CHAPITRE VII

De la splénectomie dans la splénomégalie paludique.

$1.— Historique.

On attribue généralement à Fioravanti (1549) le premier cas de splénectomie pour hypertrophie malarique de la rate. Nous exposerons plus loin les raisons qui ne permettent pas de considérer cette observation comme authentique.

C'est Kuchler, le premier, qui pratiqua cette opération en 1855; son malade mourut d’hémorrhagie quatre heures après. A la suite de son intervention, Kuchler fit paraître un mémoire qui suscita entre lui et Simon une vive polémique.

La même année, Volney d'Orsay aurait, d’après les auteurs, pratiqué avec succès la même opération. Comme nous le verrons, c’est bien à tort qu’on attribue cette intervention à ce chirurgien.

Le nombre des splénectomies pour mégalosplénie paludique s’étant rapidement multiplié, on s’est occupé d’essayer de fixer les indications et contre-indications de cette opération.

Barrault (1876) déclare qn'on doit absolument s'abstenir de toute intervention chirurgicale à l'égard des hypertrophies secondaires de la rate et n’admet que le traitement médical dans la splénomégalie paludique (1).

Péan (1880) pense qu'il ne faut pas tenter l’extirpation de la rate chez un paludéen, car cette opération est inutile si l'individu est cachectique et peut être avantageusement remplacée par le traitement médical, si l'affection est récente (2).

(1) BARRAULT. De la splénectomie chez l'homme, Thèse Paris, 1876. (2) PÉAN. Loco cit., p. 104.

Jeannel (1881) la considère comme extrêmement DrRNe et thérapeutiquement inutile (1). :

Blum (1883) se déclare du même avis (2).

C'est la même note pessimiste que nous retrouvons dans la thèse de Foubert (3), dans le travail d'Heydenreich (4) et dans le. rapport de Marchand à la Société de chirurgie en 1892 (5).

Mais, tandis qu'en 1887 Adelmann n'avait pu réunir que sept cas de splénectomie avec cinq morts (6), l'année suivante Wright relatait une autre statistique composée de sept cas avec cinq guérisons (7).

Warbasse accuse une mortalité de 40 p. 100 dans cette intervention (8) ; O. Vulpius arrive à la même conclusion (9).

Lieffring, qui n'étudie que la splénectomie dans les cas de rate paludique et mobile, la considère comme nee dans ces ,conditions (10).

Olgiati, qui a pu rassembler 47 observations avec 35 guérisons et 12 morts conclut dans le même sens (11).

Ninni n’admet la splénectomie que dans la torsion du pédicule de la rate ou dans l’ectopie douloureuse, non relevable de la splénopexie : à cause du volume de l'organe (12). n

Dans différentes publications, Tricomi se déclare partisan con+ vaincu du traitement chirurgical de la splénomégalie paludique (13).

) JEANNEL. Loco cît., p. 504, (2) BLum. Loco eit.

). FouBERT, De la splénectomie pour tumeur de la rate. Thèse Paris, fév.

n] (5) Patron Hypertrophie nédsidénibl ee de la jte avec re 4 pat. Soc, de Chir., Paris, 1892, p. 675. Rap. de MARCHAND, 5) ÉDELATEN. Loco cit.

) WRIGHT, Loco cit. .

(8) WARBASSE. Quelques remarques sur l'état actuel de la CHF et de.la phy: siologie de la rate. Ann. of Surgery, Philad., 1894, XX, p. 205. (9) Vuzprus.(0.). Loco cit. — 26 casavec 15 guérisons et 11 morts, soit une mortalité de 42 p.100.

(10) LIEFFRING. Dé l’ectopie de la Futé, Thèse Paris, juil. 1894. (1) OLGIATI. Des indications de la splénectomie a l'hypertrophie malärique de la rate. Thèse Paris, 1896.

(12) NINNt. De la splénectomie. Rif. med., 1876, n° 207 : in Abeille NÉ 1897, p. 63, et Gazette les hôps £ fév, 1897.

(13) Voir Index bibliog.

Dans sa récente communication au Congrès deMosceoü, Jonnesc o relate 11 observations personnelles avec 8 succès (7).

Nos recherches nous ont permis de réunir 79 cas de splénectomie pôur lésion malarique.

