CUBITAL

Dans les sections du nerf cubital, de même que dans les sections du nerf radial, jamais on n’a noté la sensibilité du bout périphérique.

Quant à la sensibilité apparaissant dans les régions où se distribue ce nerf quelques heures après le traumatisme, nous en rencontrons plusieurs exemples dans les auteurs.

J’extrais , de l’ouvrage de M. Lètiévaut, une observation dans laquelle l’on remarque qu’après une section accidentelle du nerf cubital et une suture entre les deux bouts, établie dès les premières heures qui suivirent l’accident, on put noter, le lendemain, que la sensibilité à la douleur était seulement émoussée sur la moitié interne de l’annulaire. Sur le petit doigt, la sensibilité n’existait pas, surtout au au niveau des deux premières phalanges, tandis que vers le troisième, une piqûre d’épingle éveillait une sensation vague et pénible. Cette persistance de la sensibilité à la face externe de l’annulaire, c’est-à-dire près du point où s’anastomose le cubital avec le médian, nous indique, dès les premières heures, alors que la stupeur nerveuse s’éteint, la marche de la sensibilité récurrente qui, limitée d’abord aux parties voisines des anastomoses va s’étendre peu à peu.

Obs. XII. — Section accidentelle et récente du nerf cubital au poignet.

(Letiévant. Traité des sections nerveuses, 1873, p. 70.)

Bouvier (Jean-Marie), âgé de 45 ans, domestique à Lyon, se heurte violemment, le 13 juillet 1869, aux débris d’une bouteille qui venait de se briser. 11 se fait au poignet droit une profonde blessure. Il se rend immédiatement à THotel-Dieu où je lui donne les premiers soins.

La plaie est située à U face antérieure et inférieure de Tavant-bras, à

3 centimètres au-dessus de Téminence hypothénar. Elle mesurait en longueur 5 ou 6 centimètres environ, ses bords étaient fort écartés. Les parties divisées étaient : la peau, le tissu cellulaire, l’aponévrose antibrachiale, le tendon du muscle cubital, un tendon du fléchisseur superficiel, l’artère cubitale et le' nerf du même nom.

La section de l’artère donna lieu à une hémorrhagie que j’arrêtai en liant successivement les deux bouts coupés du vaisseau.

Je trouvai, après quelques recherches, le bout supérieur du nerf cubital qui, à l’exemple de l’artère, s’était rétracté ou avait été refoulé dans la lèvre supérieure de la plaie ; je les réunis par un fil métallique, à l’extrémité du bout inférieur très-facile à découvrir.

Je rapprochai de même et maintins par une suture semblable les bouts supérieurs des tendons cubital et fléchisseur avec leur bout inférieur correspondant. Enfin, les deux bords de la plaie furent eux-mêmes ramenés l’un contre l’autre et réunis par une suture à points passés.

La main, placée alors en flexion exagérée sur l’avant-bras, fut maintenue dans cette position par un bandage siiicaté.

Le lendemain, 14 juillet, je constatai les troubles de la sensibilité du côté du petit doigt tout entier et de la moitié interne de l’annulaire.

Sur le petit doigt, dans tout son pourtour, la sensibilité à la douleur n’existe pas : la piqûre d’épingle n’était pas sentie, surtout au niveau des deux premières phalanges. Vers la troisième phalange, elle éveillait une sensation vague et sensible.

Sur la moitié interne de l’annulaire, la sensibilité à la douleur était seulement émoussée. La moitié externe de ce doigt était normalement sensible.

Les sensations de froid et de chaleur n’étaient pas perçues sur la plus grande partie du petit doigt et vaguement accusées sur la moitié interne de l’annulaire .

Les sensations de tact, de frottement, étaient perçues partout sur le petit doigt comme sur la région voisine de l’annulaire, mais plus obtuses sur le premier que sur le second.

