CHAPITRE VII
De la splénectomie dans les splénomégalies leucémiques % et non paludiques.
Dans ce groupe complexe des splénomégalies, non leucémiques et non paludiques, indivisible au point de vue clinique, nous comprendrons : les tumeurs dites congestives, qui sont parfois secondaires à l'ectopie de la rate, les splénites chroniques (sauf la splénite paludique), les Iymphadénies spléniques aleucémiques. typiques ou atypiques (lympho-sarcome) (1), les tumeurs fibreuses, l'épithélioma primitif (2). Nous décrirons à part la tuberculose, la syphilis et la dégé- - nérescence amyloïde.
L'existence ou l'absence de la mobilité et de l’ectopie de la rate hypertrophiée ont une telle importance au point de vue des facilités ou des difficultés opératoires et du pronostic de l'intervention que nous avons cru indiqué de séparer complètement l'étude de la splé-
(1) Voir à ce sujet : BANTI. Dell’ anemia splenica. Flerence, 1882. — JAKSCOH(V.). Ueber Leukaemie und leukocytose im Kindesalter. Wien. klin. Woch., 1889, nos 22 et 23.— JAKSCH. Ueber die Diagnose und Therapie der Erkrankungen der Blutes. Prager med. Woch., 1890.— LUZET. Etude sur les ænémies de la première enfance et sur l'anémie infantile pseudo-leucémique. Thèse Paris, 1891. — LuzeT. De la mégalosplénie rachitique. France méd., 1891, 771.— BRUHL. De la splénomégalie primitive. Arch. gén. de méd., juin 1891, p. 673.— DEBOVE et BRUHL. Idem. Soc. méd. des hôp. Paris, 1892, p. 596.
(2) Il n'existe que deux cas authentiques d’épithélioma de la rate: celui de Gaucher, qui a servi de type à la description de cette affection qu'on dénomme encore « maladie de Gaucher », et celui de notre maître, M. Bouilly. Dans ce dernier seul on pratiqua la splénectomie. À l’occasion de ce cas, MM. PICOU et RAMOND (Splénomégalie primitive et épithélioma primitif de la rate. Arch. de méd. expérim. ét d'anat. path, 1896, t. VIII, p. 168) ont soutenu qu'il s'agissait bien d’un épithélioma. M. CoRNIL, au contraire, n’admit pas l'existence de l'épithélioma primitif de la rate et déclara qu'il s'agissait d’une hypertrophie splénique primitive. (Bull. de la Soc. anat., Paris, 1895, p. 581).
TE 2e
nectomie pour rate cliniquement fixe de la splénectomie pour rate mobile ou ectopique.
Nous préférons cette division à celle qui met seule à part l’ectopie de la rate.
Il est, en effet, diflicile de déterminer où finit la simple mobilité et où commence la véritable gctopie; et, en somme, c’est la notion de l'absence de fixité de la rate qui acquiert surtout de Flimportance
Nous admetlons cependant que le pronostic opératoire est d’autant meilleur que la rate est plus ectopiée.
Toutefois nous reconnaissons que notre division est sujette à a critique. La constatation clinique de la mobilité ou de Pectopie splénique ne permet pas de conclure à l'absence certaine d'adhérences réunissant l'organe ectopié à d’autres organes mobiles, tels que l’estomac et l'intestin. Elle n’en a pas moins une grande valeur à ce point de vue. Aussi croyons-nous que, malgré ses imperfections, elle réponde. « assez bien aux différents faits qu'on observe dans la pratique.
PR ee RP SPA ME Sn à PE ’ MEN ee. + »
Splénomégalie avec rate fixe.
Beaucoup d'individus porteurs de grosses rates n’en éprouvent aucune gêne. D'autres ressentent dans l’hypochondre gauche de la pesanteur, quelques douleurs fugaces ; mais, en somme, ce ne sont pas des malades : ils font bon ménage avec leur rate hypertrophiée.
Il n’en est pas toujours ainsi; et on peut voir survenir toute la série des troubles douloureux et fonctionnels que nous avons rappelés à propos des splénomégalies leucémiques et paludiques. L'état général des malades est ordinairement moins mauvais que dans ces deux cas. ‘
Nous n'avons pas à nous occuper de ces splénomégalies latentes,
qu'il fautsoigner pour éviter qu’elles deviennent l'origine de troubles, mais qui ne relèvent pas de l'intervention chirurgicale, I n'en est pas de même de ces splénomégalies douloureuses et fonctionnellément graves. Trop souvent le traitement médical (toniques, arsenic, hydrothérapie) est impuissant à faire disparaître l'hypertrophie splénique qui agit par son volume et les adhérences périspléniques dont les tirailléments sont la cause des douleurs.