$2. — Des troubles déterminés par la splénomégalie paludique.

Ce n’est pas dans les formes aiguës du paludisme que la rate détèrmine des troubles notables et permanents. C'est dans le paludismé chronique que l’hypertrophie splénique devient, avec l’anémie, ufi symptôme fondamental. Dans la cachexie palustré, son importancé ést aussi considérable.

[l'arrivée cependañt qu’à part la gêne déterminéé par son volume ét par Son poids, la rate hÿpertrophiée ne détermine aucun trouble fonctionnel appréciable ou ne donné lieu qu'à des troubles vagues.

Les malades se plaignent fréquemment d'une sorte de tension douloureuse ressentie dans l’hypochondre gauche, qui survient ou s'exagère pendant les accès fébriles, par la pression des vêtements et quelquefois sous l'influence de la digestion. Les douleurs sont parfois vives sans que la rate soit notablement hypertrophiée (Kelsch et Kiener). Son acuité peut augmenter à tel point que; comme cela est noté dans plusieurs de nos observations, les rateleux se trouvent forcés de garder le lit ou condamnés à l’inaction et réclament à tout prix l'opération.

En augmentant de volume, la rate refoule ie diaphragme et comiprime les organes abdominaux.

La périsplénite, qui se développe bientôt et qui est une cause de doüleurs, détermine la production d’adhérences entre la rate et les organes voisins.

La compression des divers organes, due au volume de la rate, et leur tiraillement, produit par les adhérences, entraînent des troubles parfois considérables dans leur fonctionnement et atteignent leur maximum lorsque la rate est en ectopie. De là la dyspnée, à flatulence, l’anorexie, les vomissements, l’atonie intestinale, la constipation qui a parfois été jusqu’à l’occlusion intestinale, les compres<

(7) J'oNKEscO. Lôco vit.

sions vasculaires qui expliquent l’ascite et l'æœdème des membres inférieurs.

Les troubles généraux, anémie, faiblesse, si fréquents dans le paludisme chronique, et surtout marqués dans la cachexie palustre, relèvent de l'intoxication par le miasme paludique. Cependant, comme nous le verrons, la lésion splénique semble jouer un certain rôle dans leur développement.

La mégalosplénie malarique constitue donc une affection sérieuse, capable de devenir la source de grands dangers. Sans doute, elle menace rarement par elle-même la vie du malade. Sans doute aussi, elle n’est pas la cause de tous les troubles qu'on observe chez les paludiques ; mais elle est capable de déterminer, outre les accidents que nous avons signalés plus haut, des complications graves dues à la torsion du pédicule, à la rupture de la rate, à la production d'infarctus et d’abcès spléniques. Rappelons enfin qu'il y a des paludiques qui, en fait de paludisme, ne sont malades que de leur rate.

$ 3. — Du traitement médical dans la splénomégalie paludique.

On sait l'importance que possède l'administration de la quinine, sous forme de sulfate, de chlorhydrate, de sulfovinate, etc., dans le traitement du paludisme aigu. Piorry n’affirmait-il pas, avec quelque exagération, « quil suffisait de mettre un peu de sulfate de quinine dans la bouche d’un paludéen pour voir quelques instants après l'hypersplénie s'amender » ?

Dans l’hypermégalie du paludisme chronique et de la cachexie palustre la quinine ne peut être utilisée qu’en pure perte, comme déjà l'avait fait ressortir le professeur Laneran en 1886. Elle doit céder le pas aux moyens toniques qui forment la base de la médication.

En tête de ces moyens se place l'emploi du quinquina et aussi de l’arsenic, qui semble susceptible d'amener la diminution du volume de la rate.

On a conseillé de leur adjoindre l'hydrothérapie. Kelsch et Kiener considèrent cette méthode thérapeutique comméd’une application délicate (1).

(1) KELSH et KIENER, Traité des maladies des pays chauds. Paris, 1889, p, 874.

Quant aux autres traitements proposés contre l’hypertrophie splénique, nous nous contenterons de les citer, car leur efficacité reste douteuse. Tels sont les révulsifs qui sont dangereux quand ils déterminent une plaie, l’application d’une vessie de glace, l'électricité faradique recommandée par Mosler et Botkin (1), les injections intra-parenchymateuses d'acide phénique à 1/20, de liqueur de Fowler, d’ergotine (obs. 270), de strychnine (obs. 265), auxquelles on attribue des succès merveilleux dont il est permis de douter.

