CHAPITRE XI

Ligature des vaisseaux spléniques. Exosplénopexie. Laparotomie exploratrice.

La gravité bien connue de la splénectomie dans la leucémie, et aussi dans le paludisme ou dans le cas de rate très adhérente, a amené les chirurgiens à se demander s’il ne serait pas possible d'obtenir la régression de l’hypertrophie splénique par des procédés plus simples et moins meurtriers. On a donc proposé de lier les vaisseaux spléniques ou de faire l’exosplénopexie.

.$ 1er. — Ligature des vaisseaux spléniques.

La ligature des vaiseaux spléniques ou seulement de l’artère splénique a pour but d'amener l'atrophie de la rate.

En 1882, Clément Lucas avait émis l’idée de cette ligature atrophiante dans les tumeurs de cet organe (1).

Nous n'avons pas à revenir sur l’heureux effet qu’on peut obtenir par ce procédé dans les plaies ou ruptures de la rate. Nous rappellerons seulement qu’elle peut aussi trouver son indication dans les cas d'hémorrhagie produite dans un kyste splénique qu’on ne peut enlever. M. Campenon, étant intervenu dans ce but, ne put malheureusement mettre son projet à exécution, en raison de l'absence d'un véritable pédicule (voir page 39).

Le fait précédent prouve que la ligature des vaisseaux nourriciers de la rate ne se présente pas toujours avec cette facilité qu'on pour- : rait lui supposer a priori. Dans trois des quatre cas où l'on put la pratiquer, l'existence d’adhérences étendues et la profondeur où se trouvait le pédicule furent la cause de difficultés considérables.

(1) CLÉMENT Lucas. Clinical soc, of London, 24 mars 1882,

Les quatre opérés moururent, l’un aussitôt après l'opération (obs. 284), le second de septicémie péritonéale (obs. 282), le troisième de péritonite (obs. 281), le quatrième à la suite d'une véritable infection due à la gangrène de la rate, qui s'éliminait par lambeaux (obs. 283).

Si l'ons’entenaitdoncaux résultats obtenus jusqu'ici, on ne pourrait que porter un jugement très sévère sur cette opération. En admettant qu'on ne donne pas aux phénomènes d'infection une importance trop considérable parce qu'on doit parvenir à les éviter, il reste un accident sur lequel nous devons insister parce que nous sommes impuissants à y parer, c'est la gangrène de la rate.

Sans doute on a pu obtenir chez les animaux une atrophie de la rate par la ligature des vaisseaux. Rokitansky avait démontré autrefois ce fait dans son travail sur la rotation du pédicule des tumeurs abdominales et des viscères. Les travaux plus récents de Kuster (1) et de Tuffier (2) aboutissent aux même conclusions. Il n'est donc pas impossible qu'on obtienne chez l'homme un résultat analogue.

Mais quelques faits prouvent que dans certains cas la rate se sphacèle et tend à s'éliminer par lambeaux, en déterminant des accidents graves. Nous avons cité l'observation de Tricomi (obs. 283). Dans lemême ordre d'idées nous noterons l’élimination d’une rate tordue à travers les lèvres de l’incision d’une laparotomie restée exploratrice (obs. 289), et la tendance que présentait une rate tordue à s'éliminer par sphacèle dans le cas de Heurtaux (obs. 259).

La crainte d’une semblable complication semble suffisante à Reeves (3) pour rejeter le procédé qui y expose.

On a, en outre, le droit de se demander si une telle méthode sera efficace dans les cas pour lesquels on l’a proposée. C'est dans les tumeurs spléniques adhérentes qu'il serait utile de posséder un moyen de traitement moins grave que la splénectomie. Or, ces adhérences renferment des vaisseaux volumineux qui sufliront peut-être à nourrir la rate dont on aura lié le pédicule.

Ces différentes considérations nous amènent à rejeter la ligature

(1) KusTER. Verhandl. d. Deutsch. Gesellsch. f. chir., Berlin, 1882, p. 48. (2) Turrier. Congrès franç. de chir., Paris, octobre 1897. (3) REEVES, Clinical soc. of London, 24 mars 1882.

des vaisseaux spléniques comme méthode atrophiante dans les hypertrophies chroniques de la rate.

$ 2. — Exosplénopexie.

Cette méthode, née de l’idée qui fit entreprendre l'exothyropexie, est constituée par l'exposition de la rate au dehors.

M. Jaboulay, le premier, tenta en 1893 de pratiquer cette opération, mais il dut terminer par une splénectomie hâtive en raison du ramollissement extrême de la rate (1). Il fit un second essaï en 1894; trois semaines après l'opération, des accidents infectieux se déclarèrent et un phlegmon gangréneux du cou se produisit, qui emporta le malade. <

M. Houzel a tenté avec succès cette opération au début de cette année (2). Croyant se trouver en présence d’un kyste de l'ovaire, il pratiqua la laparotomie. Vu les adhérences qui retenaient la rate, il attira cet organe entre les lèvres de la plaie abdominale et l'y fixa. La rate se sphacélaet s'élimina progressivement. Trois mois après, la guérison était complète et le malade avait repris ses occupations

M. Villar a rapporté récemment l'observation d’une exosplénopexie pratiquée 1l y a trois ans. I ne s’agit pas ici d'une surprise opératoire, car c’est dans le but de fixer la rate au dehors, que ce chirurgien était intervenu. Cette tentative fut suivie de mort par l'hémorrhagie produite au niveau des lèvres de la plaie abdominale. Il s'agissait d’un splénomégalie leucémique (obs. 286).

