IX. — Splénectomies pour torsion du pédicule de la rate

OBS. 254. — Torsion du pédicule d'une rate mobile, produite ? mois auparavant; péritonite. Splénectomie. Mort un mois après. (GERSUNY. Wiener medic. Presse, 1888, p. 52. — In LIEFFHING, 0bs. 24. — MORAULT, obs. 12.)

Il y a2 ans, une étrangère de 37 ans vint me trouver pour se faire opérer d’un kyste de l'ovaire. Après son seul accouchement, il y a quatre, ans, elle avait remarqué une tumeur dure, qui, à droite, se trouvait au niveau de l'entrée du bassin et paraissait en sortir. Après une année, chute de l'utérus, bientôt complète. La tumeur abdominale augmentait-rapidement, changeait facilement de place et déterminait des douleurs. Fièvre. Dyspnée. Affaiblissement. Amai-

grissement.

Examen. — Tumeur abdominale dure, grosse comme une tête, foffante dans du liquide ascitique, d’origine incertaine. Malade pâle, et de mauvais aspect. — Gersuny pense à une tumeur ovarienne, sans en avoir la certitude.

Quelques jours après, fièvre et violentes douleurs.

Opération. — Ecoulement de six litres d’ascite. Séreuse intestinale injectée

en rouge sombre, dépolie, ternie, comme veloutée. On reconnaît immédiatement qu'il s’agit de la rate très hypertrophiée qui, après libération de quelques adhérences làches, intestinales et épiploïques, fut enlevée par section du pédicule après pincement préalable de ce dernier. Ce pédicule, long, avait fait 2 tours de spire et contenait de très grosses veines, thrombosées pour la plupart. Artères perméables.

Rate. — Poids, 2.508 gr. Renferme un grand nombre de grands et petits foyers nécrotiques.

La malade supporta bien l'opération, quoique très sanglante. Cependant la

fièvre persista; puis météorisme, ventre douloureux, vomisséments. — Mort au bout d’un mois par péritonite préexistante.

Gersuny fait remarquer que sil était intervenu aussitôt après la torsion du pédicule, qui s'était produite deux mois auparavant, la malade aurait été sauvée.

O8S. 255. — Rate flottante ; torsion du pédicule. Mort pendant l'opération par syncope due aux tractions sur le pédicule de la rate. (DITTEL. Soc. des méd. de Vienne, 9 mars 1888. — Revue des sciences méd., t. 33, p. 224.)

Femme de 24 ans, atteinte de cystite avec hématurie. On trouve au-dessus du ligament de Fallope, du côté droit, une tumeur plus grosse que le poing, peu sensible à la pression, ayant la forme du rein et facile à refouler en haut. On admet un rein flottant.

LAPAROTOMIE. — Au moment où le chirurgien saisit la tumeur, syncope mortelle. L'opération a duré trois quarts d'heure.

AUTOPSIE. — Ce n’est pas le rein droit, mais la rate très hypertrophiée, fixée dans le bassin ; il existe une triple torsion du ligament gastro-splénique. On trouve, du reste, une cysto-pyélo-néphrite chronique avec dégénérescence amyloïde du rein gauche et destruction presque complète du rein droit, de sorte que la malade devait succomber dans un bref délai,

OBs. 256. — Splénectomie pour hypertrophie paludéenne de la rate. Mort le 7e jour par embolie. (NVILLIAM GOODELL. Obstetrical Society of Philadelphia, -2 février 1888. — New-York med. Journ., t. 47,25 février 1888, p. 217. — Med. and surg. reporter, Philadelphie, 1888, p. 237.)

Femme de 40 ans, ayant eu autrefois la malaria. Depuis son mariage, il y a 18 ans, elle habite une contrée salubre et n’a plus eu d’accès de paludisme. Deux accouchements. A la suite du dernier accouchement, la malade a eu des métrorrhagies abondantes qui ont nécessité le repos au lit pendant six mois. Depuis cette époque sa santé a toujours été chancelante. Ses règles étaient abondantes et douloureuses. En mars dernier, elle eut une violente attaque fébrile que les médecins considérèrent comme une manifestation du paludisme, avec hémoptysies et hématémèses. On découvrit à ce moment une tumeur abdominale douloureuse qu’on considéra comme un fibrome dé l'utérus. — Cependant à un examen plus soigné on constata que l’utérus, repoussé en rétroversion, était indépendant de la tumeur et que celle-ci, située dans la partie gauche de l'abdomen, s’avançait d’une part jusque dans la région de la rate, et, d'autre part, déprimait le cul-à-sac antérieur du vagin. Les douleurs étaient permanentes et l’état général était mauvais, cachectique. Goodell porta le diagnostic

de sarcome de l'ovaire ou de l'épiploon.

Opération. — Après l'incision du péritoine on tombe sur une tumeur de coloration rouge sombre, rattachée aux organes ambiants par des vaisseaux longs et tortueux. La plupart de ces vaisseaux venaient de l'épiploon qui avait disparu, probablement incorporé par la tumeur, et qui n'était plus représenté que par ses vaisseaux véritablement disséqués. Ligatures de ces vaisseaux.

Lerafi te

C'étaient eux qui avaient assuré la nutrition de la tumeur, car son pédicule était long, mince et tordu.

Après l'opération le diagnostic était encore hésitant. La tumeur fut éhvOVée au Dr Formad qui déclara qu'il s'agissait d’une rate leucémique. Elle ne pesait pas tout à fait 6 livres. :

L'état de la malade fut excellent pendant 4 jours. Puis apparurent des phénomènes d'embolie avec de s crachats striés de sang ; et la mort survint le sixième

jour.

Goodell n'a pu trouver dans la littérature médicale que dix cas desplénectomie pour rate leucémique, avec cinq morts et une guérison. - Dans son cas

le diagnostic n'avait pas été fait parcé que c'est seulement après l'opération qu'il eut connaissance de la production d'hémoptysies et d’hématémèses (1). ” À

OBS. 257. — Splénectomie pour rate finttante avec torsion du pédicuie. (Y. H. BonD. Medical Press and Library, 23 mars 1889. = The Wechly medical review, Saint-Louis, 13 avril 1889, XIX, p. 393.)

Femme de bonne santé antérieure. Quatre accouchements. Après soh troisième accouchement, il y a quatre ans, elle constata l'existence d'une petite tumeur mobile, du ‘volume d’une ora uge, dure au toucher et située dans la fosse illaque droite. Cette tumeur continua à s’accroître lentement sans déterminer aucune douleur. — Dans la matinée du 15 mars, elle fut prise de violentes douleurs dans la région lombaire, qui la forcèrent à s’aliter. Elle à dû rester cou- chée depuis ce moment. Du #6 au 20 mars, persistance des douleurs, constipation opiniâtre. Vomissements bilieux les 15, 16 et 17 mars. — Le 21, les douleurs sont devenues: intolérables. Météorisme. Réapparition des vomissements. Affaiblissement. ; -

Elle entre à l'hôpital. Elle est actuellement enceinte de 6 mois. — Avant son entrée à l'hôpital, une ponction ODUS faite dans la tumeur par un ; médecin, a donné issue à du sang.

Éiat actuel. — np Pouls petit, 186. Temp. : 370,8. Respir. 24, anxieuse. Vomissements. L'utérus est gros. Dans lhypochondre droit et la: région lombaire droite, tumeur dure, très douloureuse à la moindre palpation. La douleur et le météorisme émpéchent de RrHiqueru un examen complet-de la tumeur.

La mort de la malade semblant imminente, .On Se: “décide à à dou. la laparotomie. \ LAPAROTOMIE, 22 mars 1889. — Incision Done. sus et sous- AA Libération dés adhérences qui fixent la tumeur. On éprouve beaucoup de difficultés pour déterminer la nature dè la tumeur qui est noire. Quand elle eut été. amenée hors de l'abdomen, on constata qu'il s'agissait d'une rate flottante, ayant, acquis trois fois le volume d’une rate normale. Le pédicule, qui était . tordu, fut lié avec trois fils de soie, puis sectionné. — Au moment de l'ou- .

(1) Nous ignorons sur quelle raison se base Goodell pour déclarer qu'il s'agit ici d’une rate leucémnique.

verture du ventre, un flot de liquide sanguinolent s'était échappé, Il y avait une congestion intense du péritoine qui était dépoli, mais pas de fausses membranes. — À la fin de l'opération : Pouls petit, 149; temp. : 380,5; resp. 24. On administre à la malade de nombreux extitants.