En somme, il n’y a qu'une sorte de traitement médical qui semble agir sur l’hypertrophie splénique en même temps que sur l'affection causale, c'est le traitement tonique à base de quinquina et d’arsenic.

L'eflicacité de cette thérapeutique est loin d’être constante. « Dans la période du début, purement congestive, le retour à l'état normal de la rate et aussi du foie souvent hypertrophié, et parallèlement la restauration des fonctions hématopoiétiques qui relèvent de ces organes peuvent être obtenus progressivement. Il n’en saurait être de même si à l'hyperhémie chronique se sont associées des lésions hyperplastiques ; la résolution de ces lésions est toujours lente, elle ne s'obtient qu'au prix d’une médication prolongée et variée » (Kelsch et Kiener) (2).

Nombreux sont aussi les cas où les résultats de cette thérapeutique sont insuffisants ou nuls, et on verra, en parcourant nos observations, que c’est souvent après l'échec du traitement médical que le chirurgien se résolut à l'opération radicale

En présence de l’inutilité ou de l'insuffisance de ce traitement,

__a-t-on le droit de tenter l’ablation de la rate? C'est le point que

nous essaierons d'élucider.

(1) La faradisation aurait donné des succès à KELSCH (Nouvelle contribution à l’anat. path. des mal. palud. éndémique. Arch. de physiol., Paris, 1876, p. 490) età WASSILJEW ( Un cas de dislocation de la rate, Petersburger med. Woch., 1878, n° 40; in Gaz. méd. de Paris, 1879, p. 434) ; mais elle détermina des épistaxis à chaque séance et dut être suspendue dans un cas de Meerovith (voir obs. 140) et ne donna aucun résultat dans un second cas du même auteur (voir obs. 141).

(2) KeLsCH et KIENER. Loco cit., p. 874. ;

$ 4 — Examen et critique des observations dé splénéctomie (1).

Sur les 79 cas que nous avons réunis nous notons : 23 morts. ; 56 guérisons.

Soit une mortalité de 29 p. 100.

Huit fois il s'agissait de rates à pédicule tordu (obs. 256,259, 260, 263, 265, 267, 268, 270). Il y eut 5 guérisons et3 morts. Dans un cas (obs. 50), dont nous nous sommes déjà occupé, la rate flottait dans . le pus d'un abcès péri-splénique.

En raison de leurs conditions spéciales, ces cas doivent être étudiés à part, bien que dans trois d’entre eux (obs. 256, 265, 270) la torsion dela rate n’ait déterminé aucun trouble spécial.

Il reste ainsi 70 cas de splénectomie avec 20 morts et 50 guérisons, ce qui représente une mortalité générale de 28,5 p: 100.

A. Mornrs (20). — Dans tous les cas, sauf dans trois où quatre, l'état général était très mauvais ; il existait de l’amaigrissement considérable, de la cachexie, parfois de la fièvre, des douleurs intenses.

Dix fois la présence d’adhérences détermina des difficultés opératoires, qui devinrent considérables dans les cas de Chiarleoni(obs. 110), de Kammerer (obs. 123), de Meerovitch (obs. 122) et dé Jonnesco (obs. 126.et 128). La libération de ces adhérences causa une hémorrhagie en nappe plus ou moins abondante et qui prolon: gea l'acte opératoire. Dans les deux cas de Jonnesco les adhérences étaient si fortes qu'on déchira le diaphragme et la plèvre. Deux fois la rate se déchira sous les tractions destinées à l'extraire de l'abdomen (obs. 111 et 120). :

La veine splénique sé rompit dans le cas de Podrez “{6bs. 115). L'une dés veines du pédicule se déchira dans celui de Kammerer (obs, 124). |

Hatch nota une hémorrhagie hétablé où moment où il sectionna la paroi abdominale (obs. 117).

