CHAPITRE IX

De la splénectomie dans la torsion du pédicule de la rate. |

L'importance et les caractères spéciaux que revêt ordinairement la torsion du pédicule de la rate nous ont engagé à distraire son étude de celle de l’ectopie splénique dont elle constitue une des complications les plus fréquentes et les plus graves.

Cet accident sur lequel Kurns, le premier, appela l'attention en 1863 (4), resta longtemps dans le domaine de la clinique et de l’anatomie pathologique. Ce n’est que 24 ans après la communication de. Kurns que Albert (de Vienne) et Prochownich (de Hambourg) pratiquèrent les premières splénectomies pour rate tordue. La torsion de la rate constitue pourNinni(2)et Fairbrother (3) une des rares indications de la spiénectomie pour rate mobile. |

La torsion du pédicule se présente sous deux types cliniques principaux qne l'on trouvera réalisés dans nos observations.

Dans la première, la torsion est insuffisante pour produire de grands désordres, Les symptômes qu'elle détermine sont ceux de l’ectopie simple, parfois plus accusés que de coutume. Aussi est-on étonné en intervenant pour enlever une rate mobile de trouver une torsion du pédicule. Sur nos 19 observations, il en était ainsi 9 fois.

Dans le second type, la torsion, plus serrée, amène des compressions nerveuses et vasculaires, qui sont l’origine de troubles péritonéaux graves. Ces troubles sont dus à une péritonite aseptique analogue à celle que détermine la torsion du pédicule des kystes ovariques (3).

(1) KurNs. Annales des Soc. d'Anvers, 1863, p. 384,

(2) NINNI. Loco. cit.

(3) FAIRBROTHER. The med. Press and Library Assoc.; in Weekly med. Review

(3) HARTMANN (H.) et Morax. Note sur la péritonite aiguë généralisée, aseptique. Ann. de Gynécol., 1894, I, p. 198. g

ait té

« Le plus souvènt le malade ressent brusquement, soit aprèsuneffort, soit sans cause appréciable, une douleur vive et intolérable dans la région de la tumeur; puis vient tout le cortège dela péritonite, fièvre, ballonnement du ventre, vomissements bilieux et fécaloïdes, constipation ou diarrhée, contre lésquels aucun traitement ne réussit, et le malade succombe dans des douleurs atroces si l'on n intervient promptement et radicalement. » (Morault) (1).

La difliculté fréquente du diagnostic ne doit pas arrôter le chi- . rurgien; Car, qu'il s'agisse de péritonite due à la torsion du pédicule d'un kyste de l'ovaire, d'une trompe enflammée, d'un fibrome utérin ou de la rate, c'est toujours à la POSE précoce qu'il faut recourir.

$ 1. — Examen et critique des observations de splénectomie.

Sur un total de 19 cas, nous notons :

8 morts, 11 guérisons.

Soit une mortalité de 42 p. 100.

A. — Morrs (8. — Ces cas sont loin de tous se ressembler.

Dans 5 d'entre eux, la torsion du pédicule avait déterminé des troubles de péritonite aiguë ou subaiguë. C’est seulement 2 jours (obs. 258), 7 jours (obs. 257), un mois (obs. 259), 2 mois (obs. 254) après l'apparition des accidents que l'opération fut pratiquée.

Dans tous ces cas existaient des adhérences plus ou moins étendues, reliant la rate aux organes environnants. On parvint à les détacher sans déterminer de notable écoulement de sang, sauf chez le malade de Gersuny (obs. 254).

La mort survint un jour, 2 jours, 3 jours, un mois après et fut probablement due à la persistance des phénomènes péritonéaux. C'est la tuberculose pulmonaire qui semble avoir emporté l'opéré d’Aeivoli le 60° jour (obs. 260).

Dans les 3 autres cas où les phénomènes péritonéaux étaient très

effacés, nous notons les particularités suivantes :

- (1) MorAULT. De la torsion du pédicule dans l'ectopie de la rate. Thèse Bordeaux, 1896, p. 14.

