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de la loge splénique, Cette révision minutieuse est surtout utile dans les cas où l’on a dû libérer les adhérences qui retenaient larate.

Si l’on découvre un point saignant, on y placera une ligature ou l'on réunira à l’aide d’une suture les deux bords de la surface cruentée, On peut trouver quelque avantage à employer la thermo-cautérisation dans Les cas où l'hémorrhagie se fait en nappe.

Le moindre suintement sera une indication au tamponnement permanent à l’aide de bandes de gaze aseptique ou antiseptique. C’est le

seul cas où le drainage soit indiqué. \

5° Temps, — Fermeture de la paroi abdominale. — Nous n'insisterons pas sur ce témps qui ne présente ici rien de spécial.

$ 2. — Difficultés et accidents.

Nous les étudierons dans les différents temps.

{er Temps. — Il arrive que la tranche de section de la paroi abdominale saigne plus que de coutüme. C’est là ün léger inconvénient dont quelques pinces ont facilement raison. Mais de ce fait l'attention du chirurgien doit être appelée, si elle ne l'était déjà, vers la possibi= lité d'adhérénces spléno-pariétales-ou d'une prédisposition de l'opêré à l’hémorrhagie. .

C'est parfois au moment de la ligature dés vaisseaux spléniques que cètte hémorrhagie pariétale se produit.

2e Trmps.— a) Adhérences.— Nous avonssuffisamment insisté dañis le cours de ce travail sur l'importance des adhérences péripléniques pour n'avoir qu’à les mentionner ici. Négligeables quand cés adhérences sont molles et peu étendues, les difficultés deviennent considé=. rables quand elles sont résistantes et nombreuses, et surtout quand elles siègent au niveau du diaphragme.

.Le danger provient de la prolongation de l’acte opératoire et . surtout de l’hémorrhagie que détermine la libération de ces adhérences . et qui se présente souvent avec des caractères de gravité extrême en. raison de son abondance et de sa ténacité.

. La crainte de cette hémorrhagie doit contre-indiquer la spléneetomie. |

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Nous ne reviendrons pas sur les différents procédés d’hémostase qui devront être employés.

Les adhérences solides seront liées avant d’être sectionnées.

b) Déchirure de la rate. — Favorisée par le ramollissement de l'organe, cette déchirure se produit parfois pendant les manœuvres d'extraction, mais surtout pendant la libération des adhérences.

Pour l’éviter, M. Péan conseille de faire cette libération plutôt aux dépens des tissus voisins qu'aux dépens de la rate, et M. Jonnesco dit même qu'il vaut mieux déchirer le diaphragme et la plèvre que de léser le parenchyme splénique. Cette opinion nous semble exagérée. Ilest préférable, quand la libération des adhérences peut déterminer la déchirure d'organes importants, d'imiter l'exemple d'Escher (obs. 144) et de Spencer Wells(obs.64), et d'abandonner un morceau du tissu splénique ou dela paroi d’un kyste.

c) Rupture des vaisseaux spléniques. — La fragilité de ces vaisseaux dans la leucémie, et parfois aussi dans le paludisme explique qu'ils puissent se rompre sous de faibles tractions ou sous la simple pression des doigts, qui cherchent à isoler et à lier les gros troncs artériels. Aussi faut-il être sobre de manœuvres sur le pédicule, et est-il, préférable de recourir au mode de ligature que nous avons décrit.

d) Difficulté d'extraction de la rate. — Cette difficulté peut être due au volume de la rate située dans sa loge ou enclavée dans le petit bassin.

c) Syncope. — La syncope, que l’on a observée dans quelques cas (obs. 11, 54,62), au moment où l'on exerçait des tractions sur le pédicule, est ordinairement passagère.fElle n’en est pas moins regrettable, parce qu'elle prolonge l'opération, parce qu’elle est la cause de manœuvres diverses qui exposent à l'infection de la plaie, parce qu’enfin elle peut être mortelle (obs. 255).

Spanton({) explique sa production par les connexions intimes de la rate et du plexus solaire, qui se trouve tiraillé iorsqu'on exerce des tractions sur le pédicule splénique.

On évitera ces tiraillements en pratiquant, quand ce sera possible, la ligature et la section de ce pédicule avant d'extraire la rate de l’ab domen.

(1) SPANTON. Loco eût.

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3° Temps. — L'absence de pédicule constitue une source de diff cultés parfois considérables. Elle est due à ce que la rate en se développant s'est insinuée dans le ligament gastro -splénique et est venue s'accoler à la grosse tubérosité de l'estomac. Ce n’est donc plus un pédicule qu'on a à lier ; ce sont des vaisseaux venus de diverses directions et pénétrant réguliérement dans la tumeur HE Li (obs. de Campenon?(obs. 84 et 156).

Le voisinage de l'estomac rend, en outre, la pose des ligatures délicate, et il faut faire grande attention pour ne pas intéresser la paroi gastrique (obs. 8 inédite et 156).

Nous avons déjà mentionné les difficultés qui peuvent résulter de la profondeur à laquelle siège le pédicule et de sa hauteur, qui est parfois considérable.

4e Temps. — Nous nous contenterons de rappeler l'importance de la révision de la loge splénique quand on a déchiré de nombreuses adhérences. M. Jonnescoinsiste sur la présence d'un point qui saigne presque constamment sur le pilier du diaphragme au niveau de l’insertion du ligament phréno-splénique, quand celui-ci n’a pas été lié.

$ 3.— Modifieations du manuel opératoire nécessités par la nature de la lésion splénique.

À. — Hernies. — On veillera à ne pas souiller le péritoine par les liquides septiques qui s'écoulent de larateenflammée ou sphacélée. En conséquence, on se contentera de la suppression de la portion prolabée seule si l’on redoute cet accident.

B. — Plaies et ruptures. — La splénectomie est essentiellement simple quand elle s'adresse à un organe sain antérieurement.

C. — Abcès. —{On prendra de grandes précautions pour éviter la déchirure de l'organe et l'écoulement du sang splénique dans le péritoine.

D. — Kystes. — Si le kyste est volumineux, on le ponctionnera avant de l’extraire.

E. — Splénomégalie paludique. — Le véritable danger consiste dans l’hémorrhagie particulièrement grave, que déterminent parfois les manœuvres opératoires.

F.— Ectopie splénique. — La splénectomie est d’une extrême simplicité.

Nous renonçons à exposer les suites de la splénectomie, qui sont en somme celles de toute ablation de tumeur abdominale. Les particula rités qu’elles présentent ont été suffisamment décrites pour que nous n’ayions pas à y revenir.

Nous terminerons en conseillant de n'enlever les fils de suture de l’incision abdominale qu’au bout d'un temps assez long, afin d'éviter l’ouverture secondaire de la plaie. Il s’agit, en effet, de malades souvent cachectiques, chez lesquels les phénomènes de réparation sont ordinairement lents.