III. — Splénectomies pour abcës splénique ou périsplénique

OBS. 49. — Périsplénite suppurée. Splénectomie. Guérison. (FANTONI. Opuscula medica et physiologica, Genève, 1738. — In MAGDELAIN, p. 50. — PÉAN,

p.996 et 1029. — THgeix. Thèse de Berlin, 1886. — LIEFFRING, 0bs. [.) Cas

de FERRERIUS. | Ferierius].

Fernme, 30 ans. A la suite d’un accès fébrile en janvier 1711, augmentation de l'abdomen, surtout au niveau de la partie supérieure de l’hypogastre. Tuméfaction dure, douloureuse, augmente progressivement. Œdème de la jambe gauche, Au bout de quatre mois, amaigrissement considérable, fluctuation au niveau de la tuméfaction.

Incision à 3 travers de doigt au-dessous de l'ombilic et à gauche. Ecoulement de pus fétide pendant de nombreux jours. Douleurs violentes. Fusée purulente s’ouvrant à l'ombilie. Par les deux orifices s'écoule un pus fétide. — Plus tard, à l'ouverture ombilicale, apparition d'un organe bleuâtre pris d'abord pour l’intestin, reconnu ensuite pour la rate. Extirpation facile.

Rate. — Long. 16 cent., larg. 8, épais. 4.

Pendant plusieurs jours des aliments mêlés au pus passèrent par l’ouverture de l’abcès, probablement à la suite d’une perforation stomacale qui se eicatrisa spontanément.

Fièvre cesse peu à peu, écoulement purulent diminue. Guérison complète.

Actouchement à terme plus tard. — Mort le 20 novembre 1716.

AUTOPSIE. — Foie volumineux ; absence de rate; épiploon épaissi et adhérent; mésentère et intestins inflammés et presque gangrénés.

OgBs. 50. — Splénectomie pour rate malarique et périsplénite suppurée avec fistules. Guérison. (Wu. H. Myers {[Meyers]. Journ. of the american med. association, t. VIII, 2 avril 1887, p. 371.— In LIEFFRING. Obs. XI.— OLGIATI. Obs. 6.)

Mme Mec K..., présentait en novembre 1885 une tumeur dans l’hypochondre gauche et se plaignait d’une pesanteur douloureuse dans cette région. D'après les antécédents il était facile de porter le diagnostic d’hypertrophie malarique de la rate. ; ;

Elle avait des nausées, des hémorrhagies, des accÿs de fièvre intermittente.

Traitement. — Quinine à haute dose, de temps en temps iodure de potassium.

En octobre 1886, la malade accouche normalement. Trois semaines après, Myers, appelé en consultation, constata que la tumeur qui s’étendait du bassin à l’ombilie, avait suppuré et présentait trois fistules. Etat général mauvais, sueurs profuses pendant la nuit, anorexie.

= du

Où transporte là malade À l'hôpital Saint-Joseph de Fort- Wayne.

L'intervention chirurgicale fut décidée comme seul moyen de sauvér là malade.

Opération. — Laparotoniié médiane. Dès l'incision du péritoiñe écoulement d'un liquide séro-purulent abondant. On reconnaît que la tumeur est bien constituée par la rate située au milieu d'un abcès péritonéal, Ligature du pédicule à la soie, et ablation de la rate. Drainage de la cavité. Poids de la rate : 7 livres.

Le shock disparaît en quelques héures. Dañs la suite, on pratique des lavages de la cavité jusqu'au moment de Fablation du drainage (12° jotr): Le pouls ne dépassa jamais 110 pulsations et la témpératuré ne s'éleva pas au-dessus de 880,9. L'appétit revint rapidement, Le 21° jour la malade, très améliorée, quittait l'hôpital.

Guérison complète.

OBs. 51. — Abcès pelvien ayant gagné le mésocôlon descendant. Splénectomie, (J. BLAND SUTTON. The clinical journal, 6 octobre 1897, p, 369.)

Fémme de 35 ans, envoyée en mai 1897 par le Dr Chapman Grigg avec le diagnostic d'abcès de la région iléo-costale gauche. Cette RPAcnIR simulait une tuméur fénale,

Un an auparavant la malade avait accouché. À la suite dé cet accouchement s'était développée une inflammation du ligament large gauche, pts une tuüméfaction avait apparu dans la région iléo-costalé et était accompagnée de fièvre.

Une inéision fut pratiquée sur là partie saillante de la tuméfaction. On trouva dans le tissu cellulaire sous-péritonéal une collection formée par de Hà matière caséeuse. Les doigts introduits pour se rendre compte de l'état des lésions pénétrèrent dans un tisst mou qui se mil à signer abondamment. Où eérut qu'il s'agissait d'un rein atiéint de pyonéphrose.

