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la splénectomie trouvera déjà son indication dans ces circonstances.

S'il s'agit d'une déchirure importante, si la rupture est totale ou si la rate est broyée, on pratiquera d'emblée la splénectomie dont nous avons vu la simplicité et l'efficacité dans les cas les plus graves. Nous ne voyons pas quel avantage présenterait dans ces conditions la ligature des vaisseaux spléniques, dont nous connaissons, au contraire, les inconvénients.

Suivant Mott (1), la splénectomie serait préférable aux sutures et au tamponnement par ce fait que les contractions rythmiques de la rate prédisposent à l’hémorrhagie quand on emploie ces deux derniers procédés.

Dans les cas où, en raison d'adhérences nombreuses etsolidès, dues à une lésion antérieure de la rate, on craindrait que la splénectomie devienne dangereuse, il faudrait savoir y renoncer et recourir soit aux sutures profondes de l'organe, soit à la ligature des vaisseaux spléniques. Malheureusement toute intervention est rendue difficile dans les cas de ce genre. La ligature semble cependant devoir être alors tentée. Il sera parfois suffisant, comme nous l'avons vu, de lier un ou deux vaisseaux du pédicule pour se rendre maître de l’hémorrhagie.

En somme, la splénectomie constitue l'opération de choix dans les plaies et ruptures de la rate, sauf dans les cas de lésions minimes. Elle est surtout indiquée dans les cas de rates antérieurement saines.

$ 2. — Hernies de la rate (2).

Historique. — C'est, comme nous l'avons vu, pour des hernies de la rate que la splénectomie, partielle-ou totale, a été pratiquée d’abord. On comprend, en effet, qu’en présence de la hernie accidentelle d'une masse dont ils ont souvent ignoré la nature, quelques chirurgiens, « même de peu de valeur », aient songé à la réséquer, surtout quand, après plusieurs jours, l'organe prolabé avait subi un commencement de sphacèle qui devait aboutir à son élimination spontanée.

(1) MoTr. Loco cit,

(2) Nous n’étudierons ici que les hernies compliquées de l'issue partielle ou totale de la rate à travers une plaie faite aux parois de l'abdomen. Les hernies simples offrent peu d'intérêt; elles sont rares en raison du siège et du volume de l'organe et succèdent à l’affaiblissement de la paroi abdominale sous l'influence de causes analogues à celles que produisent les hernies ventrales.

C'est dans Franz Rousset (1581) que nous trouvons la mention

des deux premières opérations de ce geure faites par V iard.

L'exemple de Viard fut suivi par D'otreng Tubbeville (1673), Mathias (1678), et bien d'autres (1), qui enlevèrent tantôt la rate entière, tantôt la portion herniée.

Péanet Magdelain avaient pu réunir en 1867 8 cas de hernie de la rate traités par la splénectomie (2).

Dans un travail plus récent, M. Péan en rapportait 10 cas (3).

En 1883, M. Blu m avait pu réunir 16 observations (4).

Le relevé de Gilson porte sur 18 cas (5) ; celui d'Adelmann sur 25 cas avec 25 guérisons (6).

Aux 25 cas, cités par Adelmann, nous avons pu joindre 4 autres cas, dont 2 récents. ù

Malgré ce chiffre, qui, à première vue, semble assez considérable, la splénectomie pour hernie de la rate n'a été pratiquée que rarement, puisque ces 29 interventions ont été faites dans une période. de plus de 300 ans. Parmi elles 6 seulement sont de date récente (25 dernières années).

Examenet critique des observations de splénectomie — L'’époque où ont été recueillies la plupart de ces observations leur enlève une grande partie de leur intérêt, en raison des changements profonds qui ont été apportés dans l'acte opératoire par la chirurgie moderne et qui nous empêchent de juger une intervention d’après les résultats qu'elle donnait il y a une cinquantaine d'années. Cependant il n'est pas inutile de cherché à tirer quelque enseignement de ces faits anciens.

Ce qui frappe d’abord, ce sont les résultats’ constamment heureux notés dans tous les cas ; si bien qu’on ne peut empêcher de s'étonner,

(1) Voir MoRRIS. Syst. of surg., vol. V :injuries of abdomen.

(2) PÉAN (J.) et MAGDELAIN. Union méd.., 1867, p. 340. —MAGDELAIN, Les kystes séreux et acéphalicystiques de la rate. Thèse de 1868.

(3) PÉan (J.). Diagnostic et traitement des tumeurs de l'abdomen, Paris, 1880, p. 1028.

(4) BLUM (A.). Extirpation de la rate. Revue critique. Arch, gén. de méd., 1883, I, p. 720.

(5) GILSoN. De la splénotomie. Revue de chir., Paris, 1885, p. 319.

(6) ADELMANN. Loco cit.

