AE

OBs. 167. — Splénomégalie paludique. Splénectomie. Guérison opératoire, (NINNI. Riforma med., 1896, n° 207 (?). — Abeille méd., 20 fév, 1897, p. 68. — Gaz. des hôp., 4 fév. 1897, p. 128.)

Femme de 25 ans, ayant eu des accès de fièvre palustre il y a six ans environ. Depuiscette époque survinrentdifférents troubles qui consistèrent essentiellement | à la coloration brun jaunâtre du ventre, avec augmentation de volume de celui-ci.

A son entrée à l'hôpital, on trouva que non seulement la peau du ventre, mais aussi les muqueuses, ont cette coloration brun jaunâtre dont nous venons de parler. Cachexie palustre. Le ventre présente une tuméfaction vraiment extraordinaire, particulièrement du côté gauche. Malgré cela, la malade ne ressent aucune espèce de douleur à la palpation.

L'examen le plus superficiel suffit pour se convaincre que cette Ne est constituée par la rate considérablement augmentée de volume, En effet, la rate descend jusqu’au bassin, occupant ainsi toute la moitié gauche du ventre et dépassant de plusieurs centim. la ligne blanche. Mais l'organe n’est nullement déformé, et par la palpation on arrive à distinguer très bien les deux incisures de son bord interne. On ne trouve rien de particulier dans les autres viscères ; il existe seulement dans la cavité péritonéale une certaine quantité de liquide Libre.

On décide d'opérer la ere Le ventre ouvert, on constate que la rate n’est nullement adhérente, Toutefois son extraction est très difficile, car elle ne peut pas passer à travers l’incision, qu'on est ainsi obligé d'agrandir. Comme complication, signalons une hémorrhagie très abondante qui a résulté de la déchirure d’un gros tronc veineux. Néanmoins l'intervention s’est faite, en somme, très bien et n’a pas duré plus de 50 minutes.

Les suites opératoires furent excellentes ; la température, il est vrai, s’est élevée une fois, mais cette élévation, du reste légère, a été déterminée par une bronchite catarrhale. La cicatrisation se fit par première intention et l'opérée a pu se lever, pour la première fois, vingt jours après l'opération. Ajoutons qu’on ne s’est pas borné à l'intervention; on pratiquait encore tous les jours. des injections sous-cutanées de bichlorure de quinine, à la dose de { gram., en vue. de combattre l'infection paludique et de prévenir un accès.

Le résultat qu'a donné l'opération a été très bon; la coloration des muqueuses et de la peau redevient normale ; il n’y eut plus d'accès, de sorte que la malade, en quittant l'hôpital, se trouvait dans de très bonnes conditions, Mais rentrée chez elle, elle fut prise, peu de temps après, de diarrhée et de vomissements très graves, qu'on n’arriva pas à arrêter. D'autre part, des accès survinrent, accompagnés de frissons d'une intensité trés grande. On eut recours de nouveau aux injections sous-cutanées de bichlorure de quinine, mais elles ne purent améliorer en rien l’état de la malade et celle-ci ne tarda pas à succomber.

O8s. 168 et 169. — (E. S. Lewis, de New-Orléans, cité par R. DouGLas, J. amer. med. Ass., 1896, XXVI, 803.) € I — Hypertrophie malarique de la rate. Splénectomie. Guérison.

EE. — Hypertrophie malarique de la rate, prise pour un fibrome de l'utérus, Laparotomie ; splénectomie. Guérison,

OBs. 170. — Splénectomie pour rate paludique mobile. Guérison. (S. CATE- LANNI. Gazetta degli Ospedali e delle cliniche, 17 janvier 1897, n° 7, p. 75.)

Marie C..., 81 ans, de Correzzola (pays à malaria), entre à la clinique chirurgicale de Tricomi le 25 mai 1896. Pas d'antécédents héréditaires. Bonne santé antérieure, Quatre accouchements et un avortement. — La malade se plaint de douléurs abdominales, à siège maximum à gauche, ayant débuté il y a 5 mois. Elle ne se souvient pas d'avoir reçu aucun traumatisme sur l'abdomen, Souffrant violemment et étant incapable de rien faire, elle réclame une intervention.

L'état général est assez bon, Pas d'hypertrophie ganglionnaire. Dans l’hypochondre gauche existe une tuméfaction qui s'étend jusqu'à quatre travers de doigt du pubis, remonte jusqu'à la 10e côte et est mate à la percussion. Sa palpation détermine de la douleur. Sa face Superficielle est convexe, lisse, de consistance dure, élastique, son bord interne présente une encoche. Cette tumeur se mobilise dans les changements de position de la femme. Matité de la région splénique absente. Utérus en rétroflexion et controversion gauche, indépendant de la tumeur.

SPLÉNECTOMIE, 2 juin 1896, faite dans le service de Tricomi. — Incision médiane de 14 centimètres. Comme on l'avait diagnostiqué, il s’agit bien d’une rate mobile, non adhérente, dont le pédicule est assez long pour qu'on puisse la sortir aisément de l'abdomen. Deux pinces sont placées sur le pédicule qu'on divise en trois portions qu'on lie à la soie. Ligature sur les vaisseanx courts. Toilette péritonéale.

Examen de la rate. — Poids : 675 gr. (après l'écoulement du sang contenu), longueur, 18 centimètres ; largeur, 14 centimètres ; épaisseur, 7 centimètres. Capsule un peu épaissie. Hypertrophie du tissu fibreux, accroissement de nombre des corpuscules de Malpighi. Nombreuses variétés de G. B.

Suites. — Soir : 38°,2 à 39°, Réunion de la plaie per primam, Fièvre vespérale les 11e, 12° et 13° jours. Retournée chez elle, la malade eut trois accès de fièvre intermittente. — Sept mois après l'opération : Etat général excellent, elle ne souffre plus et n’a plus eu d'accès fébriles.

Examen du sang :

[&R. GB. RAPPORTS HÉMOGLOBINE POIDS DU CORPS AA CEE Æ:3802 5007225 913. À 834 70 67.600 USE ee 3.967.000 6.500 1 610 65 DERIO RER 3.500.000 3.408 1 : 1.000 60 12 juillet... .. 3.640.000 TOROODMLS ES SUD 60 PAUL env, 6.055.000 8.625 . 1 : 1.670 ris) 71 13 septembre.... 5.570.000 10.486 I: 531 ju 342 75

14 décembre..., 5.800.000 15.500

OBs. 171. — Splénomégalie paludique. Splénectomie. (TH. JONNESCO, X° Congrès francais de chir., Paris, octobre 1896,p. 483.— Progrès méd. 20 mars 1897, p.177; Obs. I. — RAD international de méd., Moscou, août 1897, obs. I.)

N. c. 62 ans. Le début de la maladie none à trois ou quatre ans par des sensations de pesanteur de l'abdomen qui l'empêchaient de marcher, le fatiguaient beaucoup et l’'empêchaient de travailler d’une façon suivie. Les accès de fièvre intermittente, intenses pendant les premiers temps, ont cessé depuis, mais la cachexie du malade est profonde, se traduisant par une inappétence, des vomissements, de la diarrhée intense, de l’œdème des malléoles, etc.

A l’examen du ventre, on trouve une tumeur énorme qui occupe toute la moitié gauche de l'abdomen et une partie de la droite. Elle s'étend depuis la quatrième côte gauche jusque dans la fosse iliaque du même côté dans le sens longitudinal, et au delà de la ligne médiane dans le sens transversal. Tumeur profonde légèrement déplaçable, ayant gardé la forme de la rate, mais énorméement développée. Le diagnostic posé fut hypertrophie de la rate due à l'infection paludéenne.

Vu l’insuccès du traitement médical qu'on lui avait fait subir pendant quelque temps, vu l’insistance du malade qui demandait à en être débarrassé, et malgré l'état de cachexie très avancé dont je viens de parler, je lui ai pratiqué l'opération de la splénéctomie le 3 février 1896.

