CHAPITRE I

De la splénectomie dans les abcès spléniques et périspléniques.

$ 1. — Abcès périspléniques.

Quelle que soit l’origine de ces abcès, qu'ils proviennent d'une infection splénique ou plus rarement d’une infection générale, un seul traitement leur convient : c’est une incision suffisante pour permettre l'évacuation complète du pus et un large drainage.

Cependant, avant d'introduire les drains dans la poche, il est bon de l’explorer prudemment à l’aide du doigt. Le plus souvent on ne reconnaîtra pas la rate; parfois néanmoins on la sentira, faisant corps avec la paroi del'abcès. Dans ces conditions, et bien que cet organe soit probablement le point de départ de l'affection, on devra le respecter, car les tentatives d’extirpation seraient pénibles et dangereuses.

Bland Sutton (obs. 51) eut récemment l’occasion d'enlever une rate qui formait la paroi d’un abcès développé en dehors d'elle et secondaire à une cellulite pelvienne ; mais cette splénectomie fut faite en quelque sorte par surprise. Voulant, en effet, se rendre compte des connexions d’un abcès profond de la région lombaire qu'il venait d’inciser, Sutton déchira un organe situé profondément. Croyant qu'il s'agissait d'une pyonéphrose, il amena entre les bords de la plaie la portion inférieure de cette masse et s'aperçut qu'il s'agissait de la rate. La résection, après ligature, de cette portion énucléée ayant été insuffisante pour arrêter l’hémorrhagie, il dut se résoudre à pratiquer la splénectomie totale.

C’est en somme dans des cas rares que, sentant la rate libre dans la cavité de l’abcès, le chirurgien se trouvera amené à l’extirper. Seul,M yers eut l’occasion d'agir ainsi, et son malade guérit (obs. 50). La splénectomie ne doit être faite dans ces circonstances que si elle

SUR re

n'expose aucunement à la déchirure des adhérences protectrices qui limitent l'abcès.

S'il arrive, comme dans le cas de Ferrerius (obs. 49),que, quelque temps après l'ouverture de cet abcès, la rate vienne se présenter entre les lèvres de la plaie, il sera tout indiqué de tenter son ablation, en prenant les précautions nécessaires pour ne pas déchirer des adhérences qui entourent le foyer.

$ 2. — Ahcéès spléniques (1).

Il est ordinairement possible de reconnaître l'existence d’un abcès splénique grâce aux antécédents du malade, aux phénomènes douloureux localisés dans la région de la rate, à l'augmentation de l'organe et aux phénomènes généraux de toute infection.

Parfois l’abcès splénique constitue une trouvaille nécropsique ou opératoire. Il en fut ainsi dans le cas de M. Richelot (obs. 52, inédite), qui avait cru intervenir pour une hypertrophie splénique simple. Dans ces cas on se décide à pratiquer d'emblée la splénectomie parce qu'on ne songe pas à l’existence d’un abcès.

Il n’en est pas de même quand on sait que la rate renferme du pus. On peut alors ouvrir simplement l’abcès ou enlever la rate (2).

a) Ixcis1oN simpre.— L'incision de l’abcès a été faite un assez grand nombre de fois. Simple quand la rate est adhérente à la paroi abdominale ou quand il existe en même temps une périsplénite suppurée, elle nécessite, si la rate est libre d’adhérences, des précautions minutieuses pour éviter l'infection du péritoine par le pus.

Nous n'avons pas à insister sur le manuel opératoire de cette intervention, qui est analogue à celui de l’ouverture des abcès ou des kystes hydatiques du foie.

(1) Le traitement des abcès de la rate étant identique à celui des kystes suppurés de cet organe, nous serons bref sur ce sujet que nous aurons à étudier en détail au chapitre suivant.

(2) Nous n’insisterons pas sur la ponction simple, qui, bien qu’elle ait donné un succès à SINGH (Vaste abcès de la rate, ponction, guérison. Zndian med. gaz., Calcutta, 1891, XXVI, 242), ne peut être mise en parallèle avec les autres modes de traitement. /

SLADS

L’incision simple a donné d'excellents résultats à Black (1), Caton et’ Harrison (2), Chowdhoory (3), Collier (4), Cramer (5), Ho we (6), Krieger (7), Lauenstein (8), Ch. Monod (9), Nolen (10), Reysset-(11), Silberstein (12), Wallace (13).

Excellente dans la plupart des cas, l'incision peut présenter cependant des inconvénients ou des dangers. C'est d'abord la possibilité de l'infection du péritoine par le pus de l’abcès, en l'absence d'adhéren-

(1) BLACK. Abcès de la rate guéri par l'incision et le drainage. British med. J., 17 oct. 1896.

(2) CATON et REG. HARRISON. Abcès de la rate, ouverture et drainage. Pritish med. J., 1888, t. I, p, 586.

(3) CHOWDHOORY. Abcès de la rate ouvert dans le poumon et guéri par l’opération. Zdem, 1887, t. II, p. 1047.

(4) CorLIER (J.). Abcès de la rate. Lancet, 1895, t. IT, p. 1297.

(5) CRAMER (K.). Un cas de chirurgie de larate (abcès splénique et périsplénique). Douts. Zeits..f. Chir.,1896, XLIT, p. 597; in Presse méd., 1896, p. 242.

