I. — Splénectomie pour plaie ou rupture de la rate

OBS. 1.— Ablation de la rate rompue. (Roppick. Montreal medico-chirurgical Society, 6 novembre 1885. — Medical News, YLVII, 21 novembre 1885, p. 581.)

Il s’agit d’un homme qui avait subi un violent traumatisme au niveau

de l’abdomeu, Au moment où il fut amené à l’hôpital, il était en étabde shock, très anémié et presque sans pouls. Au niveau de la région lombaire gauche, entre la dernière côte et la crête iliaque, on découvrit une petite plaie qui * saignait abondamment. Il y avait une fracture des dernières côtes gauches. Roddick agrandit la plaie et pénétra aussitôt dans la cavité péritonéale. Il enleva une assez grande quantité de débris qu'il reconnut provenir de la rate. Il agrandit encore l’incision abdominale et constata que l’hémorrhagie provenait d’une rupture de la rate. Ligature des vaisseaux ; ablation facile de la rate. Survie de six heures.

AUTOPSIE. — Fracture des six dernières côtes gauches ; déchirures multiples du rein gauche; vessie pleine de sang. Il n’y avait qu'une centaine de grammes de sang dans le ventre.

OBs. 2. — Rupture de la rate. Splénectomie (1887). Mort. (CROFT.— D'après BATTLE. Med. Press and Circular, 1893, t. 55, p. 408.)

OBs. 3. — Plaie de la rate. Splénectomie. Mort. (L.-J. WVILLIEN. /ndiana med. J., 1889, VIII, 267. — D'après DouGLas. J. Amer. med. Assoc., 1896, t. XX VI, p. 805.)

« (1)* Ces observations sont classées en un certain nombre de groupes qui répondent aux différentes affections pour lesquelles la splénectomie a été faite. Dans chaque groupe nous avons d’abord placé les observations dans lesquelles la mort est survenue‘et en second lieu celles où la guérison a été obtenue.

#* Dans le cours de nos recherches, nous avons souvent été trompé par ce fait que la même observation était citée par les mêmes auteurs tantôt sous le nom de celui qui l’a publiée, tantôt sous le nom de l'opérateur. Pour éviter à ceux qui auraient à faire des recherches sur ce sujet cette cause d’erreur ainsi que d’autres dues par

- exemple à la mauvaise orthographe des noms, nous avons, à propos de chaque observation, rapporté les principaux travaux où elle a été relatée.

OBS. 4. — Rupture de la rate. Splénectomie. Mort. (BERRY, du Royal Free Hospital. — D’après BATTLE. Wed. Press. and Circ., 1893, t. 55, p. 403.)

O8s. 5. — Déchirure de la rate et du rein. Splénectomie et néphrectomie. Mort. (WEIR, de New-York. — D’après BATTLE. dem.)

O8s. 6 et 7. — Deux cas de rupture de la rate. Splénectomies. Morts. (W.-A. LANE, de Guy’s hospital. — D’après BATTLE. Zdem.)

OBs. 8 (inédite). — ÆRupture traumatique, totale, de la rate. Splénectomie. Mort. (A. DEMOULIN.)

François C..., 51 ans, journalier, est entré le 10 septembre 1895, à l'hôpital -de la Charité, dalle Velpeau, Hit n° 4, service de M. le professeur Tillaux, pour un traumatisme de la partie inférieure de la région latérale gauche du thorax. Le malade, d’après les renseignements qui nous ont été donnés, arriva dans la salle dans un état de shock assez prononcé ; pouls petit, sueurs froides, te. : il se réchauffa peu à peu, et le jour même de son entrée on put constater une fracture de la partie moyenne de la dixième côte gauche, sans symptômes thoraciques ; elle avait.été produite par un coup de pied de cheval. L'un des bords du sabot seul avait porté, car l'ecchymose, qui siégeait au niveau du foyer de la fracture, était linéaire et d’une petite étendue.

Quatre jours après l'entrée du malade à la Charité, on constata une vive sensibilité de tout l’abdomen,un pouls petit, très fréquent, et des vomissements alimentaires.

Je fus appelé le 15 septembre à midi, comme chirurgien de garde, auprès de

C..., chez lequel je constatai les mêmes symptômes que ceux qui avaient été observés la veille ; le malade accusait de plus une faiblesse extrême et disait : « Je vais mourir, je sens que je m'en vais. » — A l'examen de l'abdomen, je constatai une sensibilité très viveet superficielle de la paroi antérieure, celle-ci était d’ailleurs contracturée, et ne permettait pas de juger de l’état du contenu. La douleur était plus vive à la partie inférieure de l'hypochondre et dans le flanc gauche ; de la sonorité partout, pas de matité dans les flancs ni dans les fosses iliaques. Ba région hépatique avait sa matité normale. Le diagnostic porté par MM. les Internes qui avaient suivi le malade, depuis son entrée à l'hôpital, était celui de péritonite au début, résultant d’une contusion intestinale, d'où production d’une eschare qui, commençant à se détacher, permettait l'inoculation du péritoine. De mon côté, je ne fis point de diagnostic ferme, et je pensai que la laparotomie était indiquée, et que la région dela cavité abdominale qu'il fallait inspecter en premier lieu était celle du flanc et de l’hypochondre gauches, où, comme je l'ai dit, la douleur était plus vive, et où le traumatisme, d'après son point d'application, avait pu produire les principales lésions.