PSE

avec Gilson (1), de cette unanimité des succès dans la splénectomie et de penser qu'il y a eu des chirurgiens moins heureux et moins loyaux dont les opérations sont restées inconnues. Quoi qu'il en soit, ce fait prouve que, même pendant la période préantiseptique, la splénectomie faite pour hernie de la rate était une opération fréquemment suivie de résultats heureux. Nous devons dès maintenant en tirer des conclusions favorables à cette intervention pratiquée avec les ressources de la chirurgie actuelle.

Le manuel opératoirea varié suivantles cas. On remarquera d’abord que, soit que le chirurgien n'ait été appelé que plusieurs jours après l'accident, soit qu'il ait préféré attendre un certain temps pour intervenir, C'est souvent plusieurs jours après la date de production de la hernie que la splénectomie fut pratiquée. Dans les observations où ce point est noté, nous voyons que c'est au bout: d'un jour (deux fois), deux jours, trois jours (quatre fois), quatre jours, huit jours, quelques jours, vingt-cinq jours qu'on opéra.

Plusieurs fois on tenta d’abord la réduction ; et ce n’est qu'après l'échec de ces tentatives qu’on se décida à extirper la masse herniée.

L'incision porta tantôt sur la totalité de la rate, tantôt sur la portion prolabée. C'est l’impossibité d'attirer l'organe en dehors du ventre qui força Schulz à ne faire qu'une splénectomie partielle (obs. 39).

Toujours précédée par l'application d’une ligature sur La base de la partie herniée ou sur le pédicule de la rate, cette excision ne fut souvent faite que plusieurs jours après. À plusieurs reprises, le chirurgien semble avoir attendu la chute spontanée de la masse et avoir évité de l’enlever, replaçant au besoin, au bout de quelques jours, une deuxième ligature pour hâter la chute de l'organe (obs. 47).

Harold Brown (obs. 48) fut beaucoup plus hardi. Il n'hésita pas, en présence d'une hernie de la rate datant de 25 jours, à pratiquer une véritable laparotomie qui le conduisit sur le pédicule splénique. Après J’avoir lié et sectionné, il libéra les adhérences qui retenaient la rateet put l’extraire complètement. Son malade guérit. Il est vrai que Brown opérait en 1897. 4 :

La rate ayant été enlevée ou s'étant éliminée spontanément, la plaie se cicatrisa par seconde intention dans la plupart des cas. On nota à

(1) GILSON. Loco cit., p. 317:

Va

plusieurs reprises des phénomènes fébriles et un léger retentissement péritonéal. Ce fait était inévitable en raison del’absence de précautions antiseptiques prises pendant et avant l'opération. Cependant il est noté dans quelques observations que la plaie fut fermée à l’aide de sutures et guérit rapidement.

Dans quelques cas, en particulier dans ceux d'Alston (obs. 40) et de Mackham (obs. 45), la rate semble avoir été le siège des plaies. Malheureusement nous ignorons si ces plaies étaient importantes ou si elles étaient insignifiantes et secondaires à la production de la hernie.

La guérison paraît avoir été toujours complète. Sauf chez le malade de Schulz (obs. 39) qui présenta une hypertrophie notable des ganglions axillaires gauches, l’ablation de la rate ne détermina aucun trouble immédiat ou médiat.

De la conduite à tenir en présence d'une rate herniée. — Deux cas peuvent se présenter : le chirurgien est appelé quelques heures ou seulement quelques jours après l’accident:

Trois moyens sont à sa disposition: la réduction de l’organe dans le ventre, l’abstention, la splénectomie totale ou partielle.

À. — RéDucrTion DE LA RATE. — Ce procédé, inspiré par l'idée louable de conserver un organe dont l'utilité, quelle qu’elle soit, semble réelle, consiste à réduire la rate en sa place normale. Plusieurs fois cette tentative aboutit à un échec (1).

Si cependant on ne considère que les cas récents, dans lesquels des

adhérences solides n’ont pu encore se produire entre la rate et la .

paroi abdominale ct où la rate n'est maintenue hors de l’abdomen que par les lèvres des parties molles qui l’entourent, il est évident qu'on pourra toujours réussir à réduire l'organe hernié pourvu qu'on débride l’anneau d’étranglement. C'est, en effet, un véritable étranglement que subit la rate de la part des lèvres de la plaie abdominale, et qui serait dû, suivant Magdelain, à ce que la contraction du diaphragme, au

(1) D’après M. Quénu (Traité de Chir. de Duplay et Reclus, t. VII, p. 190, art. Hernies de la rate), les tentatives de réduction ne réussirent que dans des cas rares. OKS (Saint Petersb. med. Woch., 1816), réussit à l'obtenir et son intervention fut suivie de succès. EULENBERG (/?rit. med. J., 18$1) y parvint aussi, mais une hémorgie survint après la réduction,