IV. — Splénectomies pour kyste de la rate

OBS. 56. — (DURANTE. Arch. ed. Atti della Sociéta ital. di Chir., Roma, anno à, p.221.)

Femme de 20 ans. Kyste kydatique de la rate. Splénectomie, eut nombreuses et solides. — Mort.

OBs. 57. — Vaste kyste hydatique de la rate. Ponction. Suppuration. Extirpation. Mort. (KOEBERLÉ. Soc. de méd. de Strasbourg, 6 mars ct 5 juin 1873. — Gaz. méd. de Strasbourg, t. X, 1°* mai et 1er octobre 1873, p. 162 et 222. — In CASANOVA et POULET. Rev. chir., 1888, p. 393. — TRINKLER. Rev. chir., 1894, p. 151.)

Femme de 27 ans, d’une bonne constitution. Elle fait remonter les premiers symptômes de son mal à quatre ans environ. A cette époque elle constate pour la première fois une légère intumescence abdominale, qui depuis n’a fait que s'accroître progressivement. Aujourd'hui la tumeur occupe tout l'abdomen et refoule la cavité thoracique. Elle est d’un volume tel que, si elle n'était point liquide, en partie au moins, ses dimensions seules constitueraient une contreindication opératoire absolue, attendu qu'il eût été impossible de trouver à faire une incision assez longue pour permettre son extraction.

M. Briquet, qui avait vu la malade avant M. Koæberlé, avait supposé une hypertraphie de la rate ; mais ce diagnostic ne saurait être maintenu puisque la malade jouit d’une bonne santé et ne présente aucune apparence de chlorose ou de leucocythémie imputables à une altération des fonctions de la rate. Néanmoins le sang a été examiné, et on a constaté qu'il ne présentait aucune modification appréciable. L'hypertrophie de la rate ne doit pas être admise pour la raison encore que cette affection s'accompagne habituellement d’hypertrophie du foie et que dans ce cas particulier l'organe hépatique est relativement petit et refoulé sous les côtes. En somme, on ne peut hésiter qu’entre un kyste hydatique ou un kyste séreux simple de la rate, car la fluctuation existe bien que profonde.

La ponction capillaire faite au centre de la tumeur donne issue à quatre litres de liquide dans lequel nagent des membranes qui ont laspect de celles qui enveloppent les échinocoques. On n’y trouve pas de crochets.

Peu de jours après la ponction la malade commença à souffrir de faiblesses fréquentes dues aux hémorrhagies provoquées par les éraillures des parois de la tumeur qu’une sécrétion abondante distendait rapidement. Bientôt aussi elle ressentit des frissons et du malaise: la nutrition s'altéra, et au bout de dix semaines la malade se trouva singulièrement affaiblie, en même temps que l'abdomen avait repris ses dimensions premières.

État actuel. — État général très mauvais, anémie et maigreur extrêmes, fièvre hectique, sécheresse de la peau. La tumeur a repris son volume primitif et est adhérente à la paroi abdominale.

On rejette l'opportunité d’une nouvelle ponction. On renonce de même à l'ouverture avec suppuration du sac, qu’on ne peut tenter sur une personne aussi amaigrie et affaiblie. On se décide done à la splénectomie, tout en se rendant compte des difficultés et des dangers de cette intervention.

Opération, 5 mai. — Incision médiane sus-ombilicale. La libération des adhérences spléno-pariétales ne présente de difficultés que vers la-partie supérieure. Le kyste qu'on ponctionne à ce moment contient quatre litres d’un liquide purulent verdâtre où nagent des débris dé membranes ét des vésicules d’échinocoques. Le décollement ultérieur de la tumeur exige de grandes précautions, car elle est adhérente à presque tous les viscères abdominaux (estomac, foie, côlon transverse) et surtout au diaphragme. Il en résulte une perte de sang assez considérable (800 grammes environ). Pour ne pas tirailler le pédicule de la tumeur contenant les vaisseaux de larate on fait sur la paroi de l’hypochondre gauche une petite incision dans laquelle on les maintient. Durée de l'opération, trois heures. :

L'affaiblissement ne fait que progresser à la suite de l'opération, le pouls reste misérable. — Mort 17 heures après.