J'incisai la paroi abdominale antérieure, sur la ligne médiane, de l’appendice xiphoïde jusqu’à deux bons travers de doigt au-dessous de l’ombilic. A-peine le péritoine était-il ouvert, que des anses grêles, énormément distendues, sor-

tirent avec force de l’abdomen. Je les laissai au dehors sous des compresses stérilisées chaudes. J’introduisis la main dans la cavité abdominale, du côté gauche, allant à la recherche de l'angle gauche du côlon. Je tombai, avant d'y arriver, Sur un énorme caillot noir, libre, que je retirai et dont le poids atteignait bien trois ou quatre cents grammes. Un flot de sang rouge suivit cette extraction. Je débridai alors la paroi abdominale antérieure, à gauche, au-dessous des côtés, transversalement, dans une étendue de 10 tin environ, afin d'avoir du jour, et je tombai immédiatement, sur un morceau de tissu nie. absolument libre dans la cavité abdominale , au milieu des anses intestinales. Cette masse splénique représentait le tiers inférieur au moins d’une rate normale, non hypertrophiée.sLe plan de rupture était légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, ou mieux d'avant en arrière : il était recouvert de caillots noirâtres très adhérents, et la capsule un peu plissée par en haut laissait à découvert par sa rétraction, un centimètre environ de tissu splénique également recouvert de caillots noirâtres et adhérents. Ce n’est qu'après l’opération terminée que je constatai ces détails. Je n’y songeai guère sur le moment, car, comme je l'ai dit, un flot de sang avait suivi l'extraction de ce morceau de rate. Je retirai, avec des éponges, du flanc et de l'hypochondre gauches, une énorme quantité de sang rouge, liquide, de telle sorte que j'évalue à deux litres au moins la quantité de sang épanché dans l'abdomen à la suite de la rupture du viscère. L’hémorrhagie datait probablement du moment du traumatisme, car l'épanchement sanguin, ayant été épongé aussi exactement tue possible, ne se reproduisit pas.

Je m’occupai alors de la portion restante de la rate. Elle était en connexion avec le pédicule de l'organe qui ne présentait pas de lésion appréciable. La capsule splénique, à l'inverse de ce qui s’était produit pour le fragment inférieur, était trop grande pour la partie supérieure du viscère ; elle formait, au niveau du plan de rupture du fragment supérieur, une sorte de sac, revenu sur lui-même, éachant complètement ce plan et contenant dans son intérieur des caillots noirâtres, adhérents au tissu splénique.

Peut-être, aurais-je pu suturer cette capsule et conserver la portion de la rate adhérente au pédicule. Je n’y pensai pas sur le moment, et je plaçai sur le hile de l’organe deux ligatures à la soie, aussi près que possible de la masse splénique, afin de ne pas pincer l’estomac avec les fils, car l’épiploon gastrosplénique était extrêmement court. Après quoi, je coupai le pédicule et pus extraire ce qui restait de la rate, ’est-à-dire son fragment supérieur, comprenant à peu près les deux tiers de l'organe.

Toilette rapide, avec des éponges aseptiques, de tout le champ opératoire intra-abdominal qui, examiné avec soin, ne présente pas de trace de péritonite, pas même de rougeur de la séreuse. Drainage avec une grosse mèche de gaze iodoformée. Difficulté très grande pourtréintégrer legs anses grêles très distendues ; suture à la grosse soie, en un seul plan, des incisions abdominales.

L'opération avait duré deux heures èt le malade qui, quand elle fut ter-

minée, n'avait plus de pouls et auquel nous fimes une injection intra-veineuse de sérum d’un litre, et avant céla quelques piqûres sous-cutanées d’éther, ne se réveilla que très péniblement vers 3 heures de l'après-midi, une heure après la fin de l'intervention.

Je revins à l’hôpital à 7 heures du soir, ne pensant guère y retrouver mon opéré vivant. Il l'était cependant, mais combien faible ! Il avait toute sa connaissance, mais faisait de visibles efforts sur lui-même pour répondre aux questions qu'on lui posait. Il retombait alors dans un état syncopal, dont il n’était tiré, en dehors des questions qui le réveillaient, que par la violence des douleurs qu'il ressentait dans l’hypochondre gauche et qui revenaient, par accès, toutes les cinq minutes environ. Le pouls était incomptable, irrégulier, les extrémités froides. Nouvelle injection intra-veineuse dun litre de sérum.

La nuit du 15 au 16 septembre fut très agitée. Le 16 septembre à 8 h. et demie du matin, même état que la veille au soir ; temp. 86°,5

Dans la journée, injection de caféine, sérum, éther.

Le soir, à 8 heures, temp. 36,5, pouls toujours incomptable, faible, irrégulier ; le ballonnement du ventre, qui existait déjà, nous l'avons dit, avant l'intervention, se prononce ; le malade ne rend pas de gaz de l'anus. Au moment où nous allions le quitter, il est repris de vomissements qui avaient cessé après l’intervention, et ces vomissements sont fécaloïdes.

Ils se répètent fréquemment dans la nuit. Ées urines deviennent très rares.

Pendant la journée du 17 septembre, le malade, conservant toute sa lucidité, se voit mourir ; il ne vomit plus dans l'après-midi, mais il se refroidit progressivement et succombe à 11 heures du soir, cinquante-sept heures après l'intervention.

L'AUTOPSIE, pratiquée le 19 septembre par M. CUNÉO, interne du service, a montré

1° Que tout le sang épanché dans l’abdomen avait été enlevé pendant l’intervention, à l'exception de quelques eaillots qui se trouvaient dans la fosse iliaque gauche.

20 Que les ligatures placées sur le pédicule de la rate avaient bien tenu, que l’hémostase avait été parfaite, et que les fils n'avaient point pincé la grosse tubérosité de l'estomac.

30 Que tout l'intestin grêle était énormément distendu par des gaz et des matières liquides, et qu'il était le siège d’une vascularisation anormale. Quelques fausses membranes reliaient les anses intestinales entre elles.

En somme, la mort était-survenue par péritonite.

O8Bs. 9. — Plaie pénétrante de l'abdomen par balle de revolver. Blessure de la rate. Splénectomie. Mort. (PEYROT.. Bull: et Mém. de la Soc. de chir-: 4895, XXI D: 720) é

Michel P..., 28 ans, est admis à l'hôpital Lariboisière le 12 novembre 1895, à onze heures et demie du soir. Il a été victime, trois quarts d'heure avant son

entrée, d'une tentative d’assassinat, et il est atteint de cinq blessures par balles de revolver; savoir : une à la partie antérieure de chaque épaule, une à Ja

main gauche, une quatrième consistant en une fracture du crâne, enfin la plaie

pénétrante de l'abdomen, qui siège dans le flanc gauche sur la ligne axillaire, à “égale distance du rebord costal et de la crête iliaque. Demi-collapsus.

Le chirurgien de garde préfère s'abstenir.