Avortement lé lendemain matin; perte de sang insignifiante. Le pouls, qui jusque-là avait été assez bon, cesse tout à coup de battre, puis réapparait après uné injection sous-Cutanée de whisky et de digitale: — Mort le 24 mars.

AUTOPSIE. — Viscères abdominaux adhérents à la paroi abdominale par des fausses membranës. Foie et reins anémiés. Pas d'hémorrhagie.

Rate. — Poids : 1.600 gr. Dimensions : 12 centim., 7 centim., 20 Cenlim.

OBS. 258. — Spléneclomie pour torsion et rupture d'une rate mobile, Mort. (FUSSEL. University med. Magazine, juillet 1890, II, p. 649. — Brit. med. Journ., supplément du 4 août 1880, p.2.— In LibrÆAING, ops. 29. — MORAULT, obs. 13.) Opér. : PENROSE. .

Femme de 50 ans. Elle à souffért pendant un an d'un sentiment de tiraillement fatigañt, pénible, dans le côté gauche; après un bon repas, elle eut des douleurs abdominales. avec vomissements et diarrhée. Une tumeur fut découverte dans le flanc gauche, occupant la majeure partie du pelvis.

Opération au: bout de quarante-huit heures. — On trouva que la tumeur était une rate déplacée, dont le pédicule était tordu, ce qui avait causé la rupture de l'organe. Extirpation de la rate. Lavage et toilette du péritoine. Mort le lendemain. .

La rate avait quatre fois son volume normal; elle était plutôt molle et se trouvait déchirée au niveau du hile; le pédicule était en bon état. Il n’ y avait pas eu d’ hémorrhagie. ï

Fussell pense que le, résultat aurait été tout autre s’il n’y avait pas eu de retard à l'opération. À

OBs. 259. — Ectopie de la rate avec torsion du pédicule. Splénectomie. (HEünrAUx, de Nantes. Bull. Soc. dechir., Paris, 1893, XIX, p. 762.)

Jeune fille de 17 aus. Pas de fièvre intermittente; mais habite un pays à malaria. Réglée depuis un an, très abondamment. |

Il y à un mois, au moment où les règles auraient dû reparaître, elle a éprouvé une vive douleur au niveau de la fosse iliaque droite. On découvre alors dans cette région une tumeur, d’abord de petit volume, grosse comme un demi-œuf, pour employer l'expression de la mère, mais qui en quatre jours prend un assez grand développement. En mème temps, fièvre et quelques vomissements. Depuis lors la malade a toujours souffert et, à peu près chaque jour, elle a eu de la fièvre.

A son entrée à l'Hotel-Dieu de Nantes, le 10 août 1893: pâleur, amaigrissément, faiblesse. — A l'examen du ventre, même sans y toucher, on voit une tumeur qui fait saillie dans la moitié droite de l'hypogastre. Au palper, on sent une tumeur arrondie, ferme, non fluctuante, douloureuse, qui présente les

limites suivantes : En haut, elle remonte au niveau d’une ligne transversale passant par l'ombilic; en bas, elle s'enfonce dans l'excavation pelvienne ; à droite, elle est appliquée directement sur la fosse iliaque ; à gauche, elle atteint et même dépasse un peu la ligne médiane. De ce côté gauche, la tumeur a la forme d’un bord mousse, épais, au-dessous duquel il est possible d’enfoncer un peu les doigts. Mobilité absolument nulle. Ces explorations sont douloureuses, surtout à la partie moyenne de la tumeur. — Matité de la région malade complète, partout ailleurs sonorité normale.

Le toucher vaginal fait reconnaître un utérus médiocrement mobile. Dans le cul-de-sac antérieur et dans celui du côté droit, on sent l’extrémité inférieure de la tumeur, mais celle-ci est profonde, ne fait pas bomber les culs-de-sac.

Autres organes sains. — Pouls faible, fréquent. — Température oscille entre 370,2 et 389,6. Ë

Plusieurs chirurgiens pensent à une hématocèle ou un hémato-salpinx.

Dans les huit jours qui suivent l'entrée de la malade à l'hôpital, la tumeur a notablement augmenté de volume. État général reste mauvais.

Laparotomie, 19 août 1893. — Incision médiane commençant à 2 centim. au-dessus de l’ombilic et s'étendant jusqu’au pubis. Péritoine épaissi et absolument adhérent à la tumeur. Quand on le décolle, il sort du sang noirâtre, et, à un moment, un peu de liquide roussàtre qui semble être du pus. — La tumeur étant découverte sur une certaine étendue, on voit une masse d’un rouge foncé et violacé, qu'on parvient à décoller complètement et à attirer hors du ventre. Il s’agit de la rate, tombée dans la fosse iliaque droite et ayant éprouvé un mouvement de rotation de trois quarts de cercle qui s’est effectué de gauche à droite. L’extrémité supérieure de l'organe a plongé en bas et à droite dans: Pexcavation pelvienne, en arrière du ligamentlarge où elle adhère ; l'extrémité inférieure est dirigée vers l'ombilic. Le bord tranchant ou droit de la rate se trouve à gauche ; c’est lui que l’on sentait au palper abdominal et sous lequel les doigts pouvaient s'engager. Le bord épais est situé en dehors, à droite, appliqué contre la fosse iliaque droite. Il y a donc eu une culbute de la rate avec torsion de son pédicule, la face antérieure de l'organe n'ayant pas cessé d'être tournée en avant. Le pédicule est gros comme le pouce; il se dirige naturellement vers la partie supérieure gauche de l'abdomen et paraît très tendu. On le lie en deux faisceaux avec du catgut et on le retient avec une pince tire-balle pour s'assurer qu’il ne saigne pas après sa section. Comme il n'ya pas de suintement, on l’abandonne à lui-mème et il disparaît de suite dans l’angle supérieur de la plaie.

Avant la découverte et le traitement du pédicule, on avait eu à se débarrasser. d'adhérences notables. D'abord avec le péritoine pariétal qui adhérait largement à la rate et assez intimement pour que, dans une grande étendue, la capsule splénique lui soit restée adhérente, la décortication se faisant entre le tissu de la rate et la capsule. L'épiploon, adhérent à la partie supérieure de la tumeur, est lié et coupé. Deux anses d'intestin grêle adhèrent intimement à la rate : l’une à gauche, l’autre dans l’excavation pelvienne. En outre, le cæcum et son

appendice sont maintenus en dehors par quelques adhérences facilement détruites. On peut donc dire que cette rate, à part quelques points très limités, était unie à tous les organes qui l’entouraient.

On enlève, avec la curette, les portions de capsule restées adhérentes au péritoine, et la cavité abdominale est lavée à l’eau salée à 6 p. 100. Un gros drain en caoutchouc, plongeant dans le cul-de-sac recto-utérin, est fixé à l'angle inférieur de la plaie.

Après l'opération, la malade reste faible, très pâle, avec tendance à la syncope ; pouls petit et fréquent.— Soir: T. 380,9. — Lendemain et surlendemain : T. 376,6 à 380,1. — Ventre plat, non douloureux. Agitation. Mort le 22 août (3 jours après l'opération).

AUTOPSIE. — Une ou deux cuillerées de sérosité purulente enkystée aux environs du cæcum. Fausses membranes très épaisses dans la région cæcale.

Examen de la rate. — Poids : 615 gr. : long. 18 centimètres, larg. 11 centimètres, épais. 7 centimètres. Tiers inférieur normal. Deux tiers supérieurs altérés ; tissu plus compact, friable, hépatisé en quelque sorte; la capsule manque dans une grande étendue, car elle est restée adhérente au péritoine et aux organes voisins. — Il semblait y avoir tendance à la nécrose et à l'élimination de la portion de la rate enflammée, car on voit à la surface externe de l'organe et sur la coupe longitudinale, à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs, une sorte de sillon qui tend à séparer la partie malade de celle qui était à peu près saine.

OBS. 260. — Splénectomie pour une tumeur malarienne avec torsion du pédicule. Mort deux mois après. (BRIBERTO AIEVOLI. Rif. med., 1895, I, p. 98. — In OLGrATI, obs. 28.)

