VIII. — Splénectomies pour rate mobile ou en ectropie

OBs. 219. — Tumeur hypertrophique de la rate en ectopie fixe ; désordre digestifs et cireulatoires, ascite. Splénectomie. (ANDRÉA AONZO. L’Indépendente, n° 25, et Annali universali di medicine, Milan, novembre 1878.— The American Journ. of the med. sciences, 1882, p. 487. — FRANZOLINE. Della estirpazione della Milza alluomo, Turin, 1882, p. 55. — LIEFFRING, obs. 4.

Femme de 24 ans. Accouchements. Existence d’une tumeur abdominale reconnue depuis deux ans. Perte d'appétit, vomissements, malaise intense, anémie progressive. — Tumeur dure, ellipsoïde, immobile, — tombée dans l'excavation pelvienne. Ascite, — L’examen du sang ne fut pas pratiqué. — La malade réclame l'opération en raison de ses souffrances.

Opération, 16 juin 1878. — Incision sur la ligne blanche, juste au-dessus du pubis, allant à 5 centimètres au-dessus de l’ombilic. Évacuation du liquide ascitique. Rate adhérente à l’épiploon, à la voûte du diaphragme et à la région lombaire. Adhérences facilement rompues avec le doigt et rate attirée au dehors. — Ligature du ligament gastro-splénique, qui atteignait 16 centimètres de longueur, avec un double fil métallique. Fixation du pédicule à l’angle supérieur de la plaie. — Durée de Popération : 40 minutes.

Mort 3 heures après par collapsus. Les détails précis sur lPautopsie manquent.

Examen de la rate. — Rate colossale. Poids (rate vidée de sang) : 4. 510 gr. — Longueur : 38 centim.; largeur : 20 centim.; épaisseur : 8 centim.

O8s. 220 (inédite). — ÆRate hypertrophiée et mobile. Splénectomie. Mort par hémorrhagie (chute d'une ligature). (GÉRARD MARCHANT.)

En janvier 1895, entrait à l'hôpital Tenon, dans mon service, une femme de 43 ans, atteinte d’une tumeur siégeant à la partie antérieure de l'estomac, et s'accompagnant de troubles digestifs, et surtout de vomissements survenant après le repas.

Cette tumeur était du volume de deux poings d’adulte, dure, rénitente, arrondie, mobile avec les mouvements respiratoires. Elle semblait réductible, dans une certaine mesure ; mais, quelle que fût la pression, la main ne perdait jamais contact avec elle.

Bien placée sur la face antérieure de l'estomac, c’est-à-dire située plus à gauche qu'à droite de la ligne médiane, elle semblait faire corps avec cette paroi antérieure ; et, comme elle s’accompagnait de vomissements, on était porté à admettre une lésion de cet organe.

Le diagnostic de kyste hydatique du foie, développé aux dépens du lobe gauche, fut discuté, de même que celui de tumeur de la rate ; mais il n’existait aucun caractère objectif, aucun antécédent qui permettait de reporter à cette glande l’origine des accidents.

Une laparotomie exploratrice fut proposée et acceptée. Nous nous trouvames

— Ai —

en présence d'une énorme tumeur formée par la rate, ectopiée, Elle était contiguë à l'estomac, et si volumineusédu’clle ne pouvait être réintégrée dans l’hypochondre gauche, c'est-à-diresdans sa loge. La portion pré-stomacale était aplatie, comme excavée, mouléesur l'estomac, et, en raison de ces connexions, on devinait que mécaniquement elle pouvait réagir sur cet organe, provoquer des contractions, au moment de sa distension par les aliments, et déterminer ainsi des vomissements.

Je pensai que J'étais autorisé à enlever cette énorme rate, en raison de la connexion et des troubles fonctionnels qu'elle provoquait.

Le pédicule était étiré, allongé, occupant une grande hauteur, et les vaisseaux qui le constituaient étaient énormes, ayant les dimensions par places d’un demipetit doigt, à coup sûr d’un gros porte-plume, £

Nouveau venu dans le service et pris au dépourvu par cette rate hypertrophiée, je n'avais à ma disposition qu'une instrumentation sommaire, quelques mauvais clamps droits |

Je dus saisir ce long pédicule en deux fois, et l'étreindre par une double ligature en chaîne. Tout cela fut très simple, dura à peine quelques minutes ;

mais mes deux ligatures me laissèrent quelque crainte au point de vue de la sûreté de l'hémostase, bien que les deux pédicules eussent été liés avec une soie solide.

Dans la soirée la malade fut prise de suffocation, de syncopes, avec rapidité du pouls, pàleur du visage, sueurs. Je revins à l'hôpital ce même soir à minuit, et à ce moment, l’état général était si grave que je jugeai la situation perdue, et inefficace une deuxième laparotomie pour remédier aux phénomènes d'hémorrhagie.

L'opérée succomba dans la nuit. A l’autopsie on trouva dansle péritoine mille grammes environ de sang, c’est-à-dire une quantité moins considérable que celle que l’on pouvait supposer. Une des sutures avait glissé, sur une partie seulement du pédicule, et les vaisseaux ainsi libres en dehors de la ligature avaient amené cette hémorrhagie. ;

Ce fait m'a profondément attristé, d'autant plus que j'attribuais cet échec à mon instrumentation défectueuse. 1 faut, en pareil cas, pincer les vaisseaux par petits paquets, faire une série de ligatures. La striction dans ces cas portant sur une petite épaisseur peut être parfaite, et on se met ainsi presque sûrement à l’abri de l'hémorrhagie. J'ai employé cette façon de faire dans lablation de tumeurs abdominales dont le pédicule, ressemble à celui qui constitue les vaisseaux courts, et je n’ai plus eu à déplorer de malheurs opératoires semblables,

-O8s$. 221. — Hypertrophie de la rate. Pas d’'adhérences ; ablation complète ; pédicule fivé à l'angle supérieur de la plaie. Guérison. (PÉAN. (raz.des hôpitaux, 1879, n° 84. — Des tumeurs de l'abdomen, 1880, p. 1059. — FOUBERT, obs. 13.)

Mme D, 24 ans, assez bien constituée ; pas de trace de scrofule, peau pâle, teinte ictérique des conjonctives, un peu de bouflissure de la face. Quatre accouchements. N'a vu que huit fois ses règles en sept ans.

Le début, mal déterminé, a-été reconnu pour la première fois il y a dix-huit

mois. Depuis, développement rapide. fl s’est traduit d’abord par une pesanteur dans l’hypochondre gauche, puis par des douleurs vives, revenant par crises avec paroxysmes. Appétit diminué, vomissements au moindre effort, obligation de garder le lit, toux quinteuse, hématémèses, perte des forces, vomissements de plus en plus fréquents, douleurs atroces, cauchemars affreux.

Lors d'un premier examen, en février 1876, la tumeur remplissait presque toute la cavité abdominale ; ferme, dure, charnue, mobile, partant de l'hypochondre gauche pour descendre dans l’excavation pelvienne et envoyant un prolongement dans la fosse iliaque droite. Pas d’ascite.

En avril, deuxième examen : La surface antérieure de la tumeur est entièrement convexe, sans sillons ni dépressions, sans bosselures ni divisions sur les bords. La forme est celle d’un ellipsoïde dont l’une des deux extrémités émerge de l'hypochondre gauche, l’autre venant s'appliquer sur la fosse iliaque droite. Par en bas, la tumeur plonge dans lPexcavation pelvienne. La peau ne présente point de vascularisation. La tumeur est toujours ferme et charnue ; nulle part de fluctuation ; la paroi abdominale partout mobile à la surface, pas de bords tranchants reconnaissables au palper ; pas d’ascite. Le toucher vaginal montre que l'utérus est normal et indépendant.

A cette époque la malade ne vient pas demander si une opération peut être utile ; elle supplie de la pratiquer. Son mari lui-même déclare qu’elle est disposée à se suicider, pour se soustraire à ses souffrances.

Sur les instances de MM. les Drs Routier et Petit, se fondant sur l'état général de Mme D..., sur les douleurs qu'elle endure, sur la marche rapide de la tumeur, et sur ce fait que d’autres chirurgiens, croyant à un kyste de l'ovaire, étaient sur le point de l'opérer, l'opération est décidée et pratiquée le 23 avril.

Incision sur la ligne blanche depuis 8 centimètres au-dessus du pubis. La. tumeur apparaît, entièrement coiffée par l’épiploon ; celui-ci, relevé de bas en haut est refoulé à droite de la tumeur sous l'hypochondre droit.