Je pus imparfaitement apprécier la sensibilité du reste de la main qui enveloppait l’appareil scilicaté. Je constatai cependant, sur la plus grande partie de l’éminence hypothénar, les mêmes caractères d’insensibilité que j’avais trouvés au petit doigt.

Le blessé ne souffrait plus; il n’accusait qu’une sensation légère d’engourdissement et de fourmillement s’étendant dans le bras, l’avant-bras et la main.

Il eut le soir du deuxième jour, un léger frisson suivi de chaleur. Une fenêtre pratiquée au bandage me permit, le troisième jour, de découvrir la plaie et de constater un commencement de réunion.

La fièvre était très-modérée, le pouls à 90, la température axillaire à. 37®. Le soir, le pouls montait à 10", la température à 37,6.

Les jours suivants, ccs phénomènes fébriles diminuèrent. J’enlevai successivement les fils suturant la peau des lèvres de la plaie. Celle-ci ne donnait issue qu’à une légère suppuration qui s’échappait par le trajet des autres fils; réunis en faisceaux ils remplissaient l’office de mèche étnergeant du fond de la solution de continuité.

Le huitième jour les fils à ligature tombèrent; une légère traction avait été opérée, sur celui qui liait le bout supérieur de l’artère.

Le même jour, il se fit par les plaies une hémorrhagie qui fut arrêtée par la compression digitale de l’artère humérale.

Le lendemain, cette hémorrhagie se renouvelait; elle fui arrêtée encore par la même compression artérielle.

Cette complication détermina une augmentation de la suppuration.

J’enlevai, le onzième jour, les fils métalliques suturant les tendons et le nerf. La main était toujours immobilisée en flexion forcée sur l’avantbras.

A partir du quinzième jour, il n’y eut plus aucun accident.

Je réprimai, par la pierre d’azotate d’argent, quelques bourgeons charnus exubérants, et le 3 août 1869, vingtième jour de l’accident, le malade sortait de l’Hôtel-Dieu. Sa plaie était réduite à une étroite surface couverte de bourgeons vermeils.

J’explorai de nouveau la sensibilité de la main avant le départ du malade.

L’affaiblissement de cette faculté était circonscrit à la région innervée par le cubital.

Cette région comprenait tout le petit doigt, la moitié interne de l’annulaire, la partie la plus interne du creux de la main et la portion correspondant à la région hypothénar, soit à la face palmaire, soit à la face dorsale.

Sur cette plaque anesthésiée, le lieu où les sensations étaient les plus obtuses correspondait au bord de l’hypothénar.

A mesure qu’on se rapprochait des bords de la plaque, les sensations devenaient plus nettes.

Les sensations de douleur et de température n’existaient pas ou étaient très-vagues dans la région hypothénar.

Les frottements ou autres sensations tactiles étaient, au contraire, bien appréciés, même dans cette région.

M. Paulet rapporte, dans sa thèse, une observation extraite de l’ouvrage d’Alexandre, de Tumorihm nervorum.

Filhol. 8

Il s’agit d’une résection du nerf cubital pour une tumeur et, quelques jours après l’opération, le mouvement et la chaleur revinrent par degrés dans le doigt annulaire et, quatorze jours après, la malade pouvait mouvoir ce doigt, mais la sensibilité manquait encore dans l’auriculaire. La sensibilité récurrente s’est établie, comme dans le cas précédent, peu à peu et a commencé à apparaître près des foyers d’anastomose.

Obs. XIII. — Résection du nerf cubital. Alexander. Detumoribus nervorum. (Thèse de Paulet, 1869).

Tumeur du volume d’un œuf de poule, située à la face inférieure et interne du bras gauche, près de l’articulation huméro-cubitale. Le début de la maladie remonte à six ans. Douleur excessive au plus léger contact, sur tout le trajet du cubital. Engourdissement permanent, mais peu prononcé dans les deux derniers doigts. Tous les muscles de l’avant-bras et de la main fonctionnent à l’ordinaire et tous les doigts se meuvent librement.

