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d'une plaie ou d’une contusion abdominale, qu'on soupçonne être compliquée de la lésion d'un organe intra-abdominal, et en partieulier de la rate. Ce serait soulever la question de l'intervention dans les traumatismes abdominaux, que nous nous garderons bien d'aborder ici en raison de sa complexité. Du reste, ce serait sortir de notre sujet, car il est évident que la question de l'opportunité de la splénectomie ne se posera jamais qu'après l'ouverture du ventre, en présence d’une lésion de la rate bien constatée.

Rappelons cependant que dans le cas de plaie abdominale quelconque la plupart des chirurgiens constillent, si l'on est appelé dans les premières heures après l'accident, de s'assurer si la plaie est pénétrante, et, Silen est ainsi, d'agrandir la plaie pariétale pour se rendre compte de l’état des viscères abdominaux. À plus forte raison l’exploration directe de l'abdomen est-elle indiquée quand existent des phénomènes d'hémorrhagie interne, d'épanchement intra-péritonéal ou de péritonite.

L'existence du moindre phénomène anormal doit, de même, entrai-

ner une intervention rapide dans les cas de contusion abdominale. Mais la difficulté ou l'impossibilité d'établir un diagnostic précoce dans la plupart des cas font qu'on tend de plus en plus à intervenir d’une façon rapide et systématique.

Quand cette ligne de conduite aura été généralement adoptée, il est certain qu'on aura plus fréquemment, et pour le plus grand bien des malades, l'occasion de traiter les lésions traumatiques de la rate et que les indications de la splénectomie deviendront plus nombreuses.

Pour justifier ces tentatives opératoires, et en particulier l’ablation de la rate, qui ont été faites dans les cas de rupture ou de plaie de cet organe, il n’est pas inutile de rappeler que le pronostic de ces lésions est extrêmement sombre.

Vincent (1), réunissant les cas de Vigla (2), de Collin :. de Besnier (4) et les siens, n’aboutit-il pas à un total de 134 morts par

{1) VINCENT. Sur le pronostic et le traïtement des ruptures de larate.… ARevue de chir., Paris, juin 1893, p. 449.

(2) ViGLA. Recherches sur la rupture spontanée de la rate. Arch. gén. de méd., Paris, déc. 1843 et janv. 1844.

(3) Cocz1x (Eug.). Mém. de chir. et de méd. militaires, 1855.

(4) Besnier (E.). Pathologie de la rate. Dicé. encycl. des sciences méd., 1879, article Rate, :

rupture de la rate contre 6 guérisons, Cette proportion est, il est vrai, exagérée, comme le fait remarquer cet auteur, car beaucoup de cas de rupture et de plaie superficielles doivent guérir et passer maperçus ou ne peuvent être affirmés en raison de la difliculté du diagnostic.

Une intervention quelconque aura-t-elle quelque chance de dimi-

nuer la gravité de ces lésions ?

Un grand nombre de cas, où la mort survient très rapidement, en raison de l'abondance de l’hémorrhagie, échappent à toute intervention. Il n'en est pas toujours ainsi, et la moindre rapidité des événements, grâce à la lenteur del’écoulementsanguin au niveau dela blessure de la rate, permet assez souvent d’instituer une thérapeutique utile. A ce sujet, Vincent (1) rapporte une statistique très instructive de 77 cas de rupture, sur lesquels 58, soit 75 p.100, ont abouti à la mort en 24 heures au maximum, et 19, soit 25 p. 100, ont permis aux malades un prolongement d'existence de plusieurs jours. Sur les 58 premiers cas, 37 portent la mention de mort subite, rapide ou inopinée, 4 malades ont vécu 2 heures après l’accident, et 17 ont duré de quelques heures à 24 heures au maximum. Sauf dans quatre cas, où la cause de la mort n’est pas indiquée ou est attribuée à un accès pernicieux, elle fut la conséquence de l’hémorrhagie.

En somme, le grand péril des plaies et des ruptures de la rate est

constitué par l’hémorrhagie et la rapidité de sa production. Ces lésions réclament donc une intervention précoce, destinée à arrêter cet écoulement de sang.

