CHAPITRE XII

Manuel opératoire de la splénectomie (1).

Nous avons eu, dans le cours de ce travail, l'occasion d'insister fréquemment sur certains points du manuel opératoire de la splénectomie pour montrer l'origine des accidents qui s'étaient produits ou pour indiquer le moyen de les éviter. IL nous reste à donner un exposé d'ensemble de cette question importante. Nous nous inspirerons des renseignements que l'on peut déduire des observations et des conseils donnés à ce sujet par Péan (2), Terrillon (3), Lieffring (4), Jon: nesco (b).

Nous étudierons d’abord le manuel opératoire dans les cas simples. Nous verrons ensuite les difficultés et accidents auxquels on peut se heurter dans le cours de l'opération. Nous rappellerons enfin les modifications qu’il faut apporter aux différents temps opératoires suivant qu il s'agit de l’une ou de l’autre des lésions spléniques.

$ 1. — Description du manuel opératoire dans les cas simples.

M. Jonnesco fait remarquer avec raison que, contrairement à la pratique habituelle des chirurgiens qui firent la splénectomie, l'opé-

(1) Nous ne citerons que pour mémoire le procédé de la splénectomie en deux temps proposé par Adelmann (Deutsche Klinik, 1856, n° 17et 18). Dans un premier temps on pratique une incision pariétale relativement petite, juste de façon à laisser saillir la rate. On attend alors que des adhérences se forment entre la paroi abdominale et le pédicule, Celui-ci est alors sectionné.

° (2) PÉAN. Loco ait., p. 1043.

(3) TERRILLON. Leçons de clinique chir., Paris, 1889, p. 453.

(4) LIBFFRING. Loco cût., p. 54.

(5) JoNNEsco. Congrès de Moscou, 1897.

rateur doit se placer à droite du malade, de façon à bien exposer la région du pédicule de la rate et à manœuvrer plus à son aise. Avec MM. Péan et Jonnesco nous diviserons l'opération en cinq

temps.

1 Temps. — JIncision de la paroi abdominale. — Les chirur= giens ne s'entendent pas sur le siège à donner à l'incision. Les uns la font sur la ligne médiane, d'autres en dehors du muscle droit, d’autres enfin parallèlement au rebord costal.

Si la rate est flottante outrès mobile, c'est à lalaparotomie médiane qu'on aura ordinairement recours. Souvent on hésite sur le siège de la tumeur ou l’on croit à une lésion des annexes de l'utérus, et dans ces conditions on ne peut guère employer que l’incision médiane.

Cette incision est encore préférable dans les cas où le diaguostie de rate flottante a été posé. Dans ces circonstances, en effet, le pédicule splénique est toujours assez long pour qu'on n’éprouve aucune difficulté à l’atteindre et à le lier par la voie médiane, dont l'avantage est de respecter les vaisseaux importants et de ne pas sectionner de fibres musculaires.

L’incision médiane est encore bonne dans les cas de rate mobile ou fixe, située dans l'hypochondre gauche. Beaucoup de chirurgiens lui préfèrent l'incision latérale le long du bord externe du muscle droit, à gauche. |

Quant à l'incision parallèle au rebord costal, préconisée par Ruggi (voir obs. 142) comme permettant d’aborder plus facilement l'artère splénique à son origine avant sa division, elle nous semble devoir être rejetée. Si, en effet, elle est la plus commode pour atteindre une rate normale et normalement placée, comme nous avons pu nous en assurer, elle ne présente plus les mêmes avantages quand la rate est hypertrophiée ou déplacée. Elle offre, d'autre part, le grand inconvénient de sectionner d'emblée un grand nombre de fibres musculaires.

C'est donc à l’incision médiane ou à l’incision latérale le long du bord externe du muscle droit qu'on aura recours. Même longue et prolongée au-dessus et au-dessous de l’ombilic, chacune de ces incisions peut être insuffisante à faciliter les manœüvres sur la rate. Il ne faut pas hésiter dans ces conditions à joindre à la section médiane une section transversale faite à travers le muscle droit de facon à

\ } mieux découvrir la surface de la rate et la région du pédicule splé-

nique.

2° Temes. — Dégagement de la rate. — La main, introduite dans l'abdomen, s'efforce de contourner la rate pour s'assurer qu’il n'existe pas d’adhérences et pour les détruire.

La masse étant libérée, il! faut l'énucléer de l'abdomen. A cet effet, on lui fait subir un mouvement de bascule qui entraîne son extrémité inférieure au dehors, puis on s'attaque à son extrémité supérieure.

Ce temps, très simple lorsque da rate est flottante, l’est moins quand son pédieule est court et la retient-ou quand son volume est considérable. On parvient à entraîner son extrémité inférieure ; mais on éprouve de grandes difficultés à attirer son pôle supérieur hors du ventre.

Ces tractions intenses qu’on est obligé de faire sur le pédicule et la rate ne sont pas sans danger, comme on l'a vu. Aussi croyons-nous que pour évitertoutaccident dû à ces tiraillements, ilest préférable de suivre le conseil donné par Tricomi (voir obs. 244) et par Spanton (1) -t de s’efforcer de lier et de sectionner le pédicule splénique sans extraire la rate de l'abdomen. Sans doute, cette manœuvre ne sera pas ‘toujours possible ; mais dans les cas où elle le sera elle constituera une cause de sécurité appréciable.

