QUE
1° Morts (17). — Sur 15 cas où la cause de la mort est connue, elle fut due à une néphrite hémorrhagique (1), à une pneumonie gauche survenue deux mois-après l'opération chez une femme qui avait eontinué à se cachectiser (2), à l'ouverture d’un kyste hydatique suppuré du cerveau ouvert dans le sinus latéral cinq mois après l'opération (3), à l'épuisement 54jours après l'opération (4), à la septicémie (5) dix fois, sur lesquels cinq fois il s’agit de l'infection du péritoine par le liquide septique du kyste (6).
On est frappé de cette fréquence de la septicémie; car en réalité les cas où la mort survint par épuisement progressif relèvent de la suppuration prolongée avec ses Conséquences.
Dix fois le kyste était suppuré. Il était ouvert dans la plèvre dans le cas d'Arnozan et Demons, qui était compliqué de kystes hydatiques du poumon et de la paroi thoracique (7).
Sept fois (8) on eut recours à la méthode d'ouverture lente par les caustiques. Dans un de ces cas (Union méd., 1850), la suppura-
(Kyste hydatique de la rate, incision, guérison. British med. J., 1893, t. I, p. 12), apparurent des signes de néphrite deux mois après l'opération, et, 80 jours après l'opération, persistait une fistule de 10 centimètres. Dans celui d’ALBERT (Échinocoques de la rate, opération par le procédé de Volkmann, guérison, In LIHOTZKY. Deut. Zeit, f. Chir., 1886, XXIII, p. 128), une large cavité suppurante persistait 2 mois après. 7
() HERMANN. Kyste hydatique de la rate. Jahresbericht d. med. klin. zu Breslau, 1888 ; et Cent. f. Chir., 1891, n° 15, p. 101.
(2) GÉRIN-ROZE. — Kyste hydatique de la rate ouvert par le thermo-cautère.. Bull. Soc. méd. des hôp., Paris, 1880, XVII, p. 20.
(3) REBOUL (J.). Kyste hydatique suppuré ouvert dans la plèvre.… Arch. prov. de chir., 1896, I, p. 29.
(4) Grossicx. Kyste hydatique de la rate. Pest. med. Chir. Presse, Budapest, 1888, XXIX, p. 692.
(5) Voir tableau.
(6) BACKHOUSE (J.). Awstral. med. j., 1885, p. 409. — GOYRAND (G.) Kyste hydatique de la rate. Gaz. des hôp., 1850, p. 100. — IKAW1ITZ. Un cas de laparotomie avec ablation d’un kyste splénique. Soc. méd. de Tamboff, 1887, n° 5, p. 133. — QuiNTARD. Kyste hématique de la rate, ouverture par les caustiques, mort. In PÉAN, Des tumeurs de l'abdomen, 1880, p. 1025. — ROUSSET, Idem. Zdem.
(7) ARNOZAN et DEMONS, in GUÉRIN et LEGROS. Kyste hydatique suppuré de la rate avec perforation du diaphragme. Arch. clin, de Bordeaux, juin 1896, p. 280.
(8) ROBERT, in DEGAILLE. Kyste hydatique de la rate pris pour un abcès froid.
| Soe. anat., Paris, 1850, p. 112. — Kyste hydatique de la rate. Union méd., 1850. —
THomAs Kyste hydatique de la rate ouvert avec la pâte de Vienne, mort. TA PÉAN. Des tumeurs de l'abdomen, p. 1016. — GÉRIN-ROZE. — GOYRAND. — QUINTARD. — ROUSSET.
LE IQ Se
tion du kyste se produisit au cours des manœuvres. Dans un autre (Goyran d)l'insuflisance des adhérences, qui réunissaient le kyste à la paroi abdominale, permit l'enfoncement secondaire de la poche et le déversement de son contenu dans le péritoine.
Il n’est pas inutile de faire remarquer que plusieurs de ces cas datent d'une époque où l'antisepsie était inconnue et perdent ainsi de leur valeur.
29 Guérisons (28). — 13 fois le kyste était suppuré.
Toutes les méthodes d'ouverture furent employées (1).
Trois fois on reconnut, au moment de l'opération, qu'il existait une seconde poche qu'on put inciser (2). Dans un cas, l'ouverture spontanée ‘d'une deuxième collection se fit dans les jours qui suivirent l'opération (3), Wilde intervint, quelques jours après la première incision, pour ouvrir un kyste qui était resté inaperçu (4).
Comme suites opératoires, on nota les particularités suivantes : La cicatrisation ne se faisant pas, Braine dut dilater le trajet fistuleux et curetter la paroi kystique (5). Pour la même raison, Fick cautérisa la cavité et la fistule avec du chlorure de zinc et produisit une fistule stercorale qui guérit spontanément (6). L'apparition d’un pyothorax nécessita l'incision de la a dans le cas d’Alessandri (7). <
La guérison fut complète au bout de 10 jours, en moins de 3 semaines, après plusieurs semaines, 3 mois (3 fois), 4 mois (3 fois), 6 mois
(1) Caustiques (3 fois), ponction et dilatation du trajet, méthode de Simon (2 fois), de Valkmann (3 fois), de Lindemann-Landau (9 fois), résection costale et voie transpleurale (cas de Quénu).