(1) Nous n'avons pas compris dans ce total l'observation de Fioravanti (obs. 278) qui reste douteuse, ni celle de Volney (obs. 287) qui concerne une laparotomie exploratrice pour mégalosplénie paludique,

One fois la mort fut due à l'hémorrhagie opératoire où post-opératoire. Cinq fois elle s'était produite au niveau des surfaces cruentées dues à la déchirure des adhérences pendant l'opération. Une fois elle avait été due à la chute d’une ligature (obs. 111). La rupture d'une veine du pédicule et la libération dès adhérences en furent la cause dans le cas de Kammerer (obs. 124). C’est l’omission d'une ligature sur une branche de l'artère splénique qui détermina la mort dans celui de Kuchler (obs. 108),

L’hémorrhagie intra-pleurale, qui succéda à la déchirure de la plaie, amena la mort d'un des opérés de Jounesco (obs. 128).

C'est la septicémie péritonéale ou la péritonite qu'on dut accuser quatre fois (obs. 109, 113, 120, 126).

La mort fut attribuée au shock dans le cas de Tricomi (obs. 124), au shock et à l’anémie hémorrhagique dans celui de Meerovitch (obs. 122).

L'opéré de Podrez succomba au bout de 35 jours, A l'autopsie on constata des lésions de péritonite chronique et de néphrite (obs. 115).

L'hypertrophie splénique était compliquée de pleuro-péritonite tuberculeuse dans l’un des cas de Jonnesco (obs. 127).

Les rates enlevées étaient presque toutes volumineuses. Leur poids variait de 1.030 à 5.790 grammes.

B. — Guérisons (50). — L'état général des malades était mauvais dans tous les cas. Quelques-uns étaient de véritables cachectiques. Tous se plaignaient de vives douleurs.

L'examen du sang montra l'existence d’une leucocytose ; peu accusée dans les cas d’Assaky (1), de Douglas (2)etde Jonnesco (3); très marquée dans celui de Ruggi (4), simplement notée dans ceux de Mac Lane Tiffany (obs. 154), de Montenovesi (obs. 147), de Postemspki (obs 161); de Putti (obs. 132).

Vingt-sept fois l'opération fut facile en raison de l'absence ou de la faible étendue des adhérences. Il s'agissait presque toujours de rates mobiles, dont le pédicule long fut facilement lié. ù

(1) Obs. 136. Un G. B. : 100 G. R.

(2) Obs. 165. Un G. B.:122 G.R.

(3) Obs. 175. Un G. B. : 250 G. R.

(4) Obs. 142. Un G. B.:12 G. R.

Dans cinq des dix cas sur lesquels nous manquons de renseignements la rate est notée comme étant mobile. Nous pouvons en conclure que l'opération fut facile dans 31 cas.

Dans treize cas l'opération présenta des difficultés variables, considérables dans ceux d’Assaky (obs. 136), de Paine (obs. 152) et surtout de Jonnes co (obs. 178). Presque toujours ces difficultés furent dues à l'étendue et à la multiplicité des adhérences pariétales intestinales, rénales et surtout diaphragmatiques. Dans le cas de Ninni c’est le volume de la rate qui compliqua l'intervention (obs. 167). Dans ceux de Meerovitch (obs. 140) et de Postempski (obs. 161) la veine splénique rompue donna un écoulement abondant de sang. Douglas dut faire plusieurs ligatures au niveau des lèvres de l'incision abdominale pour arrêter l'hémorrhagie qui s'était produite à ce niveau après l’ablation de la rate (obs. 165).

Le poids de la rate varia de 675 gr. à 5.760 gr.

Sur les 38 cas dont les suites opératoires nous sont connues, nous notons qu’elles furent très simples dans 27 d’entre eux. Cinq fois apparurent des phénomènes d'infection : réaction péritonéale (obs.165 et 166), suppuration de la plaie (obs. 176), phénomènes inflammatoires tardifs et expulsion d'un fil de ligature par les bronches (obs. 133), poussée inflammatoire du côté du pédicule avec état général inquiétant (obs. 143). Les lèvres de la plaie se désunirent spontanément le 1°" jour à la suite d'un accès de toux chez l'opéré de Mac Graw (obs. 133), après l’ablation des sutures chez celui de Jonnesco (obs. 171); cet accident, auquel on para aussitôt en resuturant la paroi, n’eut aucune suite fâcheuse. Des complications pulmonaires ou pleurales se produisirent danslescasdeCeci (obs.156), de Jonnesco (obs. 174), de Harkœ (obs. 155). É

Nous ne mentionnons les troubles de leucocytose post-splénectomiques que pour signaler le phénomène contraire qui se produisit dans le cas de Montenovesi, où les troubles pré-opératoires de pseudo-leucémie disparurent après l'intervention (obs. 147).