O8Bs. 58. — Kyste hydatique du foie et de la rate. Incision du kyste du foie. Splénectomie. Mort. (A, LE DENTU. Études de clinique chirurg., Paris, 1892, p. 277.)

Homme de 36 ans. À eu des Mr intermittentes. Il y à un an, légère poussée d'ictère avec douleurs dans la région hépatique. Depuis trois mois, augmentation progressive du ventre ; amaigrissement, digestions difficiles ; violentes douleurs lombaires après la moindre fatigue.

Examen. — Voussure considérable de l'hypochondre droit et de la partie inférieure du thorax du même côté. Développement considérable du foie qui forme une tumeur lisse, ferme, sans fluctuation, remontant jusqu’à la cinquième côte et descendant jusqu’au niveau de la’crête iliaque ; transversalement elle se prolonge jusqu'à l’épigastre. Frémissement hydatique. — Cette tumeur paraît distincte d’une seconde tumeur située à gauche entre le bord inférieur du thorax et la crête iliaque. Celle-ci, du volume d’une tête de fœtus, est. dure, arrondie, très mobile. — Un peu d’ascite.

Opération, 3 mai 1891. — Laparotomie médiane sus-ombilicale. Incision du kyste hépatique après ponetion, puis fixation à la paroï abdominale.

Dans un second temps, une incision pratiquée sur la paroi latérale gauche de l'abdomen mit à découvert le kyste de la rate, du volume de deux poings environ et qui était à moilié inclus dans l'organe. La partie saillante fut excisée et on commença la fixation de la poche. Mais celle-ci était très mince, se déchirait et le tissu splénique saignait abondamment. Comme elle se laissait facilement amener au dehors, on plaça une ligature sur le pédicule, et l'organe fut extirpé en totalité.

Bien que l’ opération n'eût pas été longue, le nr resta déprimé et mourut dans la nuit.

O8Bs. 59. — Kyste hydatique de la rate. Extraction du kyste. Hémorrhagie venue des parois de la cavité. Mort. (J.-D. THoMaAs. Austral. med. J., 1884, VI, 385.)

O8s. 60. — KXyste séreux uniloculaire développé dans l'épaisseur de la rate. Splénectomie. Guérison. (PEAN. Union méd., 1867, p.340. — Acad. de médecine, 19 novembre 1867. — Acad. des sciences, 9 décembre 1867. — Ovariotomie et splénotomie, 2e édition, 1869, p. 127. — Des tumeurs de l'abdomen, 1880, p. 1049. — In MAGDELAIN. — FOUBERT, obs. 4.)

Adèle C..…, 20 ans. Santé satisfaisante jnsqu'à l'apparition des premiers symptômes qui se manifestent, deux ans avant qu’elle ne vit M. Péan, par une augmentation de volume de la région épigastrique, accompagnée de douleurs vives dans cette partie.

Ces douleurs qui n'étaient pas franchement intermittentes, et qui siégeaient surtout dans la fosse iliaque droite, ayant résisté à tous les traitements médicaux, elle consulte M. Péan, le 30 août, qui constate un état d’anémie profonde, de la dysménorrhée ; pas d’œdème. — Ventre augmenté de volume au niveau de l’hypogastre, et présentant à ce niveau une saillie considérable. Circonférence abdontinale mesurant 1 m. 10. — Fluctuation sur la ligne médiane et à droite, Consistance rappelant celle des fibromes. Matité absolue sur toute la surface de la tumeur ; perception du flot très nette dans une grande partie de son étendue; sonorité évidente sur tout son pourtour à l’épigastre, à l'hypogastre et surtout dans la région lombaire, Tumeur complètement dépourvue de mobilité.