Iunjections d'éther et de morphine, frictions alcooliques, glace $ur le ventre, eic.

13 novembre, 8 h. 30 m: Collapsus moindre, température rectale 360,8, pouls un peu faible, respiration anxieuse, face très pâle, extrémités légèrement refroidies, pas de vomissements, mais état un peu nauséeux. Ventre peu ballonné, à peine douloureux sauf au voisinage de la blessure. Matité nette dans tout le flanc gauche depuis le rebord des côtes jusqu'à l’arcade crurale, Aucun trouble moteur pouvant être imputé à la lésion crânienne.

Intervention sur le champ. — Longue incision un peu en dehors du muscle droit, à gauche. Sur l'extrémité inférieure de la rate on découvre une plaie longue de près de trois centimètres, qui donne issue à un écoulement sanguin insignifiant. En cherchant à attirer la rate par en bas, on voit du sang venir en abondance du haut de l'abdomen, et la main qui saisit l'organe sent au niveau de la partie supérieure de son hile, une déchirure très nette. Il devient alors nécessaire de faire tomber sur l’incision verticale une incision transversale qui aboutit à l'orifice d'entrée de la balle. La rate peut alors être amenée au dehors. Elle a été traversée de bas en haut et de dehors en dedans par le projectile, qui est sorti au niveau du hile, en déchirant plusieurs branches importantes, tant artérielles que veineuses. Ligature à la soie sur la partie supérieure du hile, deuxième sur la partie inférieure. Les vaisseaux sectionnés sont traités à part et liés séparément.

Section du pédicule. — Six sutures à la Lembert sur un sillon que le projectile a traversé sur l’estomac qui ne semble pas perforé. En raison de la direction du projectile, on ne recherche pas si l'intestin a été lésé. — Drainage. — Durée de l'opération un peu plus d’une heure.

Suites. — Injections d’éther, de caféine, de sérum artificiel.

Soir : l’état ne s’est pas aggravé, temp. 360,9 ; pas de vomissements.

14 novembre : État assez satisfaisant; pouls un peu faible, ventre nou douloureux ni ballonné, pas de nausées, mictions volontaires, pas de selles ni d'émission de gaz. Temp. 360,6. ee

Soir : Temp. 37°. Nombreux gaz rendus dans la nuit.

15 novembre : Le matin, au réveil (6 h. 30), le malade se trouve très bien, est gai, cause, n’accuse aucune douleur. À 8 h. 30, le thermomètre accuse 400,4. Presque aussitôt, brusquement, le blessé pâlit, a un vomissement considérable, est pris de violents frissons, de sueurs profuses et se refroidit. A 10 h. 30 il était agonisant. Mort à 11 h. 30. La compresse qui établissait le drainage, avait été retirée le matin même de bonne heure, il n'y avait dans la cavité drainée ni pus, ni sang.

FEV. 11

AUTOPSIE (faite à la Morgue). — Pas de péritonite, pas d'hémorrhagie nouvelle. Pas de perforation intestinale. Balle libre dans l'abdomen, au-dessous du cul-de-sac de l'estomac. Aueun détail ne m'a été donné sur la blessure du crâne et les autres blessures. Il m'est donc impossible de me prononcer sur la véritable cause de la mort. J'avoue cependant que je suis disposé à l'imputer à une septicémie à marche suraiguë (1).

OBs. 10. — Traumatisme de la rate. Splénectomie. Mort. (DEAVER, d'après DouaLas. J. Amer. med. Assoc., 1896, XXVI, 803.)

OBs. 11. — Rupture de lu rate probablement paludique. Splénectomie. Mort. (HEATH STRANGE et ERNEST WARE. British med, journ., 1e mai 1897, p. 1088.)

Homme de 51 ans, amené à l'hôpital Hampstead le 8 mars, à 10 h. 30 du matin. Une demi-heure auparavant, il avait été serré entre un chariot qu'il conduisait et une autre voiture. On le releva et on le transporta dans une auberge voisine où on lui fit prendre du brandy ; puis on le conduisit à lhôpital.

Il se plaignait de souffrir dans le ventre, surtout à gauche, et paraissait en état grave. Facies pâle, lèvres bleues, respiration rapide, pouls faible. Pas de fracture de côtes. Douleur extrème au palper de la portioù gauche du ventre avec matité persistante dans Les changements de position. Flame droit senore sauf en arrière. Urines non sanglantes. L’intestin fonetionne normalement.

Ou ordonne de l’opium pour diminuer la douleur ; et on porte le diagnostic d'hémorrhagie interne avec rupture probable de la rate.

A 11 b. 30 l'état du malade à empiré ; la pâleur à augmenté, le pouls est très rapide et à peine perceptible ; la matité du flanc gauche atteint, presque la ligne médiane. Le malade qui à gardé la connaissance complète, aceepte l'opération.

Après injection intraveineuse de 750 grammes de sérum artificiel qui remonte le pouls, Ware pratique la laparotomie médiane. Dès l'ouverture du péritoine se produit un écoulement sanguin abondant. Le foie est sain. La rate présente une déchirure de son bord antérieur ; elle est en position anormale et sohidement fixée. Poux déchirer les adhérences qui réunissemt sa face convexe et la paroi on doit pratiquer une incision, parallèle aw rebord des fausses côtes.

On attire la rate entre les lèvres de l'incision abdominale : les tractions sur le pédicule augmentent nettement l’état de collapsus dæ malade. Trois ligatures à la soie sur le pédicule qu’on sectionne rapidement. Toilette du péritoine à l'aide d'éponges pour extraire la grande quantité de sang épanehé. En même temps. on pratique une seconde. transfusion et des injections sous-cutanées: de strychnine. Cependant l’état général ne se relève pas:et le malade: meurt avant qu'on ait, terminé. la suture de l'incision abdominale,

(1) Cette observation a été le point de départ d’une discussion de la Société de chirurgie sur «les modifications de la température en cas d’hémorrhagies internes intra-Séreuses ».

Les auteurs font remarquer que les adhérences que présentait la rate étaient prébablement dues à Ia malaria que le malade avait contractée aux Indes pendant son service militaire.

O8. 12. — Rupture de la rate. Splénectomie, Guérison. (DALTON, Amérique, d'après BATTLE. Wed, Press and Cire., 1893, €. 55, p. 403.)