La tumeur se montre alors avec une couleur d’un rouge violacé qui ne permet plus de douter qu'il ne s'agisse de la rate. Saisie à son extrémité inférieure soulevée sur les doigts, elle est ensuite engagée de champ entre les lèvres de. la plaie. Ce dégagement se fait graduellement. Pas d’adhérences. Lorsqu'il est complet, la rate repose sur le dos des mains des aides qui écartent les parois. L'épiploon gastro-splénique, qui a environ 0,15 centimètres au niveau du hile, contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques énormes, notamment une veine splénique du volume de l'index. Ligalure en masse avec un fort fil métal-. lique sur l’épiploon gastro-splénique, en tàchant d'éviter le pancréas. Une couronne d’éponges étant disposée autour du pédicule, on excise d’un seul coup la rate au niveau du hile en la renversant vivement en dehors. Près d’un litre de sang s'échappe en un gros jet des cellules spléniques mais rien ne tombe dans le ventre. À part cela, la malade n’a pas perdu 30 gr. de sang pendant l'opération. Pédicule fixé entre les lèvres de la plaie à la partie supérieure. Durée : une heure et demie. |

Examen de la tumeur. — Vidée de sang, elle pèse 1,125 gr. ; longueur,

ee

2? centim., largeur 12 centim. Réduite de moitié dans ses dimensions par suite de l'issue du sang. Hypertrophie générale portant sur le parenchyme ; capsule uon hypertrophiée; consistance charnue.

Suites. — Réveil rapide. Facies excellent, Souffre peu. Très peu de fièvre. Appétit dès le 8e jour. Le troisième jour, pouls 80 à 100, hématurie qui disparaît les jours suivants. =? mai, chute du pédieule, Petit abcès de la paroi abdominale au niveau de la plaie. Les forces reviennent rapidement, Quitte la maison de santé le 22 mai. Guérison parfaite.

OBs. 222. — Rate déplacée et hypertrophiée. Extirpation. Guérison. (MAR- TIN. British med. Journ , 9 février 1878, p. 191. — CZERNY. Wiener med. Woch., 1879, n°s 13 et suivants. — PÉAN, p. 1070. — FOUBERT, obs. 21. — In LIEFFRING, 0bs. 3.)

Pauline B..., atteinte dès son jeune àge de scoliose rachitique. — A 21 ans, courte attaque de rhumatisme articulaire. A partir de cette époque, battements de cœur. — Deux grossesses, l’une en 1871, l’autre en 1875.

Eaviron un an après, vives douleurs du côté gauche du ventre et premiers symptômes d'une endocardite mitrale. A cette époque fut porté le diagnostic de déplacement de la rate — Traitée sans succès par les divers agents médicauy la malade constate une aggravation de son état(amaigrissement, impossibilité travailler, Ayspepsie, palpitations.

Rapport normal des globules rouges et des globules blancs.

À la percussion, on constate l'absence de la situation normale de la rate qui tantôt revient à sa place ordinaire, tantôt est impossible à découvrir, et enfin vient se placer dans le détroit supérieur du bassin. Par le vagin, on peut l’atteindre facilement.

Douleurs vives, disparaissant lorsque la rate reprend sa place normale.

Opération, 13 mai 1877, — La rate est amenée sur la ligne médiane sous la paroi abdominale et maintenue solidement. Incision de 10 centimètres au-dessus de l’ombilic. — Recherche avec la main introduite dans l’abdomen de la rate qui a échappé aux aides pendant la section des parois abdominales. — Hile complètement libre d’adhérences sur une étendue de 6 centimètres. À son niveau s’insèrent trois groupes de vaisseaux distincts les uns des autres, faciles à voir au-dessous des replis péritonéaux transparents. Le groupe vasculaire supérieur ne contient qu'une artère qui est mise à nu et liée, soie tressée. Les deux groupes suivants sont liés l’un après l’autre, sans autre accident qu’un épanchement assez considérable qui s'étend entre les replis péritonéaux jusqu’à la rate elle-même, et fuse même en bas jusque dans la cavité abdominale. — Pour prévenir toute hémorrhagie, autour des trois ligatures précédentes en est placée une quatrième, puis la rate est enlevée sans hémorrhagie ui perte de

sang sérieuse. — Durée de Flopération : 28 minutes. — Le quatrième jour, réunion par première intention de la plaie abdominale. Le neuvième le malade se lève. — Rélablissement des règles. Les digestions redeviennent bonnes.

Les signes de l'affection cardiaque s’amendent. — Disparition complète des

douleurs. — Pas de modifications du sang. — Trois semaines après l'opération la malade vaque à ses travaux domestiques.

La rate était légèrement augmentée de volume et de poids : Le parenchyne et les vaisseaux n'avaient pas subi de transformations pathologiques.

OBs. 223. — Splénomégalie. Splénectomie. Guérison. (CZERNY, de Heiïdelberg. Wiener med. Woch 1879, nos 13 et suivants. — PÉAN, p. 1074 — FOUBERT, obs. 22. — LIEFFRING, Obs. 5.)

Femme Betti S..., 24 ans, d'une bonne santé antérieure. Un accouchement en 1873, deux en 1874. N'a jamais habité de pays à malaria. — Trois mois après le dernier accouchement, métrorrhagies, vertiges, insomnies, maux de tête. Le 5 mars 1878, le chirurgien constate la présence d’une tumeur réniforme dans l’hypochondre gauche, commençant au rebord des fausses câtes, dont le bord concave regarde à droite et se trouve près du nombril. Surface lisse; consistance molle, pâteuse, pas de fluctuation ; on peut soulever le bord inférieur jusqu’au nombril ; à droite on peut lui faire dépasser le bord droit du muscle droit ; long. 22 cent.; larg. 11 cent. — La matité hépatique commence sur la ligne mamillaire à la 6e côte et va jusqu'à la hauteur de l'ombilic. Région splénique mate, depuis la 8e côte jusqu’au rebord des fausses côtes ; en dedans et au bas, la tumeur est recouverte d’intestins. — Ovaires sensibles.— Poumons et cœur normaux. — Examen du sang, rien d'anormal. — Urines : beaucoup d’urates, quelques cellules vésicales, cristaux, phosph.-amoniacomagnésien, pas d'albumine.

En raison de la forme de la tumeur, de la différence de sonorité lombaire (posilion génu-pectorale), plus claire à gauche, de l'altération de l'urine, du recouvrement de la tumeur par les intestins (diagnostic porté par M. Friedreich : rein mobile), on décide l'extirpation, en raison de la dégénérescence probable de l'organe, en raison des douleurs à la pression.

Opération, 1e juillet 1878. — Incision médiane de 12 centim. (au-dessus et au-desous de lombilic). Immédiatement la rate apparaît être la tumeur. Extraction de l'organe non adhérent ; compression par les aides du pédicule ; ligatures successives, section, réduction.

Poids de la rate exsangue : 365 gr. Long., 23 centim. ; larg, 12 centim. ; épais., 6 centim. — Hyÿpertrophie simple (examen par Arnold).

Suites opératoires simples, — 13 juillet : Ganglions inguinaux droits, tuméfiés, douloureux. Réunion parfaite de la plaie abdominale, — 14 : Ganglions iuguinaux gauches tuméfiés, douloureux. Appétit meilleur. Douleurs abdominales. — 19 : lever.— 4 août : sortie. Aspect extérieur satisfaisant. Ganglions encore tuméfiés. — 20 juillet et 3 août. Sang : 1 globule blanc pour 300 rouges.

Revu la malade les 31 septembre, 21 novembre 1878, 15 janvier 1879. Amélioration rapide par séjour à la campagne ; baisse après retour à la maison.

Nutrition bonne, épistaxis fréquentes, courtes. Hypertrophic ganglionnaire disparue, Sur la ligne DÉATOS DAC matité de la 8e côte jusqu’au rebord costal.

Examen du sang (Henck.) — Diminution légère des hématies. Finalement taux normal.

Done, état très satisfaisant.

Os. 224. — (ER. YOUNKIN. Amor. med. J., Saint-Louis, 1884, XII, 289.) Rate mobile, Splénectomie. Guérison.

OBS. 225.— Sarcomeprimitif de larate. Splénectomie. Guérison. (V. HAECKE R. Soc. des méd. de Vienne, 28 mars 1884. — Congrès de chirurgie de Berlin, 1884« — Wien. med. Presse, 1884, XXV, 435. — Gesells f. chir., Berlin, 1884, XIIT, 80. — Lancet, 7 juin 1884, p. 1046. — FOUBERT, obs. 32.) Opér.: TH. BILLROTH (3e cas de BILLROTH).

Femme, 43 ans. Il y a dix ans, elle a remarqué une résistance dans la région lombaire gauche. Il y a sept ans, existait en ce point une tumeur, sensible à la pression, du volume des deux poings. Depuis deux ans, accroissement rapide de la tumeur qui est devenue très douloureuse. Les douleurs s’irradient dans l’épaule. Oppression. La malade réclame l'opération.

État actuel. — Tumeur abdominale ; long, 25 centim. ; larg. 16 centim.; très mobile ; face antérieure lisse ; la face postérieure présente des saillies ; au niveau du bord inférieur tranchant, on sent deux encoches. Foie normal. Matité étendue au niveau de la région splénique. Pas de leucémie.