La guérison se maintenait complète chez tous les malades qu’on put revoir 2 mois, 5 mois, 6 mois (2 fois), 7 mois (2 fois), 8 mois (2 fois), 9 mois, un an (7 fois), un an et demi, 2 ans (2 fois), 4 ans (2 fois) après l'opération. Les douleurs avaient complètement disparu et l'état général s'était amélioré d’une façon notable. Deux

fois les opérées devinrent enceintes et accouchèrent à terme (obs. 129 et 142). |

Dans sept cas on nota la persistance des accès de fièvre intermittente.

Chez le malade de Ninni (obs. 167) l'état général s'aggrava de plus en plus et aboutit rapidement à la mort. Il ne s’agit donc ici que d'une simple guérison opératoire.

$ 5. — Valeur de la splénectomie.

Le taux de la mortalité dans la splénectomie pour splénomégalie paludique (28,5 p. 100) nous montre qu'il s’agit d'une opération grave mais non fatalement mortelle, comme on le croyait autrefois.

Ce chiffre est du reste trop élevé. Si l'on examine les résultats donnés par la splénectomie suivant les périodes, on constate qu'avec les progrès de l’antisepsie et le perfectionnement du manuel opératoire, la mortalité de cette opération s’est abaissée progressivement, pour ne plus être aujourd’hui que de 19 p. 100.

Avant 1880... 2 cas: 2M. 100 p. 100 de mortalité

De 1881 à 1885... OS 5 M. 1G = 83,3 p.100 — De 1886 à 1890... 20 — : 6M,14G 30 p. 100 En

De 1891 à 1897... 42 cas: 8M. 34G = 19 p. 100 — {1) Dans la plupart des cas l'opération ne présente pas de notables

difficultés. Il suffit de faire une incision suffisamment longue et au

(1) Si l’on recherche les causes des 8 morts survenues de 1891 à 1897, on trouve : 3 fois l’hémorrhagie,

1 — — et le shock.

1 — l’affaiblissement qui amena là mort 60 jours après.

1 — une hémorrhagie intra-pleurale par déchirure de la CAE 1 — une péritonite tuberculeuse concomitante.

1 — — par ouverture accidentelle dela plaie.

Ces deux derniers cas ne devant pas être mis directement à l’actif de la splénectomie, on voit que le pronostic de la splénectomie dans la malaria s’est, grâce à la - disparition des complications inflammatoires, amélioré à tel point que le taux de la mortalité n’est plus que de 15 p.100.

M. Jonnesco ( Congrès de Moscow, 1897), aboutit à des conclusions analogues qu’il fonde sur l'examen de 36 observations examinées de 1891 à 1896; mais une erreur de calcul lui fait dire que la mortalité est de 15,4 p. 100, alors que par l’examen de ces 36 cas (12 guérisons et 3 morts) il aurait dû conclure à une mortalité de 20 p. 100.

besoin de lui adjoindre une contre-incision transversale, de façon à avoir un large accès sur la tumeur splénique. |

La présence de quelques adhérences complique peu l'acte opératoire. Mais ce qui le facilite beaucoup c’est l'existence d’une ectopie splénique, à condition que la rate n'ait pas contracté d’adhérences considérables. Dans ces circonstances l'organe à enlever se trouve dans une région facilement accessible, est libre et'possède un pédicule allongé et peu large. C’est à la même conclusion qu'arriveOlgiati qui sur les 47 cas qu’il a réunis, obtient une proportion de succès de 7kp. 100, qui s’abaisse à 59 p- 100 si l’on défalque les cas d’ectopie (1).

À côté de ces cas, qui sont les plus fréquents, il y a ceux qui se caractérisent par les difficultés opératoires qu'ils présentent.