OBS. 13. — Rupture traumatique de la rate. Splénéctomie. G'uérison. (RIEGNER . Soc. méd. de Breslau, 2 décembre 1892. Bert. klin. Woch., 20 février 1893, XXX, n0 8, p. 177. — Arch. gén. de méd., 1893, €. I, p. 735: L. IL, p. 102. — Mercredi médical, 1893, p. 225. — Revue des sciences médicales, XLII,

Garçon, 14 ans. Chüte Œun troisième étage le ventre sur une planche. Apporté immédiatement à lFhôpital dans le collapsus, Douleurs vives dans l'abdomen ; vomissements répétés, pouls rapide (110), respiration superficielle. Ventre très ballonné; sonore partout. Ecchymoses sur le côté gauche de la poitrine. — Le lendemain, aggravation considérable. Päleur extrême, hoquet, temp: 36°; pouls misérable (140), respiration costale, estomac très distendu. Matité hépatique augmentée. Matité dans la région hypogastrique et dans les flanes, surtout à gauche où elle se continue directement avec eelle de la rate. Urines normales mais très peu abondantes. — Diagnostic, hémorrhagie interne par rupture d’un.viscère abdominal, probablement la rate.

Laparotomie (18 mai 1892). — Incision xipho-pubienne. Ecoulement d'un litre et demi de sang. La source de l’hémorrhagie semble êtré dans l'hypochôndre droit. Longue ineision transversale sous le rebord costal. De dessous lé foie on retire de nombreux caillots, mais la glande hépatique paraît norinale. L'intes- } tin étant attiré hors du ventre, on frouve de nombreux coagula et des particules de tissu splénique. Incision transversale dans l'hyÿpochondre gauche. La rate est rompue à sa partie moyenne. La moitié inférieure de f'organé Ebre dans le ventre est enlevée. Ligature du pédiculé splénique et ablation au reste de Ja rate. Lavage du ventre. — Injection sous-culanée de 300 gr. de sérunt artificiel. Membres inférieurs entourés d’ouate et élevés.

Amélioration les jours suivants, — 21 avril, douleurs fortés dans la jambe gauche ; gangrène envahissante du pied. — 13 juin, ämputation de Gritli. — 15 juin, apparifion d’hypértrophies ganglionnaires dans les aisselles. — Dañs lés -semaines suivantes, tuméfaction des ganglions du. cou. = Au bout dé sept semaines, le malade se lève. — 2 décembre, état très satisfaisant. Quelques petites hernies sur la grande voie cicatricielle, Abdômen insensible; on ÿ perçoit plusieurs gros gangliôns mésentériques. Hypertrophie modérée des ganglions sus-claviculairés, carotidiens, axillaires, cubitaux, inguinaux, Comme dans là syphilis. Corps thyroïde facilement appréciable à la vue et au toucher.

(1) BATTLE. (Medical. Press and Circeulur., 1893,55, p. 403) cite üh cas dé rüp-

türe de Ia rate, suérie par la spléneétoniie pratiquée par Riegner. Nous n’avons pas pt vérifier si cette observation était la même que la présente.

La gangrène du membre inférieur fut due à une thrombose de la veine tibiale postérieure ; probablement indépendante du traumatisme accidentel (com< pression, position élevée du membre, ischémie).

Examen du sang.

Hémoglobine : 1er jour après l'opération. ...... 20 p.100. 4° ES SRE ee 36 — 21° — Er Eee puis remonta graduellement à.... 80 — GR: Premiers jours après l'opération 2.500.000 (cad. dimin. de moitié). 8e semaine — 5.000.000 G. B. Premiers jours après l'opération. 23.000 (càd. aug. de 3 à 5 fois) 8e semaine = . 23.000

L'hyperplasie porte sur toutes les variétés de G Bet non spécialement sur les cellules éosinophiles.

Actuellement (2 décembre). Un G.B. pour 180 G. R: La tuméfaction des ganglions lymphatiques semble vouloir rétrocéder.

L'examen microscopique de la moelle du fémur amputé a montré les premiers indices d’un travail de réparation : prolifération des vaisseaux et dilatation des canalicules de Havers.

OBs. 14. — Splénectomie pour rupture de la rate. Guérison. (BERNARD PITTS et C. BALLANCE. Soc. clin. de Londres, 14 février 1896. — Lancet. 22 février 1896, p. 485. — Gazette hebd. de med. et chir., 1899, p. 204. — Médecine mo derne, 1896, p. 157. OBs. I).

Garçon de 10 ans, entre à l'hopital lé 11 septembre 1895, Cinq jours avant, en jouant au cricket,il avait reçu un violent coup dans le côté gauche ; la douleur s'était calmée au bout de quelques heures.

Depuis le 11 septembre au matin, grandes douleurs dans l'abdomen ; on avait fait le diagnostic d’hémorrhagie interne.

État actuel, — Collapsus, päleur, peau froide, pouls petit et rapide, respiration rapide et diaphragmatique. Abdomen tendu et proéminent, matité au niveau des flancs. En faisant changer le malade de position, on arrivait à faire disparaître la matité d’une façon compléte dans le flanc droit, en partie seulement dans le flanc gauche. — Le petit malade revint peu à peu à luiet on l'opéra.

Opération. — Petite incision sous-ombilicale. A l'ouverture du péritoine, flot de sang. Pensant à une rupture de la rate, on incisa aussitôt au niveau de la partie supérieure de la courbe semi-lunaire gauche ; on découvrit ainsi une grande quantité de caillots qu'on enleva et on arriva sur la rate qui était rompue au niveau de ses face phrénique et rénale ; ces ruptures se prolongeaient jusqu’au hile et intéressaient les vaisseaux. Ligature et section du pédicule. Ablation des caillots et du sang. — Guérison.

Examen post-opératoire du sang. — Diminution des hématies et augmentation des leucocytes. Six semaines après, le rapport normal se trouvait rétabli.

Actuellement l'enfant va bien, mais hypertrophie manifeste des ganglions cervicaux, axillaires et inguinaux.