Assunta S..., 23 ans. Accouchement il y a quatre ans. IL y a trois ans, apparition de fièvres paludéennes, à type d’abord quotidien, puis tierce depuis quelques mois. A cette époque commence, dans l’hypochondre gauche, le développement d’une tumeur qui continue à s’accroître progressivement, malgré l'emploi de la quinine, et empêche la malade de travailler aux champs. A la fin de septembre, la fièvre devient plus élevée et persistante. La malade, très faible et souffrante, doit garder le lit. |

État actuel (premiers jours d'octobre 1894). —: EÉpuisement tel que la malade ne peut répondre aux interrogations ni permettre qu'on l’examine attentivement. Fièvre continue rémittente, catarrhe bronchique, diarrhée, qui la font admettre provisoirement dans un service de médecine.

Développement énorme et asymétrique de l'abdomen. La tuméfaction abdominale est plus accusée dans le plan antéro-postérieur. Toute la moitié droite du ventre, et une portion peu étendue débordant à gauche la ligne médiane sont un peu plus proéminentes que le reste de la région ilio-hypochondriaque gauche, qui est déprimée. A la palpation, grande sensibilité, tension notable des parois abdominales, pas d'épanchement. A la percussion, zone de matité splénique absolument absente. Limites de la matité hépatique normales en

haut: en bas elle se continue avec une matité uniforme qui occupe toute la moitié correspondante de l'abdomen, du flanc à la ligne blanche, et la dépasse, surtout au voisinage de l'hypogastre, de trois travers de doigt environ. Rien

d'anormal dans le resté de l'abdomen où existe de la sonorité tympanique.

La palpation fait reconnaître la présence anormale d'un corps volumineux à surface lisse, allongé, en haricot, à contours irréguliers, à encoches, et obliquement dirigé de haut en bas, et de droite à gauche. — On ne réussit pasà mobiliser la tumeur ; elle est animée de mouvements eu rapport avec le jeu de la respiration. La matité de la tumeur se confond, en arrière et à droite, avec celle du rein; en haut du canal avec celle du foie ; et d’autre part, le déplacement intestinal vers la gauche rappelle les timeUrs du rein.

Urines normales, Es

Examen du sang. — G. R. 450.000 ; bancs 11.200. (Hématimètre de Fleischl, 61.)

Après quelques jours, on s'aperçoit un matin que la tumeur a subi un déplacement ; elle était située en travers, un peu obliquement, de manière qu’un des pôles atteignait l’hypochondre gauche, l’autre se perdait dans la fosse iliaque droite. J'en viens à faire le diagnostic différentiel seul possible entre une tumeur rénale et une tumeur splénique, admettant, avec neuf chances sur dix, qu'il s'agissait d’une hypertrophie splénique malarique, compliquée de migration de l'organe. Malgré les graves conditions générales, la malade, dans l’impossibilité de travailler, réclamant à tout prix l'intervention, nous nous y décidons.

Opération, 26 octobre. — Tncision paramédiane gauche, allant à 15 centimètres au-dessus de l’ombilie, Le péritoine ouvert, on voit apparaître subitement la couleur caractéristique de la capsule splénique. La main est introduite pour reconnaître s’il y a des adhérences antérieures. On en trouve à peime, maisil est impossible d'explorer la surface correspondant au hile.à cause des vastes dimensions de la tumeur. On agrandit en haut et en bas l'incision, qui s'étend de la symphyse à deux travers de doigt au-dessous de l’appendice. Malgré l'énorme brèche, la tumeur s'oppose à l'issue de l'intestin. On réussit, après. des manœuvres pénibles, à engager dans l'ouverture le pôle inférieur. Une profonde déchirure parenchymateuse, produite au cours de ces manœuvres, oblige à hâter l'opération, en raison d'une hémorrhagie à craindre. Contrairement au pédicule long auquel on s'attendait, on trouve un pédicule dont la

faible longueur était encore de beaucoup diminuée en raison de la torsion

répétée de la tumeur. En outre, adhérences nombreuses entre la face antérieure et le péritoine pariétal. On arrive à extraire l’autre pôle, et par l'espace très court et étroit qui permettait d'atteindre la face rs à de la tumeur, on rompt de nombreuses adhérences. ‘ |

Elles sont coupées entre deux ligatures ; les adhérences très nombreuses à. l'intestin grêle sont détachées au thermocautère aux dépens de la capsule et du parenchyme splénique. Adhérences nombreuses de la-grande courbure de l'estomac et de la queue du pancréas divisées au thermo-cautère. Révision, hémostase du pédicule : suture en chaîne à la soie.

va

Rate. — Poids après l'opération, 3,300 gr. ; après la perte de sang, 2.820 gr. :* longueur 45 centimètres, largeur 22. — Histologie : processus malarique chronique.

Suites. — Aucune douleur locale ; vomissements persistants ; diarrhée toux et expectoration, — Bacille de Koch dans les crachats. T. 380, — La plaie, infectée par les mains de la malade, suppure. — Le 29 décembre, après une aggravation des phénomènes respiratoires, la malade meurt (deux mois après l'opération).

AUTOPSIE. — Pas de péritonite. Nombreuses adhérences péritonéales. Pédieule cicatrisé. Reins anémiés. Foie gras. Pleurésie adhésive, bronchite diffuse ; tuberculose du poumon droit. :

O8s. 261. — Torsion du ne d'une rate en ectopie, simulant une tumeur dél'ovaire. (HENRY GRAY CROLY. Transactions of the royal Academy of Medicine in Ireland, XIV, 1896, p. 262.)

Femme de-40 ans. 7 aëcouchemonts. De bonne <anté antérieure. L'été dernier, elle nota la présence dans le côté gauche d'une tumeur qui s’accrut progressivement, sans être douloureuse et détermina bientôt un certain degré d’oppression. La malade croyait être enceinte.

Elle entre à l'hôpital de Dublin le 7° décembre 1895. Tumeur abdominale résistante, mais paraissant fluctuante, surtout développée à gauche, fixe. On pense à une tumeur de-l'ovaire.

Opération. — Laparotomie. On tombe snr une tumeur volumineuse, résistante, adhérente à l'intestin grêle, On libère les adhérences avec les doigts sans déterminer d'hémorrhagie. La tumeur, qui remplit la région splénique, est solidement fixée et ne peut être mobilisée. En agrandissant l'incision abdominale, on reconnaît le pédicule, résistant, qu'on lie à l’aide de deux fils de soie. On le sectionne. Pas d’hémorrhagie.

… Toilette péritonéale. L'opération, rapidement quite) avait été bien supportée par la malade.

Elle est bientôt prise de vomissements. Collapsus. Mort. Autopsie impossible.

OBs. 262. — Rate mobile: Splénectomie aprés plusieurs tentatives de réduction. Guérison. (GLASCOW. Trans. of the Americ. Assoc. of the Obst.and Gynec., Philadelphie, 1891, VIII, 238. -— In LIEFFRING, 0bs. 31. — MORAULT, obs. 7.)

Femme 23 ans. Bonne santé antérieure. En décembre 1889 a commencé à perdre l'appétit, à souffrir dins le côté droit au niveau de la région scapulaire. État nerveux très prononcé. |

29 avril. Examen après éthérisation : Dans le bassin masse qui refoule l'utérus à droite et en avant sans avoir de connexions intimes avec Jui ; 1rrégulièrement lobulée, très dure, du volume d’une grosse orange ; on ne peut la refouler en dehors du bassin. — Diagnostic : fibrome de l'ovaire. — Traitement électrique ; aucun résultat.

LAPAROTOMIE, 22 mai 1890. — Rate enclavée dans l’excavation, reliée à

l'épigastre par un large pédicule. Assez péniblement on la désenclave et on la replace dans l'hypochondre gauche, espérant qu’une inflammation adhésive consécutive à l'opération va contribuer à la fixer en situation normale.

3 juin. Depuis la veille, sensations identiques à celles que la malade avait autrefois : douleurs dans le dos, excitation. Rate retombée dans J'excavation. — Plaçant la malade dans la position genu-pectorale, on dégage la rate de l'excavation. — Les jours suivants elle y retombe. — On se décide à la fixer à la paroi abdominale et à déterminer par un tamponnement iodoformé la production d’une cicatrice épaisse et solide.

Incision à 2 centimètres du rebord costal, longue de 7 centimètres ; on amène la rate dans la plaie. Le pédicule est tordu une fois. Soutenant la rate avec unelanière de gaze, on renonce après examen à la fixer, la friabilité de la capsule semblant s’y opposer.