C est dans ces conditions qu'on peut penser à recourir à l'intervention chirurgicale, souvent réclamée par les malades.
$ 1. — Examen et critique des observations de splénectomie,
Sur les 40 cas (1) que nous avons résumés, nous trouvons : 11 guérisons, 28 morts, 1 résultat inconnu (obs.179).
Soit une mortalité de 72 p. 100.
(1) Dans les cas de.splénomégalie où la notion de la mobilité ou de l’irmmobilité dela rate ne se trouvait pas, nous avons considéré qu'il s'agissait de rates fixes, que nous avons donc rangées dans cette catégorie.
À.— Morrs (28). — Nous sommes assez pauvres en documents sur l’état des malades avant l’opération. Il existait des douleurs, rendant parfois la vie insupportable, de l’amaigrissement, de l’anémie, des troubles de compression (dyspnée, ascite).
Dans six cas (188, 191, 192, 193, 197, 199) existaient des adhérences réunissant la rate soit à la paroi abdominale, soit à l'intestin ou à l’épiploon, soit au diaphragme. Il en résulta des difficultés considérables, surtout quand les adhérences phréno-spléniques étaient étendues. Leur libération détermina toujours une hémorrhagie abondante, qui dans un cas (obs. 193) ne put être arrêtée complètement et qui fut toujours la cause principale ou adjuvante de la mort, sauf dans le cas d'Orlowski (obs. 192).
Trois fois l’hémorrhagie fut due à une déchirure de la rate (obs. 204 inédite, 205, 206 inédite), que le bistouri entama par erreur au moment de l’incision de la paroi abdominale chez l'opéré de Delétrez (obs. 205). M. T'uffier trouva dans l’immobilité de la tumeur splénique et la hauteur du pédicule des difficultés opératoires considérables (obs. 206).
La rupture des vaisseaux qui sillonnaient la surface de l'organe détermina une hémorrhagie peu considérable dans le cas de Spanton (obs. 190). : j *
Spencer Wells causa une rupture de la veine splénique en tordant le pédicule pour faciliter sa lig'ature (obs. 181).
Ce n'est que dans quatre cas (obs. 180, 200, 201, 207 inédite) que l'opération est notée comme ayant été très facile. Urbinati accuse, au contraire, des difficultés considérables (obs. 183).
Nous manquons de renseignements sur l’acte opératoire dans les autres Cas.
Le poids des rates enlevées fut en moyenne de 2 à 3 kilogr., atteignant 5.500 gr., 6.000 gr., 7.500 gr. dans deux cas de Spencer Wells et celui de Terrier.
La cause de la mort, non notée dans 5 cas, est difficile à spécifier dans ceux d'Urbinati (obs. 183), de Spencer Wells (obs. 181) et d'Israël (obs. 201).
Elle fut consécutive à une pneumonie dans ceux d'Orlowski (obs. 192) et de Beeckmann-Delatour (obs. 200). Le malade de Beeckmann présenta, en outre, des phénomènes de réaction péri-
tonéale, et, à l’autopsie, on trouva une thrombose étendue de la veine splénique. | | La mort survint la 5° semaine dans le cas de D'elétrez. L'état général était resté mauvais après l'opération, et la plaie abdominale avait suppuré (obs. 205). x C'est le shock qu'on accusa dans les cas de Houzo (obs: 186), Ribera (obs. 194), Richelot (obs. 207 inédite), Tuffier (obs. 204 inédite), sans qu’on püût savoir s’il s'agissait de shock véritable, d'une septicémie ou d'une hémorrhagie, en l'absence d'autopsie. C’est nettement une péritonite qui amena la mort des opérés de Charon (obs. 202), de Quittembaum (obs. 180), de Fischer (obs. 187), de Spencer Wells (obs. 182), de Richelot (obs. 206 inédite). Deux de ces cas méritent une mention spéciale: celui de Quittembaum qui date de 1836, époque où les opérations abdominales présentaient la gravité que l'on connaît; celui de Richelot, dans lequel l'infection du péritoine reconnut une genèse toute spéciale. Huit fois (obs. 184, 188, 190, 191, 193, 196, 197, 199) la mort fut consécutive à l'hémorrhagie qui s'était produite cinq fois au niveau des adhérences déchirées, une fois au niveau d’une artère qu'on avait omis de lier (obs. 184) et une fois au niveau d'une artère dont la ligature s'était détachée (obs. 190).