3° Temps. — Ligature et section du pédicule. — Importante en raison du nombre et du volume des vaisseaux du pédicule splénique, cette ligature n'offre aucune difficulté dans les cas de rate flottante. Rien n’est plus simple, en effet, que de placer une ligature entre-croisée ou en chaîne sur ce pédicule.

Les difficultés augmentent quand le pédicule est court et profondément situé.

Étreindreun ligament gastro-spléniquehaut de 15, 20, 30 centimètres et davantage est toujours une œuvre pénible. L'insertion de ce repli sur toute la longueur de la rate au niveau du hile de cette organe gêne l’action des ligatures qui ne peuvent être serrées aussi fortement qu'il serait nécessaire. Quand la rate a été extirpée, les vaisseaux de ce

(1) SPANTON. Loco cit

ligament, qui se trouve relâché, sont insuffisamment serrés, d’où la chute des fils à ligature et la production d’hémorrhagies trop souvent mortelles.

Il faut s’efforcer de parer à cet inconvénient en assurant une constriction serrée des différents vaisseaux sectionnés (1).

Puisque c’est la longue insertion du pédicule sur la rate qui s’oppose à ce que cette constriction soit suffisante, il faut la supprimer et ne pratiquer la ligature des vaisseaux spléniques qu'après avoir enlevé la rate. à

C’est dire que l’'hémostase définitive, faite à l’aide de fils, doit être précédée d’une hémostase provisoire, faite à l’aide de pinces. On saisira donc le pédicule dans une ou plusieurs pinces-clamps, puis on le sectionnera. Les pinces seront ensuite remplacées par des ligatures, qu'on aura soin de serrer en même temps qu'un aide retirera les clamps correspondants.

Pour faciliter et assurer cette hémostase, M Gérard- Marchout conseille de faire l’hémostase provisoire du cdi à l’aide de pinces à mors courts, placées par étages successifs et ne saisissant qu’une faible hauteur du pédicule. Les fils quiremplaceront ces pinces n’auront ainsi qu'à étreindreune faible épaisseur detissus (voirobs. 220, inédite).

Pour plus de sûreté, on peut placer un fil spécial sur le tronc de l’artère splénique lorsqu'il est facilement accessible. Mais il faut éviter, croyons-nous, de commencer l’hémostase, comme l'ont fait certains chirurgiens, par la recherche du tronc ou des branches de cette artère, de façon à les lier préalablement. Cette recherche est souvent pénible en raison de la profondeur à laquelle sont situés ces vaisseaux et du volume gênant de la rate ; elle peut, en outre, être dangereuse. Il est préférable de se débarrasser d’abord de cet organe après hémostase provisoire à l’aide de pinces.

Quant à s’efforcer d'isoler les nerfs des vaisseaux du pédicule pour ne pas les lier, suivant le conseil de Gilson (2), il n’y faut pas songer. C'est là, du reste, une minutie opératoire, bien déplacée dans une

(1) Pour diminuer la hauteur du ligament gastro-splénique à étreindre, on pourrait être tenté de tordre préalablement le pédicule de la rate de la même façon qu'on tord le pédicule d’une trompe ou d'un kyste de l'ovaire, C’est une pratique dont il faut biense garder, dans la crainte de déterminer, comme Spencer Wells(obs, 181), une rupture des vaisseaux spléniques, souvent fragiles.

(2) GILSON. Loco cit., p. 825.

intervention aussi importante que la splénectomie, et absolument inutile.

Nous conclurons de même à l’inutilité de la dissection de la queue du pancréas, qui, faisant souvent partie du pédicule splénique, peut être {liée sans aucun inconvénient, comme le prouvent les obs. 104, 134, 151, 166, 177, 180, 225, 231, 250, 272, etc.

Voici donc comment nous décrirons ce temps opératoire : Le pédicule est bien exposé grâce au réclinement de l'intestin à l’aide d’une - large compresse chaude. L'aide exerce une traction légère sur la rate, de façon à tendre le pédicule. Une série de pinces sont placées successivement, en allant de bas en haut ou de haut en bas, sur deux rangées parallèles de façon à étreindre toute la hauteur du pédicule,y compris le ligament phréno-splénique qui peut être vasculaire. La section sera faite entre les deux rangs de pinces. Grâce à l’hémostase faite du côté de la rate, aucune goutte de sang ne s’écoulera dans le péritoine. |

Les pinces seront remplacées par des fils qu’on serrera avec beaucoup de soin. Il sera toujours prudent de placer une ou plusieurs ligatures de sûreté.

Si l'opération a été laborieuse et si l’état du malade nécessite la terminaison rapide des manœuvres, on peut, au lieu de remplacer les pinces par des fils, laisser ces pinces à demeure, comme le fit Spanton (obs. 190), et en faire sortir les branches par l'incision abdominale ou par une contre-incision. On ne les enlèvera qu’au bout

de deux ou trois jours.

Nous croyons que ce dernier procédé trouvera aussi son application dans les cas où le siège profond du pédicule rendra pénible la pose des ligatures et où la friabilité des vaisseaux pourra faire redouter toute manœuvre nouvelle à leur niveau.

Il sera inutile et souvent impossible de fixer le pédicule au niveau | des lèvres de la paroi abdominale. Cette fixation ne se trouvera indiquée que dans le cas où l’on aura des doutes sur l’hémostase ou l’asep= sie du moignon.

Le Tgemps.— Révision de la loge splénique. — Avant de suturer les lèvrés de l’incision abdominale, il est prudent de s'assurer quel’hémostase est complète, tant au niveau du pédicule qu’au niveau des paroïs