Ogs. 15. — Splénectomie pour rupture de lu rate. (BERNARD PITTS et C. BALLANCE. JZdem. Obs. IL.)

Femme de 45 ans, entrée à l'hôpital le 15 septembre 1895. Une voiture Jui avait passé sur le corps. On ne sentait pas son pouls; elle était pâle, la peau était froide et couverte d'une sueur visqueuse. Il y avait de la matité dans le flanc gauche. On retira un peu de sang de la vessie. La malade ne revint pas assez à elle pour qu'on pût opérer avant le lendemain. Cependant le liquide épanché dans l'abdomen avait augmenté; il y avait de la matité dans les deux flancs; on pouvait faire disparaitre celle du flanc droit par un changement de position, mais celle du flanc gauche restait invariable. On ouvrit le ventre. La rate était déchirée sur sa face gastrique et les vaisseaux du hile étaient rompus. On enleva de l'abdomen une quantité énorme de sang et de caillots. On emporta la malade de l’amphithéâtre dans un état désespéré. Cependant — elle alla graduellement mieux et le dixième jour elle paraissait entrer en convalescence. Puis elle alla de plus mal en plus mal, si bien qu’au dix-huitième jour. son état devint alarmant. Elle était très amaigrie et très faible: le pouls était rapide, l’état gé néral mauvais. Il y avait une élévation de température quotidienne, s'accompagnant de fièvre intense, de Somnolence, de douleurs dans l’abdomen et les membres, le long des os. Il y avait 3.500.000 G. R, et 20.000 |G. B par millimétre cube. On donna alors chaque jour à la malade de l'extrait de rate de mouton et de la moelle osseuse crue. A partir de ce moment la malade alla graduellement de mieux en mieux ; elle finit par regagner son poids normal.Il n’y eut pas, comme dans le cas précédent, d’hypertrophie générale des ganglions.

OBS. 16. — Splénectomie pour rupture de la rate. (BERNARD PITTs et G. BALLANCE. Zdem. Obs. IIL.)

Un homme de 36 ans entra à l'hôpital le 12 octobre 1895 : Il était tombé d’une grande hauteur (2 mètres), et s'était frappé le côté gauche sur une grille en fer. I1 avait des douleurs du côté gauche et était un peu pâle; mais, en somme, il allait bien. Au bout-de quelques heures, son état S'aggrava subitement ; il devint d'une pâleur cadavérique ; on ne sentait presque plus le pouls ; les extrémités étaient froides et la respiration devint rapide. Il y avait de la matité au niveau des deux flancs, mais on ne pouvait pas faire entièrement disparaître celle du côté gauche par le changement de position. Les douleurs abdominales étaient très intenses et le malade avait la sensation qu’il allait mourir. On lui donna des cordiaux ; il revint peu à lui, et on put l’opérer. Cependant la quantité de liquide épanché dans l'abdomen avait beaucoup augmenté. Quandon fit lincision, une énorme quantité de sang jaillit ; la rate était complètement déchirée en travers et les vaisseaux du hile étaient rompus. Le nettoyage de la cavité péri-

tonéale fut long.

L'opéré alla de mieux en mieux; et au bout de quinze jours il paraissait

entrer en convalescence. Puis il alla de plus en plus mal et présenta les symptomes de Fanémie la plus marquée ; il maigrit beaucoup et devint très faible : il y avait tous les jours de la fièvre et le pouls était rapide. IL avait aussi des lipothymies, des céphalées, une soif intense, de fortes douleurs abdominales etil rendait une énorme quantité d'urine. Il y avait 2.500,000. G. R, et 17.000 G. B. par millimètre cube. On donna au malade de l'huile de foie de morue et de la moelle osseuse ; mais ce ne ful que l’arsenic qui amena une réelle amélioration, Au bout de deux mois, le nombre des hématies et des leucocytes redevint normal,

Actuellement (février 1896) le sujet va très bien, mais tous ses ganglions lymphatiques externes sant hypertrophiés.

OS. 17. — Plaie du thorax et de l'abdomen par coup de feu. Splénectomie et néphrectomie. Oeclusion intestinale consécutive. Deuxième intervention. G'uérison (1). (Sono. XZe congrès de la soc. italienne de chir., Rome, octobre 1896. — Rif. med. 1896, t. IV, p. 358 ot 411.)

Homme de 22 ans ayant reçu des eoups de révolver douze heures avant le moment de son admission à l'hôpital. Une des balles avait fracturé la neuvièmé côte, traversé le diaphragme, la rate et le rein gauche et fut retrouvée au niveau de l'apophyse de la troisième vertèbre lombaire.

Résection de la neuvième côte fracturée, ligature des vaisseaux intercostaux blessés ; suture du diaphragme ; ablation de la rate et du rein ; la rate enlevée était exsangue. Il existait un vaste épanchement de sang dans le péritaine, — Guérison en vingt jours. :

Au trente-deuxième jour, occlusion intestinale. Laparotomie médiane: on libère trois anses intestinales adhérentes ; réduction d’une invagination, Guérison.

OBS. 18 et 19. — Deux cas de rupture de la rate traités par la splénectomie avec succès (2). (BALLANCE. Medical Society of London, 11 janvier 1897. — British med. journ, 16 janvier 1897, p. 145.)

Dans l'un des cas, où on laissa une petite rate il ne se produisit aucun trouble conséeutif. Dans l'autre se développèrent les symptômes qui sont si communs après l’ablation de la rate.

(1) Nous rapportons cette ohservation d’après le compte-rendu très sommaire de la Riforma. POS

(2) Ces deux cas ont été rapportés en quelques mots par BALLANCE à la Med. Socæof London, à l'occasion de la discussion sur les suites de la splénectomie. Bien que Ballance n’en fasse pas mention, il s'agit peut être des cas rapportés par Pitts et Ballance à la Soc. clinique de Londres, le 14 février 1896. Nous croyons cependant que ce sont là des cas distincts, car dans les trois premiers cas l'intervention avait été suivie de troubles assez marqués.

IT. — Splénectomies pour hernie traumatique de la rate.

O8s. 20. — (BaiLLous. Observationes chivurg., S. VI. Obs. VI. — In BLUM, p. 727.)