SPLÉNECTOMIE après ligature du Lit en six des Cautérisation du pédicule.

Guérison. — Quatre mois après, la malade continue à aller bien.

Rate. — Triplée de volume.

OBS. 263. — Rate mobile. Torsion du pédicule. Splénectomie. Guérison. (ALBERT. Soc. império-royale des médecins de Vienne, mars 1885. — Verhandl. d. Ges.f. chir., 1885, t. XIV, p. 63. — Semaine médicale, mars 1885, p. 90. — In FOUBERT, obs. 35. — LIEFFRING, 0bs. 7. — MORAULT, obs. 9.)

Femme, 34 ans. Fièvres intermittentes dans sa jeunesse. Grossesse à 23 ans. Depuis cette époque, règles irrégulières ; elles sont venues pour la dernière fois, extrêmement abondantes, le 1er février. — Depuis un an, tumeur dans l’hypochondre gauche, du volume d’un œuf de poule, douloureuse pendant la marche et la station debout. Pendant un anla tumeur reste stationnaire. — Le 15 février, après avoir dansé de 8 heures du soir à 1 heure du matin, sans être lacée ni corsetée, la malade fut prise de nausées et, rentrée chez elle, eut des vomissements noirs. Elle remarqua à ce moment que la tumeur était située plus bas et plus à droite qu'auparavant. L’abdomen se tuméfia et devint douloureux (péritonite).

A l'entrée à la clinique d'Albert (18 février) : malade très pâle, anémiée. — 160.000 G. R. et 26.000 G. B. par millimètre cube. — Douleurs abdominales. Nausées et vomissements continuels. — Ventre tuméfié. Au palper on trouve une tumeur occupant l’hypochondre droit, l'épigastre, descendant jusqu’au voi- : sinage du pubis gauche, obliquement dirigée par conséquent en bas et à gauche. Cette tumeur est un peu douloureuse, mate, un peu mobilisable mais douloureusement, immobile pendant les mouvements respiratoires, lisse, séparée de la paroi antérieure par une couche de liquide. — T. 380,9.

Opération, 8 mars. — Incision médiane de l’ombilic au pubis. Après écoulement d’un litre et demi de liquide ascitique on voit la tumeur de couleur bleu violacé, présentant à sa surface quelques caillots sanguins et sur ses bords quelques molles adhérences qui la retiennent à la paroi. Quelques adhérences ana-

logues en arrière avec l'intestin et l'épiploon: I1 est facile de voir qu'il s'agit d'une rate hypertrophiée et ectopiée. — Deuxième incision perpendiculaire à la première, dirigée transversalement de l’ombilic vers la droite. Le pédicule, du volume de deux doigts, s'insère sur le milieu de la face postérieure de la tumeur, enserré en deux points, au niveau du hile et 6 centimètres plus loin par des bandes conjonctives formées par le bord droit de l'épiploon et par la queue du pancréas que fixent des fausses membranes. Ce pédicule est détordu de 180 par un mouvement de rotation de droite à gauche et de bas en haut. Section entre deux ligatures en masse. Toilette du péritoine.

Examen de la rate. — Poids : 2,700 gr. ; long. 21 centimètres ; larg. 17 cen-. timètres. — Parenchyme noirâtre ; il s'agissait d'un infarctus splénique. Guérison. — Trois semaines après l'opération : 3.660.000 G. R.

OBS. 264, — ARate mobile. Torsion du pédicule. Splénectomie. Guérison.

(PROGHOWNICH. Soc. med. de Hambourg, 21 avril1882. — Deut. med. Woch., 1885, p. 479. — In LIEFFRING, obs. 8. — MORAULT, obs. 10.)

Femme 41 ans, vient consulter pour des pertes rouges continuelles. Quinze accouchements, et quatre avortements, le dernier le 20 novembre 1884. Déjà longtemps avant la dernière grossesse, la malade éprouvait de la lourdeur dans le ventre et une tension douloureuse à la base du thorax ; parfois même les douleurs étaient telles qu'elles amenaient de la boiterie tantôt à droite, tantôt à gauche. 5

Dilatation, curettage et lavage de l'utérus. Pendant l’anesthésie, on constate la présence d’une tumeur, indépendante de l'utérus, mobile et: peu sensible. Sa forme, l'absence de matité splénique, la présence des reins dans leur situation normale font penser à une rate mobile. — Pendantplusieurs semaines, on essaie de calmer les douleurs et de faire cesser les troubles de la marche (bandages, pelotes ou pessaires), mais en vain.

LAPAROTOMIE. — Rate hypertrophiée mesure 21 centimètres sur 15. Pédicule très large et assez long, tordu sur son axe d’un demi-tour. On la dégage de la partie droite de l’excavation. Après détorsion, le pédicule se raccoureit et diminue de moitié par suite de son élasticité. Première ligature en masse, puis ligature séparée de chacun des vaisseaux. Réduction du pédicule.

Amélioration rapide de l’état général. La marche devient facile.

OBS. 265. — Rate mobile et paludique, pédicule tordu. Ablation. Guérison. (G. B. LAWRASON, New-Orléans. Med. and surg. Journal, 1888, t. XVI, 354. — In LIEFFRING, 0bs. 23. — MORAULT, obs. 11.)

Femme, 31 ans. Six accouchements. A eu des métrorrhagies. Fièvre intermittente il ya quatre ans Il y a deux ans, époque à laquelle son médecin lui dit qu’elle avait une tumeur paludique, elle commença à souffrir de fortes douleurs dansle dos, les côtés et le bassin. Ces douleurs, imputées à l'utérus, étaient

pérédiques et lancinantes. La santé générale s’altéra rapidement, les règles devinrent abondantes, prolongées et douloureuses ; l'appétit disparut, il survint de la céphalalgie avéc nausées étinsomnie.:

À son entrée, le 12 mars 1888, la malade, qui avait la mine d’une personné atteinte de cachexie palustre, se plaignait de douleurs pelviénnes, Surtout marquées dans le côté gauche. La station deboutet là marche étaient pénibles. Plusieurs médecins firent à ce moment le diagnostic de fibromé utérin. — Utérus très augmenté, en rétroversion ; col hypértrophié, récliné et dur. L'utérus avait à peu près le volume d’une tête d'enfant, remontait jusqu’à l’ômbilic, était dur, sensible et parfaitement mobile. Sa cavité mesurait 10 centimètres.

Je confirmai le diagnostic fibrome et l'on eut recours à l'électricité, appliquant un pôle dans l'utérus et faisant des séances de huit minutes avec-un courant de 75 milliampères. À chaque séance, la malade accusait des douleurs pelviennes intenses et était obligée de garder le lit pendant quelques heures. Au bout de cinq semaines de ce traitement, l'utérus avait considérablement diminué de volume et la menstruation était redevenue normale. = Le 13 mai, à la suite d’une course dans la salle, douleur lancinante et intolérable dans le côté gauche, douleur qu’on ne put calmer que par l’alitemrent et la morphine. ;

Le 14, je trouvai, à gauche dé la ligne blanche, une tumeur ayant l'aspect d’une rate hypertrophiée, complètement distincte de l'utérus, très mobile, pouvant se réduire au-dessous des côtes gauches. On cessa le traitement électrique etl’on donna, à cause de la périodicité des douleurs, de la quinine à haute dose.

Un mois plus tard, 15 juin, douleurs plus continues. Injection de strychnine et de codéine deux fois par jour ans la rate. Aucüne amélioration.

| BAPAROTOMIE, 2 août. — [ncision de 17 centimètres, dont un au-dessus de l'ombilic. Rate apparaît immédiatement. Pédicule long de 8 pouces, tordu ; veines énormes, de- la grosseur de l'intestin. Section du pédicule entre deux ligatures ; puis ligature séparée de chaque veine.et de chaque artère.

Guérison. K

Examen de la rate. — Poids : 1,620 gr. ; long. 30 centimètres ; larg. 17 centimètres ; épaisseur 10 centimètres. Une fois dégagée du sang qu’elle contenait, volume normal. Structure normale.

O8Bs.266.— Rate mobile. Torsion du pédicule. Laparotomie Reposition de la ee Nouvelle torsion. Splénectomie. Guérison. (BLAND SUTTON. London clin. , 12 décembre 1892, XXVI,46. — British med. Journ., 1892, IL, p. 1384. — roi médicale, 1892, 516.— In LIEFFRING, obs. 34. — MorauLT, obs, 6.) Femme de 22 ans, mère d’un enfant, portant depuis un certain temps une tumeur du côté gauche du ventre.