Nous supposcrons que, la laparotomie ayant été faite, le chirurgien se trouve en face d’une lésion plus ou moins étendue de la rate.

Deux éventualités peuvent se présenter : l’'hémostase s’est faite spontanément au niveau de la blessure de la rate : l’hémorrhagie persiste.

Le chirurgien, qui a été poussé à intervenir pour une raison quelconque, telle que l'existence d’un épanchement intra-abdominal, se trouve embarrassé dans le premier cas, car il se demande non sans raison, si cette hémostase est définitive, et si dans quelques heures ou

(1) VINCENT. Loco cit., p. 580,

dans quelques jours, spontanément (1) ou à l'occasion d'un moavement un peu brusque, l'hémorrhagie ne va pas reparaître et déterminer des troubles graves.

Si la plaie est insignifiante, si la rate a contracté avec d'autres organes des adhérences, récentes ou anciennes, qui ont favorisé l'hémostase, si enfif l'accident s'est produit il y a plusieurs jours, il vaut mieux s'abstenir. C’est ce mode de conduite que suivit Vincent dans un cas de rupture d’une rate paludique, survenue dix jours auparavant et ayant déterminé la production d’une volumineuse collection fluctuante (2).

Si, au contraire, la plaie est plus importante et à découvert, si l'accident est récent, si enfin on a conscience que si l’hémorrhagie se reproduisait, elle pourrait être grave, il vaut mieux intervenir et agir comme si l'écoulement sanguin persistait. C'est ce que fit avec raison M. Demoulin dans un cas de rupture totale, où la capsule splénique avait encapuchonné la portion de la rate restée adhérente et déterminé l’'hémostase (obs. 8, inédite). |

Toutefois l'embarras peut être grand, car il est parfois difficile de se rendre compte de l’état exact des lésions en raison de la présence des caillots plus ou moins adhérents qui recouvrent la rate. Non seulement on hésite sur l'importance des lésions spléniques, mais on peut ne pas les déceler, comme dans le cas complexe opéré par

“M. Ricard, et que nous a obligeamment communiqué M. Morestin (3). ;

(1) Cette hémorrhagie pourrait se reproduire sous l'influence des contractions rythmées de la rate. (MOTT. Soc. clin. de Londres, 14 fév. 1896.)

(2) VINCENT. Loco cit, obs. II ; et BRANDSTETTER. Des ruptures de la rate. Thèse Paris, janv. 1893, obs. I. — La laparotomie permit d’évacuer 2 litres 5 à 3 litres de caïllots. La rupture siégeait au niveau de la face externe de la rate; mais elie était recouverte d’exsudats qui la comblaient et avaient déterminé l’hémos-

tase. On se garda bien d’y toucher et on se contenta de drainer l’abdomeu. La guérison se produisit sans aucun incident.

(3) Traumatisme de l'abdomen. Rupture de la rate. Déchirure du pancréas. Rupture des vaisseaux rénaux. — Un homme de 45 ans entre au mois de septembre 1893 à l'hôpital Necker, dans le service du professeur Le Dentu. Il à fait une chute du haut d’une voiture à foin sur un tas de pierres et il à été relevé sans connaissance. Il a lé pouls petit, le facies pâle. On le remonte un peu par l'ingestion d’alcool et en l’entourant de boules d'eau chaude.

Le lendemain, le blessé, toujours très affaibli, peut nous raconter avec netteté les détails de l'accident. Il se plaint de vives douleurs dans l'abdomen, principalement

Dans le second cas, que nous avons distingué, c'est-à-dire quand l'hémorrhagie persiste, l'indication est plus pressante ; il faut absolument arrêter l'écoulement sanguin. :

Historique. — La splénectomie pour plaie oy rupture de la rate n’a été pratiquée que rarement. La statistique d'Adelmann n'en renferme aucun exemple (1).

Riegner n’en a pas trouvé d'observation dans la littérature médicale (2). !

Battle en signale sept cas, mais il ne donne sur eux que des renseignements insuffisants (3).

au niveau du creux épigastrique. Le ventre est tendu, légèrement ballonné, sensible à la pression dans toute son étendue; mais il n’y a aucun point où la douleur poit maxima. Le malade a vomi. Les urines ne contiennent pas de sang, — Immobilisation, glace sur le ventre. Opium.