D'après Baillous, un chirurgien peu instruit réséqua la rate prolabée à un individu blessé dans le côté gauche, sans savoir que c'était la rate qu'il avait enlevée. Guérison.

O8s. 21 ct 22. — (FRAN4Z ROUSSET Traité nouveau d'hystéromotohkie, Paris, 1581, 8 sect. IV, €. IV. — D'après BLUM, p, 726), Opér. : VIARD.

. Fr, Rousset raconte que le Dr Viard, chirurgien habile, avait extirpé avec succès, chez deux individus blessés dans le côté gauche, la rate qu'il avait trouvée changée de place, en partie dégénérée et desséchée.

Os. 23. — Hernie de la rate, Splénectomie, Œuérison. (TIM. CLARKES, 1678. — Ephem. Nat. curios., IV et V. — In MAGDELAIN, p.54. — PÉAN, p. 1081. — BLUM, p. 726). — Cas de DOTRENG TURBEVILLE.

Un boucher de Wexford, s'étant donné un coup de couteau dans le côté gauche de lhypogastre, quelques anses: d'intestin, une portion d’épiploon et la rate s’échappèrent par la plaie. TI resta trois jours dans cet état. Un chirurgien mandé réduisit l'intestin, exeisa un fragment d’épiploon et la rate, puis ferma la plaie à l’aide de sutures. Guérison rapide,

O8. 24. — (NicOLAS MaATHIAS [Matthia]. Ephem, med. phys.nat. curios., UT, 1684, p. 378. — D'après MAGDELAIN, p. 49. — PÉAN, p. 1028. — BLUM, p. 726.)

En 1678, un homme de 28 ans reçut un coup de couteau dans l’hypochondre gauche. Le lendemain, Mathias consulté ne parvint pas à replacer la rate herniée, à cause de son augmentation de volume. Un médecin, appelé en consultation, n’est pas d'avis de réséquer la rate, ignorant si elle n’est pas indispensable à la vie. Cependant Mathias applique un fil de soie sur la portion de rate hernié, attire le reste au dehors, place une deuxième ligature sur le pédieule. Trois jours après il excise la rate, hémorrhagie sans importance. — Aprés trois semaines, guérison. Il ne restait de la rate qu'un fragment comme une aveline, faisant corps avec les lèvres de la plaie et auquel aboutissaient Les

‘vaisseaux de l'organe, — Ænnuis, qui examina la rate la trouva normale et ne présentant qu'une ineision au niveau du hile, — Six ans après, lors de Ja publicalion du fait, ce jeune homme était deveuu père et jouissait d’une excellente santé.

OBS. 25. — (PURMANN, 1680. Breslau chir. Curios.; 1 Th.S. 274. D'après

BLUN, p. 726) (1).

Un homme tomba du haut d'une maison sur le côté gauche. Dans sa chute,

(1) Bien qu'il s'agisse d'une splénectomie partielle et accidentelle nous rangerons, à l'exemple de Blum et d'Adelmann, cette observation parmi les cas de splénectomie partielle.

un couteau qu'il portait sur lui s'enfonçga dans la rate de telle façon qu’en le retirant par la plaie on ramena en même temps un petit morceau de la rate et une petite portion d’épiploon qui fut aussitôt remise à sa place. Sur le côté qui était très fortement tuméfié, on appliqua des cataplasmes et la plaie fut pansée fréquemment. En six semaines, guérison.

O8Bs. 26. — Hernie de la rate. Ablation partielle. (HANNAEUS. Ephem. Nat. Curios., 1698. D'après MAGDELAIN, p. 54. — PÉAN, p. 1031.— BLUM, p. 726.) = Dans une rixe, un paysan reçut un coup de couteau dans Phypochondre gauche et la rate sortit en partie par la’ plaie. Le médecin, appelé deux jours après, réséqua la partie herniée et appliqua un pansement, Guérison complète,

OBs. 27. — (GERBEZIUS, 1700. Ephem. Nat. Curios., t. IX. D'après ADEL- MANN.)

Femme. Coup de foret. Ligature et excision de la rate herniée, au quatrième jour. Guérison. |

OBs. 28. — Ablation partielle d'une rate blessée. (JOHN FERGUSON, 1738- TLiland philosophical transactions. Londres, vol. IX, 1747, p. 149.— IN MAGDE- LAIN, p. 51. — PÉAN, p.1029.— BLUM, p. 726.) 7

Homme ayant reçu un coup de couteau, Ferguson trouve en dehors de la plaie la rate qui était froide, noire et privée de vie. à

Il appliqua autour de la partie mortifiée une ligature avec un fil bien ciré et réséqua 105 gr. de la rate. Guérison complète. ‘

OBS. 29. — (WILSON. South. chelius. Handbuch der Chirurgie, 1743. — In MAGDELAIN, p. 51. — PÉAN, p. 1029. — BLUM, p. 727.)

À la bataille de Dettingen (27 juin 1743), un soldat reçut une blessure hors laquelle étaient sortis des intestins ainsi que la rate.

Réduction des intestins, splénectomie totale; suture des parois. Guérison complète.

O8s. 30. — Hernie de la rate. Ablation partielle. Guérison. (DorscH. Kopp's Jahrbuch der Siaatsarzneikunst. Bd III, S. 100. — AMarless Rheinisch. W'estphalische Jahrbucher, 8, Bd I, St. 8, 92. — In BLUM, p. 727.)

Homme de 35 ans. Bonne santé antérieure. Le 20 janvier 1797, il reçut dans uné mêlée plusieurs coups de couteau. Il se mit à la poursuite de son adversaire. Dans sa course, il s’aperçut qu'un morceau de chair pendant hors de sa plaie ; il en fut très effrayé, s'évanouit et fut porté sans connaissance dans son lit. Le 21 janvier, on constata que cet homme avait reçu dans le côté gauche, sur la partie la plus convexe des côtes, entre la deuxième et la troisième fausse côte, une blessure d’où s'était échappée une portion de la rate de forme pyramidale, large d’un pouce et longue de cinq; elle était tellement serrée entre les lèvres de la plaie que, malgré son peu de sensibilité, il ne fut pas possible de la remettre à sa place. On appliqua autour d'elle une ligature ; la

moitié, si ce n’est plus, de la rate, fut détachée. — Guérison complète. Vingt- {rois ans après, excellente santé.

O8s. 31. — (F. O'BRIEN, 1814. Mexico med. chirurgical Journal and Review, vol. I, janvier-juin 1816, p. 8. — In BLUM, p. 727.)

Homme de 39 ans, reçut le 14 janvier 1814, un coup de couteau dans le côté gauche, au-dessous des dernières fausses côtes. O’Brien ne le vit que quelques jours après. La rate était complètement désorganisée et inflammée. Ligature autour de la plaie, afin d'empêcher une hémorrhagie ; puis rétention de la rate. A la suite de l'opération, fièvre violente.

Le 13 février, chute de la dernière eschare. Il resta une plaie nette dont les bords furent réunis avec de l'émplâtre agglutinatif et un pansement approprié. Le 12 mars, le malade était guéri.

OBS. 32. — (LENHOSSEK [Leuhossek], 1815. Hecker's medicin. Annalen, Berlin, 1828, X, S. 395. — In BLUM, p. 728.)

Paysan, 19 ans. Reçut dans l'hypogastre une blessure à travers laquelle sortit la rate. Comme celle-ci commençait à être atteinte de gangrène, ligature

des vaisseaux et résection de la rate. Guérison. — Trois ans après, excellente santé.

O8s. 33. — (PoweLL. Kentucky. American Journal, 1827. — D'après

ADELMANN.)

Homme de 36 ans. Hernie de la rate à travers une plaie abdominale. Ligature (1826). Guérison. Bien portant neuf mois après.

O8s. 34. — (M. DonNEL [Dormel], de Purneah. Transactions of the medical and physical. society of Calcutta, 1836. — In MAGDELAIN, p. 51: — PÉAN, p. 1021. — BLuM, p. 728.)

Donnel lia et enleva la rate à un homme de 30 ans, auquel un buffle avait fait une plaie de l'abdomen longue de 5 centimètres. Guérison complète au bout de deux mois.

OBs. 35. — (C. BELL. Patholog. med. von Allan. De London, 1844, Bd II, $. 144. — In BLUM, p. 728.)

Bell raconte qu'un de ses anciens élèves avait réséqué la rate d’un habitant de l'Amérique du Sud. Cet organe avait été atteint de gangrène. Guérison compléte, santé excellente,

O8s. 36. — (BERTHET, de Gray. Gaz. med. de Paris, 1844, n° 18. — Arch. gén. de méd., 1844, p. 610. — In MAGDELAIN, p. 51. — PÉAN, p.1029. — BLUM, p. 728.)

Homme. Coup de couteau dans le flanc gauche. Appelé huit jours après, Berthet reconnaît au lieu de la blessure une tumeur considérable formée par la raie, qui exhalait une forte odeur de putréfaction. Excision. Guérison après

des pansements méthodiques. Mort de pneumonie treize ans et demi après ; digestions bonnes.

AUTOPSIE. — On ne trouva qu'une très faible partie de la rate, grosse comme une noix, appliquée sur les parois extérieures de l'estomac.

O8s. 37. — (BRESGIANI, 1844. — D'après ADELMANN.) Homme. Plaie intercostale, Hernie de la rate. Ligature. Guérison.

Os. 38. — (NoveLLiI, 1850. Commentatio della chirurgia. Bologne, 1871. — D'après ADELMANN.)

Homme. Hernie de la rate après blessure, Ligatures, chute de la rate, Guérison,

O8s. 39. — Hernie de la rate. Ablation partielle. (ADELMAN. Deutsche Klinick, 1856, n° 18. — In MAGDELAIN, p. 52. — PÉAN, p. 1029. — BLUM, p, 728), — Cas ie J. SCHULZ.

Paysanne de 22 ans, de constitution robuste. En tombant d’une meule de foin sur l’enrayure d’une voiture, se fait, entre les 9e et 10e côtes gauches, une plaie ovale oblique, située le long de la côte, longue de 2 pouces et large d’un. Quand on retira l’enrayure, il sortit immédiatement par la plaie un corps charnu, sans qu'il y eut d’hémorrhagie. Syncope. Revenue à elle, la blessée essaya vainement de réduire le corps hernié. Transportée-dans le service de Schulz, à Rudorn, le 29 juin 1855.

État D — Au côté gauche, à 7 pouces et demi de la colonne vertébrale, à 6 pouces de la ligne médiane antérieure, entre les 9e et 10° côtes, corps charnu gros comme la moitié du poing. Surface lisse, grise, dépouillée en certains points de son enveloppe. Douloureuse à la pression. Sécrète en abondance un liquide jaune rougeâtre. — Toux, respiration difficile (28), pouls à 100, céphalalgie, frissons, fièvre, soif, évacuations normales. Rien d'anormal à l’auscultation. — Bien que le diagnostic soit hésitant, Schulz croit à une hernie de la rate.

Opération, 3 jours après l'accident. — Schulz voulait attirer la rate encore plus en dehors, lier les artères après les avoir isolées, puis enlever la rate. Mais des adhérences s'étaient déjà formées. Il dut se borner à étreindre la rate le plus profondément possible au moyen d'une forte ligature et à l'enlever. Ligature de 3 artères qui donnaient du sang. Bords de la plaie réunis avec des bandelettes agglutinatives,

La rate pesait 2 onces allemandes. Depuis l'accident, elle avait perdu à peu près la moitié de son poids et de son volume par suite de l’exhalation continuelle du liquide qui s’écoulait. Structure changée, graisseuse par places, comme tous les organes en voie d’atrophie, En d’autres points, traces de suppuration. Ë

Suites. — Le 3° jour, écoulement d'un pus épais, quelques douleurs erratiques ; hypertrophie des ganglions axillaires gauches. Fièvre augmente pendant quelques jours. Peu à peu retour de l’appélit, qui devient excessif. — Sortie de

l'hôpital 15 jours après l'accident (15 juillet) en excellente santé, qui persista dans la suite, Les ganglions axillaires avaient acquis le volume d’une noix,

OBS. 40. — (ALSTON, 1862. — In OTis. Histoire de la guerre de Sécession. vol, IE, p, 150. — ADELMANN, 4reh, jf, klin, Chir,, XXXVI, 442.)

Une balle de fusil entra à 12 pouces sur la gauche de la 4 vertèbre lombaire et vint sortir entre la 8e et la 9e côtes, à mi-chemin du sternum et: de la colonne vertébrale. Hernie de la rate. Ligature et splénectomie. Chute de la ligature au bout de à jours, Guérison après deux semaines.

OBs. 41,— (BOUTEILLIER. Mouvement médical, Paris, 1868, n° 29. -…— D'après ADELMANN.)

Plaie de l'extrémité inférieure de la rate avec étranglement. Ligature ; chute au 4e jour, Guérison après 10 jours,

OBS. 42, — Hernie de la rate, Ablation. (BAZILLE. Recueil de méd, et de chin. militaires, t. XX VI, 8e série, 2e fascicule, p. 119. — In PÉAN, p. 1081. —- BLUM, p. 729.)

Djelloul-ben-Achem, 36 ans, de forte constitution, entre à’ l'hôpital de Téniet-el-Haad, le 2 mars 1869. Frappé, trois jours auparavant, d’un coup de couteau dans la région splénique. Il s'était écoulé par la plaie une assez grande quantité de sang. Une heure après l'accident le malade s'apereevait qu'une tumeur volumineuse avait fait hernie à travers la plaie ; il ne peut dire si elle s'est développée tout d’un coup ou progressivement. Plaie de 8 centim. 5 de longueur. Tumeur nettement formée par la rate intacte, ne présentant que quelques éraillures de la capsule produites par les frottements du burnous ; ‘déjà sensiblement ramollie, flétrie, d'une couleur lie de vin très prononcée, Dimensions : long. 11 centim. 5, larg. 9 centim., circonférence. 27 centim. Pédieule déjà étranglé par les lèvres de la plaie, — Nul symptôme de péritonite, même localisée, Btat général excellent ; mais constipation ; bon appétit.

2 mars. Ligature sur le pédieule, Linge glycériné sur la rate, — b mars. Résection de la rate qui tombe en putrilage et exhale une odeur infecte, — 8 mars. Chute de la ligature. Suppuration et bourgeonnement de la plaie, — 22 mars. Cicatrisation terminée, — 25 mars. Sortie en excellente santé, Pas de tuméfaction des ganglions axillaires et inguinaux.

Os. 43, — (ÉLIAS. Ga, méd., de l'Orient. Presse méd., 1874, t, XXVI, p. 43. — D'après ADELMANN.)

. Homme de 18 ans. Plaie de l'abdomen, Hernie de la nr Ligature et ablation. Guérison en 14 jours.

Ogs. 44, — (A. PIETRZYCKI. Freeglad lekarski, Pologne, 1874. — Centralbl. f. Chir., 1874, n° 38. -- In BLUM, p. 729. — PEAN, p. 1032.) Paysanne de 23 ans. La rate faisait hernie à travers une plaie pénétrante de

l'abdomen, dans la région de l'hypochondre gauche. — Ligature en masse du pédicule de la rate; puis splénectomie ; ligature de deux petits Vaisseaux, suture de la plaie. — Pas de symptômes de péritonite. Guérison en 15 jours.

O8Bs. 45. — Plaie. — Hernie de la rate sur les trois quarts de sa longueur. Splénectomie Guérison. (MARKHAM. J. Amer. med. assoc., 1896, t. XX VI, p. 803. — D'après DOUGLAS.)

Ogs. 46. — (GOLDHADER, Bohème 1877. — D’après ADELMANN.) Femme. Coup de couteau à la hauteur du huitième espace intercostal. Hernie de la rate. Ligature. Résection après 16 heures. Guérison en 19 jours. :

OgBs. 47. — Hernie de la rate. Ligature du pédicule. Chute spontanée de la rate. (KLINGER. Wien. med. Presse, 1889, n0 26, p. 1073. — Revue des Sciences médicales, t. 35, p. 611.)

Paysan. Coup de couteau dans le-côté gauche de l’abdomen. Plaie longue de 4 centimètres et demi seulement, large de 2 centimètres, qui donne issue à la rate, retenue par son pédicule. L'organe mesurant 15 centimètres de long et 7 de large, il est impossible de songer à le réduire. On place donc un fil de soie sur le pédicule et on applique un pansement phéniqué. — Seconde ligature le septième jour ; la rate se détache le treizième jour. — On a noté de la fièvre à plusieurs reprises le soir. Le treizième jour, frissons, 128 pulsations, T. 40° ; on craint une péritonite. Glace, antipyrine, morphine. Le lendemain les accidents ont

cessé, — Guérison complète en six semaines.

OBS. 48. — Spléneciomie pour issue de la rate à travers une plaie de l'abdomen. Guérison. (HAROLD BROWN. British med. journ., 16 janv. 1897, p. 133.)

Homme de 35 ans ayant été attaqué par un taureau quilui déchira le côté gauche d'un coup de corne. Amené quelques heures après au dispensaire, il présentait une large plaie, s'étendant obliquement de la-ligne axillaire au niveau de la dixième côte jusqu’à 3 centimètres au-dessous de la crête iliaque.

Un organe sain était hernié à travers la plaie. Le chirurgien crut qu'il s'agissait du foie, bien que la blessure fût à gauche et essaya en vain de le réduire. |

Bracon vit le malade trois semaines après et diagnostiqua uné hernie de la rate hypertrophie, car le foie était en sa place normale et le cœur battait à gauche. |

Quatre jours plus tard le malade fut transporté à l'hôpital. La rate était unie intimement au bord de la plaie cutanée, excepté au niveau de la partie supérieure où on trouvait une ouverture qui permettait l'introduction du doigt.

Opération. — Incision de 5 centimètres, parallèle au bord interne de la plaie. On découvre facilement le pédicule de la, rate et on le lie. Puis on libère les adhérences qui retiennent la rate; et on sectionne le pédicule qu'on réduit,

Nettoyage, résection et suture des bords de la plaie. — Durée. de l'opération 30 minutes.

Réunion de la plaie récente par première intention ; la première se comble par bourgeonnement. — Suites opératoires très simples.