PAL MES

Thornton (1886), qui a réuni 13 observations avec 13 morts, déclare que l’on ne doit pas opérer dans ces cas (1).

Tel est aussi l’avis de Wright (1888), qui rapporte 22 observations avec 22 morts (2), et de Spanton (1895), dont la statistique porte sur 25 cas avec une seule guérison (3).

$ 2. — Des troubles causés par la splénomégalie leucémique.

Sans nous étendre sur la symptomatologie de la splénomégalie leucémique, nous rappellerons en quelques mots les principaux troubles causés par cette affection.

Ce n'est parfois qu’une sensation de pesanteur dans l'hypochondre gauche. Dans d'autres cas, le malade se plaint d'uue véritable douleur continuelle qui s'irradie vers l'épaule et la région lombaire, et qui S exaspère à certains moments, sous l'influence de poussées de périsplénite.

La compression et le tiraillement des organes environnants déterminent des vomissements, de la constipation, de la dyspnée, des palpitations. L'individu devient unimpotent, souvent condamné au séjour au lit.

À ces troubles, qui dépendent de la splénomégalie, s’ajoutent ceux de la leucémie, à savoir : des hémorrhagies multiples, des symptômes d’anémie, de l’amaigrissement et un affaiblissement conduisant à Ja cachexie. sans, parler des autres manifestations locales de cette affection qui peuvent déterminer, par elles-mêmes, d’autres phénomènes morbides.

Rappelons en passant l'inefficacité constante de toute thérapeutique médicale dans cette affection.

$ 3. — Examen et critique des observations.

Avant de procéder à l'examen -des différentes observations de splénectomie pour splénomégalie leucémique que nous avons pu réunir, nous ferons remarquer que, dans bien des cas. nous avons

été obligé, pour les placer dans cette catégorie, de nous fonder sur la

(1) THORNTON. Med.-chir. transact., 1886, 414. (2) WRIGHT. Loco cit.

(83) SPANTON. Loco cit.

seule indication de l'existence de la leucémie (1). L'insuffisance des renseignements que renferment les observations à ce point de vue est regrettable, car elle leur enlève une partie de leur intérêt. Il est, du reste, probable que quelques-unes des observations se rapportent platôt à la pseudo-leucémie qu'à la‘leucémie vraie, et c'est une des causes qui font que diverses statistiques, pratiquées sur les mêmes bases, présentent des divergences assez accentuées (2).

Nos observations sont au nombre de 29 avec 26 morts (3) et 3 guérisons, ce qui représente une mortalité de 89,7 0/0.

(1) DouaLas (R.) (Statistique de la splénectomie, J. amer: med. assoc, 1896, XX VI, 803), faisant la même constatation, notait que sur 36 cas de leucémie dans lesquels on avait enlevé la rate, 7 fois seulement l’observation renfermait l'examen microscopique du sang.

(2) 11 serait : ien utile de posséder un signe pathognomonique de l’existence de la leucémie vraie. Malheureusement, les auteurs ne s'entendent pas sur ce point. Pour Wirchow, la leucémie vraie n’existe que quand le rapport des globules blancs aux globules rouges est inférieur à 1/15. M. HAYEM (Du sang et de ses altérations anatomiques, Paris, 1889, p. 380 et 854) dénie toute valeur au rapport des globules blancs aux globules rouges, et considère le chiffre absolu des globules blancs comme ayant seul de l'importance. D’après lui, la leucémie est la seule affection dans laquelle le nombre des globules blancs du sang puisse atteindre un nombre énorme comme 100,000, 500,000 et même davantage. Il serait intéressant de connaître le chiffre minimum de globules blancs permettant d'affirmer la leucémie. Mais, comme le fait remarquer M. Hayem, il est difficile de répondre à cette question, parce que dans certains cas de cancer, exceptionnels il est vrai, on aurait trouvé une augmentation des globules blancs allant jusqu’à 70,000. Il n’en est pas moins certain qu'un nombre semblable de leucocytes permet d'affirmer, presque à coup sûr, l'existence de la leucémie. Les altérations qualitatives des globules, sanguins ont aussi leur importance (voir Hayem, p. 856). M. Gilbert estime que, même avec un nombre de globules blancs inférieur à 70,000, 6n peut affirmer l'existence de la leucémie, quand le sang renferme des leucocytes éosinophiles ou basophiles (A. GILBERT. Lymphadénie et leucémie. Zraité de méd. de Charcot et Bouchard, 1892, t. TI, p. 588 et 534, — ViRES. Diathèse lymphogène. Gaz. des hôp., 11 déc. 1897, p. 1875).

Comme nous l'avons dit, il est probable que beaucoup des cas dits de leucémie, dans lesquels on fit la splénectomie, n'appartiennent pas à la leucémie vraie, affection du reste fort rare. Cette dénomination est donc défectueuse, au point de vue scientifique pur. Elle l’est moins au point de vue chirurgical. Ce qu’il importe en effet, au chirurgien, c’est de savoir que, quand une splénomégalie coexiste avec une augmentation notable des globules blancs et souvent une diminution des globules rouges, l'individu présente un terrain peu favorable à l’acte opératoire, en raison surtout de son hémophilie.

C’est dans ce sens qu'il faut comprendre la leucémie, au point de vue chirurgical, où plutôt au point de vue opératoire. Et ainsi placerons-nous dans ce cadre de la leucémie des observations qui, bien que présentées comme Es rentrant, devraient en être écartées au point de vue scientifique pur.