B. — Guérisoxs (11). — Les raisons qui poussèrent le chirurgien à intervenir sont identiques à celles que nous avons énumérées dans les cas suivis de mort.
Nous manquons de renseignements sur trois cas (obs. 208,210, 212).
Il semble que ce soit pour parer à l'hémorrhagie due à une blessure opératoire de la rate pendant une néphrectomie que Brohl pratiqua une splénectomie (obs 215). Ce dernier cas devrait donc être rangé parmi les plaies de la rate traitées par l’ablation de l'organe.
L'opération fut facile dans les cas de Bouilly (obs. 218), de Bland Sutton (obs. 213 et 214), de Tricomi (obs. 211). Elle fut à peine compliquée par la présence de quelques adhérences dans ceux de Spanton (obs. 217), de Valleggia (obs. 216), et par la production d’une hémorrhagie pendant le dégagement de la rate dans celui de Lennander (obs. 209).
Dans aucun cas n'est notée la production d’une . hémorrhagie
abondante.
Trois des rates enlevées pesaient 1.500 gr. (obs. 214), 2.800 gr. (obs. 218}, 3.000 gr (obs. 217). Toutes les autres pesaient moins d'un kilogr.
À la suite de l'opération on nota une fièvre inexpliquée, mais passagère, dans les cas de Bouilly (obs. 218), de Spanton (obs. 217). et de Lennander (obs. 209) ; quelques douleurs abdominales dans celui de Valeggia (obs. 216). Jamais on n'observa d’hypertrophie ganglionnaire ou thyroïdienne. BU: *
Les cinq opérés, revus quelques mois après, sas d'une santé excellente.
$ 2. — Valeur de la splénectomie,
L'absence de mobilité d'une rate hypertrophiée, qui est la caractéristique des cas que nous étudions, doit faire craindre l'existence d'adhérences assez étendues où l'enclavement de cet organe, et prévoir des difficultés opératoires. On ne peut cependant conclure de la fixité constatée cliniquement à une fixité anatomique vraie et à l’impossibilité de mener à bien la splénectomie. Malgré l'immobilité apparente de la rate, les adhérences peuvent être rares, molles ou nulles, et on se trouve surpris agréablement en constatant que l’opérafion est plus facile qu'on ne l'avait espéré.
La fixité apparente d’une rate hypertrophiée ne constitue done pas par elle-même une contre-indication à la splénectomie. Fe
L'opération peut présenter des difficultés et des dangers analogues à ceux que nous avons décrits dans les cas de Splénomégalie paludique ou leucémique, mais en général atténués.
Lorsque la rate est enclavée dans sa loge, en raison de son hypertrophie simple, les manœuvres d’énucléation sont pénibles et exposent à sa déchirure
La ligature du pédicule est térdte difficile par sa hauteur qui atteint parfois 25, 30 centimètres et davantage, et par la profondeur. où l’on doit évoluer.
Mais c'est surtout l'hémorrhagie qui. constitue l'accident grave. Elle est due surtout à la libération des adhérences, plus rarement à la déchirure opératoire de la rate ou des vaisseaux du pédicule. Sans présenter, en général, les caractèresd’ abondance et de ténacité qu’elle affecte parfois dans le paludisme et souvent dans la leucémie, eette
hémorrhagie est dans certains eas inquiétante, Et il est permis de se demander si, en l'absence de leucémie où de paludisme, il n'existe pas chez une certaine classe de malades atteints de splénomégalie une véritable hémophilie. Peut-être en est-il ainsi dans la lymphadénie splénique aleucémique, qui, pour certains auteurs (Wunderlich, Jaccoud et Labadie-La grave),fait partie de la même en tité pathologique que la Iymphadénie leucémique. Iin'enreste pas moins certain
que l'existence ou l’absence de la leucémie ont, dans l’espèce,une im-
portance considérable,
Sans insister sur les accidents d'infection, qui peuvent, commedans toute opération abdominale, amener la mort et qu'on doit parvenir à éviter, nous ferons remarquer que dans la moitié des cas au moins (car nous ignorons la cause d’un certain nombre de morts) c'est le
shock ou l'hémorrhagie qui sont notés comme ayant déterminé la
mort. Le « shock » est, comme nous l'avons dit, souvent synonyme « d'infection », et, de‘ce fait, rentre en général dans cette catégorie d'accidents que l’on doit éviter. C’est donc l’hémorrhagie qui constitue l’un des facteurs importants de léthalité. Qu'elle se produise au moment de l'opération ou dans les heures qui la suivent, elle est d’un pronostic toujours grave pour les raisons que nous avons rappelées plus haut. ï È
Les résultats thérapeutiques donnés par la splénectomie sont excellents.