Reich, qui voyait le malade, appela en consultation Pfluf, Sébastien et Brugmann ; tous s’accordèrent à dire que la tumeur avait son siège dans le nerf cubital lui-méme et que l’extirpation était le seul remède à employer. Le 8 juillet 180A, on pratiqua l’ablation de la tumeur, et, avec elle, de quatre pouces du nerf cubital.

L’opération faite, la douleur n’avait pas cessé; mais cependant elle avait diminué et comme changé de caractère, tandis que, en même temps, le sentiment, la chaleur, et le mouvement volontaire avaient promptement disparu de toute la main. Quelques heures après l’opération, la main avait recouvré le mouvement et le sentiment, mais la face externe de l’annulaire et le petit doigt en totalité étaient restés insensibles et n’obéissaient pas à la volonté.

Peu de jours après, le mouvement et la chaleur revinrent par degrés, dans le doigt annulaire, et quatorze jours après l’opération, le malade pouvait aussi mouvoir ce doigt ; mais la sensibilité manquait encore dans l’auriculaire. Le 6 septembre 1804, lorsque le malade fut renvoyé guéri de l’hôpital, elle commençait déjà à reparaître, mais n’était pas encore tout à fait rétablie.

Obs. XIV. — Section ancienne du nerf cubital au poignet. — Persistance de la paralysie. (Letievant (1).

M. Letievant rapporte à propos des sections du cubital l’odservation fort remarquable prise par lui sur un homme de 51 ans, garçon de salle à Lyon en 1869. Dix ans auparavant, il avait été blessé au poignet par les éclats d’une bouteille qu’il portait à la main. La plaie fut profonde et sa guérison lente. A l’époque où M. Letiévant l’examina, on remarquait au poignet les caractères d’une section ancienne du cubital.

La cicatrice qui reste de sa blessure, dit M. Letiévant, est située sur le boid cubital du poignet, à 5 millimètres au-dessus du pisiforme. Elle existait à la fois sur la région dorsale, sur le bord et sur la région palmaire du poignet. Elle a 3 centimètres de longueur, est linéaire, blanche, souple et indolente ; en pressant sur elle, on éveille pourtant une douleur vive à son niveau.

En excitant le nerf cubital dans sa goûttière épitrochléenne, on produit une douleur qui se répand dans le bras et l’avant-bras, mais ne franchit pas la cicatrice pour envahir la main.

Les muscles de la main qui dépendent du nerf cubital sont paralysés et atrophiés. L’adducteur de la région thénar ne fonctionne plus ; au lieu de la saillie qui lui correspond, on constate une profonde dépression. Le dépression de la région hypo-thénar indique l’atrophie de ses muscles. Le creux de la main augmenté, bien qu’il soit traversé par le faisceau saillant des tendons fléchisseurs; et les dépressions intermétacarpiennes du dos de la main annoncent la destruction des interosseux par atrophie.

La première phalange de l’auriculaire et de l’annulaire ne se fléchit pas et les deuxième et troisième des mêmes doigts ne peuvent s’étendre. Dans l’index et le médius, ces mouvements s’accomplissent, bien qu’avec faiblesse.’

Les mouvements d’adduction ou d’abduction des doigts sont impossibles. La main tout entière est faible.

La sensibilité est conservée, mais imparfaite sur la région innervée par le cubital. Les sensations de température y sont obtuses; celles de douleur beaucoup moine vives que dans les parties voisines saines. Les sensations de contact ou de frottement étaient appréciées beaucoup mieux

(1) Letiévant. Traité des sections nerveuses, -1873, p. 73.

que les précédentes, quoiqu’elles fussent loin d’être aussi complètes que dans la main du côté sain.

Cette observation confirme, pour le cubital, de la manière la plus absolue, la théorie de la sensibilité récurrente que les faits précédents nous permettaient déjà de considérer comme exacte.