Incision latérale de la paroi antérieure depuis les dernières ue côtes jusqu'au ligament de Fallope. Arrivé dans la cavité abdominale et ayant constaté le manque d’adhérences antérieures j'ai contourné la rate, je l’ai attirée vers moi qui était placé, dans ce but-là, à droite du malade et j'ai plongé mon regard vers l'extrémité supérieure de la tumeur. A ce niveau, je trouve les adhérences normales entre la rate et le diaphragme, adhérences légères, augmentées d’étendue, mais qui, en somme, était prévues. Je détruis ces adhérences. Sachant que dans ce ligament phréno-splénique on trouve toujours des vaisseaux relativement développés, vaisseaux qui le sont encore plus dans le cas pathologique, j'ai divisé ce ligament en plusieurs faisceaux que j'ai liés et sectionnés séparément. De cette façon, je n’ai pas eu une goutte de sang pendant tout ce temps de la libération de la rate. Une fois ceci fait, et étant assuré qu'aucune adhérence profonde ne fixe la rate aux parois de sa loge, je la fais sortir hors de l'abdomen pour procéder à la ligature de son pédicule. Celui-ci était court et renfermait de nombreux vaisseaux extrêmement développés. Aussi, j'ai procédé à la séparation de chaque vaisseau à part, à leur ligature successive, ce qui m'a demandé un certain temps; mais j'ai pu ainsi obtenir une hémostase parfaite et pendant ce temps mais j’ai pas eu une goutte de sang. La rate enlevée, j'ai procédé à la fermeture de la plaie abdominale avec drainages de Mikulicz. Durée 45 minutes.

Les suites opératoires ont été des plus simples: dansles neufpremiers jours, la température est restée presque constamment à 37°. Le neuvième jour la réunion par première intention paraissant obtenue, je lui enlève les fils de suture, Le lendemain, dixième jour, le malade paraissait aussi bien que la veille. La

température était normale et tout paraissait aller pour le mieux. Seulement le malade me dit qu'immédiatement après mon départ, la veille , après un effort de toux, il eut une sensation spéciale qu'il attribua à l'ouverture possible de la plaie. Effectivement, en regardant ce pansement j'ai trouvé la plaie largement ouverte dans toute son étendue, à travers laquelle sortait une grande partie de la masse intestinale, Séance tenante, j'endormis le malade, ravivai les bords de la plaie dans toute son étendue, nettoyai les anses intestinales déjà agglutinées entre elles; j'ai réduit l'intestin et fermé la plaie par une suture en deux étages. Les suites de cette derniére intervention furent des plus simples et la température ne remonta jamais au dessus de 370,5. Au bout d'un mois après la première intervention, le malade quitta le service pour rentrer chez lui, dans un état relativement bon. Il se nourrissait bien, gardait ses aliments, chose qui ne lui était pas arrivée depuis longtemps.

Je dois ajouter qne je lui fis, à partir du dixième jour de l'intervention, une série d’injections sous-cutanées de sue splénique en commmençant par 10 centim. cubes et allant jusqu’à 40 centim. cubes par jour.

Sont-ce ces injections de sue plénique, est-ce l'enlèvement de la rate? Toujours est-il que l'amélioration de l’état général de ce malade a été aussi rapide que surprenant après l'intervention.

En août 1896, examen du sang, fait pour la première fois ; nombre des G. R, normal , nombre des G. B. augmenté dans la proportion de 4 : 150.

Revu le 15 octobre dernier, c’est-à-dire neuf mois et demi après l'intervention, ce malade était dans un état excellent. ;

Depuis longtemps, il a repris son métier de musicien ambulant: l’examen du sang montre le taux normal aussi bien des globules rouges que blancs, et l'examen aussi méthodique que possible des régions ganglionnaires du corps ne permet de déceler aucune trace d’hypertrophie de ces derniers. — Le malade, reçu le 9 janvier 1897, est en excellente santé. Aucune hypertrophie ganglionnaire. ;

La rate de ce malade pesait, immédiatement après l'intervention, 5 kilogr. 750; je dirai, entre parenthèses que c’est la plus volumineuse rate malarique qu’on aitextirpée jusqu'à ce jour (1). Pesée le 15 octobre alors qu'elle a perdu son sang, cette rate ne pesait plus que 3.410 grammes et présentait les dimensions suivantes : longueur 44 centimètres, largeur 40 centimètres, épaisseur 8 centimètres.

OBs. 172. — Splénomégalie paludique. Splénectomie. (TH. JONNESCO. /dem, Obs. IL.)