Cette méthode a été trop rarement pratiquée pour qu’on puisse se prononcer sur sa valeur. Elle mérite cependant plus qu’une simple mention. N'est-il pas tentant de se contenter d'exposer au dehors, entre les lèvres d’une incision abdominale, une rate dont l’ablation semble dangereuse en raison du calibre et de la friabilité de ses vaisseaux et des adhérences qui l'entourent ?

S'il suffit, pour obtenir cette élimination de la rate hypertrophiée,

(1} LIEFFRING. Loco cit., p. 45. — THÉVENON. L'attraction et la fixation des organes malades à l'extérieur. Zyon méd., 29 août 1897, 621.

(2) HouzeL. Enorme hypertrophie de la rate prise pour un kyste de l’ovaire; exosplénopexie; guérison. Acad. de méd.,1* juin 1897; in Gar. hebd..de méd, et de chir., 8 juin 1897. .

de l’exposer au dehors, sans même lui faire subir de tractions notables, il est certain qu'un tel procédé peut rendre des services considérables en permettant de renoncer à l'extirpation de rates qui paraitrait dangereuse et qu'il serait cependantnécessaire de pratiquer. Sans doute, cette méthode est lente; mais c’est là un inconvénient de peu d'importance en présence des dangers auxquels expose dans certains cas l'opération radicale et rapide.

$ 3. — Laparotomie exploratrice,

Il nous reste à dire quelques mots de la laparotomie simplement exploratrice dans les cas d’hypertrophie splénique.

L'ouverture de l'abdomen a parfois pour but de se rendre compte du siège et de la nature exacte d'une tumeur qu’on croit ou qu'on soupçonne être développée dans la rate. Dans l'esprit du chirurgien cette laparotomie devra rester exploratrice si l’ablation de la tumeur semble impossible ou difficile.

Dans d’autres cas, c’est au cours des tentatives d’énucléation de la tumeur que, en raison de l’hémorrhagie déterminée par la déchirure des adhérences ou de la prolongation considérable de l'opération, le chirurgien renonce à faire courir à l’opéré des risques trop sérieux. Dans cette éventualité la laparotomie est encore restée exploratrice ; tout au plus s’est-on contenté de libérer quelques adhérences.

Il est inutile de faire remarquer que toute laparotomie, même exploratrice, présente quelques dangers. On admet cependant que la possibilité de ces dangers, bien peu considérables si l’on opère dans de bonnes conditions, ne doit pas empècher le chirurgien de se procurer le seul moyen de diagnostic qui lui permette de juger de la possibilité ou de l'impossibilité d’une intervention radicale.

Sans insister sur ce point qui ne présente ici rien de spécial, nous voulons montrer que la laparotomie, restée purement exploratrice ou unie à la libération de quelques adhérences, a pu donner des améliorations notables et même la guérison complète.

Si l’nne des malades de M. Routier est morte de congestion pulmonaire, si celle de Rochet a succombé rapidement à une tuberculose pulmonaire existant antérieurement (obs. 290), les autres ont guéri de l'opération d'une façon simple et ont ordinairement

accusé un mieux très appréciable. Il en fut ainsi chez les opérés de Routier, de Weiss (obs. 288), de Jonnesco (obs. 295).

Mais les cas les plus étonnants sont ceux qu'ont rapporté Vincent et Raymond. Une hypertrophie paludique de la rate disparut complètement quelques mois après une laparatomie, sans qu’on pût mettre cette guérison sur le compte du traitement médical qui n'avait pas été employé (obs 292). Il en fut de même dans le cas de Raymond, qui renonça à la splénectomie en raison de l'étendue des adhérences périspléniques et qui revit sa Malade deux mois après, complètement guérie (obs. 291).

Ces améliorations ne sont cependant pas constantes. C'est ainsi que Ballance eut l'occasion de pratiquer la splénectomie chez un malade auquel Cullingworth avait autrefois fait la laparotomie simple pour une rate hypertrophiée et mobile.

Ces échecs s'expliquent facilement. On éprouve, au contraire, plus de difficultés à établir le mécanisme des améliorations ou des guérisons.

Ce sont là des faits qui s’observent en chirurgie abdominale pour d’autres lésions que les hypertrophies de la rate.Dans son rapport sur le cas de Raymond,M. Marchand se demande si le lavage du péritoine et la libération des adhérences n’ont pas un rôle favorable sur l'état irritatif de la séreuse abdominale (1).

Quel que soit le mécanisme de l’action heureuse de la laparotomie exploratrice avec ou sans déchirure des adhérences, il était intéressant d’insister sur les résultats qu’elle est capable de donner,pour conseiller au chirurgien de savoir s'y résoudre quand la splénectomie ou l’exosplénopexie lui sembleront impossibles on dangereuses.

(1) MARCHAND. Loco cit,, p. 679.