Si cette intervention présente quelque gravité, qu’on doit s’efforcer de diminuer par la pratique d’une asepsie rigoureuse et par le respect des contre-indications opératoires, elle constitue, d'autre un träitement vraiment radical de l'affection.
Conclusions.
En présence de l’hypertrophie d’une rate qui semble fixe et qui détermine des troubles douloureux et fonctionnels que la thérapeutique médicale a été impuissante à faire disparaître, on peut recourir à la laparotomie qui seule permettra de juger de l’état exact des lésions Si l’extirpation de la rate semble, en l'absence d'adhérences étendues, ne pas devoir faire courir de gros dangers au malade, on l'entreprendra, mais en se rappelant qu'on manœuvre sur un terrain peut-être
prédisposé à l’hémorrhagie.
Splénomégalie avec rate mobile ou en ectopie.
Nous avons exposé les raisons qui nous ont fait réunir l'étude de la splénectomie dans la rate mobile et dans la rate ectopiée; nous ny reviendrons donc pas. :
L'ordre que nous avons établi nous force à distraire de ce chapitre l'étude de la splénectomie pour rate paludique et mobile, que nous avons déjà éu l’occasion de traiter.
Très variables sont les troubles accusés par les malades atteints de splénoptose. Nuls dans certains cas, ils se caractérisent dans d’autres par des douleurs abdominales, des tiraillements qui s’exagèrent dans la station debout ou dans le décubitus latéral droit, mais qui peuvent apparaître dans le décubitus dorsal quand la rate est reliée par des adhérences aux organes du grand ou du petit bassin. Nous rappellerons seulement les troubles fonctionnels que cette affection détermine, et qui sont souvent plus marqués que dans l’hypertrophie splénique sans ectopie.
$ 1. — Historique.
Dans un travail paru en 1864, Kuchenmeister préconisait vivement la splénectomie pour les cas de rate mobile, quand le traitement médical avait échoué ou quand le port d’une ceinture abdominale ne suffisait pas à faire disparaître les troubles (1).
La splénectomie passa du domaine de la théorie dans celui de la pratique avec la première intervention heureuse faite par Martin, en 1877.
Depuis cette époque, les cas d'intervention se sont rapidement multipliés.
Dans la statistique d'Adelmann, on trouve 9 ablations de rate
(1) KUCHENMEISTER. Die Wandermilz. Zeits. f. Chir. und Geburts, 1864, p. 323.
mobile, avec 2 morts qui ne furent peut-être pas directement imputables à l'opération (1).
La thèse de Lieffrin g renferme 42 cas de splénectomie pour rate ectopique (paludique ou non paludique) avec 5 p.100 de mortalité (2).
Hartmann, qui a pu en rassembler 48 cas, avec une mortalité de 6,2 p. 100, se déclare partisan de cette opération (3)
Ninni la conseille quand une ectopie splénique douloureuse ne peut être traitée par la splénopexie à cause du volume de la rate (4).
Bland Sutton, qui a pu, dans ces vingt dernières années, réunir une vingtaine de cas sans une seule mort, considère que la spléneetomie se trouve indiquée dans les cas de rate mobile, et qu’en habiles mains elle n'offre pas plus de gravité que l’ovariotomie (5).
Notre étude portera sur l'examen de 35 cas (6) que nous avons pu réunir.
$ 2. — Examen et critique des observations de splénectomie.
Sur ces 35 cas, nous notons : 33 guérisons, 2 morts.
Soit une mortalitéde 5,7 p. 100.
A. — Morrs (2). — Le cas d'Aonzo (obs. 219) s’est présenté dans des conditions spéciales. Il s'agissait d’une ectopie fixe de la rate. Cependant on n'éprouva pas de notables difficultés à libérer les adhérences nombreuses, mais molles, qui la retenaient, et l'opération ne dura que 40 minutes. La mort survint dans le collapsus trois heures après. Nous manquons malheureusement de détails précis sur l’autopsie et nous ignorons donc quelle fut la cause de la mort.
(1) ADELMANN. Loc. cit.
(2) LIEFFRING. Loc. cit.
(3) HARTMANN (H.). Note sur quatre cas de rate mobile. Congr. français de Chir., Paris, 1895, p. 490.
(4) NINNI. Loc. cit.
(5) BLAND SUTTON (J.). De la rate flottante. Med. Soc. of London, 11 janv. 1897; et British med. J. 1897, t. I, p. 132.
(6) À ce total, on pourrait ajouter les 11 cas de splénectomie pour torsion du, pédicule de la rate, que nous étudierons dans le chapitre suivant avec les huit autres cas de torsion de rates paludiques . È
ÉCrie
La chute d’une ligature détermima la mort de la malade de Gérard- Marchant (obs. 220 inédite). L'opération avait été très simple ; mais l'insuffisance de l’instrumentation avait empêché ce chirurgien de pratiquer une ligature du pédicule aussi soignée qu'il l'aurait -désiré.
B. — Guérisons (33). — On note dans tous les cas que le symptôme dominant fut la douleur toujours vive, mais atteignant parfois une intensité extrême, La plupart des malades se plaignaient de troubles digestifs et de vomissements. Plusieurs d’entre eux étaient amaigris ét anémiés.
Dans 16 cas, l'absence complète d’adhérences et l’ existence d'un pédicule assez long rendirent l'intervention très aisée.
La libération de quelques adhérences peu étendues ou molles dans cinq cas ne détermina pas d'hémorrhagie notable et ne compliqua pour ainsi dire pas l'opération.
Il en résulta, au contraire, quelques difficultés dans les cas de Billroth (obs. 225), de Kocher (obs. 235), de P o1k (obs. 229), où l’écoulement de sang’ fut abondant.
Spencer Wells causa une déchirure étendue de la rate en exerçant sur elle des tractions pour l'énucléer de l'abdomen; mais il se rendit facilement maître de l’hémorrhagie (obs. 234).
Angerer signale un écoulement de sang dont iline fixe pas la . source (obs. 239). | à
Markoe éprouva quelque peine à déloger la rate enclavée dans le pelvis (obs. 243).
Le poids des rates enlevées fut ordinairement inférieur, à un kilogramme, atteignant cependant 1.500 gr., 2.000 gr. et même 3.530 gr.
Les suites opératoires furent toujours très simples, à l'exception de quelques phénomènes insignifiants d’infection locale qui se produisirent au niveau du pédicule ou de la paroi dans quelques cas.
La guérison est notée comme s'étant produite rapidement et étant ‘ demeurée complète plusieurs mois, 2 et 4 ans après l'opération.
La malade de Mac Cann devint enceinte cinq mois après (obs. 228). Celle de Tricomi fut opérée, plus d'un an après, d'un sarcome du rein gauche (obs. 246). Celui de Billroth, qui était atteint d’un sarcome de la rate, mourut de récidive au bout de six mois (obs.225).
Chezcelui deKocher, ilne se produisitqu'uneamélioration passagère ; la persistance et l'aggravation des troubles généraux, l'augmentation coutinuelle du nombre des G. B. du sang, ete. font croire qu'il s'agissait d'une lymphadénie aléucémique, et que, malgré l'intervention, la leucémie se développa et continua à progresser (obs. 235). Le mafade de Lohlein mourut de tubereulose pulmonaire un mois après l'opération (obs. 236).
$ 3. — Valeur de la splénectomie.
Deux faits caractérisent la splénectomie pour rate mobile : ce sont la facilité de l'opération et la constance des heureux résultats.
1° C’est une opération facile, comme en font mention la plupart des observations, que l'ablation d’une rate dont l'hypertrophie est modérée, qui est libre d’adhérences, qui ne présente pas de liens étroits la réunissant au diaphragme et qui n’est retenue que par un mince ét long pédicule.
Toutelois l'intervention n’est pas toujours aussi simple. Si la présence de quelques adhérences périspléniques ne complique guère l'acte opératoire, il n'en est pas de même dans les rares cas où ces adhérences sont étendues et résistantes. Leur libération peut entrainer une perte notable du sang, mais exceptionnellement dangereuse, puisqu'elle n’a jamais été la cause de la mort.