J. P..., 20 ans. Début de l'affection il ÿ a six ans, par des fièvres intenses, se manifestant par des accès journaliers, ayant tous les caractères de la fièvre palustre. Bientôt une cachexie très prononcée se montra et le malade commença à sentir des douleurs violentes dans l'hypochondre gauche, où il remarqua

(1) Fuchs à extirpé en 1877 uné rate malarique pesant 5.790 gr. (obs.)

bientôt la formation d’une tumeur. Pendant ce temps, il eut de fréquentes épistaxis, Actuellement, le malade est dans un état de cachexie très prononcée ; émacié ; tissu cellulaire cutané atrophié ‘ainsi que les muscles ; il a un aspect vieilli qui n’est pas en rapport avec son âge ; peau et muqueuses pâles ; globules du sang diminués de nombre (2 millions par millimètre cubes.) L’abdomen est très développé. On y trouve un foie augmenté de volume, surtout dans son lobe gauche, qui occupe l’épigastre et s'étend dans l'hypochondre gauche. L’abdomen contient un peu de liquide. Les urines sont normales en quantité, ne contiennent pas d’albumine.

Rate énormément augmentée de volume. Elle occupe tout l’hypachondre gauche et descend jusque dans la fosse iliaque du même côté, Sa forme est rectangulaire avec le grand diamètre vertical, son bord antéro-interne est parallèle à la ligne médiane, qu'elle dépasse d’un centimètre ; son extrémité supérieure correspond à la huitième côte, son extrémité inférieure s'appuie sur Ja fosse iliaque gauche ; ; elle paraît mobile sans adhérence avec les organes voisins, sans qu'on puisse pourtant la déplacer. Le diamètre de l'akdomen au niveau de l’ombilic est de 72 centimètres.

Le malade se plaint de vives douleurs abdominales, de grande faiblesse ; il peut à peine marcher et vaquer à ses occupations, Aussi il demande avec insistance l'intervention, Malgré son état de cachexie, malgré la forme hépatosplénique de l'infection, malgré le léger degré d’ascite et les accès de fièvre qu il avait encore depuis son séjour à l'hôpital, je procédai à l'opération ‘le 23 août 1896. +

Je Jui fais la laparotomie médiane, ne pouvant pas pratiquer l’incision latérale à cause de petites plaies qu’il présentait à ce niveau, plaies dues aux pointes de feu. Malgré cette incision peu favorable, J'ai pu, comme dans le cas précédent, extirper cette volumineuse rate sans faire perdre au malade la moindre quantité de sang, J'ai procédé en liant et sectionnant d’abord le ligament phrénosplénique, seules adhérences qui existaient dans ce cas et qui fixaient étroite ment la rate à sa place normale. Ce n'est qu'après avoir libéré laæate à ce niveau, que je l'ait fait sortir par la plaie abdominale et procédé à la ligature et section du pédicule. Celui-ci était très large et très court, formé de vaisseaux très volumineux et très nombreux. Aussi la séparation et la ligature de chaque vaisseau à part a demandé beaucoup de précautions, et même j'ai du prendre, dans un des fils de ligature la queue du pancréas qui adhérait trop intimement à l'artère et à une volumineuse veine splénique pour chercher à l'en détacher. Ce temps a été accompli assez vite puisque toute l'intervention n'a duré que 15 minutes. La plaie abominale à été fermée par une suture à deux étages, sans drainages,

. Les suites opératoires ont été simples ; pourtant, dès le deuxième jour et” pendant quatre jours de suite, le malade présenta une température élevée restant presque constamment à 890 avec oscillations. Cette température s’accompagnait pendant plusieurs jours de violentes et abondantes épistaxis. Ce n'est que le sixième jour que la température est complètement tombée et, à partir de

ce moment, les traces de fièvre n'ont plus reparu. La guérison opératoire a été très rapide. Aujourd'hui, 15 octobre et depuis longtemps déjà, le malade se trouve dans un état général relativément excellent ; on l’occupe dans le service à des travaux assez durs et on peut le considérer comme parfaitement guéri, aussi bien au point de vue opératoire que thérapeutique. Il quitte le service le 11 novembre 1896 dans un état très satisfaisant.