Le surlendemain le malade a encore eu un vomissement, le ventre est légèrement douloureux, le pouls petit et rapide. Craïgnant quelque perforation intestinale, M. Ricard, qui suppléait alors M. Le Dentu, pratique la laparotomie. Une longue incision fut d’abord pratiquée de l’ombilic à l’appendice xiphoïde, puis prolongée de quatre travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Le péritoine était rempli de sang, dont une partie était transformée en caillot. Le sang évacué, on en chercha la source, mais Ce fut en vain.

Le malade mourut le soir même.

À l’autopsie, M. Morestin constata qu'il existait encore un peu de sang dans la cavité péritonéale. Celle-ci présentait à sa partie supérieure d’épaisses adhérences qui séparaient presque complètement la rate du reste de l’abdomen. Cet organe était comme entouré d’un réseau d’adhérences qui s’attachait au diaphragme et aux organes environnants. Il était déchiré, divisé en sept ou huit fragments, et avait subi un véritable broiement, Du milieu de sa face externe, qui présentait une sorte de trou héant en forme de cratère, s'irradiaient plusieurs profondes déchirures qui divisaient presque complètement la rate, — Le pancréas présentait plusieurs déchirures au niveau de sa tête et de sa partie moyenne. Il était, en outre, complètement sectionné au voisinage de son extrémité libre. Le petit fragment externe n’était réuni au reste de Ja glande que par les vaisseaux spléniques qui passaient comme un pont de l’un à l’autre. — Le rein gauche flottait dans une cavité remplie de sang. (Ce sang s’infiltrait sous le péritoine jusque dans le petit bassin et jusqu’au périnée.) Son pédicule avait été rompu à sa partie moyenne, L’uretère était sain. Il y avait une fracture des 8e, 9 et 10° côtes gauches.

(1) ADELMANN (G.). Modifications de la splénectomie, Arch.f. hlin. Chir. ,1887; t. XXXVI, p, 442.

(2) RIEGNER. Splénectomie pour rupture de la rate. Bert. lin. “ouh. 1893, ÉXEXOXES DT Te

(3) BATTLE. Laparotomie pour rupture de la rate. Med. Press and Circular, 1893, t. LV, p. 405.

qe ne

Vulpius n’en rapporte que deux cas (1), et Spanto n ne signale que celui de Riegner (2).

Nous n'avons pu en rassembler que 18 observations (3). Le nombre des splénectomies pour plaie ou rupture de la rate doit être plus considérable ; mais il est très difficile de les retrouver en raison de l'insuflisance des titres de la plupart des observations de plaies ou de contusions abdominales,

Examen et critique des observations de splénectomie. — Sur nos 18 cas de splénectomie nous notons 8 guérisons et 10 morts, soit une mortalité de 55,5 p. 100. »

Ce chiffre considérable de morts ne doit pas étonner si l'on se reporte à ce que nous avons dit sur la gravité des plaies et contusions de l'abdomen, compliquées de blessure de la rate.

À. — Morts 10. — Nous ne possédons pas de renseignements sur six de ces cas.

Dans celui de Strange et Ware (obs. 11), la mort survint à La fin de l’opération. Le malade, blessé une heure et demie auparavant, était dans un état d'anémieextrême. L'épanchement sanguin intra-péritonéal était très abondant. L’ablation de la rate fut rendue un peu difficile en raison des adhérences nombreuses qui la retenaient et qui étaient dues à une ancienne lésion paludique. Malgré des injections intraveineuses de sérum pratiquées avant et pendant l'opération, la mort due à l’anémie extrême unie au shock opératoire, survint avant qu'on eut terminé la suture de l'incision abdominale.

Grave aussi était le cas de Rod dick (obs. 1). Les phénomènes de shock et d’anémie étaient considérables. La rate rompue fut enlevée facilement. La mort survint cependant six heures après. À l’autopsie on constata que l’abdomen renfermait une centaine de grammes de sang, qu'il existait une fracture de plusieurs côtes, une déchirure du rein gauche et que la vessie était pleine de sang.

