ARS) PS

d'idées nous signalerons l'effet néfaste qne peut avoir dans ces conditions la soustraction brusque de l’énorme quantité de sang que renferme parfois la rate (jusqu'à deux litres et davantage).

L'hémorrhagie se présente avec une importance considérable puisqu'elle est notée 26 fois sur 29 cas et que, unie au shock, elle a été la cause de toutes les morts. Dans les trois cas où elle a fait défaut, deux fois la guérison a été obtenue, et dans le troisième la cause de la mort n'est pas notée.

C'est tantôt au moment de l'opération, tantôt dans les heures suivantes qu'elle s’est produite. Il est arrivé souvent que dans des cas où l'on croyait s'être rendu maitre de l'écoulement sanguin, celui-ci a continué à se faire lentement et a causé un affaiblissement progressif qui s'est terminé par la mort.

L'abondance et le mode de production de cette hémorrhagie ont été parfois tels qu'on n’a pu parvenir à l'arrêter; et le malade est mort sur la table d'opération ou quelques minutes après avoir été transporté dans son lit.

Quant aux sources de cette hémorrhagie, il s’agit ordinairement des vaisseaux des surfaces cruentuées dues à la libération des adhérences périspléniques, ou des vaisseaux du pédicule rompus pendant l'opération. [l n'y a pas à insister sur la chute ou sur l’omission d'une ligature, car ce sont là des accidents qui sont dus à des fautes de technique opératoire et qu’on doit éviter.

Quelles sont donc les causes de cette hémorrhagie ? Nous savons que dans l’ablation de toute tumeur abdominale adhérente l'hémorrhagie est fréquente, mais qu'elle n’acquiert pas ce caractère d'abondance et de ténacité que nous constatons dans les cas d’ablation de rates leucémiques. Il y a dans ces circonstances une cause particulière qui aggrave cette hémorrhagie, et qui est due à l’hémophilie des malades atteints de cette affection.

On sait, en effet, que la leucémie est une des causes principales de l’hémophilie. Il est fréquent de noter dans le cours de cette affection des hémorrhagies spontanées diverses, du purpura, des épistaxis, des hémoptysies, des hématémèses, du melæna, des hématuries, des métrorrhagies. Leur abondance peut suffire à amener la mort.

La cause de ces hémorrhagies spontanées réside dans les lésions des vaisseaux et du sang. Les parois vasculaires sont plus friables.

Ve di

mo: les

« Les vaisseaux capillaires sont dilatés et remplis par les globules du sang, entre lesquels se distingue un nombre anormal de leucocytes. L'embarras de la circulation, créé par l'augmentation du nombre des leucocytes, peut aller jusqu'à l'arrêt et la coagulation. D'autre part, le sang peut sortir des vaisseaux soit par la rupture des capillaires, soit par la rupture des vaisseaux qui sont le siège d'une fluxion compensatrice liée à la gêne ou à la stase du sang dans les vaisseaux connexes » (Gilbert) (1). .

Ces lésions, qui sont capables de déterminer des hémorrhagies spontanées, sont, à plus forte raison, susceptibles de causer des hémorrhagies inquiétantes sous la moindre provocation. Ainsi s explique que chez les leucémiques la moindre piqûre soit suivie d’un écoulement de sang abondant, que l'extraction d'une dent et l'application de fsangsues aient pu entraîner la mort de plusieurs malades par hémorrhagie. Aussi la leucémie est-elle considérée comme une affection rendant dangereuse toute intervention chirurgicale.

Nous avons cité des cas où la simple incision de la paroi abdominale avait déterminé de véritables hémorrhagies. Nous pourrions y . joindre celui de Villar (obs. 286), dans lequel, bien qu'on se soit borné à pratiquer la laparotomie et à séparer la surface de la rate des lèvres de l’incision pariétale à l’aide de compresses dans le but de faire uné exosplénopexie, un écoulement de sang se produisit à diverses reprises au niveau de la paroi abdominale et entraîna la mort au bout de quelques jours.

Les dangers augmentent encore quand l'intervention porte sur un organe, tel que la rate, modifié profondément par la leucémie et dont les vaisseaux, très dilatés, sont gorgés de leucocytes. On s’explique ainsi que les vaisseaux du pédicule splénique se rompent sous la moindre traction et que l'hémorrhagie produite au niveau des adhérences se caractérise par son abondance et sa persistance. Malgré une hémostase extrêmement minutieuse, portant sur les vaisseaux du pédicule aussi bien que sur ceux de la loge splénique, on n'a pu se rendre maître de l'écoulement sanguin que dans des cas exceptionnels.

En somme, l'existence de la leucémie confère à la splénectomie une gravité considérable, que la constance des résultats doit faire considérer comme absolue.

(1) GILBERT (A.). Loco cit. "

À mt

Or, la cause de cette gravité échappe à tous nos moyens chirurgieaux. Nous sommes impuissants contre elle, et nous ne pouvons espérer que la modification des procédés opératoires nous permettra de la combattre avec succès dans l'avenir. Le pronostic de l'affection ne changera qu'avec la découverte du traitément spécifique de la maladie initiale, c'est-à-dire de la leucocythémie.

En présence de ces résultats et de l'impossibilité de les améliorer, nous porterons avec la plupart des auteurs un jugement très sévère sur cette opération, qui, suivant l'expression de Bryant, est « physiologicaly unsound and surgically unsafe », et nous la condamnerons d'une façon absolue. Nous dirons done, avec le professeur Terrier (1), que l’on n’a le droit de pratiquer la splénectomie qu'après s'être assuré par l’examen du sang qu’il n'existe pas de leucémie.

Faut-il étendre cette proscription absolue aux cas de leucémie peu accusée et commençante? C’est ce qu'il nous reste à essayer d'établir,

On peut, a priori et en supposant vraie la théorie qui fait dépendre de la lésion splénique le développement de la leucémie [Stephen Mackenzie (2), Poucel (3)}, espérer que par une intervention précoce on parviendra à obtenir la guérison comme on l’obtient dans les cas de lymphadenie splénique aleucémique.

Pour répondre à cette question, nous ne pouvons nous baser que sur l'examen de quatre cas, celui de Folet (obs. 101), les deux de Burckhardt (obs. 97 et 100), celui d'Hartmann (107).

Au point de vue des résultats immédiats, nous trouvons. deux guérisons et deux morts, soit une mortalité de 50 p. 100. Il est vrai que . l'opéré de Burckhardt n’est mort qu'au bout de quatre mois sans avoir présenté aucune amélioration.

L'examen des résultats éloignés ne nous permet pas, d’autre part, de considérer la splénectomie comme une opération radicale dans la leucémie (voir page 94 ). Dans le seul cas, en effet, où une amélioration notable et de quelque durée a suivi l'opération, de la leucoytose a persisté, et au bout de trois ans la malade a présenté de l’amaigrissement et des hémorrhagies gingivales (obs. 107).

(1) TERRIER. Pul. de la Soc. de chir., Paris, 1892, p. 679. (2) STEPHEN MACKENZIE, Clin, Soc, of London, 24 mars 1882. (3) POUCEL. Loco cit., p, 78,

Est-on autorisé dans ces conditions à pratiquer la splénectomie ? C'est ce qu'il serait téméraire de dire dans l’état actuel de la question. L'amélioration très notable, constatée dans le cas d'Hartmann, permet de considérer la splénectomie, faite dans ces conditions, comme une opération palliative. Mais les échecs complets ou les accidents mortels qui peuvent lui succéder en assombrissent nota-

blement le pronostic.