La rate de ce malade pesait, immédiatement après l'intervention, 4,620 gr. ; le 15 octobre, elleen’avait plus que 1,670 gr. Ses dimensions étaient lés sui- \ vantes : longueur, 33 centimètres ; largeur, 22; épaisseur, 5. J’ajouterai que sur ce malade j'ai commencé dans ces derniers temps seulement les injections de suc splénique. Après la première injection faite avec 25 c.c. de suc, le malade a présenté un accès fébrile strès: intense ét il est resté deux jours à près de 40 degrés ; mais ensuite la température est tombée, et nous nous proposons de continuer ces injections (1).

Examen du sang :

22 août (avant l'opération) : G. R. 2.600.000 , OMR 300 GR:

G. B 6.000 + 22 août {après l’opération) : G. R. 2.300.000 G.<B: 14.600 LES G. R. 2.100.000 let 7 GB: 17.000 29 — G. R. 2.000.000 — 1:112 G. B… 18.000 1er septembre G. R. 2.600.000 MES I, Gb: 20.000 4 La G. R. 3.150.000 lol F G. B. 24,000 8 — G..R. 3.600.000 = 1 : 144 Gb: 25,000 12 — G. R. 3.600.000 HIS G.2B: 28.000

(1) Dans une relation plus récente de cette observation (Congrès de Moscou) M. Jonnesco ne fait pas mention de ces injections de suc splénique ; il note simplement que « de temps à autre le malade à des accès de fièvre qui cèdent aux injections sous-cutanées de quinine ».

14 septembre G. R. 4.000.000 —1%159 Cab: 30,000 1 — G. R, 4.200.000 —) 1 140 GB: 30.000 = 20 — G. R. 3.900.000 17199 (Crpas 29 ,000 23 — G. R. 4.200.000 155108 GB. 35.000, 27 — G. R. 4.430.000 UN 200 CB 216,000 3 octobre G. R. 4.100.000 — 1:342 (1) GB: 12.000 Toxicité urinaire, coëfficient uro-toxique :

AVant el OPéTANON NS TRE EE DOME TUDRCEC:

ADreS L'ODÉPAUOR RE MERE RE ERA. 90 à 100 —

Aux moments des accès fébriles....4........ 20e

OBs. 173. — Mégalosplénie palustre. Splénectomie facile. Guérison. (JON- NESCO. Congrès internat. de méd., Moscou, 1897; obs. 3.)

M. F..., Bulgare de Topina, près Hicopoli, âgé de 12 ans, entre dans le service le 12 novembre 1896.

Quatre années auparavant, accès de fièvre palustre ayant duré six mois. À partir de la même époque, le ventre commence à augmenter de volume. Etat général bon. Douleurs abdominales, à gauche.

Diagnostic. — Mégalosplénie palustre, rate occupant l'hypochondre, le flanc et la fosse iliaque gauches, s'étendant aussi dans le flanc et la fosse iliaque droits. Rate presque fixe. — Foie un peu augmenté de volume. Circonférence de l’abdomen 75 centim. — Urines normales.

Opération. — Splénectomie le 14 novembre 1896. — His médiane, commençant à l'appendice xiphoïde, descendant à trois travers de doigts au-dessous de l'ombilic. Adhérences insignifiantes, ligament phréno-splénique relativement lèche, détruit sans employer de ligatures. Pédicule long, vaisseaux volumineux, liés isolément. — Section du ligament gastro-splénique entre deux ligatures. Fermeture de la cavité abdominale sans drainage. — Suture à deux étages — Durée de l'opération : 20 minutes.

(1) Ces chiffres, tirés de l’article de M. Jonnesco paru dans le Progrès médical (20 mars 1897), diffèrent un peu de ceux qu’il a communiqués au Congrès de Moscou.

Suites opératoires. — Des plus simples; le 10 novembre on enlève le pansement, réunion per primam.

Le malade quitte l'hôpital le 18 décembre dans un état général parfait.

La rate pesait, sang compris, 2,460 er.

Dimensions de la rate : Long., 32 centim.; larg, 18 centim.; épais., 5 centim.