La consistance plus solide de la tumeur à gauche eten bas, donne à supposer qu’elle s’est développée dans l'ovaire gauche et la douleur qui détermine de ce côté le toucher vaginal fait craindre l'existence d'assez nombreuses adhérences.

Opération, 6 septembre 1867. — Incision sur la ligne médiane, de l’ombilic au pubis. Pas de liquide dans sa cavité abdominale. — Les bords de l’incision écartés, la face antérieure de la tumeur apparaît recouverte de l’épiploon quine peut être éloigné à cause des adhérences contractées avec la tumeur. — Ponction au travers de l’épiploon. Issue de trois litres d’un liquide épais, visqueux, brun jaunâtre. — La tumeur ayant diminué de volume, la main de l'opérateur est introduite dans la cavité péritonéale. — Les adhérences de l’épiploon avec le bassin et la tumeur sont successivement détruites sans qu'il y ait d'hémorrhagie susceptible de nécessiter l'application de ligatures. — Péan constate alors que la tumeur est absolument indépendante de l'ovaire et des organes contenus dans le bassin, L'incision est agrandie et prolongée sur le côté gauche jusqu’à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic. — La partie du kyste constituant la poche évacuée par la ponction peut alors être amenée dans l'angle supérieur de la plaie. — Une incision est pratiquée dans la partie la plus amincie de cette poche, et permet de l’attirer au dehors en même temps qu’elle donne issue au liquide qu'elle contenait encore.

Le chirurgien constate alors qu'il est en présence d’un kyste uniloculaire

développé dans l'épaisseur de la rate hypertrophiée. — Il lie successivement les diverses branches de l'artère splénique, de manière à circonscrire et à isoler la portion de la rate qui portait le kyste. — Une veine volumineuse qui partageait en arrière la surface de la tumeur est liée le plus près possible de son embranchement dans la veine splénique. La partie inférieure de la tumeur est réséquée sans hémorrhagie,

La partie supérieure, constituée par le tiers environ de la rate, étant dès lors devenue accessible, quelques adhérences intestinales et épiploïques sont détachées, sans qu'il se produise d'hémorrhagie sérieuse. Quatre ligatures métalliques sur l’épiploon gastro-splénique. Extirpation des portions restantes de larate au moyen de la cautérisation au fer rouge, pour plus de précautions, après les avoir étreintes dans un elamp spécial et cousu en vue ‘d'obtenir par l’étranglement des tissus des eschares linéaires. Toilette du péritoine. Fermeture complète de l'incision abdominale. — Durée de l'opération : plus de deux heures.

Journée et nuit suivantes : Température normale, P. 80, respiration devenue libre. — Suites simples. — Le dixième jour, la malade se lève.

Poids de la tumeur : 1.140 grammes.

OBs. 61, — Kyste de la rate, Splénectomie, Gluérison. (CRÉDÉ. Archiv. de Langenbeck, 1882, 1,28, p. 2. — Berlin. klin. Woch., 26 juin 1882. —- Gaz. med. tal. Prov, Vencete, 12 janvier 1884. — In FOUBERT, obs. 29.)

Homme de 44 ans. A la suite d’un traumatisme dans la région de la rate, il éprouve de vives douleurs qui durent cinq jours consécutifs. — Un an avant l'opération, il remarque, du côté gauche de l’abdomen, une tumeur du volume du poing, sensible seulement à une forte pression et qui grossit rapidement.

En examinant le malade, on trouve, en effet, une tumeur du volume d’une tête de fœtus, fluctuante, mobile, fixe à sa partie supérieure. Le chirurgien hésitant entre une hydronéphrose et un kyste de la rate, se décide (25 septembre 1881) à pratiquer une incision au niveau du muscle droit de l'abdomen gauche, depuis les côtes jusqu’à la crête iliaque, et tombe sur une tumeur à parois minces, contenant environ 1.350 grammes d’un liquide jaune, limpide, et contenant de nombreux cristaux de cholestérine, qu'il évacue par la ponction.