(1) Vuzpius. Loco cit.

(2) SPANTON. Trois cas de splénectomie. British med. J., 1895, &. IL, p. 1090.

(3) Nous avons fait entrer dans cette statistique les six cas cités par Battle ef dont nous ne possédons que les titres. Sur ces six cas il y eut cinq morts et une guérison.

Nous n'avons pas compris dans notre statistique le cas de Déaver (obs. 10), sur lequel nous n'avons que les renseignements donnés par R, Douglas qui le dénomme € traumatisme de la rate ».

IS TRS

Le malade de Peyrot (ob. ‘1) présentait une plaie de l'abdomen par balle de revolver et une fracture du crâne. La laparotomie, pratiquée dix heures après l'accident, permit d’extirper facilement une rate blessée. Cependant le malade mourut deux jours après. L'autopsie montra qu'il n'existait ni péritonite, ni perforation intestinale. Nous manquons de renseignements sur les lésions du cerveau ou d'autres organes, l’autopsie ayant été faite à la morgue; et il reste donc un doute sur la cause de cette mort,que M. Peyrot tend à attribuer à de la septicémie.

M. Demoulin (obs. 8, inédite) se trouva en présence d’une rupture totale de la rate datant de cinq jours et ayant déterminé des symptômes d’anémie assez considérable. Bien que l'hémorrhagie se soit arrêtée spontanément, il crut prudent de pratiquer l’ablation de l'organe lésé. Deux jours après l'opération survinrent des vomissements fécaloïdes, et le malade mourut 57 heures après l'intervention. L’autopsie permit de reconnaître l'existence de lésions de péritonite.

Pour résumer les particularités qu'ont présentées ces quatre cas où la splénectomie n'a pu sauver les blessés, nous dirons que la mort a été due une fois à l’'anémie hémorrhagique et un peu au shock, une fois à l’anémie hémorrhagique entretenue par une lésion du rein et de la vessie passée inaperçue, une fois à la péritonite. Dans un dernier cas la cause de la mort est restée inconnue. |

B. — Gufrisons (8). — Dans tous les cas suivis de guérison, et sur lesquels nous possédons des renseignements suffisants, la splénectomie fut pratiquée moins de 24 heures après l'accident, sauf dans un cas où elle ne fut faite qu'au bout de cinq jours.

C'est toujours pour des symptômes d’hémorrhagie abdominale, parfois très marqués, que le chirurgien eut à intervenir. Dans un cas (obs. 15) le malade était dans un demi-collapsus.

L'ablation de la rate fut facile. Dans un des cas (obs. 17) on pratiqua, en outre, l'extirpation d'un rein blessé et la suture du diaphragme déchiré.

Nous n’insisterons pas sur les suites immédiates de l'opération, car nous avons déjà vu (paragraphe 3 du chapitre Il) les troubles de leucocytose ou de pseudo-leucémie qui survinrent dans cinq cas sur six et qui disparurent rapidement, 32 jours après l'opération, se déclara

chez le malade de Sodo-(obs. 17) une occlusion intestinale due à des adhérences, que l'opération put détruire. Chez celui de Riegner (obs. 13) une gangrène de la jambe consécutive x une thrombose de la veine tibiale postérieure apparut un mois après l'intervention et nécessita une désarticulation du genou. Cette complication semble, du reste, avoir-été indépendante de l'opération.

La santé des opérés était excellente dans les trois cas où l’on put les revoir plusieurs mois après l'intervention. Dans l’un d'eux cependant (obs. 13) une légère leucocytose (un G. B. sur 180 G. R.) persistait au bout de sept mois.

Valeur de la splénectomie. — Des quelques observations que nous venons de passer en revue, nous pouvons déduire quelques conelusions sur la valeur de l’ablation de la rate dans les plaies et les ruptures de cet organe.

