CARS LT

La péritonite, qui a parfois éclaté à la suite de la ponction (1), est due soit à une insuflisance d'asepsieopératoire, soit au passage dans le péritoine de quelques gouttes de pus, provenant d’un kyste suppuré.

On n’a jamais, dans le cas de kyste delarate, observé la pullulation consécutive des kydatides dans le péritoine, à la suite d'un épanchement de vésicules, comme on en a cité des cas à la suite de la ponction des kystes hydatiques du foie.

M. Besnier (2) à insisté sur les modifications que subit le tissu de la rate atteinte d'un kyste hydatique. La capsule a perdu sa résistance et son élasticité, ce qui non seulement facilite la rupture du kyste, mais encore favorise l’épanchement du liquide hydatique après la ponction. N'est-ce pas là une nouvelle raison pour éviter cette ponction ? :

Peut-être semblera t-il excessif d’insister sur la suppuration du kyste après la ponction. Cet accident, fréquent autrefois, s'observe encore à l’époque actuelle, ce qui tient évidemment à la facilité d infection de cette tumeur. Sur 32 cas, ponctionnés une ou plusieurs fois, on a pu observer 17 fois la suppuration consécutive.

Il nous reste enfin à signaler l'hémorrhagie que peut déterminer une ponction, faite dans un but simplement explorateur, quand il ne s'agit pas d'un kyste, mais d'une tumeur solide qu'on avait trouvée fluctuante. Dans un cas que nous a communiqué M. Tuffier (obs. 204), la ponction exploratrice fut faite immédiatement avant la laparotomie et resta blanche. A l'ouverture du ventre, on constata l'existence d’une hémorrhagie intra-péritonéale, déjà abondante, qui s'était faite par l’orifice de ponction de la rate hypertrophiée.

De cette étude nous pouvons conclure avec Neisser (3), Mosler (4), Besnier (5), Trinkler (6), Cras (7), que la ponction simple

(1) GAILLET. Bul. de la Soc. anat. Paris, 1850, p.519. — VELPEAU, in ROMBEAU. Kyste hydatique de la rate. Zdem, 1854, p. 29.

(2) BEsNiËR. Loco cit.

(3) NEISSER (A.). Die Echinococcenkrankheit. Berlin, 1877.

(4) Moser (E.). Xyste hydatique de la rate. Monographie, Wiesbaden, 1881.

(5) BESNIER (E.). Loco cit.

(6) TRINKLER. Kyste hydatique solitaire de la rate, Son diagnostic et son traitement. Chir. Vestnik, St-Pétersb., 1892, VIII, p. 47; et Æevue de chir., Paris, 1894, p. 105. |

(7) CrAS (G.). Étude sur les kystes hydatiques de la rate. Thèse Bordeaux, nov. 1896.

RSR

des kystes hydatiques de la rate, employée tant au point de vue explorateur (1) que dans un but thérapeutique, est une opération par- {ois dangereuse et souvent ineflicace.

Il semblerait absurde, écrivait Trinkler, de pratiquer une ponction dans un kyste de l'ovaire. En quoi donc un kyste abdominal diffère-t-il d'un kyste de l'ovaire, si ce n'est par son contenu ? Une raison de plus s'oppose à l'emploi de la ponction, c’est la possibilité de l'auto-infection (s'il s'agit d’un kyste hydatique) qui n'existe pas pour les autres tumeurs.

Avec M. Segond (2), nous dirons qu'il y a tout avantage, en pratique, à oublier les faits de guérison par ponction et même à les négliger de parti pris. :

$ 2.— Ponction et injection modificatrice.

Cette seconde méthode présente sur la précédente un avantage certain, c’est sa plus grande efficacité. Elle a non seulement pour effet d’évacuer le liquide kystique, mais aussi d'agir sur sa cause productrice, grâce à l'injection d'un antiseptique qui tue les hydatides.

Nous n'avons pu réunir que trois cas de ce genre, tous terminés par la guérison. Scoda (3) et Schrotter (4) ont eu recours à une injection de teinture d'iode; notre maître, M. Bouilly (5), a employé le sublimé:

L'efficacité de cette méthode est donc certaine. Est-elle absolue ? On serait tenté de le croire si l’on ne considérait que les trois cas précédents. Les échecs qu’on a parfois observés à la suite de cette intervention pour les kystes hydatiques du foie nous forcent à être un peu moins affirmatif. È

Les causes d'échec sont multiples : insuffisance du pouvoir antiseptique du liquide injecté, état de suppuration du kyste. Nous dirons

(1) On trouvera dans le travail de Triukler (p. 134) une série de faits qui montrent les inconvénients et les dangers de la ponction exploratrice.

(2) SEGOND. Loco cit.

(3) ScopA. Loco cit. RANUEE

(4) SCHORTTER. Oest. med. Jahkrb., XIX, p. 290. In TRINKLER, Loco cit., p. 150.

(5) BouiLLY. Rapport sur une cé ica es de MORDRET. Kyste hydatique de la rate, laparotomie, guérison. Bull. de la Soc. de Chir. , Paris, 1892, p. 657.

note

même que pour nous la véritable cause des récidives, bien qu’elle n'ait pas été notée dans les cas de ponction pour les kystes de la rate, est l'existence de plusieurs poches dans le parenchyme splénique, c'est-à-dire l'existence d’un kyste multiloculaire.