(2) CASANOVA et Pouzer. Contribution à l’histoire et à la thérapeutique des kystes hydatiques de la rate, Rev. de Chir., Paris, 1888, VIII, 206. — MORDRET. Loco cit. — DEMONS, in CRAS. Loco cit.
(3} TRINKLER. Loce cit. p. 107.
(4; Wine, Kyste hydatique de la rate, ponction et incision, guérison. Dent. Arch. f. klin. med., 1870, VIII, p, 116.
(5) BRAINE. — Run hydatique de la rate. Ann. de la policlin. de Paris, no 1890, p. 49.
(6) Frox. Kyste hydatique de la rate, incision, guérison. Deut. Zeits. f. Chir. 1886, XXIV, p. 357. : ,
(7) ALESSANDRI. Kyste hydatique de la rate, pyothorax, guérison. Z4 Raccoglitore med., 20-30 août 1878.
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(2 fois), 7 mois, 8 mois, 10 mois, 12 mois, plusieurs mois. Dans le cas de Féréol une fistulette persistait 3 mois après l’opération (1).
B.— Valeur de l'incision. — L'étude des observations d'incision des kystes spléniques montre que cette méthode, peu brillante si l'on s’en tient à la statistique, est susceptible de donner de bons résultats. C'est qu'en effet, comme nous l'avons vu, plusieurs de ces observations datent d’une époque où l’antisepsie était inconnue ou mal pratiquée. Il est à prévoir que ses résultats seront désormais meilleurs. Nous n’en voulons pour preuve que l’abaissement progressif du taux de la mortalité, qui atteignait 50 0/0 avant 1880 et est descendu depuis cette date à 30 0/0. :
Nous devons cependant insister sur un défaut inhérent à cette méthode et qui est constitué par la lenteur de la cicatrisation de la poche, qui doit se combler par bourgeonnement. Le temps de la réparation est encore augmenté dans les cas de rigiditéou d'incrustation calcaire de la paroi kystique (2). C'est cette constitution spéciale de la poche du kyste qui entraîna Novaro à pratiquer la splénectomie (obs. 69).
Parfois l'orifice cutanéo-musculaire se resserre et doit être dilaté. Dans d’autres cas la persistance d’une fistule nécessite des cautérisations énergiques où un curettage de la poche pour amener sa disparition. Nous avons vu que plusieurs malades avaient été perdus de vue avant la cicatrisation complète.
Au lieu de constituer un simple inconvénient, cette suppuration prolongée peut devenir un danger : elle épuise l'organisme et peut déterminer la mort.
La méthode de Fincision présente d’autres inconvénients exceptionnels, mais réels. Si le kyste est multiloculaire, elle peut respecter une des poches, et l’on ne peut espérer que l’on s'en apercevra toujours au moment de l'intervention ou que la poche négligée s'ouvrira spontanément dans les jours qui suivront.
La fragilité de la paroi kystique ou du tissu splénique peut constituer une cause de sérieuses difficultés au moment de la fixation de la poche à la paroi. M. Le Dentu fait remarquer que les kystes de la rate
. (1) FÉRÉOL. ZLocu cit.
(2) Cas de GÉRIN-ROZE (/0c0 cit.), de BRAINE (co cit.), de PÉAN (obs, 60).
doivent être abordés avec de grandes précautions. « Il faut, dit-il, se borner à fixerleur paroi sans la réséquer, car les plus légères tractions déchirent le tissu splénique qui saigne en abondance. » Dans un cas où il avait tenté cette fixation, M. Le Dentu dut, pour la raison précédente, renoncer à l'incision simple et recourir à la splénectomie (obs. 58).
On a signalé enfin des douleurs persistant après la cicatrisation |
du kyste, et qui seraient dues, suivant Chaintre (1), aux adhérences réunissant la poche cicatrisée et les organes environnants.
$ 4 — Extirpation du kyste.
L’extirpation complète du kyste a pour but d'obtenir une guérison rapide et de parer aux inconvénients de la suppuration prolongée, inhérente à la méthode précédente.
Cette extirpation peut se faire dans deux conditions bien différentes, entre lesquelles existent du reste de nombreux intermédiaires : le
kyste est pédiculé ou il est sessile.
A. — Le KYsTE EST PÉDICULÉ. — Si le pédicule est mince, rien n’est plus simple que de le sectionner après ligature. Employée par Oliver (2), cette méthode a été suivie de guérison rapide.
S'agit-il bien de kystes de la rate dans ces cas de tumeurs vraiment pédiculées? N'a-t-on pas plutôt affaire à un kyste périsplénique, développé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, comme le soutient M. Besnier? Cette hypothèse, basée sur l'examen de quelques observations (Coiter, Portal, Finsen, Charcot et Davaine) est très plausible.
Cette question du siège exact du kyste a une certaine importance pratique. Si, en effet, ce kyste est d’origine péri-splénique, il n'y a. aucune raison pour enlever la rate qui est probablement saine, et on est à peu près certain, en pratiquant la section du pédicule de la tumeur, de faire une opération radicale.
(1) CHAINTRE. Kyste hydatique de la rate, laparotomie, fixation de la rate à la paroi abdominale, drainage, guérison. Rev. de chir., Paris, 1890, X, 811.
(2) OLIvER. Kyste hydatique pédiculé de la rate, ablation, guérison. British med. J,, 1893, t. II, p. 18.
B. — Le Kysrx £st sessize. — Les diflicultés d'extirpation sont ici bien plus considérables. Il faut sectionner le tissu splénique et faire une véritable splénectomie partielle, qu'on sectionne franchement le parenchyme de la rate ou qu’on fasse une sorte d’énucléation du kyste. Il en résultera une hémorrhagie qu’on pourra, sans doute, ordinairement arrêter à l’aide des divers moyens hémostatiques que nous avons étudiés (voir chap. IL, $ 1°r).
Mais l'hémostase ne sera pas toujours facile à obtenir. Dans le seul cas de kyste hydatique traité par ce procédé (obs. 59), une hémorrhagie venue des parois de la cavité détermina la mort.
Pratiquée trois fois pour kyste simple de la rate, la résection du kyste a donné trois succès. M. Terrier put exciser simplement la paroi kystique (obs. 68). Bardenheuer réséqua le tiers inférieur de la rate (obs. 67). Fink agit de même mais en sectionnant en même temps une partie du ligament gastro-splénique et en renonçant à enlever la rate dans la crainte de voir survenir des troubles circulatoires (obs. 66). L'hémorrhagie, peu abondante, put être arrêtée à l’aide de sutures ou de la thermo-cautérisation,
Les suites opératoires furent très simples dans ces trois cas. Mais les deux malades, qu’on revit six mois et un an après, présentaient une hypertrophie légèrement douloureuse de la rate.
Rappelons que Snéguirew tenta cette résection en assurant l'hémostase à l’aide de la vapeur d’eau chaude et ne dut recourir à la splénectomie totale qu'à la suite d’un accident opératoire (obs. 72). Sans juger ce procédé d’hémostase encore peu connu, il nous semble qu'il n’est pas de pratique facile. Snéguirew fait, du reste, remarquer qu'un jet de vapeur sous une trop forte pression peut dilacérer la pulpe splénique.
$ 5. — Splénectomie.
Historique. — Dans son étude sur les maladies de la rate M. Besnier (1879) déclare que, malgré le magnifique succès de Péan, dû tout entier à l'opérateur, la splénectomie doit être réservée pour des cas tout à fait exceptionnels, sinon absolument rejetée (1).
M. Péan (1880), frappé des échecs que donne parfois la spléno-
(1) BESNIER. Loco cit,, p. 545, N, 5
tomie dans les cas de kyste splénique, se demande si la splénectomie ne lui est pas préférable (1).
M. Blum (1883) estime que les kystes de la rate sont guérissables par des moyens plus faciles et moins dangereux que l’extirpation (2).
Gilson (1885) conseille de toujours commencer le traitement d'un kyste hydatique par une ponction évacuatrice. Si le liquide se reproduit, il faut avoir recours de suite à la splénectomie (3).
Casanova et Poulet (1888), qui ne connaissent que le cas malheureux de Kæberlé, rejettent l’ablation de la rate, parce que le chirurgien possède des moyens plus sûrs et moins dangereux (4).
Wright (1888) relate trois cas de kyste traités par la splénectomie et guéris (5).
Chauvel et Tachard (1889) considèrent cette opération comme difficile et dangereuse (6).
Trinkler (1894) déclare que l'opération est indiquée dans le cas de kyste hydatique libre (7).
Cras (1896), dont les recherches ont été très incomplètes, déclare qu'on ne peut encore donner d’une façon précise les indications de la splénectomie (8). ;
Nous avons pu réunir 18 cas de kyste splénique traités par cette
méthode.
Examen et critique des observations. — Sur nos 18 cas nous notons 15 guérisons et 3 morts, soit une mortalité de 16,5 0/0 (9).
À. — Morts. — Dans les trois cas de mort (obs. 56, 57, 58) existaient des adhérences considérables. Nous ne possédons pas d autres renseignements sur le cas de Durante (obs. 56).
Dans celui de Kœberlé (obs. 57), il s'agissait d’un kyste très volu-
(1) PÉAN. Diagn. et traitement des tumeurs de l'abdomen, 1880, p. 1021.
(2) BLUM. Loco cit, p. 788,
(3) GILSON. Loco cit., p. 324.
(4) CASANOVA et POULET. Loco cit., p. 206.
(5) WRIGHT. De la splénectomie. Med, Chronicle, Manchester, 1888, t. IX, p. 188. (6) CHAUVEL et TACHARD. Bull. 6 Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1889, p. 618. (7) TRINKLER. Loco cit.
(8) CRAS. Loco cit.
(9) Les cinq splénectomies pour kyste simple furent toutes suivies de guérison obs. 60, 61, 64, 70, 75). Les cas de morts concernent les kystes hydatiques.
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