Cette opération est habituellement facile. La rate saine antérieure-

ment, ne présentant pas d'adhérences et n'étant pas“hypertrophiée, est aisément extirpée après ligature de son pédicule. Parfois, en raison de lésions antérieures (splénomégalie paludique ou autre), la splénectomie est rendue plus ardue et parfois impossible, non pas tant par le volume de l'organe que par l'étendue et la résistance des adhérences qui le retiennent. Cette difficulté sera donc à prévoir dans les cas assez fréquents, mais dans lesquels on a jusqu'ici eu rarement l'occasion d’intervenir, où il existait une lésion de la rate, antérieure à l'accident. Aussi Vincent considère-t-il que les cas qui ressortissent à la splénectomie sont surtout ceux de rupture traumatique - produite sur un organe sain et de volume normal (1),

L'importance et la complexité de la blessure de la rate, même dans les cas de rupture totale, ne constituent pas des sources de difficultés opératoires. La splénectomie est pratiquée aussi aisément dans les cas les plus graves que dans les cas les plus bénins. C’est un avantage incontestable qu'elle présente sur d’autres procédés d'hémostase que nous aurons à passer en revue.

Au point de vue de l'arrêt de l’hémorrhagie, la splénectomie supprime la source de l'écoulement sanguin et constitue donc une opéra-

tion radicale et sûre.

(1) VINCENT. Loro Cit.; p- 086.

Les résultats sont très encourageants; mais ils dépendent de l’état du blessé au moment de l'opération. On n'est en droit d'attendre de la splénectomie que ce qu'elle peut donner, à savoir l'arrêt de l’hémorrhagie. Si l’état d'anémie ou de shock est trop considérable au moment de l'intervention, la suppression de la cause de cette situation misérable ne suflit pas toujours à la relever, d'autant plus que, malgré la facilité et la rapidité ordinaire d'exécution, la splénectomie constitue une opération importante, qui contribue pour sa part à affaiblir le malade.

On joindra à l'intervention dpératoire l'emploi des stimulants divers, les injections de sérum sous-cutanées et intra-veineuses.

D'après l'étude des faits, on peut espérer que les résultats de la splénectomie pour lésion traumatique s'amélioreront à mesure que l’on interviendra d'une façon plus précoce dans les cas de plaie et de contusion abdominales. [l y en aura,du reste,qui échapperont toujours à toute intervention: ce sont sont ceux où l'importance des lésions spléniques ne permettra qu'une survie insignifiante.

Des autres procédés de traitement des plaies et ruptures de la rate.— 1a rnErMOo-cAUTÉRISATION, employée comme moyen d’hémostase, ne convient qu'aux cas de plaies insignifiantes.

Le TAMPONNEMENT peut suflire pour arrêter une hémorrhagie splé-= nique peu abondante. Il a donné un succès à Pierson, qui renonça à pratiquer l’ablation de la rate en raison de la profondeur à laquelle se trouvait cet organe (1). [Len fut de même dans un cas de Vincent où il s'agissait d'une déchirure opératoire de la rate, qui saignait peu (obs. 292).

Licarure. — Si l'on aperçoit un vaisseau sectionné et saignant, il est en général facile de le saisir à l'aide d'une pince et de le lier;

mais ce pincement n'est pas toujours aussi aisé qu'on pourrait le croire a priori.

SuruRE. — Si lhémorrhagie se fait en nappe, ce qui est la règle, on peut avoir recours aux sutures. Leur inconvénient est le même que pour le foie. Le tissu de la rate, en effet, comme celui de la.

glande hépatique, se laisse facilement sectionner et déchirer par les

(1) PIERSON (Samuel). Rupturestraumatique de la rate,opération (timponnement), guérison. W.- Vork med. J.,22 août 1896,p. 271. É

fils de suture, Il est, du reste, possible, comme le fait remarquer Vincent, que les sutures tiennent mieux sur des rates scléreuses, surtout sur celles dont la capsule, épaissie par de la périsplénite, offre une résistance suflisante.

Pour éviter cette déchirure on a proposé de n'employer que des gros fils, de se servir d'aiguilles mousses, de passer les fils profondément et de les serrer peu. Cette méthode n'en reste pas moins d'une application délicate.

Dans un cas de ce genre, où il s'agissait de la rupture spontanée d'une rate paludique, Vincent dut renoncer à suturer la rate trop friable et se contenter de tamponner la plaie. Son malade guérit (1).