Examen dn sang :

Avant l'opération : G. R. 4.000.000 G. B. 7.000 \ Proportion 1/571 Après l'opération : 10 novembre. G. R. 2,500.000 GB 15.000 Proportion. 1/167 24 novembre. G. R. 4.500.000 G. B. 25.000

Proportion. 1/180 :

Toxicité urinaire. Coefficient uro-toxique,

PS VAE PO DÉPART ER en TN Or Der te 00 CC:

ADS LORÉRADON EEE A ET Er RAUL D DDC CE:

OBS. 174. — Mégalosplénie palustre. Splénectomie. Guérison. (JONNESCO.

Tdem; obs. 4.) A. M..., Bulgare de Preslav, âgé de 16 ans, entre dans le service le 20 no-

vembre 1896. Depuis quatre ans il souffre d'accès de fièvre palustre. Anémie

profonde. — Œdème périphérique. — Douleurs abdominales. — Dyspnée.

Diagnostic. — Mégalosplénie palustre; rate occupant l'hypochondre, le flanc et la fosse iliaque gauches, le flanc et la fosse iliaque droits. Légère ascite. Rate fixe. Circonférence abdominale 85 centimètres.

Opération. — Splénectomie le 21 novembre. Incision médiane commençant à l’appendice xiphoïde et descendant au-dessous de l’ombilie. Adhérences peu nombreuses ; ligament phrénosplénique relativement court et peu vasculaire.

Pédicule court et large, difficile à lier. Vaisseaux nombreux et volumineux ; ligature isolée. Hémorrhagie nulle. Le lobe droit du foie est dur et hypertrophié.

Fermeture de la cavité abdominale sans drainage, suture à double étage. — Durée de l'opération : 45 minutes.

Suites opératoires. — Broncho-pneumonie.

Premier pansement enlevé le 18 novembre, réunion per primam ; le 21 novembre amygdalite infectieuse.

- Le malade quitte l'hôpital le 22 décembre, dans un état relativement très bon.

La rate pesait, sang compris, 1,770 gr.

Dimensions de la rate : Long., 37 centim. ; larg., 16 centim. ; circonférence à sa partie moyenne, 32 centim.

Eaxmen du Sang :

Avant l'opération : G. R. , 3.000.000 G. B. 6.000 Proportion 1/570 Après l'opération : 24novembre. G. R. 3.000.000 G. B. 30.000 Proportion. 1/100 8 décembre. G. R. 4.200.000 GB. 32.000.

ADFÈS T'ODÉPARDAR ES LT nr eo rise de ee 20/ar0%ene: (Hypertoxicité fébrile.)

O8s. 175. — Mégalosplénie palustre. Splénectomie facile. Guérison. (TH. JON- NESCO. Zdem ;-0bs. 6.)

J. M... de Dobreshti, district d'Argesh, âgé de 18 ans, entré dans le service le 23 décembre 1896. Fièvre palustre à plusieurs reprises. L'automne et l'hiver passés, fièvre palustre type tierce. Au printemps il entre dans un service de médecine où il ést soigné sans résultat pour des fièvres et une tumeur abdominale. — Le malade se fatigue vite ; douleurs dans les membres, maux de tête, étourdissements. Anémie etes La face et les membres inférieurs sont ædématiés.

Diagnostic. — Mégalosplénie palustre, rate fixe, occupant l'hypochondre, le flanc et la fosse iliaque gauches et l’hypogastre.

Opération. — Splénectomie Le 29 décembre. Incision médiane de l’appendicé xiphoïde au-dessous de l’ombilie. Rate non adhérente, s' “nn facilement.

Ligament phréno-splénique non vasculaire.

Pédicule relativement long, il per Aire la Etre facile des vaisseaux, d’ailleurs, volumineux.

Hémorrhagie nulle. — Foie nor alt: — On ferme la nr sans drainage ; suture à double étage au catgut. Durée de l'opération : 10 minutes:

Suites opératoires. — Le 25 décembre réunion per primam.— Sorti de l'hôpital parfaitement guéri.

Rate. — Poids : 1,650 gr.

Dimensions de la rate : long. 27 centim., larg. 22 centim,, épais. 6 centim.

Examen du sang :

Avant l'opération: G.R. 800.000 — 1.000.000

Proportion 1.200 à 250 Après l'opération : 21 décembre. G.R. 1.600.000 G.B. 7.000

Proportion. : 1.299

27 décembre. GR. 2.300.000