En mars, crise violènte de douleurs, vomissements, diarrhée. À son entrée , à Middlésex hôpital, tumeur très mobile ; on hésite entre un kyste de l épiploon et une rate mobile. 2

Le 21 mars, incision exploratrice, rate mobile à pédicule tordu. On détord le pédicule, la rate reprend sa place. Les douleurs cessent, là malade quitte l'hôpital après six semaines, munie d’une ceinture ; la rate est en bonne position.

Le 7 juillet, elle revient, la tumeur a reparu : la malade a été reprise subitement de douleurs abdominales aiguës avee vomissements, diarrhée, hémorrhagie par le vagin. |

Le 9 juillet, où trouve la rate dans la fosse illaque droite, au-devant du cæcum ; le 10, elle est dans la fosse iliaque gauche au contact du ligament de Poupart ; le 12, elle est dans l’excavation, son extrémité inférieure en contact avec l'utérus.

SPLÉNECTOMIE, 12 juillet 1892. — Incision médiane de lombilic au pubis. Le pèdicule fait trois tours complets, ses veines sont gonflées : son volume est celui d’un énorme cordon ombilical. Ligature entre-croisée à la soie, ligature de sûreté en masse. Guérison.

Rate. — Elle pesait 480 gr. Tissu normal.

En mai 1894, la malade est revue. Elle est en parfaite santé. G. R. 5.540.000, G, B. 2 pour 1.000 rouges. Hémoglobine 70 p. 100

En Juillet 1897, cette malade jouissait d’une excellente santé (commumication écrite).

O8s,. 267. — ÆEctopie d'une rate malarique. Torsion du pédicule. Splénectomie. Guérison, (W. CONKLIN. 77. Ohio. M. Soc. Tolego, 1894, 366. — Medical Record, 28 juillet 1894, p. 103. — In OLGIATI, obs. 22. — MoRAULT, obs. 8.)

Mme A.., 29 ans, secondipare, entre à l'hôpital Sainte-Elisabeth le 29 mai 1893: Menstruation normale, santé générale peu altérée,

Sa jeunesse s’est passée dans un district du sud Illinois où règne la malaria. Depuis son mariage elle est venue à Ohio. Elle était sujette aux frissons et aux accès de fièvre et à presque toujours eu dans le côté une tumeur malarienne. Pendant quelques mois elle n’a pas eu de malaria, et sauf une fièvre typhoïde, elle n’a pas été sérieusement malade.

Lies symptômes graves qui la gênènt dans ses occupations domestiques se sont montrés pour la première fois il y a deux ans. Elle éprouva des douleurs abdominales êt pelviennes, et quelques mois plus tard on découvrit une tumeur dans le bas-ventre. À l'examen on reconnut que cette tumeur était solide, très mobile, sensible au toucher, située dans la fosse iliaque gauche, plongeant dans le bassin, sans connexions avec l'utérus qui éfait de volume normal mais en rétroflexion. Petit kyste de l'ovaire droit.

Le Dr Jewett, dans le service duquel elle entra, fit une laparotomie Je 10 juin 1893. La tumeur solide était une rate presque triplée de volume, libre d'adhérences et fut rapidement remise en place. L’ovaire droit contenait un kyste gros comme une petite orange, il fut enlevé. Ovaire gauche normal. L'abdomen fut fermé sans drainage. Convalescence sans incident. Elle fut bientôt renvoyée chez elle avec recommandation expresse de porter toujours * yne ceinture abdominale très serrée, dans l’espoir de maintenir la rate en place.

Elle rentre à l'hôpital pendant mon service, le 23 septembre 1893. Peu après son retour chez elle, elle avait commencé à souffrir de symptômes pelviens et pendant deux mois elle eut des douleurs abdominales à paroxysmes qui la forcaient à s’aliter ; son abdomen s'était très développé. — Il ÿ a 6 jours, faisant sa lessive, elle fut prise d’une douleur angoissante et subite de l’abdomen qui ne se calma que par la morphine. Le matin suivant, vomissements bilieux et abondants qui se reproduisent souvent depuis. Malgré un traitement énergique, pas de selles depuis plus d’une semaine. Température normale.

A l'examen, ventre tympanique, très sensible à la pression et occupé par une tumeur immobile, solide, qui remplit tout le côté gauche, des côtes au bassin, et s'étend considérablement par delà la ligne médiane. On peut facilement la percevoir par le vagin.

L'opération précédente simplifiait grandement le diagnostic et ne permettait pas de douter que la tumeur ne fût une rate hypertrophiée et enflammée. Les symptômes aigus furent attribués à une obstruction intestinale, due soit à Ja compression de la rate, soit à des adhérences avec les débris de l'ovaire. Les symptômes devinrent rapidement plus graves jusqu’à 28 heures après son admission ; alors l'intestin obéit au traitement, après quoi les vomissements cessèrent et l’état général s’améliora. Le répit fut de courte durée.

La sensibilité locale, les crises paroxystiques et les vomissements réapparaissent avec de la fièvre. La T. oscilla de 370,3 à 38°,4 pendant dix jours et montait à 870,8 le matin de l’opération. De la péritonite s’était évidemment déclarée, et, à une consultation tenue.par les médecins de l'hôpital, il fut décidé que l’ablation de la rate offrait la seule chance de guérison. =

Opération, 7 octobre. — Incision de la paroï de 9 pouces et demi, le long du bord externe du muscle droit du côté gauche. En explorant la rate, contrairement à ce que les renseignements de la première opération permettaient d’attendre, on la trouve adhérente à la paroi abdominale, à l’épiploon et à l'intestin. Les adhérences intestinales sont particulièrement solides et étendues, enveloppant toute la surface inférieure et interne de la tumeur. Leur libération demanda beaucoup de temps et malgré les plus grands soins, la capsule de la rate fut déchirée en plusieurs points. Le péritoine laissait voir des traces non équivoques d'inflammation. Le pédicule était long, tordu trois fois sur lui-même, et ressemblait, avec ses vaisseaux gorgés et sinueux, à un énorme cordon ombilical. Il fut transfixé, lié avec de la soie cordée très forte, suivant la manière de Staffordshire, et pour plus de sécurité, compris dans un second tour de la ligature. La ligature fut coupée ras, le pédicule laissé dans la cavité. Un drain en verre fut placé et l'abdomen fermé rapidement à cause de l’état de la malade.

L'hémorrhagie fut légère et facilement arrêtée. Le shock cependant fut profond et tout à fait hors de proportion avec la quantité de sang perdu au cours de l'opération. Les injections d’eau-de-vie et de strychnine furent largement employées.

À part le shock qui fit craindre une issue fatale pendant quelques heures, et la température qui pendant douze jours varia de 370,3 à 370,8 comme avant l'opé-

ration, il n'y eut rien de particulier pendant la convalescence. Aucune explication de la courbe de température ne put être trouvée dans l’état du ventre et rien ne l'aurait fait soupçonner sans le thermomètre.

Examen de la rate vidée de son sang: Poids, 4 livres 1/4; longueur : 10 pouces ; largeur 5 pouces 1/2° Elle était plus dure et plus noire que normalement. Epaississement du tissu trabéculaire et intercellulaire ; pigmentation de la paroi des vaisseaux. Æyperplasie chronique, probablement paludéenne.

Aujourd'hui, sept mois après l'opération, Mme À... à engraissé et dit qu’elle est très bien. Elle n'éprouve que de l’assoupissement continuel. Ses vêtements lui paraissent lourds.

Par un oubli regrettable, l’examén du sang n'a été fait ni avant ni sitôt après l'opération. Aujourd’hui le rapport des globules rouges aux blancs est normal.

OBs. 268. — Splénomégalie paludique ; rate mobile ; torsion du pédicule; péritonite généralisée. Splénectomie. GŒuérison. (HENRI HARTMANN. Bull. Soc. de Chir., 11 avril 1894, p. 499 ; rapp. de Terrier. — Congrès français de chirurgie, 23 oct. 1895, p. 599 ; obs. I. — In L1EFFRING, obs. 38. — MORAULT, obs. 3. — DARFEUILLE. Thèse Paris, 1894, obs. I.)