Une légère traction permet d'attirer au dehors la tumeur qui ocenpe toute la moitié inférieure de la rate. M. Crédé procède alors à l’extirpation de cet organe, après avoir Jié toutes les artères du pédicule qui d'ailleurs est très court. Perte de sang presque nulle, — Poids de la rate enlevée : 1.720 grammes. — Guérison en 14 jours sans réaction inflammatoire.

Toutefois il est à noter que, malgré ce résultat” opératoire satisfaisant, le malade ne tarda pas à tomber dans une anémie profonde, avec gonflement visible de la thyroïde qui dura environ quatre mois, mais diminua à mesure que l'état du malade s’améliorait, jusqu’à disparaître complètement.

Dès le huitième jour qui suivit l'opération, on constata une augmentation du nombre des globules blancs, { G. B. : 8 à 4G. R. Au bout de deux mois, tout rentra dans l’ordre normal. Pas de gonflerment des ganglions lymphatiques.

Dix mois après l'extirpation de sa rate le malade jouissait encore d’une bonne santé.

En 1885 la guérison persistait complète. (Crédé, Verhandl. d. deut. G'esel, Je Chir., 1885, p. 63.)

Os. 62. — Kyste hydatique de la rate, Splénectomie, Guérison. (J. KNOwS- LEY THORNTON. Medico-chir. Transactions, vol. 69, 1886, p. 407. — British med. Journ., avril 1886, p. 740, — In FOUBERT, obs. 38.)

Fille de 19 ans, anémique, sans être amaigrie ; les différents organes sont sains. Elle porte dans le flanc gauche une volumineuse tumeur fluctuante, mobile, mate. On peut la repousser sous les côtes, et en ce cas sa partie inférieure ne descend qu'un peu au-dessous de l'ombilie ; mais cette réduction détermine des tiraillements pénibles. La tumeur ne fait pas saillie dans le pelvis et est indépendante de l'utérus.

Le diagnostic reste douteux. Est-ce un kyste dermoïde de l'ovaire à long pédicule : n’est-ce pas plutôt un rein kystique ? On élimine l’origine splénique en raison de la situation inférieure de la tumeur.

Opération, 22 avril 1884. — Laparotomie médiane. On croit d’abord qu'il s’agit du rein gauche ; mais celui-ci est à sa place normale, et on reconnaît bientôt qu'on a affaire à un kyste de la rate, Les adhérences de l’épiploon avec la portion inférieure de la tumeur expliquent les douleurs que causaient la projection de la rate en haut. Ligatures et section de l’épiploon. On attire hors du ventre la partie inférieure de la tumeur. Ligatures et section du pédicule. Au moment où on tire sur le pédicule pour le sectionner, la malade se cyanose, tombe dans le collapsus ; elle ne revient à elle qu'après fa section du pédicule splénique, avec des injections sous-cutanées d’éther, Pas d’hémorrhagie.

La tumeur était constituée par un volumineux kyste, rempli de sérosité rougeàtre où nageaient des cristaux de cholestérine. Au-dessus de la poche principale se voyaient des kystes secondaires plongeant dans le tissu splénique.

Soir de l'opération, — T : 880,7. — P. 120. — R, 32.

La température, le pouls, la respiration deviennent rapidement normaux, Pendant quelques jours la malade accuse de la douleur dans la région du pédicule et quelque gêne de la respiration. Réunion de la plaie par première intention, Puis phlébite du membre inférieur gauche. :

L'examen du sang, pratiqué pendant la convalescence, montra d’abord un excès de leucocytes ; mais ni le corps thyroïde, ni les ganglions ne parurent

s'hypertrophier.

La malade jouit actuellement d une excellente santé. e

Os. 63. — Kyste hydatique dans une rate mobile. (FEHLEISEN. Deusich med. Woch., 1888, XIV, 49, p. 1003, obs. I.— Bert. klin. Woch., 1888, n° 25, p. 512.) — In LIEFFRING, Obs, 12. — TRINKLER, Rev. de Chir.,1894, p.159.) — Opér.: