SECTION SIMULTANÉE DE PLUSIEURS NERFS

Je rapporte deux observations de sections simultanées de plusieurs nerfs à l’avant-bras. La première appartient à M. Letiévant, elle est relative à un traumatisme du médian et du cubital.

Obs. XV. — Section accidentelle et simultanée du médian et du cubital au bras.(Letievant) (1).

Alexandre Veltz, âgé de 24 ans, fut blessé par un éclat d’obus à la partie interne du bras droit, le 18 janvier 1871 (bataille de Montbéliard).

Appelé à lui donner les premiers soins, M. Daniel Mollière, chirurgien de l’ambulance du Bourbonnais, crut un instant qu’il serait nécessaire de pratiquer l’amputation du bras, tellement étaient grands les désordres produits par le projectile.

Au milieu des parties dilacérées, il remarqua les nerfs médian et cubital ayant chacun subi une perte de substance de plus de 5 centimètres. L’écart entre les bouts supérieurs et les bouts inférieurs correspondants restait à ce même degré, malgré ses efforts pour les rapprocher. Leur réunion par suture lui paraissait tout à fait impossible. M. Mollière s’assure de nouveau de l’identité des deux nerfs, fait un premier pansement et abandonne la plaie aux ressources de la nature.

Après un séjour de quatre semaines dans la maison d’un médecin du pays chez qui le blessé fut déposé et où il reçut les soins les plus entendus et les mieux prodigués, Veltz revint convalescent à Lyon. Quelques mois plus tard, il me fut adressé par M. D. Mollière, et je le présentai à la Société des sciences médicales (juin 1871).

La plaie était depuis longtemps cicatrisée; mais il restait une paralysie absolue des organes dépendant des nerfs réséqués, le médian et le cubital.

On aurait pu, à un examen superficiel, hésiter à croire à cette dernière infirmité, tant étaient développées sur ce sujet la motilité et la sensibilité suppléées. ^ '

(1) Traité des sections nerveuse, 1873, p. H4.

Veltz, en effet, accomplissait avec sa main droite des mouvements ort variés. Malgré la paralysie des fléchisseurs de cette main, (il pouvait prendre un chapeau et l’emporter, un verre à bière à moitié rempli et le porter à sa bouche, ou saisir d’autres objets légers.

Il remuait tous ses doigts, les fléchissant, les mettant en extension. La flexion de la main s’opérait ainsi que l’extension, son adduction comme son abduction, sa pronation de même que sa supination.

Il fallait, pour acquérir la démonstration de la paralysie des nerfs médian et cubital, se livrer à une investigation minutieuse des muscles et des mouvements de la main. Le résultat de cet examen m’a permis de tracer les caractères de la motilité et de la sensibilité suppléées après la section simultanée des deux nerfs médian et cubital.

Ainsi, chez ce malade, malgré la section de deux nerfs, la sensibilité et la motricité n’avaient pas disparu dans la main, des fibres récurrentes du radial avaient suffi pour les assurer.

Baudens a publié une observation que je reproduis, dans laquelle il s’agit d’un malade présentant, non-seulement, une section du médian et du cubital, mais une section du cutané interne et du musculo-cutané.

Obs. XVI. — Section accidentelle du médian, du cubital, du cutané interne et musculo-cutané. (Baudens.) (Rapportée par Paulet.)

Un zouave, âgé de 30 ans, reçut en duel, le 23 avril 1836, un coup de sabre qui, entré d’avant en arrière dans le creux de l’aisselle, avait divisé une portion des muscles biceps, coraco-bracbial, grand pectoral, grand dorsal, l’artère axillaire, les quatre nerfs médian, cubital, cutané interne, et musculo-cutané ; le nerf radiai seul avait été conservé intact. L’hémorrhagie fut arrêtée par la torsion immédiate des deux bouts de l’artère et d’une collatérale. Les quatre nerfs précités furent comptés, fixés, dans une anse de fil non serrée et rapprochés des quatre extrémités nerveuses supérieures, avec la précaution de ne pas placer immédiatement le fil sur elles, mais bien dans le tissu cellulaire voisin, afin de ne provoquer ni ni spasmes, ni tétanos. La plaie fut réunie à ses deux angles par deux points de suture ; la partie moyenne laissée béante contenait la ligature des nerfs. Au bout de quarante heures, ce lien fut coupé et la plaie fut totalement réunie. La chaleur n’avait pas cessé un moment dans toute l’étendue du membre thoracique, et, après vingt-quatre heures, la senr

sibilité s’était tellement exaltée que la moindre pression exercée sur la main et sur les doigts était douloureuse. Cependant les jours suivants, la sensibilité devint un peu obtuse, mais pendant tout le temps que vécut le malade, on ne constata d’anesthésie cutanée sur aucun point du membre supérieur. Quant à l’état de contractilité musculaire, il n’en est pas dit un mot dans l’observation.

Le malade succomba à une hémorrhagie huit jours après son entrée, et l’autopsie fit voir que les extrémités des nerfs sectionnés n’étaient nullement réunies et qu’elles n’étaient pas même en rapport.

Dans ce cas, comme dans celui de M. Letiévant, la sensibilité était assurée par le radial.

Durant ces derniers jours, il est entré dans le service de M. Richet, à l’Hôtel-Dieu, un malade présentant une paralysie du radial et du cubital. Son observation que j’ai recueillie fournit, au point de vue'de la conservation de la sensibilité, un exemple des plus remarquables.

Obs. XVII. — Paralysie du radial et du cubital consécutive [à une Inxation de l’épaule. (Hôtel-Dieu, 1872, service de M. Richet.) (Observation personnelle.)

Alexis B..., âgé de 60 ans, est entré le A octobre 1873 à la salle Sainte- Marlhe.

Celte homme raconte que, jle 28 avril 1873, en sortant de son atelier il a fait dans la rue une chute sur le moignon de l’épaule droite. Il ressentit une douleur très-vive et, rentré chez lui, il fît appeler un médecin qui constata une luxation de la tête de l’humérus. Le lendemain matin, on le soumit au chloroforme, et la luxation fut réduite avec facilité, d’après ce que lui ont raconté les personnes qui assistaient à l’opération. Seulement et à ce sujet, il est très-affirmatif, il constata en se réveillant qu’il lui était, comme quelques instants auparavant, impossible de redresser sa main qui malgré tous ses efforts restait toujours pendante. Cet état de choses persistant, il se rendit quelques jours après à l’hôpital Saint-Louis, et là on l’électrisa dura deux mois et on lui donna des bains sulfureux. Diverses pommades lui furent données pour se frictionner et constata au bout de cinq semaines, ce qui jamais n’avait eu lieu encore, qu’il sentait sur la face dorsale de sa main dépourvue jusqu’alors de sensibilité.

A l’heure actuelle, 7 octobre, ce malade offre une paralysie absolue de la motricité dans les muscles extenseurs de la j main. Ces muscles sont

complètement atrophiés. Du côté de l’éminence thénar, on note également une dégénérescence des muscles adducteurs du pouce soumis à l’influence du cubital. Aucun trouble n’existe du côté des parties innervées par le médian, c’est donc à une paralysie du radial et du cubital que le malade doit de se trouver dans l’impossibilité de se servir de sa main.

Si l’on étudie la sensibilité on remarque qu’elle existe dans toutes les parties auxquelles ces deux nerfs envoient des rameaux. Au point de vue de tact, elle est d’une grande finesse. Ainsi le malade déclare sentir du chatouillement chaque fois que l’on vient à promener légèrement un plumasseau de charpie, soit sur la face dorsale des doigts, soit sur la face dorsale de la main. Il y a même à remarquer que cette sensibilité es* plutôt exagérée que normale et cette tendance a une acuité excessive par l’influence des impressions caloriques. Cet état persiste depuis plus de six mois sans modifications.

Lorsque l’on touche les parties innervées par le radial ou par le cubital avec un corps froid, le malade accuse une vive douleur. Il semble, dit-il, qu’on le brûle.

,'u point de vue des sensibilités récurrentes, nous avons à rechercher ce que ce malade présente de remarquable. En effet, au moment où il est tombé et où a eu lieu la luxation de l’épaule, il s’est produit évidemment, sous l’influence de la pression exercée par la tête de l’humérus, une contusion violente du plexus brachial. Je serais assez porté à croire qu’elle a eu lieu sur tous les nerfs qui le constituaient, mais sur chacun d’eux avec un degré différent. S’il avait été possible d’examiner le malade dès les premières heures, durant les premiers jours, et peut-être durant les premières semaines qui ont suivi son accident, on aurait noté une stupeur nerveuse de toute l’extrémité du membre supérieur. Peu à peu la sensibilité s’est rétablie dans les parties soumises au nerf médian en même temps que la motilité, car le malade dit qu’il ne pouvait faire aucun usage de sa main dans les premiers jours de sa maladie.

Quant au nerf radial, quant au nerf cubital, qui avaient été plus violemment confus, ils ont subi une altération qui a interrompu les coramufiications nerveuses et sous l’influence de laquelle s’est déclarée l’atrophie des divers muscles que j’ai citée plus haut. Comment en présence de ce trouble nerveux grave dont la conséquence est la perte absolue de plusieurs muscles, expliquer le retour rapide de la sensibilité qui s’est fait, dit le malade, bien avant qu’il n’ait noté la diminution progressive des muscles de la face dorsale, de l’avant-bras et de la main? Il faut admettre ou une sensibilité récurrente due à des rameaux du médian, ou une conservation des tubes nerveux sensitifs dans l’intérieur du nerf radial et du nerf cubital alors que les tubes nerveux moteurs avaient subi une allé-

ration telle que toute transmission motrice ne pouvait s’effectuer. Cette dernière supposition me paraît inadmissible, et c’est la première que l’on doit invoquer pour expliquer les phénomènes qui nous sont offerts par le malade. Si la sensibilité n’a pas existé à la face dorsale de la main dans les premiers temps qui ont suivi l’accident, on doit en rapporter la cause à l’ébranlement du nerf médian. A mesure que ce dernier a repris Ses fonctions, la sensibilité récurrente a apparu à la face de la main. Quant aux troubles hyperesthésiques que l’on note à l’heure actuelle, je crois, qu’ils sont dus à une tendance au retour de la sensibilité et de la motricité par les nerfs radial et cubital. En effet, depuis quelques jours, dit le malade, sa main est moins tombante qu’elle ne l’était, il sent un peu de force dans les muscles.

Ainsi, comme dans l’observation relative au nerf radial, publiée par M. Lannelongue, nous voyons une cause traumatique abolir les fonctions de deux nerfs. La sensibilité se rétablit là où ils envoient leurs rameaux, et pourtant, à cette époque, ils ne sont pas redevenus des organes de transmission, car les muscles qui sont sous leur influence, commencent à s’atrophier et nous notons, à l’heure actuelle, leur lisparition presque absolue.

Filhol.