Opération, 20 mars 1884. — Pas d’adhérences au niveau de la face convexe de la rate. Adhérences de la face concave avec l'intestin et l’épiploon. La libération de ses adhérences, dont quelques-unes sont liées, détermine une hémorrhagie assez considérable qu'on arrête par la compression à l’aide d'éponges. Artère et veine spléniques liées séparément ; six ligatures sur l’épiploon gastrosplénique. La queue du pancréas, qui adhère intimement au hile de la rate, est enlevée avec elle (section au thermo-cautère. Toilette du péritoine.

A la suite de l'opération, état général satisfaisant. Légère tendance au vomissement. — Le huitième jour, les sutures sont enlevées. — Trois semaines plus tard, on note une légèré augmentation du nombre des giobules blancs, mais aucune hypertrophie de la thyroïde ni des ganglions lymphatiques. — Guérison.

Examen microscopique de la rate. — Sarcome primitif. — Poids : 1,450 gr.

Cette femme mourut plus tard de récidive. On ne put faire l’autopsie. (Haecker, Verhandl. d. deut. Gesel. f. Chir., 1885, p. 63.)

OBs. 226. — Splénectomie pour ectopie de la rate avec mégalosplénie. G'uérison. (ANT. CECI. Réunion de lu Société chirurgicale de Rome, 1886. — La Gasetta degli Ospitali, Milano, 23 mai 1886. — ÆRiforma medica, 19 avril 1886, IT, 544. — Lancet, 5 juin 1886, p. 1078. — LIEFFRING, obs. 9.)

Marie C.., 17 ans, petite et mal développée, pesant 80 livres, mesurant 1 m. 40 de hauteur, portant une tumeur abdominale depuis sa naissance. Le diamètre transversal de la tumeur était de 34 centimètres, le cortical de 23 cen-

timètres et la circonférence de 64 centimètres. La face antérieure était unie et convexe, les bords tranchants et présentant des sillons. La face postérieure présentait un volumineux prolongement vers la gauche. On pouvait, à travers la paroi abdominale: absolument relâchée, faire pivoter la tumeur soit verticalement, soit transversalement et aussi la repousser dans l’hypochondre gauche. Foie en situation normale. La malade se plaignait de violentes douleurs, s'irradiant de l'hypochondre gauche à la région précordiale et au bras gauche, et d'oppression.

SPLÉNECTOMIE, 20 mars. — Incision médiane de 23 centimètres. Dès l’ouverture du ventre on est obligé de suspendre l'opération pendant une demiheure en raison des troubles respiratoires qui se sont produits. On fait subir à la rate une rotation sur son axe transversal pour mettre le pédicule en évidence. Catgut et soie sur le pédicule. L’artère splénique était plus volumineuse que la sous-clavière. Durée totale de l'opération : une heure et quart.

Après l'opération, violent délire et troubles nerveux simulant l’angine de poitrine. Pendant deux jours pouls incomptable : respiration, 70 à 80 par minute. Traitement: oxygène, lavements alimentaires. Les fils de la paroi, enlevés au bout de huit jours, s'étaient presque tous infectés. Puis érysipèle malgré les pansements antiseptiques. — Le 22 avril l’état général était excellent et la plaie à peu près cicatrisée. — En mai, la santé est très bonne, pouls 80, respiration 22; la malade augmente rapidement de poids. — Le 16 juin, sortie de l'hôpital. Elle ne pouvait rester debout; marche pénible: douleurs dans les os du tarse ; pourtant visage bien coloré. — En août, aspect florissant. La malade a repris ses occupations habituelles.

Examen de la rate. — Poids (avec le sang qu'elle contenait) : 2,400 gr. Leng. 34 centim. larg. 24 centim. épais. 9 centim. 8. — Capsule splénique couleur gris d'acier nacré présente de nombreux épaississements miliaires. Infiltration fibreuse des trabécules, hyperplasie cellulaire de la pulpe, hyperplasie cellulaire des corpuscules de Malpighi spécialement dans leur zone périphérique, infiltrations cellulaires le long des vaisseaux artériels, infarctus hémorrhagiques récents, à foyers distincts. Absence de bactéries.

Examen du sang :

5 mai. Globulesrouges suffisamment colorés, réguliers. G.:R= ,4200.000 €) s ; GB 200 ee 10 mai. Mêmes caractères des globules.

G. R. — 4.200.000 l DOS LE 12 juillet. G.R. — 4.600.000 Ps GB. 2621.00) CE 18 août. G. R. — 4.400.000 ) 1 à 993 G: Biz: :415:000 1 2 22 octobre. G.R. = 4.700.000 ser CB. En GtiOU rte

30 octobre. 1° à.jeun G.R.— 4.800.000 ) :

; la 152 CAB 24.300 ) 2° Après le repas G. R.— 4.800.000 ) CRE) 23900 A 3 février 1897. G: R. — 4.480.000 ) 1 à 261 Be 700 | 272470 Hémoglobine = 85 0/0 O8s. 227. — Splénomégalie (sarcome) sans leucémie. Splénectomie. Guérison.

(R. ASCH. Arch. f. Gynæk., 1888, XXXIII, 130 ; obs. I.)

Femme, 31 ans. Réglée normalement. Dernières règles le 15 mai 1887. En mars 1897, douleurs dans la région splénique ; à cette époque la malade remarqua l'existence d'une petite tumeur modérée dans cette région. Absence d’appétit. Un médecin trouve une hypertrophie de la rate. Accroissement progressif de la (tumeur.

État, au moment de son entrée à la clinique de Breslau (20 juin 1887). — Anémie. Dans la portion gauche du ventre, tumeur mobile qui s'étend de la

ligne mamelonnaire à la ligne blanche, de 22 centim. de longueur.

Counvexe en dehors, la tumeur présente en dedans et en haut une encoche.

Périmètre de l'abdomen à la partie supérieure de la tumeur : 60 centim. ; au milieu, entre l’ombilic etla symphyse, 71 centim. La distance entre l’ombilic et l’apophyse xiphoide est de 12 centim. ; entre l'ombilic et la symphyse, 16 cent. Utérus en rélroversion légère. Autres organes normaux. Composition du sang normale.

Diagnostic. — Néoplasme de la rate (sarcome) uni à une grossesse d’un mois.

Opération, 24 juin 1887. — Incision sur la ligne blanche. La tumeur n’a pas d’adhérences ; le pédicule est formé par les deux feuillets du ligament gastrosplénique et par des vaisseaux, qui s’y trouvent. La queue du pancréas atteint le tissu splénique. — Durée de l’opération : 25 minutes.

Suites. — Apyrexie: La malade s’est remise rapidement, elle est partie le 12 juillet.

Hypertrophie des ganglions inguinaux et axillaires ; pas de tuméfaction de la glande thyroïde ; sang normal. — La malade est revenue quelques mois après. Tout était comme au moment de sa sortie de l'hôpital ; sa grossesse était normale et le 29 février 1888 elle accouchait d’un enfant mort. Quatre semaines avant ses couches l'enfant vivait encore ; 8 jours avant, la mère ne sentit plus les mouvements de l'enfant. D’après son médecin la malade se porte actuellement bien et n’a pas d’oppression. L’appétit est bon.

La rate d’une longueur de 22 centim., d’une largeur de 14 centim., et d’une épaisseur de 10 centim., avait la forme, la consistance et la couleur d’une rate normale, mais elle avait sur sa surface plusieurs voussures d’une couleur gris clair, auquelles correspondaient sur les coupes des surfaces mal limitées.

Examen microscopique. — Tissu splénique hypertrophié, cellules conjonctives augmentées de volume ; on trouve dans la pulpe des leucocytes normaux

et d’autres augmentés de volume. À côté d'eux, de grandes cellules rondes au protoplasma pâle et à plusieurs noyaux très colorés. Diagnostic. — Sarcome lymphatique de la rate.

Ogs. 228. — Rate mobile, quelques adhérences épiploïques. Splénectomie. Œuérison. ( JAMES MAC CANN. American surgical. association, 8e session, Washington, 13 mai 1887. — Medical News, 13 août 1887, p.\ 179: — LIEFFRING, 0hs. 10.)

Femme, 29 ans. Pas de fièvres intermittentes, bien qu’elle eût habité un pays à malaria. Pas d'accouchement, Depuis 6 ans, tumeur abdominale. douloureuse. Suppression des règles dépuis mas dernier, Plusieurs hématémèses subites et abondantes de 1882 à 1886 ; la dernière laissa la malade mourante et sans pouls. La tumeur augmentait, d'après la malade, pendant les jours qui précédaient les hématémèses.