L'enclavement de la rate dans le pelvis réalise une autre cause de difficultés opératoires, plus rare que la précédente et dont on triomphera sans grande peine en s’armant de patience et de douceur.
2° La constance de la guérison opératoire est le second facteur qui ” fait de la splénectomie pour rate mobile ou ectopique une opération excellente. : é à
Revus plusieurs mois ou plusieurs années après l'intervention, les malades continuaient à jouir d'une santé parfaite et se déclaraient complètement guéris.
Sans doute, les résultats furent moins bons dans deux cas: dans l'un il se produisit une récidive de sarcome, dans l’autre les troubles dus à une leucémie, latente avant l'opération, s ’accentuèrent progressivement. Mais il s'agit là de faits spéciaux qui ne diminuent en rien la valeur de l'opération. Notre groupe des rates mobiles et ectopiques
ne comprend-pas seulement des rates normales, devenues mobiles par le relâchement de leurs ligaments ét hypertrophiées secondairement. Il renferme tous les cas de grosses rates mobiles, non leucémiques et non paludiques, et par conséquent englobe des lésions aussi différentes que les tumeurs malignes et les inflammations chroniques. Que la récidive se produise après l’ablation d’une rate sarcomateuse, iln'y a paslà de sujet à étonnement ; mais on remarquera que la splénectomie pour d’autres cas de ce genre a donné des guérisons complètes. Comme, d'autre part, nous ne possédons aucun signe clinique qui nous permette de distinguer ces hypertrophies malignes des hypertrophies bénignes, nous conclurons qu'il ne faut pas attribuer une grande valeur à ces cas malheureux.
Le même raisonnement pourrait s'appliquer à l'observation de lymphadénie splénique qui se compliqua de leucémie après l'opération.
L'existence de la mobilité ou de l’ectopie splénique confère donc à la splénectomie un caractère très net de bénignité. Que l'on compare la mortalité opératoire de ces cas (5,7 p. 100) à celle que nous avons notée dans la splénectomie pour hypertrophie simple de rates fixes (72 p. 100), et l’on se rendra compte de l’importance de ce facteur. Rappelons encore que sur 23 cas d’ablation de rates paludiques et mobiles on obtint 21 fois la guérison, ce qui représente une mortalité de 8,6 p. 100, tandis que la mortalité générale de la splénectomie pour mégalosplénie paludique est de 29 p. 100.
$ 4. — Des autres moyens de traitement de l’ectopie splénique.
Dans les cas d’ectopie splénique vraie, de rate flottante, on a proposé de recourir à la réduction simple de la rate, qu'on maintient à l’aide d'une ceinture appropriée, ou à la fixation de cet organe, c'est-àdire'à la splénopexie.
1° Répucrion DE LA RATE. — En dehors des cas d’ectopie splénique fixe, qui en somme sont exceptionnels, il est toujours facile de réduire la rate déplacée ou du moins de la remonter notablement. Cette réduction s'effectue parfois spontanément quand le malade se place dans le décubitus dorsal simple ou avec le siège élevé, ou encore dans la position genu-pectorale.
La rate ne se maintiendra réduite que si on la soutient par une ceinture munie d'une pelote latérale.
Ce moyen simple peut suflire à faire disparaître les douleurs. Ce n'est qu'un procédé palliatif ; mais les résultats qu'il donne sont assez appréciables pour que beaucoup de malades, surtout appartenant à la classe aisée, préfèrent se condamner au port d'une ceinture qui les soulagera que de courir les risques de l'opération.
Il n'en est pas toujours ainsi. Tantôt la réduction de la rate n’est pas possible, tantôt elle est imparfaite et insuffisante et le malade continue à souffrir, tantôt enfin la chute de la rate se reproduit bientôt (obs. 262). Ces cas relèvent de la splénopexie ou de la splénectomie.
Mais le problème est plus complexe. Là où le malade ne voit dans une rate déplacée qu'une source de douleurs et de troubles qu'il parvient à faire disparaître par des moyens simples (réduction et contention), le médecin trouve une lésion dont souventil ignore la nature, et qui peut être maligne. II sait que des adhérences peuvent se former autour de la rate et déterminer des phénomènes morbides qui nécessiteront dans la suite une opération dont la gravité sera plus considérable. Il sait aussi que cet organe peut se tordre.