Jeune fille, 18 ans. Fièvres intermittentes de 3 à 12 ans. A cette époque elle souffrait de douleurs dans le côté gauche et était, paraît-il, porteuse d’une grosse rate, Traitement par la quinine et les douches. — Elle a toujours ressenti quelques troubles douloureux du côté de la région splénique.

Entre le 8 avril 1893, à l'hôpital Bichat, pour des accidents de péritonite aiguë.

Ceux-ci avaient débuté brusquement le 26 mars dans l'après-midi. Deux heures après son déjeuner, étant en train se de promener, elle fut prise de douleurs abdominales, dont elle ne peut nettement préciser le siège. Ces douleurs s’'accompagnèrent de vomissements et d’un état de malaise tel, qu’elle fut obligée d'entrer dans une pharmacie, Transportée chez elle, elle continua à vomir pendant les deux jours qui suivirent, 27 et 28 mars, et fut obligée pendant ce temps de garder le lit. Le 29 elle put se lever et travailler un peu. Elle était cependant souffrante, vomissait et éprouvait des douleurs abdominales chaque fois qu'elle prenait quelque aliment. Le ventre, qui avait commencé à se tuméfier dès le début des accidents, continuait à grossir. Le 2 et le 3 avril elle se purgea sur le conseil d’un médecin, puis resta sans aller à la selle jusqu’au 6 avril où elle eut des garde-robes spontanées. Les accidents, malgré l’atténuation momentanée qui avait suivi la brusquerie du début, continuent et s’aggravent. Douleurs de la miction. La malade se décide à entrer à l'hôpital.

État actuel. — Face pâle, yeux excavés, pouls petit à 120, apyrexie. — Ventre ballonné, tendu, douloureux à la moindre pression, ce qui empêche toute palpation. Matité partout, sauf dans la région épigastrique, les hypochondres, le flanc gauche et la partie la plus postérieure de la fosse iliaque. — Organes génitaux sains. — Quelques vomissements bilieux avec un état nauséeux et des efforts de vomissements presque continuels.

Opération, 9 avril. — Avant d'inciser la paroi, nous pereutons de nouveau l'abdomen, la matité a partiellement changé de place. La fosse iliaque droite, qui hier était mate, est aujourd’hui sonore ; par contre, la partie postérieure de la fosse iliaque gauche, sonore hier, est actuellement mate dans toute son étendue, Malgré l’anesthésie il est impossible de constater quoi que ce soit au palper du ventre, tant est grande la tension de ses parois.

Incision sous-ombilicale, qu'on prolonge ensuite au-dessus de l'ambilie, L'épiploon, rougeàtre, épaissi, adhérent, occupe toute l'étendue de notre incision. Il laisse voir par transparence une masse rouge brun sous-jacente ; nous le décollons facilement avec le “doigt, les adhérences étant molles et récentes. À ce moment s'écoulent 2 à 300 grammes de liquide citrin, un pou rougeûtre, mêlé de débris fibrineux. L'épiploon, pris dans une pince, est rabattu sur une compresse stérilisée. Nous nous trouvons alors devant une rate turgescente, énorme, déplacée, à grand axe oblique en bas et à droite, par sa surface convexe devenue antérieure. Nous l'attirons au dehors, décollant de sa face profonde des anses d'intestin grêle rouges, tonton de recouvertes et agglutinées par des exsudats fibrineux. Nous arrivons ainsi sur le pédicule de la rate; pédicule gros, du volume d'un cordon ombilical, deux fois tordu sur lui-même, dans le sens des aiguilles d'une montre. Nous le détordons, puis le lions avec un double fil de soie entre-croisé, faisant ensuite par-dessus tout un nœud de sûreté. A la coupe du pédicule nous voyons des vaisseaux thrombosés. Ligature et résection de l’épiploon altéré.

Examen de la rate. — Turgescente, un peu indurée, sans infarctus. Poids, 2,190 grammes. — Examen microscopique (Pilliet) : Lésions récentes de thrombose, altérations scléreuses anciennes avec endartérite et disparition complète des corpuseules de Malpighi.

Le liquide etles exsudats péritonéaux ne contiennent aucun micro-organisme (Morax).

Suites normales. — Disparition des phénomènes douloureux ; vomissements cessant bientôt. Les 5 et 10 mai, petit accès de fièvre paludéenne (petits frissons, chaleur, sueurs).

Sortie le 16 mai en parfaite santé.

Le 23 avril, souffle jugulaire léger, à tonalité basse ; souffle léger, systolique à la base. — Le 17 juin, abcès tardif de la paroi abdominale. — Le 16 août, la malade est en parfaite santé, aucun trouble fonctionnel, pas d'épistaxis, pas d'hypertrophie ganglionnaire, pas de développement du corps thyroïde. Les / premières règles, venues depuis l'opération, sont apparues le 9 juillet et ont duré trois jours au lieu de cinq ou six, qui étaient leur durée habituelle. Les

règles suivantes, 12 août, ont duré deux jours.

Poids avant l'opération : 52 kilog, ; après 46 ; aujourd'hui, 55 kil. 500.

Le 20, élimination spontanée d’un fil de la suture € aponévrotique. Fermeture immédiate de Ja fistulette.

13-février 1894. Va toujours bien; très légère éventration. Poids : 59 kilog. — Octobre 1895 : santé parfaite. :

Examen du sang (VAQUEz) (1).

VALEUR G. R. HÉMOGLOBINE HÉMOGLOBINE G, B (par millions de glob.) 23 avril 1893. 1.634.000 45, 27 12.000 Gale 2,460.000 72 28 11.000 17 juin! : 2.) 3.392.000 87 25 20.000 (rbcès paroi abdominale), 19 août, ::.-. 3.795.000 80 23 16.000 | 13 mai 1894.. 5.530.000 110 24 27.000 2 oct. 1895.. 3.977.000 100 25 8.000

(Appareil Malassez.)

L'examen des préparations sèches, aux mêmes époques, montra que le volume des G. R,, exagéré après l'opération (8 & 10,le 23 avril), ce qui tenait à l’état du sang, influencé par l’anémie palustre, était redevenu normal un an plus tard (7 u 7, le 13 mai 1894).

Numération des différentes variétés de G. B. (coloration à l’éosine et à l’héma-

téine) :

. PETITS GRANDS " LRUCOCOYTES MONONUCLEÉAITRES MONONUCLEAIRES POLY NUCLÉAIRES ÉOSINOPHILES p. 100 p. 100 p. 100 p. 100

25 avril 1893. 16 20 61 3

Œmal 15 238 62 1

ER ec 18 32 49 1

F9 août 24 24 50 2

13 mai 1894. 18 15 66 1

2 oct. 1895. 21 11 62 6

O8Bs. 269. — Æctopie de la rate; torsion du pédicule. Splénectomie. Guérison. (G. RICHELOT. Académie de médecine, 13 juin 1893.— Bulletin méd., 14 juin 1893, p. 552.)

Femme de 27 ans. Deux accouchements. Depuis le dernier accouchement, il y a trois ans, elle souffrait et passait dans son lit la moitié de son existence. Symptômes de compression des organes pelviens, sans troubles fonctionnels de l'utérus,

Entrée à l'hôpital St-Louis le 24 janvier 1893.— Tumeur hypogastrique de la grosseur des deux poings, arrondie, assez mobile, située sur la ligne médiane. Cul-de-sac de Douglas rempli par une masse rénitente qui refoule l'utérus en avant et que le doigt peut soulever sans la mobiliser complètement. Certaine, mais non complète indépendance de l'utérus et de la tumeur, — Diagnostic : fibrone plus ou moins pédiculisé, — L’urgence de l'opération ne faisait aucun

doute. (1) Ces chiffres sont “un peu différents de ceux rapportés dans la thèse de

Lieffring. Ils ont dû être rectifiés à la suite de la correction que nous avons faite de la pipette dont nous faisions alors usage, (HARTMANN et VAQUEZ. Comptes

rendus. Sue, de Biologie, 30 janv. 1897, p. 126.)

LAPAROTOMIE. — On écarte une masse épiploïique mollement adhérente à la tumeur sous-jacente. Puis apparaît une tumeur ardoisée, lie de vin, qui est formée par la rate triplée de volume. Son extrémité supérieure touche la fosse iliaque droite, sa face interne coiffe l'utérus et le colle au pubis, son bord postérieur occupe le cul-de-sac de Douglas, son bord antérieur est voisin de la symphyse pubienné, sa face convexe regarde en haut. En contournant l'organe avec le doigt po l’extraire, on constate qu'il adhère partout, mais faiblement, à l'épiploon qu'on a déjà détaché en partie, au cul-de-sac de Douglas et à l'utérus dont on l'isote facilement. Difficultés pour le faire passer par la plaie abdominale, car on ne veut pas déchirer son tissu friable avec des pinces à traction. Agrandissement de l’incision abdominale. Énucléation de la rate. L'extrémité inférieure de l'organe avait entraîné la queue du pancréas jusqu'au fond du petit bassin ; l'extrémité supérieure avait été chercher l’appendice iléocæcal dans la fosse iliaque droite et lui adhérait intimement. Ce dernier rapport fut détruit un à un parles doigts, sans trop de peine. Ligature (en chaîne au catgut) du pédicule, formé par l’épiploon gastro-splénique allongé et par le tissu même du pancréas, puis section.

Suites très simples. — Sortie de l'hôpital au bout de 15 jours. Trois mois après, parfaite santé.

OgBs. 270. -— Ectopie d'une rate malarique, avec torsion de son pédicule ; accidents péritonéaux à évolution lente. Splénectomie. Guérison. (DAYoOT fils, de Rennes. — MoRAULT, obs. I.)

Eléonore G..., 31 ans. Pas de grossesse. Malaria à l’âge de 10 ans. En 1883, Eléonore G..., qui travaillait aux champs, est prise brusquement de douleurs abdominales avec vomissements, fièvre, courbature générale, mais pas de syncope. Elle s'étend à terre pendant quelques instants, puis peut regagner seule et sans aucun aide son domicile, distant de quelques centaines de mètres. Elle s’alite jusqu'au lendemain et reconnaît que son ventre a grossi et durci sur une grande étendue du côté gauche. Tous ces accidents disparaissent rapidement, le ventre se dégonfle, reprend sa souplesse cet Eléonore G... ne ressent plus rien d'anormal.

Trois mois après, les mêmes accidents se reproduisent, et depuis lors, pendant sept ans et demi, se montrent de temps en temps, de préférence dans les jours qui précèdent l'apparition des règles, alternant avec des périodes de santé à peu près satisfaisante pendant lesquelles le gonflement et l'induration de la portion bauche de l'abdomen disparaissent partiellement, ne laissant après eux qu'un sentiment de plénitude qui empêche la malade de « crocheter ses jupes ». De plus, si elle fait un travail un peu fatigant, elle est généralement prise de vomissements et de coliques très fortes.

En 1890, le ventre prend un développement progressif et durable. — En 1892, Fléonore G... consulte le Dr Rascol (de Rétiers), qui rencontre dans la région sous-ombilicale une tumeur dure, lisse, uniforme, indolente, paraissant très mobile, accolée à la paroi abdominale, s'étendant de la fosse iliaque droite à la fosse iliaque gauche dans laquelle elle s'élève un peu plus, s’enfonçant

dans le bassin. Le Dr Rascol pense se trouver en présence d’un fibrome et pratique, dans la tumeur même, plusieurs injections d’ergotine. Chaque injec-, tion est suivie d'un grand frisson et de vomissements, le tout durant d'un quart d'heure à une heure. Sous l'influence de ce traitement, la tumeur diminue, les crises disparaissent, tous les Symptômes sont atténués. — En janvier 1894, l'amélioration ne progresse plus, la tumeur abdominale, quoique diminuée, persiste toujours ; le Dr Rascol adresse alors la malade au Dr Dayot, dans le service duquel elle entre le 8 février, réclamant une intervention chirurgicale, ce à quoi elle est poussée par le retour de troubles fonctionnels aualogues à ceux dont elle a déjà souffert.

État actuel, — La malade est amaigrie et ne présente pas d'œdème ni aux membres inférieurs ni à la paroi abdominale. — Le ventre est développé dans sa région sous-ombilicale, à peu près comme dans une grossesse de six mois ; l'ombilic n’est pas effacé, il n'y a ni vergeture ni ligne brune abdominale. Au palper, on reconnaît l'existence d’une tumeur indolente, lisse, aplatie, occupant la fosse iliaque gauche, la région hypogastrique et empiétant légèrement sur la fosse iliaque droite. Le bord supérieur de cette tumeur est arrondi, facile à circonscrire, distant de quatre à cinq centimètres de l’ombilic ; son bord inférieur plonge dans le bassin, laissant toutefois insinuer la main entre la tumeur et le pourtour de l’excavation pelvienne. La tumeur est de consistance ferme, sans points fluctuants, mobile dans le sens transversal, beaucoup moins dans le sens verticale. Matitéjau niveau de la tumeur, sonorité au-dessus. La tumeur est indépendante de l'utérus. — Pas d’ectopie rénale, pas de troubles urinaires. — Le diagnostic reste incertain.

Opération, 18 février 1894.— Incisionde 10 centimètres, commençant à quelques centimètres au-dessous de l’ombilic. Un peu d’ascite. Le grand épiploon est étendu sur la face antérieure de la tumeur à laquelle il adhère. Il est très vascularisé ; certaines veines ont le volume de l’axillaire : La main introduite dans l’excavation pelvienne contourne facilement la tumeur, la refoule de bas en haut et l'on peut constater qu'elle est absolument indépendante des organes génitaux. C’est.alors que l’on reconnait le tissu splénique. Le chirurgien remonte vers le bord supérieur et sectionne l’épiploon entre deux rangées de ligaments larges, Une ligature en chaîne est posée sur la portion gastro-colique qui est réclinée vers la partie supérieure de l’abdomen; l’autre portion demeure adhérente à la rate.

Celle-ci est isolée de deux anses d’intestin grêle qui adhéraient largement à°sa

face postérieure. L'intestin est refoulé, et la rate est sortie de l'abdomen. On peut alors se rendre comple que son pédicule allongé à subi une torsion d'un demi-tour. La rate était donc en ectopie iliaque gauche et pelvienne, disposée de telle sorte que son hile regardait en haut et en arrière, son extrémité supérieure était à droite, son extrémité inférieure à gauche. La face externe regardait en avant et en bas, appliquée derrière la paroi abdominale dont la séparait l'épiploon. Une partie de cette face s’engageait dans l’excavation pelvienne. C'était le bord postérieur de l'organe que l’on sentait en haut, du côté de l’om-

bilic.

Pi çonRes

Le pédicule contient deux artères principales très volumineuses et plusieurs artérioles. Le système veineux est très peu développé. Ce pédicule est sectionné ‘entre deux pinces à ligaments larges, lié en chaîne à la soie plate et touché au thermo-cautère.

Suites opératoires, — Les suites de cette intervention sont très bénignes, la malade se lève au bout de vingt jours, et, le 24 mars, rentrée chez elle, elle écrit au docteur Dayot qu’elle se porte très bien.

Treize mois plus tard, elle revient à l'Hôtel-Dieu de Rennes pour occlusion intestinale. Opération, Mort par perforation intestinale.

Examen de la rate. — Long., 25 centim. Poids, 650 gr. (après écoulement du sang qu’elle contenait).

OBS. 271. — Rotation de l& rate. Extirpation. Guérison. (Ebw. MALINS. Lancet, 15 sept. 1894, p. 627. — BuREAU. Thèse de Paris; 1896, obs. 10. — MORAULT, obs. 5.)

Femme, 30 ans, petite, maigre. Quatre accouchements. — Depuis quelques mois elle a remarqué dans le côté gauche, au-dessous des côtes, une tumeur, mobile, indolente, augmentant rapidement, s'étendant sur la ligne médiane et jusque vers le côté droit, mais ne produisant aucune gêne.

Le 25 décembre, sans chute, ni effort, elle fut prise d’une violente douleur dans l'abdomen, avee vomissements et prostration. Cet état se maintint avec peu ou pas d'amélioration jusqu’à son entrée à lhôpital de Birmingham (21 décembre 1898).

L’abdomen’était tendu, douloureux à la palpation. Dans la partie inférieure gauche de l'abdomen était une tumeur dure, lisse, très sensible. On pouvait la délimiter vers l’ombilic en haut et à gauche, mais à cause de la tension des parois abdominales, on ne pouvait reconnaître les autres contours. En bas elle s’enfonçait dans le bassin, repoussant l'utérus en arrière. Par le toucher, on sentait à gauche l'extrémité de la tumeur, mobile autant qu’on pouvait s'en assurer. A droite l’on percevaitun bord. — Température, 37°,8; pouls, 110.— Visageanxieux, langue sèche, pas d’albumine dans Purine.

Opération, 2 janv. 1894. — Laparotomie médiane. On reconnaîtla ratedypertrophiée, de couleur pourpre, tendue et ayant subi une rotation d’un demi-tour sur son axe. Le pédicule est gros comme le pouce, les veines thrombosées et dures. En essayant de reméttre l’organe en place, on pouvait craindre de briser le cordon qui tendait à reprendre sa torsion anormale. Deux ligatures de soie forte sur le pédicule, sans transfixion, et rate extirpée. Des adhérences épiploïques furent liées et coupées. La cavité abdominale fut soigneusement vidée d'environ six onces de liquide séreux rouge.

Suites. — Le lendemain, température 37°, pouls 100. Le sixième jour, température normale, pouls 82. Convalescence sans incident. Sortie le 25 janvier, se trouvant mieux que quand elle avait sa rate.

Examen de la rate. — Poids, 1,500 gr. Dure, noire, non altérée dans sa forme.

Torsion marquée des vaisseaux du pédicule LR étaient thrombosés et imperméables.

Examen du sang :

4 janvier, G.R. 4,900,000 G.B, 10,000 = 1 G,B. : 490 GR. 17 janvier, — 4.600.000 — 15,000

30 mars,,, — b.050.000 — 30.000 = 1 G.B, : 168 G.R. 28 avril... — 4.840,000 — 30.000 23 mai.... — 3.300.000 — BOO0OL=" LGBT 6612GUR, OBS. 272. — Extirpation d'une rate flottante avec torsion de son pédicule.

Guérison. (A. RUNGE, de Güttingen. Berlin. klin. Wockh., 22 avril 1895, n° 16, P. 846. — Areh. gén. de méd., 1895, IT, p 218. — Bulletin méd., 1895, p. 521.)

Femme de 21 ans, qui se plignait de grosseur dans le ventre avec liraillement et douleurs d'estomac. On constatait dans le petit bassin une tumeur de la grosseur des deux poings, présentant la consistance du rein, rencontrant l'utérus en arrière, mais sans connexion avec l'appareil génital. Cette masse était très mobile. Sang normal. Urines normales. Diagnostic hésitant entre rein et rate mobiles.

LAPAROTOMIE.— Incision médiane. Libération des adhérences de la FRE et de l'épiploon. La tumeur est formée par la rate très hypertrophiée, congestionnée et appendue à un très long pédieule. Le ligament gastro-splénique est tordu une fois sur son axe, avec la queue du pancréas. Détorsion ; double ligature des gros vaisseaux. On sépare la queue du pancréas du ligament splénico-phrénique et de la rate. Nouvelle ligature sur le pédicule, par prudénce. On place quelques sutures dans le tissu pancréatique.

Examen de larate.— Long.,17 centim. ; larg., 12 centim.; épais., 6 centim. ; poids 850 gr. Artères du hile perméables, urines remplies de sang coagulé. A la coupe, rate était rouge foncé et présentait quelques hémorrhagies. Ce sont en somme les mêmes lésions que celles d’un kyste de l'ovaire tordu sur son pédicule. — Examen histologique : splénite chronique.

Guérison complète trente-cinq jours après l’opération.

Examen du sang. — Après l'opération : augmentation des G. B. sans diminution des G. R.; rapport L à 100. — A partir de la quatrième semaine le nombre des G. B. commence à diminuer. Jamais de cellules éosinophiles, ni d'augmentation de volume des glandes lymphatiques et thyroïdiennes.

X. — Splénectomie dans la tubercalose, la syphilis et la dégénérescence amyloïde de la rate,

OBs. 273, — Tuberculose de la rate; rate mobile, Splénectomie. (ANDREW SAINT-LAWRANCE-BURKE. The Dublin Journal of medical science, t. 87, juin 1889, p. 540.)

Femme de 27 ans. Entre à l'hôpital le 4 juillet 1888, se plaignant de douleurs violentes dans la région splénique. On reconnait l'existence d'une tumeur abdominale volumineuse, aplatie, présentant une encoche, extrêmement mobile,

dont le point d'attache est situé dans la région lombaire gauche. Cette tumeur s'accroît rapidement depuis six mois, époque où la malade s’est aperçue de son existence. Grâce à un traitement à base de fer et de quinine les phénomènes d'anémie diminuent notablement mais l’accroissement de la tumeur continue. Les poumons sont sains ; les crachats ne renferment pas de bacilles tuberculeux.

CRE, 3 août 1888. — Incision médiane sous-ombilicale de 10 centimètres, qu'on agrandit secondairement pour permettre le passage de la tumeur. Ligature du pédicule de la rate à la soie.

Après AÉEUITS UN 8708 PL 847 /Soir TT. 370,8; PAU A malade sort jusqu'à une heure du matin. À ce moment elle se plant de douleurs dans le veñtre et l'épaule : ixjection de morphine.

4 août. Pas de douleurs ; P. 125 ; T. 88°,9. — A midi : T. 400 ; P. 140. — A 3 heures du soir : T. 419,1 ; P. 140; respiration rapide. — Mort presque subite à 6 heures du soir.

On ne peut faire l’autopsie.

Rate. — Poids : 3 livres. Dimensions : 25 centim., 15 centim., 5 centim. ; après qu'elle eût été conservée vingt-quatre heures dans l'alcool. — Examen microscopique (Graves et Scott) : tuberculose.

O8Bs. 274. — Splénectomie pour tuberculose primitive de la rate. Guérison. (MARRIOTT. Soc. de pathol. de Londres, 19 novembre 1895. — Lancet, 22 novembre 1895, p. 1292. — Semaine médicale, 1895, p. 511. — Mercredi médical, 1895, p. 576.)

Femme, 30 ans. Tumeur dans la moitié gauche de l'abdomen depuis deux ans. Pas d’antécédents syphilitiques,ni paludéens.Pas de tuméfactions ganglionnaires. La tumeur avait d'abord augmenté lentement de volume sans provoquer aucune sensation douloureuse; dans ces derniers temps son accroissement devint plus rapide.

En pratiquant une laparotomie exploratrice, on se trouva en présence d'une rate fortement hypertrophiée qu’on extirpa:

Suites opératoires. — Normales. Huit mois se sont écoulés, et l’opérée continue à se trouver dans un parfait état de santé.

Rate. — Extirpée, elle avait 20 centimètres de long sur 12 de large et 7,5 d'épaisseur. Surface recouverte d’un grand nombre de nodules (aspect du foie clouté). Pulpe farcie de foyers blanc jaunâtre qui, comme le montra le microscope, n'étaient que des amas de tubercules, n'ayant subi qu'une très faible caséification. Tous les autres viscères ont été trouvés indemnes de tuberculose. La malade présentait un ulcère chronique de la vulve, lequel avait probablement servi de porte d'entrée à l’infection tuberculeuse qui s'était localisée dans la rate.

O8s. 275 (inédite). — (J. BLAND SUTTON:.) Femme mariée, âgée de 21 ans. Rate mobile et tuberculeuse. Splénectomie en octobre 1897, — Guérison. Un mois après, la santé est excellente.

… OBs. 276. — (MANEUSO. In DANDOLO. Guazetia med. lombarda, 1893, p« 115.)

Enfant. Syphilis de la rate. Splénectomie (1888). Guérison. Poids de la rate, 1,400 or.

OBS. 277. — Splénectomie pour rate amyloïde. Mort par hémorrhagie. (THÉODORE A. MGGRAwW. The medical Record, XXXIII, 30 juin 1888, par obs. 11.— Cent. f. Chir., 1889, p. 80.)

Charles S..., âgé de 27 ans, présente une tumeur splénique volumineuse remplissant la partie supérieure de l'abdomen. Bien que le cas ne soit pas encourageant, M. Graw consent à se rendre aux supplications du malade, qui souffre violemment, et l’opère le 24 mai 1881. La rate est énorme, adhérente à la paroi abdominale et au diaphragme. La libération des adhérences phrénospléniques détermine une abondante hémorrhagie. Cependant on parvient à extraire la tumeur ; on lie le pédicule en chaîne. :

Mort deux heures et demie après l'opération. Il est probable qu'elle fut due à l'hémorrhagie. Cependant il est à remarquer que le foie était hypertrophié et amyloïde comme la rate. Le poids de la tumeur privée de sang était de 19livres