Il est aussi des cas, analogues à celui de M. Ricard (0bs. inédite, voir p. 33), où la rate est véritablement broyée, et où l’on ne peut songer à intervenir que par la splénectomie.

Malgré ces inconvénients, la méthode des sutures est bonne dans certains cas, et elle a donné un succès à Mac Lane Tiffany (2).

LiGATURE DES VAISSEAUX SsPLÉNIQUES. — Le but de cette méthode est d'arrêter le cours du sang dans la rate.

Il s’agit d’une opération généralement simple et facile ; mais iln’en est pas toujours ainsi. Dans le seul cas, éelui de Battle (obs. 281), où l’on pratiqua cette ligature pour une rupture de la rate, on rencontra des difficultés assez considérables dues aux adhérences qui retenaient cet organe et empêchèrent de l’attirer au dehors. On put cependant, à l'aide d'une contre-incision latérale, parvenir à passer une aiguille munie d’un fil autour des vaisseaux spléniques ; l’un * d'eux échappa à la ligature.

La difficulté de la ligature des vaisseaux spléniques fut assez considérable pour constituer une véritable impossibilité dans un cas très intéressant qu'a bien voulu nous communiquer M. le D'Campenon. Il s'agissait d'une hémorrhagie produite dans un kyste de la rate. M. Campenon pratiqua la laparotomie dans le but de lier les vaisseaux spléniques. [1 se trouva en face d'un kyste ayant dédoublé le ligament gastro-splénique et s'étant accollé à l'estomac. Le pédicule de la rate n'existant plus, il dut renoncer à lier les vaisseaux qui

(1) VINCENT. Loco cit., p. 461. — BRANDSTETTER. Loco eit., Obs. AI, p. 54. (2) TrFrANY (MAC LAKE). — Plaie par arme à feu de la rate et du rein, laparotomie, hémostase par sutures profondes. Wed. News, 17 nov, 1894, p. 516.

ADS

pénétraient irrégulièrement dans la tumeur et dont quelques-uns auraient sûrement échappé à la ligature. Il dut se contenter d’inciser et de tamponner la cavité kystique, et ne put sauver son malade.

Lorsqu'elle est pratiquable, la ligature des vaisseaux constitue un bon procédé d'hémostase. C’est ainsi que dans le cas de Battle, que nous avons cité plus haut, l'arrêt de l’hémorrhagie fut immédiat après cette ligature; qui avait cependant respecté une branche de l'artère splénique ; mais l'absence d’anastomoses artérielles intra-spléniques explique que l'écoulement de sang ne se soit pas reproduit.

Nous aurons, en étudiant les effets de la ligature des vaisseaux spléniques sur les tumeurs de la rate, à insister sur un accident, le sphacèle de l'organe privé de circulation, qu’on voit parfois survenir après cette intervention. C'est un fait qui a une importance incontestable et qui est considéré par certains auteurs comme contreindiquant la ligature des vaisseaux liénaux. Cependant la nécessité où l’on se trouve d’arrêter une hémorrhagie grave ne laisse pas toujours le choix des moyens; et il peut arriver que, la splénectomie étant impossible, seule cette ligature puisse sauver le malade. Dans ces circonstances on ne doit pas hésiter à la pratiquer. Et commeil s’agit de rates adhérentes ,'on peut espérer que les vaisseaux renfermés dans les adhérences suffiront à assurer la nutrition de l'organe.

Peut-être, du reste, suffira-t-il de lier un ou deux vaisseaux, correspondant au territoire splénique lésé pour obtenir l'arrêt de l’hémorrhagie, Les expériences que nous avons entreprises sur les chiens nous ont montré la ressource importante que constituait cette ligature partielle.

Comme nous l'avons dit, l’absence d'anastomoses entre les gros

troncs de division de l'artère splénique devait a priori faire espérer ce résultat.

Gonclusions. — En présence d’une rate blessée ou rompue, qui saigne où qui malgré une hémostase spontanée pourrait saigner d'une

façon grave, lequel de ces différents modes de traitement devons-nous mettre en pratique ?

Si la solution de continuité est insignifiante, on se contentera, après où sans cautérisation de la plaie, de la tamponner.

Si elle est plus considérable on pourra essayer les sutures ; mais