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La craintejustifiée des accidents (torsion), ruptures, abcèsspléniques, occlusion intestinale, etc. .), qu’on observe dans les cas d’hypertrophie splénique, est une autre raison qui doit pousser à l'intervention comme seul moyen de les prévenir.

L'existence de la mobilité et surtout de l’ectopie de la rate constitue un facteur de pronostic favorable, car elle permet d'espérer que l'opération sera facile et les risqués peu considérables. « Dans ces conditions, dit M. Jonnesco, le nombre des guérisons doit se chiffrer par celui des interventions (1). » à

Il est indiqué d'intervenir dès que l'inutilité du traitement médical aura été reconnue, On se mettra ainsi dans de meilleures conditions de réussite. La résistance de l’individu au choc opératoire est: plus considérable, et son hémophilie est d'autant moins accusée que l’intoxication est moins profonde.

On ne devra jamais entreprendre une intervention de ce genre sans avoir exposé au malade ou à son entourage les avantages ét les dangers que présentent l’abstention et l'opération. Le malade doit prendre sa part de responsabilité dans le parti à prendre.

Au point de vue des contre-indications de l'intervention, les auteurs sont, en général, d'accord sur les quatre suivantes : la cachexie, la leucémie, le trop grand volume de la tumeur, les adhérences trop étendues. Nous croyons que ces conclusions sont trop absolues.

La gravité du pronostic de l'affection abandonnée à elle-même et les troubles considérables qu’elle détermine autorisent, comme nous l'avons dit, certaines tentatives qui, dans d'autres circonstances, pourraient sembler téméraires. Nous sommes donc d'accord avec M. Jonnesco pour déclarer qu'un état général mauvais ne constitue pas une contre-indication à l'intervention. Ce n’est que dans les cas où l’on aura conscience que le malade est incapable de supporter l'opération qu’on s'abstiendra, tout en se réservant de changer d'avis si cet état s’améliorait suffisamment sous l'influence du traitement tonique. À :

L'existence de la leucémie ne nous semble pas avoir, dans les cas que nous étudions, une importance bien considérable. Sur les 3 cas oùlenombre des G.B. était notablementaugmenté, nous notons 2 morts

(1) Jonnesco (TH). De la splénectomie. Progrès méd., 1897, p. 178.

et une guérison. Il est, du reste, probable qu'il ne s'agissait pas là de leucémie vraie, mais d'une simple leucocylose. Les rapports de la leucémie et du paludisme sont, en somme, mal connus.

Le volume de la rate n’est pas indifférent au point de vue du pronostic opératoire ; mais il ne constitue pas une cause de contre-indication à l’intervéntion, contrairement à ce qu'avaient autrefois soutenu Péan, Vulpius et Adelmann, pour qui les rates de 3 à 4 kilogr. devaient être respectées.

L'immobilité bien constatée de la masse splénique sera surtout à considérer et devra toujours faire craindre l'existence d’adhérences nombreuses et résistantes, qu'on pourra, en outre, soupçonner dans les cas où des poussées de péritonite se seront produites.

Faut-il considérer cette immobilité, constatée par les seules ressources de la clinique, comme constituant une contre-indication opératoire ? Nous ne le pensons pas. L'existence d’adhérences étendues n'est que probable ; l’immobilité de la rate peut n'être due qu’à son enclavement. Le seul moyen que nous possédions de résoudre la question de la possibilité de l’ablation de cet organe, c'est de pratiquer la laparotomie. Alors seulement nous pourrons juger si l’abstention est préférable à l'intervention. /

Si l'on se décide pour l'intervention, on agira avec toutes les précautions nécessaires pour éviter toute perte importante de sang, et, si à un certain moment on craint que la vie du malade soit mise en

- péril par la continuation de l’opération, on devra savoir s'arrêter. Peut-être, dans ces conditions, la laparotomie, restée simplement exploratrice, n’aura-t-elle pas été inutile, comme nous le montrerons plus loin.

La splénectomie doit-elle être employée comme traitement préventif de l'infection malarique ?

Se basant sur la bénignité relative de la splénectomie, les résultats excellents qu’elle donne dans la splénomégalie paludique et la disparition des symptômes de cachexie qu'elle détermine, M. Jon nesco (1) a récemment proposé l’extirpation de la rate comme traite-

ment préventif de l'infection malarique avec menace de cachexie.

(1) JoNNEsCo. De la splénectomie. Congrès intern. des sv. méd. Moscou, août

Ce ne serait donc pas seulement contre les grosses rates, sources de douleurs et de troubles de compression, qu’on aurait à intervenir ; mais aussi dans les cas de rate peu développée sans symptômes locaux

importants.

La splénectomie deviendrait ainsi un véritable traitement radical

du paludisme.

À ce stade de l'infection malarique, le traitement médical est souvent suflisant à faire disparaître tous les troubles. [Il n’y a donc pas de raison pour lui substituer systématiquement une thérapeutique dont l'efficacité est en somme douteuse, et qui présente par elle-même une

certaine gravité.