Nous ne ferons que rappeler l'influence néfaste que peut avoir sur le pronoëtic de la splénectomie la coexistence d'une autre affection, telle qu'une péritonite tuberculeuse. Nous n’avons pas, d'autre part, à insister sur les complications d'infection qui peuvent survenir, mais qui, bien que n’acquérant ici aucun caractère spécial, doivent entrer en ligne de compte pour permettre de porter un jugement exact sur cette intervention. ;

Nous avons dit au chapitre précédent ce qu'il fallait entendre sous le nom de shock, si facilement invoqué pour expliquer les morts dont

la cause échappe.

Le véritable danger de la splénectomie est constitué par l’hémor-

rhagie qui, notée dans un tiers des cas environ, fut la cause de près des deux tiers des cas de mort.

La source ordinaire de cette hémorrhagie est constituée par la déchirure des adhérences qui réunissent la rate à la paroi abdominale, aux organes environnants et surtout au diaphragme. Nulle ou insi-: gnifiante quand ces adhérences sont molles et peu étendues, elle devient abondante et dangereuse dans le cas contraire, en particulier quand les manœuvres d'extraction de la rate ont amené la déchirure de cet organe. Parfois c'est à la rupture de la veine splénique ou d'une des veines du pédicule qu'elle fut due. Moins grave est l'hémor- . rhagie qui succède à la chute ou à l’omission d’une ligature, parce que ce sont là des accidents qu'on doit parvenir à éviter par des soins minutieux d’hémostase.

(1) OLGIATI : Loco cût., p. 11.

Ce qui augmente souvent la gravité de cette hémorrhagie, c'est son abondance et la difficulté qu’on éprouve à s’en rendre maître, c'est aussi sa reproduction dans les heures qui suivent l'opération. Il y a là pour elle un caractère spécial "qui est dû au terrain hémophilique que constitue le paludisme, au même titre que la leucémie, quoique à un moindre degré.

On sait que le paludisme chronique et surtout la cachexie palustre constituent une des causes importantes d’hémophilie. En l’absence de tout traumatisme, les-hémorrhagies sont fréquentes dans le cours de cette affection et graves par leur répétition incessante. Elles se pro duisent par les voies les plus diverses ; mais c'est au niveau de la muqueuse nasale et du tissu cellulaire sous-cutané qu'elles sont sur tout fréquentes.

Ordinairement d’origine capillaire, elles reconnaissent pour conditions déterminantes l'hydrémie et la fragilité ou la perméabilité anormale des parois des petits vaisseaux. (Kelschet Kiener). L'atteinte profonde portée à la nutrition’ des parois vasculaires explique que la résistance des troncs plus volumineux soit affaiblie et que le moindre traumatisme les rompe.

Rien d'étonnant donc à ce que les vaisseaux déchirés-saignent plus facilement et plus abondamment que d'habitude, que, sous l'influence de simples tractions ou du moindre traumatisme, les vaisseaux du pédicule se déchirent, et qu’on éprouve de grandes difficultés à assurer lhémostase. Verneuil ne considérait-il pas les antécédents paludéens comme pouvant constituer une contre-indication à certaines interventions chirurgicales, en raison du danger des hémorrhagies chez ces individus ? (1).

L’hémophilie paludique constitue donc la véritable cause de dangers dans les manœuvres qu'on est forcé de pratiquer pour enlever une rate hypertrophiée. Il faudra compter avec elle quand on entreprendra l'énucléation de cet organe.

On doit toutefois se garder de croire qu’elle constitue une source de

() VerneUIL. Les indications et contre-indications opératoires chez les sujets atteints de maladies constitutionnelles. Rev. de méd. et de chir., 1880. — P. BERGER, De l'influence des maladies constitutionnelles sur la marche des lésions traumatiques. Thèse d'agrég., 1875, p. 118. — DÉBIAUD. Jnfluence réciproque de l’impaludisme et du traumatisme. Thèse Paris, 1868.

périls inévitables et qu’elle contre-indique de ce fait toute tentative de” splénectomie. Il suffit de se reporter aux observations pour se rendre compte qu’une telle conclusion serait exagérée. Dans bien des cas l'opération a été exsangue, dans d'autres l’hémorrhagie a été peu considérable, dans d’autres enfin la perte de sang, bien qu'importante, n’a pas mis en danger la vie du malade.