(8). Dans ce total est compris le second cas de Burckhardt (obs. 100) dans lequel

À. Guérisons. — Les trois cas de guérison RDRAFApInEN à Burckhardt, Franzolini et Hartmann.

Le rapport des G. B. aux G. R. était de 1/105 dans le cas de Burckhardt(obs. 106), de 1/150 dans celui d'Hartmann (obs, 107), les leucocytes étaient cinq fois plus abondants que normalement dans celui de Franzolini (obs. 105) (1). En somme, ce rapport était très faible et l'augmentation des globules blancs peu considérable.

S agissait-il bien de leucémie vraie dans ces. divers cas ? Dans celui d'Hartmann l'examen du sang, fait par Vaquez, montra la présence de quelques cellules éosinophiles ; en outre, les troubles généraux de la leucémie, qui s'étaient amendés pendant quelque temps après l'opération, réapparurent ensuite et les G. R. diminuèrent de nombre.-Dans celui de Burckhardt les progrès constants des troubles leucémiques post-opératoires et l’augmentation des G.B. dû sang, unis à des hypertrophies ganglionnaire et thyroïdienne, amenèrent la mort en huit mois. Nous avons vu ce qu'il fallait penser du cas de Franzolini.

En somme, nous pouvons conclure qu'il s'agissait de leucémie vraie dans les observations d'Hartmann et de Burckhardt. Mais la faible augmentation du nombre des globules blancs nous montre que la splénectomie s'adressa à des leucémies peu accentuées. Peut-être s’agissait-il de lymphadénies spléniques qui, d’abord aleucémiques, s'étaient compliquées récemment de lefcémie, qui s'accentua après l'opération.

L'opération fut relativement facile, en l'absence d'adhérences et de

la mort ne survint que quatre mois après l'opération ; mais il n'y eut aucune amélioration post-opératoire et l’état de la malade continua à s’aggraver.

(1) On à beaucoup discuté sur l’authenticité du cas de Franzolini. H. COLLIER (De la splénotomie. Y a-t-il opportunité à la pratiquer dans la lencocythémie ? Zancet, 1882, I, p. 219) le considérait comme une hypertrophie simple de la rate. Pour HaARnis (Obsé. soc. of Philad., 2 févr. 1888; in W.- V. med. J.,t. XLVII, p.217) la guérison fut due à la faible augmentation des leucocytes. BANTI (La splénomégalie avec cirrhose du foie. Semaine méd., 1894, p. 318) et d’autres classent ce cas dans la splénomégalie de Debove. Il est, en effet, noté dans Kobservation de Franzolini que la proportion des G. B. était bien inférieure à ce qui existe DO pIANOnE dans la leucémie splénique. Malheureusement ce chirurgien ne possédait pas d’hématimètre et ne put établir la proportion exacte.

En conséquence il devient difficile de classer ce cas dans la catégorie de la leucémie splénique. Sa terminaison heureuse et exceptionnelle nous force à lui refuser

l'importance qu’aurait présentée un fait bien observé.

Ar

la mobilité de la rate dans le cas d Hartmann. La déchirure d'adhérences étendues détermina dans celui de Burckhardt une hémorrhagie abondante qui prolongea l'opération pendant 2 heures,

Quant aux résultats de ces interventions, ils sont bien intéressants à étudier. Rappelons seulement que l’opérée de Franzolini guérit d’une façon complète et permanente. La malade de Burckhardt présenta une légère amélioration quine persista pas ; la leucémie s'accusa de plus en plus et la mort survint huit mois après l'opération. L'amélioration fut très nette dans le cas d'Hartmann. Cependant la leucocytose post-opératoire ne disparut jamais complètement; et trois ans après apparurent de l’amaigrissement et des hémorrhagies gingivales.

B. Morts (26). — Dans 14 cas nous ne possédons pas de renseignement sur l'intensité de la leucémie.

Deux fois cette leucémie était légère, puisque le rapport des globules blancs aux globules rouges était de 1/200. Il s'agissait probablement de leucémie vraie, mais de leucémie au début. L'examen de la rate dans le cas de notre maître, M. Folet (obs. 101), montra les lésions typiques de la lymphadénie, et on sait que dans la lymphadénie simple le sang est normal. Dans celui de Burckhardt (obs. 100), les phénomènes leucocythémiques s’accentuèrent de plus en plus et la mort survint quatre mois après l’opération.

Dix fois la leucémie était très accentuée. Les globules blancs étaient plus nombreux que les globules rouges dans les deux cas de Bryant (obs. 78 et 79); ils étaient dans le rapport de 1/4 dans celuide Czerny (obs. 87), de 1/5 dans ceux de Burckhardt (obs. 97), Billroth (obs. 82), Blum (obs. 94), de 1/8 dans celui d'Asch (obs. 98), de 1/10 dans celui de Kœberlé (obs. 80), de 1/10 à 1/30 dans celui de Tricomi (obs. 102), de 1/50 dans celui de Park (obs. 96).

Presque tous les malades se plaignaient de vives douleurs, de dyspnée. L’anémie et l’amaigrissement ont été notés dans tous les cas. L’albuminurie était assez fréquente. Le foie était souvent augmenté de volume. Plusieurs fois des hémorrhagies s'étaient produites en divers points de l'organisme. Tantôt l'état général était encore assez bon, tantôt la cachexie était très accentuée. |

La relation de l’acte opératoire porte que 17 fois il se produisit une