6 mai 1886. Malade anémiée, épuisée. Sensation de froid alternant avec des bouffées de chaleur ; tintements d'oreille ; diplopie. Pouls faible, fréquent, — Tumeur lisse, arrondie, élastique ou demi-solide, occupant la fosse iliaque gauche et s'étendant jusque dans la région sus-pubienne ; contours nets. Très facilèment mobile ; on peut la refouler jusqu'au-dessus de l’ombilic, mais elle retourne vite dans la fosse iliaque. Foie normal.

Traitement préparatoire, quinine à haute dose, protochlorure de fer, acide phosphorique délié.

Opération, 27 mai 1886. — Incision médiane sous-ombilicale. Epiploon situé en avant de la tumeur et adhérent à sa partie inférieure. Petite hémorrhagie pendant le décollement de ces adhérences. Deuxième petite hémorrhagie par une petite déchirure de la rate au voisinage du hile, Ligature de l’épiploon. Deux soies sur le pédicule de la rate. Splénectomie: Pendant l'opération plusieurs injections d’éther et d’eau-de-vie,

Suites. — Normales, sauf phlébite du membre inférieur gauche survenu 7 jours après l'opération. Sortie de l'hôpital le 29 juin. Devient enceinte en octobre et est actuellement au huitième mois de sa grossesse.

Rate. — Poids (vide de sang): 420 gr. Dimensions: 12 centim. 5 sur 14 centim. Léger épaississement des trabécules et du tissu conjonctif intracellulaire.

Le sang contient un peu plus de leucocytes que normalement, pas assez pour constituer une leucémie.

OBS. 229, — Æctopie pelvienne de la rate. Splénectomie. Guérison. (POLK. New- York obst. Soc., 1er février 1887. — Amer. J. of obst., mars 1887, p. 296. — LIEFFRING, obs. 20.)

Femme. Douleurs pelviennes avec troubles du côté de la vessie et du rectum. Tumeur anti-utérine accessible au doigt vaginal.

Diagnostic. — Pyo-salpinx.

Examen du sang. — Négatif.

Laparotomie. — C'est une rate ayant environ deux fois le volume du rein et

reposant sur la face antérieure de l'utérus; sa convexité regarde le sacrum. Pédicule, long et mince, passe en avant du côlon descendant. Rate solidement adhérente ; aussi la séparation des adhérences détermine-t-elle une hémorrhagie abondante. — Guérison.

OBS. 230. — Splénectomie pour rate mobile. Guérison. (SEVEREANU. Arch. J. klin. Chir., 1888, XXX VII, fase. 3, p. 660. — LIEFFRING, obs. 14.)

Femme, 40 ans. Neuf.acecouchements. Pas de malaria. Depuis 8 ans, petite tumeur ombilicale augmentant progressivement de volume, douloureuse par la fatigue; prenant un développement beaucoup plus rapide depuis 6 mois. Au palper, on trouve dans la région ombilicale une tumeur allongée, un geu convexe, dure, élastique, mobile, surtout lorsqu'on la porte à gauche. A son extrémité droite on sent une partie un peu indurée. Pas de matité splénique. Sang : 5.400.000 G. R. ; hémoglobine 11,5 p. 100.

Opération, 12 mars 1887. — Laparotomie sous-ombilicale. Ligature du pédicule divisé en plusieurs parties avec du catgut.

Guérison.— Poids augmente de 5 livres en deux mois. Un an après, la malade est bien portante. Pas d'hypertrophie ganglionnaire.

Examen de la rate. — Poids : 985 gr.; sang contenu : 645 gr. — Dimensions 24 centim. sur 15. A son extrémité droite se trouve un lobule accessoire.

Examen du sang. — Globules rouges. 5 avril: 2.370.000

12 — 2.200.000 d 19 — 3.160.000 7 mai: 3.360.000 :

Mars 1888 : 3.050.000 — 1 G.B.: 600 G.R.

’ O8s, 231. — Rate mobile et hypertrophique. Splénectomie. Guérison. (RIEDEL. Deuts. Chir., Bd. 45, 1890, p. 142. — IYEFFRING. Thèse de Paris, obs. 17.) Femme de 28 ans. Quatre accouchements. Au dernier accouchement (novembre 1886) troubles gastriques, douleurs dans la région lombaire gauche ; sensation d’une grosse tumeur qui ballottait dans le ventre.

Examen, 21 août 1887, — Dans le décubitus dorsal légère saillie dans la région gauche du bas-ventre, Grosse tumeur à bords arrondis qui se laisse déplacer facilement dans l’hypochondre gauche, mais reprend de suite sa place primitive dès qu’on l’abandonne. On peut la refouler jusque dans le pelvis, mais ce déplacement cause à la malade un tiraillement douloureux dans la région de l'hypochondre gauche. (Sensation d’un cordon tendu dans cette direction). À l'examen par le vagin, la tumeur est facilement appréciable, même sans exercer de pression sur elle de haut en bas; on la sent comme suspendue au-dessus des doigts. Elle se prolonge donc par une petile partie dans le bassin. — Absence de matité splénique. — Sang normal.

Diagnostic. — Hésitant entre rein mobile ou rate mobile ; mais ce dernier est plus probable.

Opération, 27 août 1887. — Incision médiane sous-ombilicale. La rate, bien mobile, est retirée sans difficulté. Ocelusion provisoire de l'abdomen. Le pédieule étant trop long, l'opération peut se faire extra-péritonéalement. Le pédicule est très large et aplati. Ligature isolée aux deux parties. Après une libération d'un tissu vert jaunâtre qui avait l'aspect du pancréas, isolement et ligature de l'artère splénique très pulsatile. Pédicule saupoudré d’iodoforme et rentré.

Guérison se fait normalement. Etat général excellent, douleurs disparues.

Examen du sang, 29 août, 24 septembre 1887, 21 janvier, 10 octobre 1888. — Toujours négatif,

Rate,;— Longueur, 15 centim. ; largeur, 15 centim. ; épaisseur, 10 centim. — Tissu normal. Surface séreuse légèrement dépolie.

O8s. 232, — (LEONARD. Saint-Joseph medical Herald, 1889, VII, 1 à 7. — D'après WRIGHT. Med chronicle, 1888, IX, 188; obs. 40; et SPANTON. British med. j., 1895, II, 1090.)

nHemine porno d'une rate flottante. Splénectomie (1887). Cor

OBS. 233. — Rate hypertrophiée et mobile. Splénectomie. Phlegmon du ligament large. Guérison. (LIEBMANN. Lo sperimentale, Firenze, t. 62, août 1888, p. 121. Centralb. f. Gynæk., Leipzig, 1888, XII, 338. — The practitioner, L. 49, novembre 1888, p.373. — LIEFFRING, obs. 19.)

Eugénie M..., 28 ans. Deux couches. Dès la dernière couche, s'aperçoit d'une tumeur dure, ronde, à gauche de l’ombilic. La tuméur croît rapidement ; douleurs spontanées à son niveau, intolérables.

Examen, 25 novembre 1887. — Personne päle, maigre, décharnée. Peu d'appétit, Bonnes digestions. Volume du foie et de la rate paraît normal. La matité qui paraissait correspondre à la rate s'étend sur l4 ligne axillaire de la huitième à la dixième côte. Ventre tuméfié, mais souple. Tumeur abdominale, grosse comme une tête d'adulte, montrant au milieu une sorte d’incisure. Surface lisse, située un peu à gauche de la ligne médiane, se déplaçant en haut jusqu'au bord costal droit ou gauche, sans pouvoir être refoulée dans l'hypochondre plus haut que Fare costal. En serrant la tumeur à droite, l’utérus l'accompagne ; il reste immobile quand on refoule la tumeur à gauche ou en haut. — Tumeur non douloureuse au palper. — Matité à son niveau.

Opération, 13 décembre. — Incision médiane de 18 centim., dépassant un peu l’ombilic. L'épiploon montre des vaisseaux dilatés, adhère intimement à toute cette partie de la tumeur accessible par la plaie opératoire. Utérus normal. Ovaires atrophiés. — La tumeur est formée par la rate quatre fois plus grosse que normalement. Splénectomie. \

Examen microscopique. — Hyperplasie du tissu splénique.

Suites, — Selles diarrhéiques. — Réunion de la plaie per primam. — Huiième jour. Temp. : 370,8 et 380,2; soir, 380,6 et 390,6. Règles apparaissent. Douleurs dans le bas-ventre et à gauche. — 22 décembre (neuvième jour) :

Temp. : 400,7. Douleurs augmentent. Résistance diffuse et douloureuse dans la région du ligament large gauche. L'exsudat augmente rapidement et atteint bientôt l’épine ot antéro-supérieure. Malade très faible. Traitement expectatif (glace, quinine, ete...) Puis l'exsudat se résorbe progressivement; disparition dela fièvre; l'anémie s'améliore, — 25 mars 1888. La malade quitte l'hôpital dans d'excellentes conditions de santé. Pendant la convalescence aucune augmentation de la thyroïde, ni des ganglions.