L'hémorrhagie persistant on énucléa Fextrémité inférieure de celte masse et on l’amena entre les lèvres de la plaie pour découvrir l’origine de cet écoulement de sang. Cette manœuvre déchira l'organe ainsi amené. À éa grande surprise, Sutton s'apereut qu'il s'agissait du tiers inférieur de fa raté. ;

Âprès avoir étréint le pédicaté dans dés fils dé soie il enleva le fragment rompu. Mais du sang veineux continua à s'écouler avec abondance de Textrémité supéricure de la rate et nécessita l’ablation du resté dé l'organe.

Sutton put alors constater qué l'origine de labcès était une perforation du côlon qui admettait facilement l'index. IT se conténta de draîner et de refermer incomplètement la plaie pariétale.

Suites opératoires simples. — La fistulé stércorale persista péndänt frois semaines. Pendant trois mois fa malade présenta une fistüle purülénté entretenue par uné sufuré profonde.

Satton croit qu'il s’agit ici d'une cellulite pélvicine s'éfant étendue ait résorectum, puis at mésocôlon descendant; ce qui détérmina la formation dun: abcès limité par le côlon et la rate.

Actuellement, 6 octobre, la santé de la maladé est excellente. La süppression de là rate n'a été suivie d'aucun trouble.

En novembre la guérison se maintenait parfaite (communicatiou écrite).

O8s. 52 (Inédite). — Splénomégalie ; rate transformée en éponge purulente ; . leucocytose. Splénectomie. Mort. (G. RIGHELOT.)

Elise J..., femme F..., àgée de 25 añs, ménagère.

Il y a 18 mois la malade a constaté la présence d’une tuméfaction dans l'hypochondre gauche. Depuis cette époque la tuméfaction s’est développée progressivement sans déterminer aucune douleur.

En juillet 1895, c'est-à-dire il ÿ a 8 mois, les règles se sont arrêtées brusquement. Il s'en suivit une aménorrhée complète qui persiste aujourd'hui. En même temps apparaissait de l'œdème des jambes, et la tumeur abdominale subissait un rapide accroissement de volume.

Dans le service de M. Nicaise, à l'hôpital Laënnéc, où la malade séjourne pendant quelque temps, on pratique une ponction de la tumeur qui donne issue à un Hquide sanguinolent.

Depuis cette époque aucun phénomène notvéau n'a été noté. L'état général est resté bon, les fonctions digestives sont normales, F'appétit ést conservé. Cependant l'amaigrissement apparaît ét fait de rapides progrès.

La malade entre le 5 février 1896 à l'hôpital Saint-Denis, dans le service de M. le Dr Richelot.

À cé moment on réconraît Fexistence d'une tumeur de consistance dure, développée dans la partie gauche de l'abdomen, débordant la lighe médiane et descendant jusqu’à quatre travers de doigt au-dessus du pubis. Il s'agit évidemment d'une rate hyperfrophiée,

L'examen du cou, des aisselles, des aines n'y fait découvrir aucüne hypértrophie ganglionnaire.

É’apyrexie est complète. La malade semble profondément infectéé. A lauscaltation du cœur on constate l'existence d'un souffle systolique à la pointe.

Examen du sang, pratiqué par M. Gasrovw. — Leucocytose très marquée. Ce sont des globules blancs avee quelques globules rouges. Le sang semblé transformé en pus. H contient beaucoup d'éosinophiles.

Diagnostie. — Hypertrophie de la rate ef lewcocythémie.

Opération, 15 février 1896. — Laparotomrie médiane. La faméur présente un prolongement énorme en hant et en arrière. En arrière, au niveau du point où

‘ la ponction à été faite, existent des adhérences qu'on détache. L'énucléation de la rate: est assez facile. On éprouve, au contraire, quelque péine à bien étaler le

- pédicule qu'on seetionne après ligatures multiples. Au moment de cette section une notable quantité de sang, provenant du parenchyme splénique, s'écoule dans le ventre ; on fait une toilette prolongée du péritoine. La plaie abdominale

est fermée. complètement. À la fin de l'opération, le pouls est bon. La quantité de sang, perdue par hémorrhagie, a été relativement minime ; mais ik faut y ajouter celle que contenait la raie.

La malade s’affaiblit progressivement et meurt dans la soirée.

La rate renferme un énorme abcès au niveau de sa partie postérieure. Dans le parenchyme splénique sont disséminés de nombreux petits abcès gros comme des noisettes.

Il est probable que la cause de la mort a été l'infection suraiguë du péritoine par le sang splénique épanché. Ce sang, en effet, provenant d’une rate trans-. formée en une série d’abcès, devait posséder un pouvoir septique considérable.

O8Bs. 53. — Splénectomie à la suite d'une nouvelle infection due à un bacille spécial. (D'ANTONA. 6€ congrès italien de chir., Bologne, avril 1889. — Zi. med., 1889, V. 584. — Med. and surg. reporter, 1889, LX, p. 65) (1).

Garçon de deux ans et demi, fils de médecin. Il fut atteint d'une pleurésie gauche qui guérit spontanément. Quinze jours après la disparition de l’épanchement pleural, il présenta des symptômes d’embarras gastrique avec ictère, qui disparurent bientôt. Depuis cette époque persiste un état fébrile ; température vespérale, s'est progressivement élevée à 370,8, 38°,9, 400. Dans l'abdomen on découvre une tumeur qui semble dépendre de la rate.

L'état fébrile augmente (40°) pendant treize jours ; pendant ce temps la té s'était notablement hypertrophiée. Traitement à la quinine, à l'arsenic et°au mercure. Amélioration. L'état général redevint bon, l'appétit était excellent, le malade pouvait se promener, et cependant persistait une fièvre continue, atteignant parfois 400, sans intermittences, sans stades de froid et de sueur. La rate augmentait progressivement de volume et atteignait la fosse iliaque, droite. +

Le traitement anti-paludéen est prescrit, mais reste sans succès. On pense à une infection spéciale de la rate.

La splénectomie est pratiquée. Le même jour, la température tombe.à 370,8 et les soirs souvent elle n’atteint que 37° ou 38°,9. A la suite d’un embarras gastrique la fièvre monte à 40° : puis se développe une otite purulente avec 41° de température. Le foie augmente de volume jusqu’à atteindre la ligne ombilicale, puis revient à son volume normal.

Bonne santé pendant cinq mois. À ce moment l'enfant meurt de méningite tuberculeuse qui, peut-être, lui avait été transmise par son pére qui soignait alors deux malades atteints de la même affection (?)

La rate enlevée pesait 1/10 du poids total du corps. L'examen du sang avant l'opération n’avait rier fait découvrir d’anormal. Le sang, provenant de la rate, renfermait, huit jours avant l'opération, des colonies de bacilles exactement semblables au bacille typhique. Ces bacilles se développaient rapidement sur la

(1) CATELANNI (Gazx. degli Osped.e delle cliniche; 17 janv. 1897, p. 79) Fnoute dans un tableau très résumé, quatre cas de splénectomie (paludisme, tumeur, sarcome dans une rate mobile et une affection non définie) appartenant à D'Antonx L'absence complète de renseignements sur ces différentes observations, dont nous ignorons les sources, ne nous à pas permis de les relater dans notre travail.

gélatine et l'eaufà la température 640,4 F. ; ils ne se développaient pas sur pomme de terre, ce qui les distinguait du bacille typhique. Les inoculations à l'animal restèrent négatives. D'Autona en conclut qu'il s’agit d'une infection non encore décrite.

OBS. 54. — Rate hypertrephiée et mobile; abcès de la rate. Splénectomie. Guérison. (JAMES MURPHY. British med. Journ., 3 nov. 1894, p. 979.)

Femme de 45 ans. Attaque d’influenza il y a deux ans et demi. Puis attaque de paralysie, et aphasie pendant plusieurs jours avec perte des mouvements de la main droite ; l’aphasie n’a pas complètement disparu. Depuis un an environ la malade a remarqué l'existence d'une tumeur douloureuse dans l’hypochondre gauche. Pas de troubles digestifs. Urines normales. Depuis quelques mois, amaigrissement, bien que l'appétit reste bon. Depuis la même époque, oppression et cyanose du cou et de la face.

Pas d'antécédents héréditaires.

État au 18 avril 1894. — Volumineuse tumeur de la portion gauche du ventre, se prolongeant sous Les côtes et ätteignant la crête iliaque, dépassant la ligne médiane en dedans, mais restant à une certaine distance de la ligne des apophyses épineuses ; très mobile ; de surface irrégulière, car elle semble formée de quatre ou cinq masses réunies. Matité à son niveau.

Urine normale. Température vespérale 370,8. Congestion de la base du poumon gauche. Cœur sain. Sang normal. Oppression. Cyanose. Faiblesse assez marquée. Douleurs violentes dans la région splénique.

Comme il n’y a pas de leucocythémie et comme les autres organes sont sains, on en conclut que la rate est la cause de tous les‘troubles. La HUse consent à l'opération, malgré les risques qu’elle sait courir.

Opération, 25 avril 1894. — Laparotomie le long de la ligne semi-lunaire. Avant d'ouvrir le péritoine, on doit lier plusieurs grosses veines: Pas d’adhérences pariétales ; adhérences spléno-épiploïques étendues ; adhérences du côlon transverse -en deux ou trois points. On les libère rapidement; les vaisseaux qui saignent sont aussitôt saisis avec des pinces à forcipressure. Les . vaisseaux, principalement les veines, sont très friables. La rate est facilement amenée hors de l'abdomen. A ce moment la malade est prise d’une syncope grave. Plusieurs ligatures à la soie sont placées sur le pédicule qui est mince et large. Ablation de la rate sans hémorrhagie. L'état général de la malade est si mauvais qu’on ne pratique pas de lavage du péritoine et qu’on se hâte de fermer le ventre sans drainage.

Le soir, le pouls était bon, la température atteignait 890,7, la malade avait un peu vomi. Elle dormit pendant la nuit. — Le lendemain, bon état général, cyanose accentuée. — Amélioration progressive. — Le 5 mai la plaie est complètement guérie. — Puis se développent des signes de pneumonie qui disparaissent bientôt. — La guérison est bientôt complète ; us des douleurs et de la cyanose.

Examen de la rate, par SQUANGE. — Poids, 750 grammes. Abcès au niveau

de > 12

de la partie inférieure du bord antérieur de l'organe. Le tissu de la rate est plus dur que normalement. Beaucoup de tissu fibreux. La cause de l’abcès fut probablement un infarctus dû à la thrombose d’un vaisseau.

O8s. 55. — Splénomégalie (abcès splénique). Laparosplénectomie. Œuérison. (B. HATCHETT. Med. record, t. 50, 19 sept. 1896, p. 426.)

Femme de 36 ans, ayant eu neuf enfants. Depuis un avortement survenu il y a quatre ans la santé de cette femme est devenue mauvaise ; depuis cette époque elle a cependant accouché une dernière fois à terme. Depuis quatre mois elle a été obligée de rester alitée.

I y a six ans elle souffrit notablement d'une hypertrophie splénique qui disparut sous l'influence du traitement. Deux ans après, quelque temps après son avortementelles’aperçut de l'existence d'une petite tumeur abdominale médiane. Au début elle en souffrit peu ; la tumeur augmentait lentement de volume. Mais à un certain moment son accroissement fut rapide et la fièvre apparut.

Quand Hatchett vit la malade le 5 août 1895, il la trouva affaiblie, anémique, nerveuse. Temp. 39,5. Abdomen distendu, partout douloureux à la pression, renfermant une tumeur volumineuse, arrondie, rénitente, faisant une forte saillie dans le pelvis. Hatchett porta le diagnostic de lésion ovarienne avec péritonite. En raison de l’état général on différa l'opération pendant un mois. Au bout de ce temps s'était produite une amélioration notable.

Opération, 3 septembre 1895.— Laparotomie médiane sous-ombilicale. On reconnaît qu'il s’agit de la rate. On agrandit l'incision pariétale et l’on détache des adhérences. On parvient à déloger la rate du bassin et à l’amener entre les lèvres de la plaie. Ligature du pédicule à la soie. Toilette du péritoine.

La rate pesait six livres, elle était de coloration gris sombre et présentait des petits kystes remplis de liquide séro-purulent. La capsule fut facilement enlevée. La substance splénique était désorganisée.

Suites opératoires. — Absolument normales. La température diminua et ne monta plus au-dessus de 37°,3 après le troisième jour. Les douleurs disparurent et l’état générals’améliora rapidement. Réunion parfaite de la plaie par première intention. La malade se leva le troisième jour après l'opération et le 18e jour elle rentra chez elle en excellent état,

Le 6 octobre son poids avait augmenté de 10 livres. Elle avait eu à plusieurs reprises quelques petits accès fébriles et quelque douleur dans le ventre.

Neuf mois après l'opération elle écrivait à Hatchett que sa santé n'avait jamais été aussi bonne depuis dix ans, l'appétit était excellent; elle n'avait plus souffert du ventre.

L'examen du sang de cette malade pratiqué avant l'opération, avait montré que l'augmentation proportionnelle des globules blanes n’était pas supérieure à ce qui existe dans les cas d'anémie; on ne pouvait donc penser ici à la leucémie. D'après Hatchett c’est là la raison du succès qu'il a obtenu, car dans les cas de leucémie la mort survient rapidement après l'opération.