De ces considérations il conclura que la thérapeutique ne doit pas se borner à soulager temporairement le malade. Il instruira celui-ci des conséquences possibles de l’abstention et des résultats donnés par l'intervention, de façon à lui faire porter une partie des responsabilités dans la décision à prendre.
2° SPLÉNOPEXIE. — La splénopexie est de date récente, et peu nombreux encore sont les cas dans lesquels elle a été pratiquée.
Son avantage est de conserver la rate.
Nous sommes loin de contester que cette conservationsoit négligeable, quel que soit le rôle de cet organe. Mais nous savons que sa suppression n’amène pas de troubles graves.
Aussi la question à résoudre nous semble-t-elle être la suivante : Est-ce que la conservation avec fixation dans les cas de rate flottante n’entraîne pas plus d’inconvénients et même de dangers que l’ablation ? Donne-t-elle des résultats meilleurs, analogues ou inférieurs ?
Remarquons d'abord qu'a priori la splénopexie se trouve.contre-
Ve 9
indiquée dans une série de circonstances : hypertrophie trop considérable de la rate, lésion quelconque de cet organe. Relativement aux adhérences péri-spléniques, la splénopexie se trouve dans les mêmes conditions que la splénectomie, puisque leur libération constitue dans les deux cas le premier temps opératoire.
Une seconde objection doit être faite à la splénopexie. À quels signes reconnaîtra-t-on qu’une rate ectopiée, et par conséquent augmentée de volume, est saine ? Ne sait-on pas que l’hypertrophie de la rate est une des causes principales de l’ectopie ? Ce n'est pas certes la réduction et la fixation de cet organe en sa place normale qui feront disparaître cette hypertrophie primitive, dont la naturs est souvent paludique, parfois sarcomateuse.
Un troisième reproche qu’on peut adresser à la splénopexie, c'est qu’elle constitue une opération difficile et délicate; et, ce qui le prouve, c'est le grand nombre et la complexité des procédés qui ont été proposés, bien que le chiffre des interventions soit peu considérable. La difficulté consiste à passer des fils à travers la rate, dont le tissu se déchire et saigne à la moindre piqûre ou sous la moindre traction. Ù
Quand l'organe est normal, on peut cependant y parvenir. M. Tuffier fixa une rate saine par trois points de eatgut à l’aponévrose lombaire (1). Mais Greiffenhagen dut, à la suite du passage de deux fils de soie, et bien qu'il s’agit d’une rate saine, faire une longue | compression pour arrêter un écoulement sanguin abondant qui se faisait par les orifices des piqûres (2).
La crainte de l’hémorrhagie a poussé les chirurgiens à rechercher des procédés qui respectent la rate. | Rydygier fixa cette organe dans une poche artificiellement formée en détachant le péritoine de la paroi interne de l'abdomen. Il constitua avec la séreuse une poche dont les dimensions étaient copiées sur celles de la rate. Pour en empêcher l'agrandissement sous le poids de cet organe, quelques points de suture fixèrent le péritoine aux tissus sous-jacents au niveau du fond, Le bord libre de la poche fut suturé
au ligament gastro-splénique (3).
(1) TUFFIER. Congrès français de chir., 1895, p. 505. | (2) GREIFFENHAGEN. Technique de la splénopexie et étiologie de la rate flottante.
Centr. f.-Chir., 6 févr. 1897; in Revue des Sciences méd., t. Li, p. 257. É (3) RYDYGTER. Traitement de la rate flottante par la splénopexie, Congrès de la soc.
Bardenheuer fait sur la ligne axillaire une incision qui s'étend du rebord costal à la crête iliaque. Une autre incision est menée au-dessous de la 10° côte, parallèlement à la précédente. Il décolle de l’aponévrose le péritoine pariétal, puis l’incise dans une étendue juste suflisante pour laisser amener la rate en dehors de lui. L’orifice péritonéal est refermé par une série de sutures; puis un fil, passé autour de la 10° côte, vient traverser l'extrémité inférieure de la rate, tandis que des sutures profondes complètent la poche extra-péritonéale (1).
Zykow, à la suite d'expériences faites sur les chiens, recommande le procédé suivant : enfermer la rate dans une sorte de cage ou filet à larges mailles de catgut et fixer ce filet par des sutures à la paroi abdominale. La fixation s'établit par l'intermédiaire des brides conjonctives qui se développent en suivant les fils (2).