Examen du sang. — Une heure après l'opération, le nombre des G. B. « les G. R. reste le même. — Le jour de la sortie de l'hôpital, les G. B. dépassaient très peu le chiffre normal. « L’extirpation de la rate ne paraît donc avoir exercé aucune influence sur l’augmentation des globules blancs. »

OBs. 234. — Rate mobile. Splénectomie, Guérison. (SPENCER WELLS. Medico-chir. transactions, LXX, 1888, p. 255. — Lancet, 1888, I, 724. — LIEFFRING, obs. 18.)

Mlle X..., 22 ans. Depuis l’âge de 9 ans, attaques fréquentes d’ictère, urines toujours très foncées. Scarlatine en 1882 laisse la santé délicate. Douleurs abdominales depuis une diarrhée survenue en 1885.

Tumeur abdominale, grosse comme une tête d'enfant, siégeant au-dessous de l’ombilie, sur la ligne médiane, arrondie, élastique, non fluctuante ; mouvements associés à ceux de l'utérus; bord inférieur en arrière el à gauche de l'utérus. Aspect florissant de la malade.

Diagnostic. — Tumeur ovarienne ou utérine. — Traitement : alcalins, ergot de seigle. = La tumeur diminue un peu. — En 1887, accès d'ictère intense avec fortes

douleurs abdominales, constipation. La tumeur augmente de volume, monte au-dessus du pelvis, devient plus mobile, fluctuante. Douleurs très vives dans : la région de la tumeur.

Opération, 5 décembre 1887. — Incision médiane sous-ombilicale. Écoulement d'un litre et demi d'ascite. Utérus et ovaires normaux. Rate mobile. On prolonge l'incision au-dessus de l’omblic. En essayant de faire sortir la rate on produit une rupture accidentelle ; hémorrhagie abondante. Tissu excessivement mou et friable. Deux grandes pinces sur le pédicule splénique. Ligature du pédicule. Deux ligatures, dont une placée sur l'artère la plus grosse, assurent l’hémostase. Péritoine épongé avec grand soin. Pas de drainage.

Suites. — Règles apparaissent quatre jours après. Congestion de la face. Urine en très petite quantité. Peau sèche. — Température : huit heures après l'opération, 38°,4; premier jour, 39°3; deuxième jour 39,5. Quelques globules

blancsen excès, mais d’une manière peu notable. — Pouls, 120 à 128. À partir du cinquième jour, température et pouls normaux. Urines plus abondantes. Peau humide. — Réunion de la plaie per primam. — Vingt-quatre jours après l'opération, la malade quittait Londres, — 13 janvier 1888 : excellente santé ;

pas d’ictère.

Rate. — Poids : 920 gr. après la perte de 1.750 gr. de sang.

Os. 235. — Splénomégalie (lymphome malin ?). Splénectomie. Guérison opéra toire ; aggravation de l'état général. (TH£oDOR KOGHER. Correspondenz- Blatt J: Schweizer Aertze, 17 novembre 1888, n° 21, p. 649.)

C'est la première splénectomie pratiquée en Suisse.

Femme de 51 ans. Plusieurs accouchements. Ménopause depuis deux ans. Pas de syphilis, — Depuis six ans, fatigue dans les jambes. Il y à quatre ou cinq ans la malade s’est aperçue de l'existence, dans le côté gauche ‘du ventre, d’une tuméfaction qui augmentait toujours. Oppression après le repas. Pas de douleurs. — Amaigrissement. — On a pratiqué des injections de morphine. Un chirurgien de Paris a conseillé l'opération.

État actuel. — État de maigreur très accentué. Apyrexie ; P. 88. Hypertrophies ganglionnaires inguinales, Nodosité dure, mobile, dans le lobe gauche du corps thyroïde ; autre nodosité dans le lobe droit. Poumons sains. Souffle systolique à la pointe du cœur et à l’orifice pulmonaire. — Abdomen très tendu, surtout à gauche. Dilatation des veines sous-cutanées. Foie un peu gros. Dans la portion gauche du ventre tumeur mobile, qui atteint à droite la ligne mamelonnaire, en bas la symphyse pubienne, remonte à quatre travers de doigt audessus de l’ombilic ; bord tranchant ; matité à son niveau. Uriñes albumineuses. — Sang très liquide. G. R. 6.624.000, un G. B. pour 474 G. R., hémoglobine 10,2 p. 100.

Diagnostic. — Tumeur splénique.

Opération, 30 juin 1888. — Incision médiane de 25 centimètres, à laquelle pour arriver plus facilement au hile, Kocher en ajoute une transversale de 5 centimètres, faite à la hauteur de l’ombilie, à’travers le grand: droit abdomi-" nal gauche. Adhérences en éventail au niveau du diaphragme. Splénectomie.

Rate. — Poids : 3.530 grammes; long. 33 centim. 5, larg. 19,5, épais. .11 centim. Sous le microscope, on ne distingue qu'une hyperplasie du tissu splénique.

Suites, — Premier jour : T. 370,1 à 370,9 ; P. 84 à 100.— 1er juillet, pouls bon. — 2 juillet : T. 370,4 à 38°,1 ; P. 80 à 92. — 6 juillet : albuminurie persiste. Sang : 6.040.000 G R. T. 370,4. — 5 juillet: Sang : un G. B. pour 431 G. R.; 6.140.000 G. R. par millimètre cube. — 3 juillet : œdème des jambes. — 9 juillet : incision d’un hématome développé dans l'épaisseur des parois abdominales au-dessous et à droite du nombril. — 10 juillet : nombre des leucocytes du sang normal. T. 38°. — 12 juillet : Sang : 4.920.000 G. R., augmentation du nombre des G. B. (un G. B. pour 323 G. R.); hémoglopine 80 p. 100. Abdomen tendu. T. 37,5. — 17 juillet : un G. B. pour 117 G. R. La malade se sent bien, mais fatiguée. Apyrexie. L'œdème desjambes persiste. — 18 juillet : Douleurs vives d'abord à gauche, puis dans tout le ventre. T.380,6. P. 96 à 104. — Les jours suivants, apyrexie. — 2 août : Albuminurie persiste Œdème des jambes et de la région lombaire.

15 août (jour où la malade sort de l'hôpital) : État général meilleur. Disparition de l'œdème. Foie gros. Matité dans la portion gauche du ventre. Nombreuses adénopathies. Sang : Beaucoup de microcytes, un G. B. sur 138G. R.

— 23 septembre : La malade ne se sent pas bien. Hydropisie de l’abdomen et des membres.

Malgré les résultats de l'examen microscopique, Kocher, s'appuyant sur la persistance du mauvais état général, soupçonne qu'il s’agit d’un lymphome malin.

O8s. 236. — Extirpation d'une rate éctopiée et hypertrophiée, Guérison, Mort ultérieure par tuberculose pulmonaire. (JULIUS METZGES. Zeischr, f. G'eb. u. Gyn., Stuttgard, 1890, t. XIX, p. 31. — LIEFFRING, obs. 25.) Opér. : LÔHLEIN.

Femme, 35 ans. Sept accouchements, le dernier il y a onze semaines. Pas de malaria. Pendant la dernière grossesse, douleurs dans le côté droit du ventre. Les douleurs augmentèrent progressivement et la marche devint peu à peu impossible en raison de douleurs dorsales intolérables. Cependant accouchement normal: ;

12 juin 1889. — Femme amaigrie. Tumeur abdominale, mate, du volume d’une tête d'enfant, s’arrêtant en haut à un travers de main de l’ombilie, allant transversalement de la ligne blanche à la paroi du bassin, arrivant au contact du doigt placé dans le cul-de-sac vaginal postéro droit. Corps utérin en rétroversion et dévié à gauche Matité splénique conservée,

LAPAROTOMIE, 20 juin 1889. — Rate hypertrophiée, reliée par des adhérences lâches et faciles à détacher à la paroi abdominale antérieure et latérale droite. Cette rate est enclavée dans l’excavation. De son hile, qui regarde en arrière, part un pédicule membraneux qui offre les connexions des ligaments normaux de la rate. Ligaturé avec deux fils de soie. L’artère et la veine spléniques, très dilatées, étaient probablement la cause de la matité splénique. Plusieurs autres petites ligatures au catgut.

Douze jours après l'opération, léger gonflement un peu douloureux du corps thyroïde, qui disparaît au bout de quelques jours. — Quatre semaines après l'opération un peu d’exophthalmie.— Guérison opératoire ; mais, un mois après, mort d’une tuberculose pulmonaire que rien n'indiquait au moment de l’intervention.

O8s. 237. — Rate mobile, Splénectomie. Gluérison. (TROMBETTA. 7° Congrès itatien de chirurgie, 1890. — Wien, klin. Wockh., 1890, p. 431. = LIEFFRING, obs. 28.)