(6) Howe. Abcès de la rate, Wed. News, 7 oct. 1893, p. 405. — Il existait de la périsplénite suppurée. L’incision fut suivie d’une amélioration; mais la guérison ne se produisit qu'un an après, à la suite d’une vomique.

(7) KRIEGER (G.), Guérison d’un abcès de la rate. Deuts. med. Woch., 1888, n° 39, p. 798; in Revue des sciences méd., t. XXXIV. p. 256. — La rate était dépourvue

d’adhérences. | É ‘ (8) LAUENSTEIN. Abcès de la rate opéré et guéri, Deut. med. Woch., 1887, n° 51, p. 1098. — Après uue ponction exploratrice faite dans le huitième espace

intercostal, on réséqua la neuvième côte et on incisa la rate au thermo-cautère. La guérison fut obtenue en six semaines.

(9) Moxop (Cx.). Volumineux abcès stérile de la rate, splénotomie, guérison. Bull. et Mém. de la Soc. de chir.; Paris, 1892, XVIII, p. 668. — Notre maître, M. 9h. Monod, a bien voulu nous communiquer quelques renseiynements complémentaires sur ce cas, Deux mois après l'opération, la malade était assez bien remise pour être opérée de son prolapsus utérin (24 déc. 1892). La fistule persistait cependant au moment de sa sortie de l'hôpital et encore à son retour en avril 1894. A cette époque, elle revint dans le service et y mourut de pneumonie du sommet: probablement tuberculeuse. T’autopsie ne put être pratiquée. — La stérilité du pus splénique et le mode de mort ne sont-ils pas en faveur d’un abcès tuberculeux de la rate?

(10) NoLeN. Abcès de la rate. Weckblad von het ned. Tydschr. voor Gencesk., 10 imars 1894; in Rewue des sciences méd., t. XLIV, p. 657.

(11) REYSSET. Des abcès de la rate d'origine infectieuse, un cas de splénite dans la variole. Thèse Bordeaux, 1894. — Une ponction suivie d’une injection de glycérine iodoformée n'ayant pas donné de résultats, on fit six jours plus tard l'incision de l’abcès. La guérison fut obtenue en un mois.

(12) SILBERSTEIN. Abcès de la rate à la suite de violents éternuements. Wiener Press, 1878, n° 44 ; in @az, méd. de Paris, 1879, p. 434.

(13) WALL:0E. Abcès de la rate, incision et drainage ; guérison. Zndian med. Gaz.

‘ Calcutta, 1882, XVII, p. 52.

ces suflisantes, et malgré toutes les précautions que l'on prend. Bien qu'on n'ait jamais noté cette complication dans les observations que nous venons de citer, ilest certain qu'elle peut se produire.

L'incision peut, d'autre part, être insuffisante. Les ce spléniques se présentent, en effet, sous trois formes :

4° Infiltration diffuse du parenchyme, qui est réduit en une bouillie spléno-sanguino-purulente (gangrène splénique de Cornil et Ranvier) ; :

2° Abcès limité, parfois très volumineux ;

3° Abcès métastatiques, ordinairement multiples.

On comprend que c’est seulement dans la seconde et quelquefois dans la troisième variété, que l'incision donnera des résultats satis-

faisants.

b) SeLÉNECrOoMIE. — La splénectomie pour suppuration de la rate a été faite quatre-fois et a donné trois succès et une mort.

L'opération ne présenta rien de spécial. Elle fut facile en Fabsence ‘d'adhérences (obs. 53), et peu compliquée dans les trois cas où cellesci existaient (obs. 52, 54, 55). EUR

La guérison se produisit simplement, sauf dans le cas de Murphy (obs. 54) où elle fut retardée par l’éclosion d’une pneumonie.

Quant à la mort du malade de M. Richelot (obs. 52), elle fut probablement. due à l'infection du péritoine par l’écoulement de sang splénique dans l'abdomen au moment de la section du pédicule. Ce sang, provenant d’une rate transformée en une éponge purulente, devait posséder nn pouvoir septique considérable.

La splénectomie constitue le traitement de choix de l'abcès splénique, puisqu'elle supprime complètement l'organe où siège l’abcès et qu'elle évite une suppuration prolongée. Cependant, en raison de la présence d’un liquide souvent septique à l’intérieur de la rate, elle nécessite certaines précautions. Il faut éviter la déchirure de l'organe, qui pourrait être cause de l'issue du liquide dans la cavité péritonéale. Il faut, d'autre part, au moment de la section du pédicule, éviter le même accident. Pour atteindre ce but, on coupera le pédicule entre deux rangées de pinces-clamps, on épongera avec soin la tranche d’incision, et on cautérisera le moignon pédiculaire.

Quels que soient les avantages que présente la splénectomie, il faut

M) en

reconnaître qu'elle est rarement indiquée. C’est que ces avantages se

trouvent notablement compensés par certains inconvénients et dangers.

S'il existedes adhérences assez considérables pour rendrel'opération pénible, exposer à la déchirure de la rate, il faut, à l'exemple de notre maître, M. Monod (1), renoncer à extirper l'organe et préférer à une opération brillante et complète une intervention moins complète et peut être moins satisfaisante, mais moins dangereuse en tout cas et susceptible de donner malgré tout d'excellents résultats.

Si la rate est libre ou à peu près dépourvu d'adhérences, il est au contraire tout indiqué de pratiquer avec les précautions que nous avons exposées, l'ablation complète de l'organe.

(1) Moxop (CH.). Loco cit.