Pitzorno a entrepris, sur les conseils de Biondi,des expériences de splénopexie chez les chiens, et, après un certain nombre de tentatives suivies d'échec, il obtint une fixation très solide en pratiquant des sutures multiples de la capsule splénique au péritoine pariétal ou en suturant aux lèvres du péritoine celles de la capsuleincisée sur la ligne médiane (3).
Les résultats de la splénopexie furent bons dans le cas de Rydygier. Bardenheuer considère également le succès comme assuré à la suite de son intervention; mais le peu de temps écoulé depuis la date de l'opération ne permet pas de se prononcer d’une façon catégorique. Un mois après la splénopexie, M. Tuffier constata que la rateétait bien fixée ; mais il ne put revoir ultérieurement sa malade. Le résultat était bon au bout d’un mois chez la malade
de Greiffenhagen. Zykow remarqua une diminution du volume de la rate, conséquence probable de la pression exercéé par les mailles de catgut.
allemande de chir., 20 avril 1895, Centr f. chir., 1895, p.106; et Semaine méd., 1895, ë. ARR da In PLUECKER. Splénopexie pour rate flottante, Cent..f. chir., 5 oct. 1895, p. 906 ; in Semaine méd., 189,5, p. 536.
(2) Zyxow (W.). Traitement de la rate flottante par la splénopexie, Wratch, 17 sept. 1895 ; Arch. f. lin, Chir., 1895, LI, p. 637; ét Arch. gén. de méd., 189,6, 1, p. 623.
(3) Prrzorxo (Ant.). Contribution expérimentale à l'étude dé la splénopexie. Rif med., 27 juin 1896, p. 867 ; et Clinica chirurg,, 30 juin 1896,n° 6, p. 268.
Les insuccès de Conklin (obs.267)et de Glascow (obs.262)n'ont pas d'intérêt parce que l'on s'était contenté de réduire la rate sans la fixer.
Que conclure de ces faits? La splénopexie est-elle moins ou plus grave, moins ou plus simple, moins ou aussi sûre que la splénectomie? ;
C'est en se basant sur la moindre gravité de l'opération que certains auteurs ont conclu à la supériorité de la splénopexie. Telle est l’idée soutenue par Rydygier et par Faitout (1). Or, nous voyons que Rydygier accuse dans la splénectomie pour rate mobile une mortalité de 32 p. 100. Nous avons constaté qu'elle était de 5,7 p. 100.
Voilà donc un premier avantage de la splénopexie sur lequel on ne peut se baser pour déclarer sa supériorité sur la splénectomie. On peut même se demander si cette intervention ne donnera pas une mortalité plus élevée que l'opération radicale. Bland Sutton, faisant allusion à deux cas opérés par Kouwer (2) montre que les malades splénopexiés courent de plus grands risques et sont forcés à un séjour plus prolongé au lit qu'après la splénectomie (3).
Il nous semble difficile, comme à Bland Sutton, de considérer la splénopexie, surtout quand on la pratique suivant les procédés de Bardenheuer, de Rydygier, de Zykow, comme une opération plus. simple que-celle qui consiste à enlever une rate mobile dont le pédicule est long et mince.
Quant à la question de la récidive, il est bien évident que, quelle que soit la faible proportion des insuccès après la splénopexie, cette intervention sera toujours inférieure à ce point de vue à l'opération radicale. |
Pour prouver les avantages de la splénopexie sur la splénectomie, on a été jusqu’à comparer le rein à la rate et considérer la splénopexie comme constituant un progrès sur la splénectomie, de même que la néphrorraphie sur la néphrectomie. Ce raisonnement repose sur une erreur. Le rein est un organe qu'on doit chercher à conserver par tous les moyens possibles parce qu'il est très utile à l'organisme
(1) FAITOUT. La rate mobile. Gaz. des hôp., Paris, 23 mai 1896, p. 620.
(2) Kouwer. Céol. f. Chir., 1896, p. 62.
(3) BLAND SUTTON (J.). Remarques sur la rate mobile. British med. J., 1897, MLD
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et même indispensable lorsqu'il est unique. Nous n’avons pas à rappeler que la suppression de la rate ne détermine, au contraire, aucun trouble sérieux.
De ces différentes considérations, nous conclurons que la splénectomie est toujours supérieure à la splénopexie dans le traitement de l’ectopie de la rate et qu’elle est indiquée toutes les fois que la réduction et le maintien de l'organe par une ceinture ne donnent pas de résultats satisfaisants ou qu'on soupçonne une lésion primitive de la rate.