L'auteur a pratiqué la splénectomie dans un cas de rate mobile, Ligature du pédicule en trois parties avec de la soie. Guérison au huitième jour.

Examen du sang.— 10 Avant l'opération : Diminution des G. R.— G.B. en rapport normal avec les G.R. — 2° Après l'opération : Le premier jour, diminution de G. R. Puis augmentation. Les G. R. augmentent proportionnellement aux G. R.

À la suite de l'opération, aucune particularité du côté de la thyroïde ou des

ganglions lymphatiques.

ner 1e

OBs. 238. — Enxtirpation d'un sarcome de la rate. (WAGNER, de Kœnigshütte. 23 Congrès de la soc. allemande de chir., Berlin, 21 avril 1894. — Semaine méd., 1894, p. 203. — (Gaz. hebd. de méd. et chir., 1894, p. 401.)

Fille de 27 ans. Tumeur splénique développée rapidement. Affaiblissement et amaigrissement extrêmes. Pas d’altération de forme ni de nombre des G. B. du sang. Intervention (1890) simple : tumeur pédiculée et sans adhérences. — Guérison rapide. Augmentation de 25 kilogr. en trois mois. Actuellement (1894), santé excellente. — La tumeur qui avait le volume des deux poings, était un sarcome (examen microscopique.)

OBs. 239. — ÆExtirpation d'une rate mobile hypertrophique. Guérison. (ANGERER. Münchener medicinische Wochenschrift, 1894, n° 28, p. 557.)

Femme de 45 ans. Ayant eu 12 accouchements. Depuis huit ans elle a remarqué la présence d’une tumeur dans le bas-ventre ; cette tumeur dont l’accroissement se faisait lentement, a augmenté rapidement de volume dans les derniers mois. Les douleurs étant vives, la malade voulait être opérée. L'état général était médiocre. — La tumeur facilement palpable, avait la forme caractéristique d’une rate, au niveau du hile de laquelle on entendait du. souffle vasculaire. Pas d’adénopathies. Hémoglobine : 60 à 62 p. 100.

Opération, 20 juillet 1892. — Incision médiane. Extirpation d’une rate flottante du poids de 1.100 gr. Hémorrhagie assez abondante.

Suites. — Normales. La malade sort le 10 août. La quantité d'hémoglobine du sang atteint 85 p. 100, puis 96 p. 100.

OBs. 240. — Splénectomie pour rate en ectopie. Guérison.(P. JEMOLI. Clinica chirurgica. Milan, 25 février 1893, p. 61. — LIEFFRING, 0bs. 37.) — Opér. : BOTTINI. :

M. F..., 43 ans. Nombreuses grossesses. Bien que la malaria: soit fréquente à Pavie où elle demeure, la malade affirme n’en avoir jamais souffert. Il y a quatre ans, peu de temps après la dernière grossesse qui avait été laborieuse, elle commença à ressentir de la pesanteur dans l’hypochondre gauche, des douleurs légères et vagues dans l'abdomen. Ces accidents allèrent toujours en augmentant. Bientôt apparurent des nausées fréquentes, des vomissements faciles, puis de la dyspnée, des vertiges, des syncopes, des douleurs abdominales aiguës, à la suite de la fatigue. Convulsions épileptiques. Dépérissement général. Aménorrhée depuis trois mois. — Il y a plusieurs mois la malade s’est aperçue de l'existence d’une tumeur abdominale située, d’après elle, dans le voisinage de l'ombilic, constatée par hasard en se comprimant un jour le ventre avec les mains pour faire cesser ainsi ses fortes douleurs abdominales. — La malade vint à la clinique chirurgicale de Milan, le 21 janvier 1892, décidée à subir n'importe quelle opération afin d’être affranchie des souffrances qui lui rendent l'existence à charge.

État actuel. — Mauvais état général, pâleur, état de dépérissement très marqué. — L’abdomen présente, dans le décubitus dorsal, une saillie dans la

région para-ombilicale, qui s'étend à gauche ; ombilic légèrement déplacé à droite. La tumeur suit un peu les mouvements respiratoires. Elle se déplace à gauche dans le décubitus latéral gauche et est très mobile dans tous les sens ; mais reprend aussitôt sa position primitive. Elle occupe la région para-ombilicale gauche, s'étendant et pénétrant partiellement dans la région hypochondriaque gauche. Du volume d'un gros rein, elle en présente presque la forme ; au palper on sent une sorte d'incisure, rappelant un hile. — Matité hépatique normale ; submatité dans la région es En plongeant la main sous le rebord costal gauche, on n’y sent pas la rate. La région rénale gauche semble vide et un peu plus sonore que la droite. Organes génitaux sains et indépendants de la tumeur. Pas d’hypertrophies ganglionnaires, corps thyroïde un peu augmenté. Cœur et poumons sains. Urines normales en qualité (1.100 gr. par 24 heures). — Diagnostic : On penche, avec quelque doute, vers le diagnostic de rein mobile.

Opération, 15 mars 1892. — Incision ombilico-pubienne. A l'incision du péritoine, on voit à la partie supérieure de la plaie un corps qu’on reconnaît pour la rate ectopique et légèrement hypertrophiée. En portant la main dans la région splénique on y constate une résistance diffuse. Ne voulant pas tenir trop longtemps la cavité abdominale ouverte, on n'’insiste pas dans cette exploration. Extraction facile de la rate, grâce à la longueur du pédicule qu'on transfixe avec un fil double.

Suites. — Normales. Apyrexie. Disparition de tous les troubles. La malade se lève au seizième jour, et, bien que faible et anémique, quitte la clinique en déclarant se trouver très bien et bénissant la chirurgie. — Janvier 1893 : la malade a engraissé et jouit d’une parfaite santé.

OgBs. 241. — Rate mobile et hypertrophique. Splénectomie. Guérison. (A. O. LiNDFORS. Congrès des naturalistes scandinaves. Copenhague, 1892. — Nordiskt med. Archiv., 1892, XXIII, 29. — Semaine médicale, 1892, 303. — In LIEFFRING, obs. 32.)

N..., jeune paysanne de Wittsjo, 20 ans. — Constitution faible, tempérament lympathique. À remarqué, il y a 5 ans, une augmentation de volume du ventre, surtout à gauche, et ressent depuis lors de temps à autre des douleurs vives dans cette partie.

État, à l'entrée à l’hôpital de Christianstad,18 janvier 1892. — Ventre bombé comme aux derniers mois d’une grossesse. Partie gauche de l'abdomen occupée par une tumeur dure, lisse, de forme ovoïde et à bord antéro-inférieur très mince, très mobile, librement palpable partout, excepté vers le bord supérieur qui se perd sous les fausses côtes gauches.

Examen du sang. — Un G. B. sur 200 à 250 G. R. — Traitement fortifiant et stimulant, préparatoire, pendant 4 semaines.

LAPAROTOMIE, 21 février 1892. — Incision de 18 centim. sur le bord externe du muscle droit du côté gauche ; de l’angle supérieur une autre incision, longue de 6 centim., dirigée à gauche. Une seule adhérence de l’épiploon

avec la paroi abdominale ; ligature et section. Tumeur, très mobile, amenée en entier en dehors de la cavité abdominale. Ligature du pédicule en six divisions à la soie. Ablation de la tumeur presque sans aucune perte de sang. Deux ligatures de plus surles grands vaisseaux du pédicule. Toilette péritonéale. Pas de drainage.

Examen de la tumeur. — Poids (vidée du sang contenu) : 1.155 gr. Long. 25 centim., larg. 15 centim., épais. 7 centim. — Capsule, trabécules etparois des vaisseaux très épaisses. Examen histologique : hypertrophie de tous les éléments fibreux et diminution de la pulpe.

Suites. — Faible réaction; température presque normale ; pouls un pe accéléré les jours suivants. Douleur vague au côté gauche. — Convalescence normale jusqu'au 8 mars, où une élévation brusque dé la température (39° le soir) et du pouls (116) fit craindre une complication grave. Pendant la nuit et le jour suivant, plusieurs elles noirâtres et mêlées de pus; un exsudat circonscrit s'était sans nul doute évacué par l'intestin. — Le 10 mars, température et pouls redevenus normaux. $

Examen du sang, 18 mars. — G. R: 4.200.000; un G. B. sur 150 G. R. Hémoglobine (hémachronomètre de Fleischl), 55° au lieu de 90°-95o qui constitue la normale chez les femmes saines. Donc augmentation des G. B., diminution des G. R. et surtout de l’hémoglobine.

Opérée revue en juin 1892. Bonne santé. Aucune augmentation de volume

de la glande thyroïde, ni des ganglions lymphatiques. ù

O8s 242, — ÉRApesIonEs pour rate hypertrophiée, tombée dans le petit bassin. (Hector TREUB, de Leiden, observation rapportée par l'Union médicale du 13 juillet 1893, p. 65. — LIEFFRING, obs. 33.)