Si la ponction, suivie d'injection modificatrice, est plus efficace que la ponction simple, elle n’en évite pas les dangers. On pourrait même l'accuser d'exposer à l'intoxication par l'antiseptique injecté; mais c'estlà un accident qu'on peut éviter en ne faisant pénétrer dans la poche kystique que des doses non toxiques.

Nous nous contenterons de rappeler le procédé bâtard que constitue la ponetion avec canule à demeure (1). Ce mode de traitement doit être absolument rejeté, car il possède tous les inconvénients de la ponction simple et de l'incision, sans en présenter les avantages.

$ 3. — Incision,

Notre but n'est pas d'étudier les diverses méthodes qui ont été proposées pour ouvrir les kystes spléniques. Ces procédés sont identiques à ceux qu'on emploie dans les cas de kyste du foie. Aux méthodes anciennes et lentes, dans lesquelles on assurait l’accollement préalable des feuillets péritonéaux par la ponction avec trocart à demeure (procédé de Simon) ou par des applications de caustiques (procédé de Récamier), on a substitué des interventions plus rapides, moins aveu-

. gles et plus chirurgicales, soit qu'après l’incision de toute l'épaisseur de la paroi abdominale on attende pendant quelques jours la formation d’adhérences pour ouvrir le kyste (procédé de Volkmann), soit qu'après l’avoir ponctionné et fixé aux lèvres de l'incision abdominale -on l'incise aussitôt (procédé de Lindemann, Landau, Sänger).

(1) Cette ponction avec canule à demeure forme le premier temps de la méthode de Simon. Elle a pour but de déterminer entre la paroi abdominale et le kyste des adhérences qui faciliteront l’incision de la tumeur, que l’on pratique dans un second temps.

ECM :T DA

À. — Examen et critique des observations d’incision. — Cette intervention a été pratiquée 49 fois (1), avec 28 guérisons, 17 morts, 4 résultats douteux (2).

(1) Nous devons à l’obligeance de MM, Duguet et Poirier la communication de l'observation suivante, inédite .

Kyste hydatique de la rate. Ponction. Ouverture de la poche. Guérison après longue fistulisation.

Marie L.., #5 ans, entrée à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. le D" Duguet, le 7 novembre 1894. A l'âge de 11 ans, cette femme aurait présenté de l’'albuminurie qu'on mit sur le compte d’une néphrite. D’après les renseignements, qu’elle fournit, il est probable qu’il s'agissait d’une lithiase rénale dont les troubles ont, du reste, complètement disparu.

Il y a deux ou trois ans, la malade s’est aperçue de l’existence d’une tumeur dans le flanc et l’hypochondre gauches. La malade est adressée par M. le D: Poirier en vue de préciser le diagnostic incertain de cette tumeur. Après examen prolongé, M. Duguet croit, en procédant par élimination, en raison des signes perçus, devoir se ranger à l’idée d’un kyste hydatique de la rate.

Le 27 novembre, M. Duguet pratique une ponction avec aspiration et retire 1,600 grammes d’un liquide clair comme de l’eau de roche, contenant quelques crochets. La ponction était à peine commencée que l’on voyait survenir une éruption d’urticaire des plus nettes à la face et au cou. Les dernières gouttes de liquide retirées étaient un peu teintées de sang, indice de l’évacuation de la poche aussi complète que possible,

À la suite de la ponction, la malade eut des vomissements, facilement arrêtés par la potion de Rivière et les boissons gazeuses. Toutefois on nota, dans les huit jours qui suivirent, une élévation de la température (38° à 39°) sans aucun trouble du côté du péritoine. /

27 décembre. Le liquide s’est reproduit. Il existe de la FIÈVRE (?). Une ponction nouvelle ne permet de retirer, malgré l’aspiration, que quelques gouttes d’un pus épais et grumeleux. Il est dès lors évident qu'une intervention plus large sera nécessaire. =

13 janvier. La poche paraît moins volumineuse. La palpation permet de percevoir un froissement péritonéal à la partie antérieure de la tumeur splénique.

22 janvier. La malade, réintégrée en chirurgie, est opérée par M. Poirier, qui pratique l’incision du kyste. De nombreuses adhérences le fixent à la paroi abdominale antérieure. L’incision fait écouler un litre de pus.

La guérison fut obtenue après une période très longue de fistulisation; elle s’est maintenue parfaite. La malade jouit actuellement d’une santé exceltente.

(2) Ces quatre cas présentent les particularités suivantes : dans celui de Féréol (in MARCANO. Note pour servir à l’histoire des kystes de la rate. Progrès méd., 1874, p. 262), une fistulette persistait un an après l'opération. Dans celui de WILDE (Kyste hydatique de la rate, ponction et incision ; guérison. Deut. Arch. f. Min. Medicin., 1870, VIIT, p. 116), une fistulette persistait au moment, très rapproché de la date de l'opération, où la malade sortit de l'hôpital. Dans celui de CH.-J. Lyons