La mort survint pendant l'opération, au moment où on exerça des tractions sur le pédicule; ilexistait, du reste, de la cysto-pyélonéphrite bilatérale (obs. 255).

C'est par embolie que mourut l’opéré de Goodell, six jours après une opération qui avait présenté quelques difficultés en raison de l'étendue des adhérences, du volume et du nombre des vaisseaux et de l'absence de pédicule (obs. 256).

Il est difficile de déterminer exactement quelle fut la cause de la mort dans le cas de Croly (obs. 261). En l’absence d’autopsie, on ne peut guère songer qu à une RE ou à la septicémie péritonéale.

B. — Guérisons (11). — 5 fois les phénomènes de péritonite dataient de 7 à 23 jours (obs. 263, 266, 267, 268, 271). On eut toujours à libérer les adhérences, parfois étendues, mais ordinairement nulles, sauf dans le cas de Conklin (obs. 267) où l'opération fut pénible. Les suites furent normales, sauf dans ce dernier cas où l’opéré resta dans un état de shock prolongé, qui se dissipa ensuite.

Dans 5 autres cas, les phénomènes de torsion étaient nuls ou peu accusés. L'opération fut facile malgré la présence de quelques adhérences qu’on eut toujours à libérer. La guérison fut obtenue après des suites très simples, |

| Six des opérés, revus deux mois, trois mois, sept mois, douze mois, deux ans, cinq ans après, étaient dans un état de santé excellent. L'un d’eux présentait cependant une légère leucocytose qui semblait en voie de progression (obs. 271). :

$ 2. — Valeur de la splénectomie,

Nous continuerons à suivre la division que nous avons établie entre les cas où existent des phénomènes de réaction péritonéale et ceux où ils manquent.

Dans la première éventualité, la splénectomie a donné quatre morts et cinq guérisons. Comme le font remarquer la plupart des opérateurs, la raison de ces échecs fut probablement qu'on intervint trop tardivement; les lésions de péritonite étaient déjà très accusées et l’affaiblissement du malade très marqué. Sans doute, c’est tardivement aussi qu’on opéra dans les cas qui furent suivis de guérison. Il n’en

Au CES

est pas moins certain que les résultats auraient été meilleurs si l’on était intervenu d’une façon précoce.

Dans les autres cas, il ne s'agissait en somme que de rates ectopiées et plus ou moins fixées par des adhérences. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet que nous avons étudié au chapitre précédent.

$ 3. — Des autres méthodes de traitement de la torsion du pédicule splénique.

Deux méthodes ont été proposées et pratiquées : la détorsion simple du pédicule et la splénopexie.

A. — Dérorsion simPe. — Cette méthode est d'exécution facile quand la torsion est récente. Elle devient plus difficile quand la rate est retenue par des adhérences.

Elle peut être dangereuse en déterminant une rupture des vaisseaux thrombosés et enflammés et en laissant une rate dont la vitalité est douteuse.

Elle peut être inefficace à supprimer les accidents d’étranglement quand ceux-ci sont anciens.

Elle expose enfin aux"récidives. Bland Sutton, après avoir pratiqué cette détorsion, dut intervenir quelque temps après pour enlever la rate qui s'était tordue de nouveau et avait contracté des adhérences (obs. 266).

En somme, cette opération, qui nécessite la laparotomie, ‘est inférieure à la splénectomie, tant au point de vue de la guérison des accidents qu’à celui des inconvénients ou des dangers.

B. — SPLÉNOPExIE. — Les raisons qui nous ont fait rejeter la splénopexie dans le traitement de la rate mobile nous conduisent à l'exclure de la cure dela torsion du pédicule splénique. Aux dangers qu'elle présente quand il s’agit d'ectopie splénique simple s’ajoutent ici ceux que présente la conservation d'un organe dont la vita- ” lité est douteuse et dont la friabilité (obs. 262) et l’état congeanl ne peuvent qu'être défavorables à une fixation.

Nous conclurons donc, centrairement à Glover (1), que la splénectomie est supérieure à la splénopexie comme traitement de la torsion du pédicule de la rate.

(1) GLover. Clin, soc. of London. 9 déc. 1892.