Femme, 48 ans. Sept accouchements, cinq avortements, Bonne santé antérieure. — Il y à 7 ans, douleur abdominale, dix semaines après un accouchement. Douleur plus forte au repos. Le ventre augmente de volume. Entre à la clinique gynécologique de Leiden en fin janvier 1892.

Examen, sous chloroforme (10 février). — Bas-ventre distendu par une tumeur médiane, solide, montant jusqu'à l’ombilic, nettement délimitée en haut, à droite et à gauche, mais se perdant dans le bassin ; forme oblongue, surface inégale ; mobilité assez grande dans le sens transversal, nulle dans le sens vertical. — Utérus un peu gros. — Derrière la tumeur, adhérences se laissant facilement déchirer. — Diagnostic : kyste de l'ovaire gauche.

LAPAROTOMIE, 11 février. — Tumeur adbérente à la paroi abdominale anté- : rieure ; adhérences se déchirent sans peine. Toute la surface de la tumeur est couverte d’anses intestinales qui y ont adhéré, mais qui s’en laissent facilement séparer. Pédicule mince, pris dans une ligature simple à la soie, puis sectionné. à

Examen histologique. — Rate hypertrophiée, en grande partie nécrosée ou en voie de le devenir.

Guérison. Trois semaines après, la malade quitte la Clinique dans un état de santé parfaite. — 29 juin 1893 : Excellénte santé.

L'examen du sang, pré et post-opératoire, n’a révélé aucune anomalie.

O8s. 243 — Rate hypertrophiée et mobile. Splénectomie. Guérison. (MARKOË. Annals of Surgery. Saint-Louis, 1893, t.17, p. 582. — In LIEFFRING, obs. 36.)

Femme, 64 ans. 7 accouchements, 2 avortements. Ménopause à 44 ans. En septembre 1888, elle fait un effort pour soulever un enfant et ressént dans:le côté droit du ventre une douleur, Y portant la main elle y sen quelque chose qu'elle peut refouler, ce qui la soulage. Le lendemain matin, au moment où elle se lève, elle à une attaque de douleurs vives, avec nausées et tremblement nerveux. Depuis cette époque, elle ne peut se livrer à aucun travail pénible, le moindre effort causant de la douleur. Santé très bonne. — En 1890, chute dans un escalier. La partie dure que la malade portait dans son ventre lui semble grossie. Mictions fréquentes et pressantes, constipation, troubles digestifs, distension gazeuse de l’estomac et éructations. Au moindre écart dé régime elle doit dégrafer ses vêtements et s'étendre. Céphalalgie fréquente.— En 1891, attaque de coliques violentes sans vomissements. — En avril 1892, la tumeur s'étend depuis le bassin jusqu’au-dessus de l'ombilie ; ferme, insensible, à bords nettement limités ; quelques mouvements de latéralité. État général médiocre, -amaigrissement, état nerveux. — En juillet, état général meilleur. La tumeur augmente cependant. — Incontinence d'urine. Palpitations ; respiration courte. La malade réclame une intervention.

Opération, 10 août 1892. — Incision sous-ombilicale prolongée au-dessus. Grandes difficultés pour déloger la rate du petit bassin et a l’amener en dehors de la plaie abdominale, L’estomac était attiré en bas ; les ligaments gastrospénique et suspenseur réunis enun seul pédicule large, dans lequel on voyait

“les vaisseaux volumineux et tortueux et de petites rates accessoires. Ligatur@ de l'artère splénique, puis transfixion du pédicule en deux points et ligature avec une chaîne de 3 fils. Au moment de la section, la partie inférieure du pédicule glisse sous la ligature ; TIR. A veineuse qu’on arrête par la pose d’une série de pinces. On retransfixe de nouveau et on lie à la soie. — Une rate accessoire du volume d’un œuf de pigeon est liée et soulevée de la même manière ; une autre plus petite est laissée en place. Toilette du péritoine avec des éponges pour enlever les caillots. à

Guérison.

Examen de la rate. — Poids, 2.575 gr.; poids de la petite rate accessoire, 15 gr. Long. 30 centim., larg. 20 centim. Histologiquement, structure de la rate normale avec augmentation relative du tissu conneëtif.

Ogs. 244.— Hypertrophie simple d'une rate mobile. Splénectomie. Guérison (1). (E. TricoMi. Riforma medica, 1892, t. II, p. 842; obs. III.— 2e Congrès internat, des sciences méd., Rome, 1894.— In VaLzeGGrA. Rif. med., 1896, II, 509; obs. 3.)

Angela S..…, âgée de 32 ans, cinq accouchements. Pas de malaria. Il y a quatre ans, quelque temps après son troisième accouchement, elle ressentit dans l’hypochondre gauche une forte douleur qui s’irradiait dans les lombes, le bas-ventre et la racine de la cuisse et elle constata la présence en cette région

(1) Tricomi range cette observation dans la catégorie des splénomégalies simples.

d'une tumeur dure, mobile, douloureuse à la pression. Les douleurs persistant et la tumeur continuant à s’accroître, elle vint consulter Tricomi.

Dans l'hypochondre gauche existe une tumeur dure, élastique, régulière, atteignant en bas une ligne transversale passant à deux centimètres sous l'ombilic ; son bord interne présente un sillon; il est impossible d'établir nettement la limite supérieure de la tumeur. Utérus et annexes indépendants de la tumeur. Bon état général. Corps thyroïde et amygdales normaux. Respiration, diurèse normales. Examen du sang : un globule blanc pour 450 rouges environ; hémoglobine 82,4. Donc pas de leucémie.

Diagnostic. — Hypertrophie simple d’une rate mobile.

On décide que la splénectomie est indiquée en raison de l'accroissement continuel de la tumeur et des douleurs qui condamnent la malade à l'inaction.

SPLÉNECTOMIE, 22 février 1892. — [ncision courbe le long du bord externe du muscle droit, à gauche, allant du rebord costal à l’épine iliaque antéro-supérieure. La rate est libre d’adhérences. On pratique les ligatures (7) sans sortir la rate de l'abdomen pour éviter les tractions sur les ligaments. — Durée de l’ opé ration, 50 minutes.

La rate a quadruplé de volume; elle est plus dure que normalement; elle pèse 1.080 grammes, avec le sang qu’ellecontient; long., 20 centim. larg., 11 centim.; épaiss.,6 centim. 8.

Suites. — Normales. Les douleurs diminuent progressivement. Réunion de la plaie par première intention.

Examen du sang. — 24 février : Un G. B. pour 398 G. R..; hémoglobine: 80,5. — 7 mars: Un G. B. pour 450 G. R ; hémoglobine 82. — Pas d’hyper-. trophie ganglionnaire, ni thyroïdienne. Déux ans après, la santé de la malade est excellente.

O8s. 245. — (E. TRicOMI. Congrès intern. des sc. méd., Rome, 1894. — Mercredi méd., 1894, 232. — In VALEGGIA. Rif. med., 1896, II, 509; obs..4.)

Favretto G..., 39 ans, mariée, habitant un pays à malaria. Rate hypertrophiée et mobile.

SPLÉNECTOMIE, 25 février 1893. — Incision à convexité interne, parallèle au rebord costal gauche, longue de 15 centimètres. Fragmentation du pédicule en quatre parties qu'on lie séparément. Durée : 40 minutes. — Guérison.— Pas d’hypertrophie ganglionnaire — En juin 1895, santé excellente. — Poids de la rate : avec le sang, 450 gr. ; sans le sang 410 gr.

Sang : — Avant l'opér. : Un G. B. pour 410 à 460 G. R. Hémoglobine, 81 à 83

Après l’opér. : Un G. B. pour 415 à 470 G. R. Hémoglobine, 82 à 86.

OBs. 246. — (T. VALEGGIA. Rif. med., 1896, II, 509; obs. 9.) Opér. : E. TRicOMI.

nie F..., 63 ans. Rate hypertrophiée et mobile située dans l’hypochondre droit.

SPLÉNECTOMIE, 20 avril 1894. — Incision courbe, le long du bord externe du muscle droit, allant du rebord costal jusqu'à trois travers de doigt .

de l’épine iliaque antéro-supérieure. Fragmentation du pédicule en quatre parties. Durée : 55 minutes.

Rate. — Poids : Avec le sang, 640 gr.; sans le sang, 400 gr, — Guérison. En 1895, santé excellenté. La composition du sang resta normale. — La malade fut opérée plus tard de néphrectomie pour sarcome du rein gauche.

OBs. 247. — Rate hypertrophiée et déplacée. Splénectomie. (ORLOFF. Centralbl. f. Gyn., 1894, n° 5, 116. — Gazette des hôpitaux, 1894, p. 765.)

Rate déplacée, située en partie dans le petit bassin et simulant une tumeur des organes génitaux. Par le toucher bimanuel on ne pouvait cependant constater aucune connexion de la tumeur, avec l’utérus ou les annexes. Par la laparotomie on constata que la tumeur n'était autre que la rate déplacée, du volume d’une tête de fœtus, complètement dégénérée. Splénectomie.

L'auteur n'indique pas quel fut le résultat de l'opération ; il est probable qu'il

fut heureux.

O8s. 248. — (G. MazzonI. Boll, dell. Soc. Lancisiana, 1895.) , Rate hypertrophiée, en ectopie, tumeur de la queue du pancréas. Splénectomie. Guérison. 6

Ogs. 249. — Rate mobile. Splénectomie. Guérison. (J. BLAND SUTTON. Lancet, 19 octobre 1895, p.975; obs. III.)

Femme de 32 ans, mère de einq enfants. Depuis dix ans existe dans le ventre une tumeur dure et mobile qui a augmenté de volume et est devenue plus gênante dans les deux dernières années.

On reconnait l'existence d’une tumeur abdominale dure, dont la surface convexe est en rapport avec la paroi abdominale antérieure ; cette tumeur est très mobile, et on peut la repousser en un point quelconque du ventre.

Opération, septembre 1895. — Au moment de l'opération on ne pouvait qu'avec peine, par la palpation, percevoir la rate dans la région hypogastrique. Incision le long de la ligne semi-lunaire. En introduisant la main dans le bassin on trouve la rate dans la concavitéldu sacrum et on parvient à l’extraire. Le pédicule arrondi et dur est lié à la soie. Au moment de l’incision du pédicule, déux artères saignent abondamment et sont liées par transfixion et séparément.

Shock pendant quatre heures. Convalescence extrêmement rapide.

Rate. — Pesait 540 grammes et était de structure normale.

Cette femme, revue en septembre 1897, était en excellente santé (communication écrite).

OBs. 250. — Splénomégalie, rate mobile. Splénectomie. Guérison. (C. J. Bono. Lancet, 8 mai 1896, p. 1207.)

Femme de 36 ans, ayant eu deux enfants (le plus jeune est âgé de 7 ans). De bonne santé antérieure. Depuis deux ans, sans cause connue, sa santé

décline et une tuméfaction s’est développée dans l’hypochondre gauche, Anémie progressive. Parfois vomissements. — La tumeur est probablement formée par la rate hypertrophiée et très mobile. D’après Bond, les tiraillements de l'épiploon gastro-splénique dus à cette rate mobile sont la cause des vomissements. Pas de fièvre. Urines très colorées et chargées en urates.

SPLÉNECTOMIE, 27 mars 1895. — Laparotomie médiane. La rate ne présénte pas d’adhérences. Lie pédicule, qui comprend une partie de la queue du pancréas, est facilement attiré au dehors. L’artère splénique est volumineuse. Ligature du pédicule à l'aide dé plusieurs fils. Guérison opératoire parfaite.

A la fin de la première semaine, la malade se plaint d'une violente douleur dans la région du foie, et la température, monte à 380,4; la température redescend au bout de quelques jours, puis remonte et prend le type rémittent avec rémissions matinales pendant trois jours puis redevient normale.

Bond a remarqué, dans deux autres cas de splénectomie pour hypertrophie de la rate, ces irrégularités de la température, qui était tantôt normale, tantôt anormale, avec élévations vespérales et rémissions matinales. La cause ne doit pas en être l'intervention opératoire. Il s’agit plus probablement de troubles dépendant des changements qui se produisent dans le sang.

Examen du sang. — Trois avant l'opération : G. R. 3.000.000 par cent. c.

G. B. 1 p. 250 rouges.

d Hémoglobine : moitié de la normale.

Sept jours après la splénectomie (le malade ayant été à la diète habituelle après toute laparotomie) :

“ : G. R. 6.000.000 G. B. 1 pour 250 rouges. & Hémoglobine, 80 pour cent.

11 avril. G. R. 5.800.000 21 — G.R. 5.200.000 28 — G.R. 6.000.000 (c'était la date de l'élévation thermique).

Jusqu'au 28 mai.—G. R. ne sont plus que de 4.120.000.

Les globules blancs augmentèrent progressivement de nombre.

L'hérmatoglobine, qui était à 80 p. 100 de la normale au 7e jour, tomba ensuite à 65 p. 100.

L’élat général devint excellent. En juin la santé était parfaite.

La rate enlevée, vide de sang, pesait 500 grammes, était uniformément hypertrophiée, de coloration bleu noirâtre. — Au microscope on constata qu'il s’agissait d’une hypertrophie simple.

L'examen du sang, pratiqué avant et après l'intervention, montra, outre les caractères ci-dessus résumés, la présence dans le plasma de granulations protoplasmiques très nombreuses que Bond a aussi trouvées dans le sang de malades à température élevée et chez deux malades auxquels Marriott avait pratiqué la splé-. nectomie quatre etquinze mois auparavant, GES granulations aplaties ressemblent à celles qu'a décrites Hayen.

OBS. 251. — Rate mobile. ,Splénectomie. Guérison. (BALLANCE. Medical Society of London, 11 janvier1897; British med. Journ.,16 janvier 1897, p.145.)

Femme, brésiliénne, âgée de 29 ans, üuüllipare. Douleurs violentes dans l'äbdomen depuis6 mois, avec troubles digestifs qu'on attribua à une obstruction intes: tinale, L'abdomén réfiférme une tumeur mobile. Cullingworth fit la laparotomie ; mais, voyant qu'il ne s'agissait pas d’une lésion des annexes comme il Pavait pensé, il referma lé ventre.

Ballance vit alors la malade. Il constata qué la tumeur était très mobile et semblait varier constamment de volume. Il praliqua la laparotomie et enleva la tumeur. Il avait pensé à la fixer par des sutures, mais il y renonça car lé pédicule mesurait 30 centim. de longueur et 3 cenlim. d'épaisseur, et renfermait plusieurs veines.

Quelques jours après l'opération, fièvre, mauvais état général, latigue blaïche anorexie, diminution des globules rouges du sang et accroissement du nombre des globules blancs. Amaïigrissement considérable en deux ou trois semaines. Puis hypertréphie des ganglions lymphatiques et amélioration de l’état général.

O8s. 252 {inédite}: — (TRicoMi) (1):

Femme de 33 ans. — Rate en ectopie, située dans la fosse iliaque gauche. Sang normal. — Splénectomie (28 janv. 1897). — Laparotomie médiane, allant de l'ombilic au pubis. Ligature du pédicule.— Poids de la rate : 770 grammes. — Guérison.

OBs. 258 (inédite). — Rate flottante et salpingite. Splénectomie et castration. Guérison. (G. RICHELOTS)

Constance G..., femme M... âgée de 23 ans, fleuriste. Née à Alger, la malade y a habité jusqu’à l’âge de 12 ans. Elle a eu deux accoücheménts normaux, l’un à 17 ans, l’autre à 19 ans. Elle est bien réglée et n’a jamais eu de maladie sérieuse. :

Depuis un an, elle se plaint d’une douleur vive et persistante dans la partie gauche du véntre. A cette époque elle s’est aperçue de la présence, à ce niveau, d'une tumeur qui, d’abord peu volumineuse, s'est accrue progressivement. L'état général s’est altéré : pâleur du visage, faiblesse, incapacité de travailler, amaigrissement.

La malade entre le 2 juin 1897 à l’hôpital Saint-Louis, dans le service de M. lé Dr Richelot.

L'examen de l'abdomen y fait reconnaître dans sa portion gauche l'existence d’une tümeur empiétant légèrement sur la partie droite. Elle est irrégulièrement arrondie, très mobile, dure, assez douloureuse à la pression, mate à la percussion. — Toucher vaginal : [utérus semble en rétroversion ; le col utérin est gros et dur ; dans le Cul-de-sac gauche on trouve une induration douloureuse à contours vagues. — L'état général est médiocre. — Le sang est de composition normale.

(1) Cétte observation paraîtra in extenso dans Z/ Puliclinvo en février 1898,

M. Richelot pense à une hypertrophie de la rate coexistant avec une salpingite gauche.

Opération, 15 juin 1897. — Laparotomie A la malade étant placée sur lè plan incliné. A l'ouverture du péritoitoine on n’aperçoit pas la tumeur qui à glissé vers le diaphragme. M. Richelot parvient à la saisir profondément et l'amène facilement entre les lèvres de la plaie abdominale. Il s'agit bien de la rate hypertrophiée (volume des deux poings), d'aspect normal, très mobile, sans adhérences. Le pédicule très vasculaire est long ei étroit; on le divise en plusieurs portions qu'on lie séparément au catgut. — La rate étant enlevée, M. Richelot explore le pelvis ; les annexes droites sont saines ; la trompe gauche, augmentée de volume, parenchymateuse, et l'ovaire gauche, gros et polykystique, sontenlevés.

Suites opératoires. — Furent excellentes, et la malade sortit de l’hôpital, complètement guérie.