On pourrait croire que l'influence néfaste du terrain paludique, dont nous venons d'étudier la principale manifestation, s’exerce aussi dans la diminution de résistance de l'individu à l’acte opératoire. Cette crainte est rarement fondée. On est, en eftet, frappé, à la lecture des observations, de ce fait que la splénectomie a été pratiquée avec succès chez des paludéens anémiés, amaigris et souvent chez de véritables cachectiques. Malgré ces conditions mauvaises, on était intervenu, parce qu'il était certain que la mort serait survenue rapidement chez ces individus dont la vie était devenue insupportable en raison des douleurs, et parce que le traitement médical, longtemps prolongé, avait été inutile. Non seulement ces malades supportèrent l'opération, mais ils se remontèrent peu à peu ; les douleurs disparurent et la guérison fut souvent complète.

Voilà des faits, actuellement nombreux, qui ont une autre valeur que ceux où, malgré la splénectomie, la cachexie s'accentua et amena la mort quelque temps après. Aussi ne peut-on trouver dans l'état général du malade, à moins qu'il s'agisse du dernier degré de la cachexie, une contre-indication à l'intervention. Même avec un état très mauvais, qui faisait présager une mort rapide, on a obtenu de nombreux succès.

Avec les restrictions nécessitées par la possibilité des accidents opératoires ou post-opératoires que nous avons cités, il est certain que l’on possède dans la splénectomie un moyen très efficace contre les troubles que détermine la mégalosplénie paludique.

À côté des phénomènes morbides qui dépendent de l'augmentation de volume de la rate, il enest d’autres qui paraissent en être indépendants et qui sont considérés comme dus à l'infection paludique. Or, nous voyons que dans la plupart des cas la guérison a été parfaite après la splénectomie et que la cachexie a complètement disparu.

«Aucun dessymptômes, disait M. Marchand ily a quelques années, dont l’ensemble constitue l'appareil symptomatique des splénoméga-

lies vraies ne semble devoir être influencé d'une façon décisive par l'ablation totale du parenchyme liénal » (1). Les faits sont venus infirmer cette opinion, généralement admise, qui considère la splénectomie comme ne pouvant agir que sur les phénomènes d'ordre mécanique dus à l’hypertrophie de la rate.

Par quel mécanisme la splénectomie détermine-t-elle un résultat aussi inattendu? Comment ses effets favorables peuvent-ils s'étendre à la cure ou au moins à l'amélioration de l'infection paludique ?

M. Laveran estime que la rate malarique, « ce repaire du paludisme », est plus funeste qu'utile à l'organisme, malgré les phénomè. nes de phagocytose dont elle est le siège. C’est dans son intérieur que se cantonne en dehors des accès l'hématozoäire de la malaria. Aussi la splénectomie, qui supprime cet organe, a-t-elle, suivant M. Laveran, une action certaine sur l'infection paludique elle-même, qu’elle ne guérit pas, mais qu'elle atténue (2).

De cette action favorable, mais non curatrice, de la splénectomie dans l'infection malarique nous conclurons que le paludéen, qui a retiré un grand bénéfice de cette opération, reste sous le coup de cette infection, atténuée, mais non disparue. Ce fait, prouvé par les nouveaux accès de fièvre intermittente qui ont été notés à plusieurs reprises chez des individus splénectomisés, et qui ne permet pas de considérer le paludisme comme dù à la lésion de la rate, entraîne la nécessité de continuer chez les opérés l'usage du traitement tonique, à base de quinquina et d’arsenic, dont nous avons signalé les bons effets.

Conclusions.

En présence d’une splénomégalie paludique récente ou ancienne, le premier soin du médecin doit être d’administrer à dose suffisante le traitement spécifique et tonique.

Si cette thérapeutique, continuée pendant quelque temps, ne donne pas de résultat appréciable, ou si, malgré la diminution du volume de la rate, les douleurs et les troubles persistent, on trouvera dans ces faits une indication à la splénectomie.

(1) MARCHAND. Loco cit., p. 678.

(2) LAVERAN (A.). Du rôle de la rate dans le paludisme. Bul. de Acad. de méd., 16 fév. 1897.