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sait de plus en plus. Son état général était altéré. Il mesurait 1 M. 80 et ne pesait que 55 kg. Les lavages d'estomac furent inefficaces. À l'examen on ne trouve pas de tumeur, mais une ptose marquée.
L'opération montre le pylore sténosé admettant difficilement le petit doigt. RE
On fait un pylorodiosis ou dilatation manuelle, et le malade s’améliore durant trois mois, pendant lesquels il augmente de 3 kg. 200. Après ce temps l'amélioration. reste stationnaire el même bientôt SOI poids diminue de nouveau pour retomber à 54 kg. Cependant, il ne vomit ni ne souffre, Il éprouve seulement une sensation de pesanteur épigastrique et comme son état général devient inquiétant, on fait une gastro-entérostomie, À cette occasion on observe une ulcéralion, qu'on attribue à la dilatation manuelle, ayant entraîné une cicatrice sténosante. Ainsi serait expliqué l'échec de la première intervention.
Le malade guérit de façon satisfaisante. Et les auteurs pensent que la nature congénitale de celte sténose n'était pas douteuse.
Nous le pensons aussi à cause de l'évolution typique, mais on regrette l'impossibilité d’un examen plus complet. D'ailleurs les auteurs en conviennent.
Et il nous semble intéressant de citer une autre de leurs observations concernant un enfant de 11 ans. A cause de la fréquence de ce genre de sténose chez l’enfant on doutera moins de sa nature congénitale. On peut remarquer la longueur de l'intervalle libre (cas de Berkeley) et la lenteur de l'évolution. L'observation est due à Hansy.
OBSERVATION 45. — Garcon de 11 ans ayant souffert depuis sa naissance de troubles digestifs consistant en vomissements de nourriture à demi-digérée, inappélence et constipation ; il avait du gargouillement. Son état général élait mauvais. On trouve que l’estomac descend jusqu'à la symphyse.
La laparolomie montre autour du pylore un anneau concentrique d'hypertrophie musculaire. Aucune cicatrice ni aucun signe inflammaloire. La gastro-entérostomie donne de bons résultats.
Les auteurs pensent que l’hypertrophie peut être primitive ou secondaire due à des spasmes, Si elle était primitive, pensent-ils, on la trouverait sur le fœtus, où Ballant, très expert, ne la rencontre jamais. Ils semblent donc se rallier à Thompson, qui, le premier, a éludié la sténose de l'enfance en Angleterre et admettait qu'elle élail secondaire au spasme. Cependant en terminant, ils disent « On « peu d’hésilation à affirmer qu’une anomalie congénilale du pylore peul, après une période de longues années, être si modifiée quelle cause des symplômes d'obstruclion pylorique ». Puis ils montrent l'utilité des lavages et d’une alimentation fraclionnée, Parmi les interventions possibles ils citent l'opération de
Lorreta ou pylorodiosis, par dilatation du pylore au moyen d’un spéculum ou de pinces. Mais il ÿ à danger de ruptures, d’ulcérations, d’hémorragies. Burghard préfère dilater aux bougies de Hegar. Mais l'intervention si-elle est peu choquante est rarement radicale.
La pyloroplastie pratiquée par Dent leur paraît néfaste par formation d'adhérences et de gros délabrements.
La gastro-entérostomie enfin leur semble l'opération de choix dans tous les cas et ils assurent la réaliser en moins d’une demiheure.
Maylard présente sept cas qui sont très semblables.
OBSERVATION 46. — Femme de 31 ans souffrant depuis 5 ans de dyspepsie. Plus tard signes de gastrite : vomissements surtout muqueux, douleur, amaigrissement, mais pas de sang. On trouve une sténose serrée à l'intervention.
OBSERVATION 47. — Femme de 46 ans dont les symptômes sont anciens. Elle vomit par crises. Son état général est mauvais. On trouve également une sténose serrée.
OBSERVATION 48. — Jeune fille de »0o ans dont les premiers symptômes remontent à 6 ans auparavant. Indigestions fréquentes et symptômes de dilatalion gastrique s’accentuant à tout écart de régime. On trouve un pylore très étroit.
OBSERVATION 49. — Femme de 27 ans dont les symptômes sont également très anciens ; sensation de pesanteur après les repas, quelquefois vomissements non douloureux ; les digestions durent 6 heures ; la dilatation est marquée. Une tension uniforme du sphincler provoquait la sténose.
OBSERVATION 50. — Femme de 21 ans dont les premiers symptômes datant de cinq ans consistent en douleur et vomissements 1 heure après les repas. On trouve l’orifice pylorique sténosé uniformément.
OBSERVATION 51. — Jeune femme de »7 ans dont les symptômes ont débuté dix-huit mois plus tôt par de la douleur après les repas. Elle doit suivre un régime de petits repas liquides. Elle présentait une dilatation occasionnelle. On trouve un pylore sténosé par un anneau musculaire étroit.
OBSERVATION 52. — Femme de 27 ans dont les symptômes étaient vieux de neuf ans, Simple dyspepsie puis douleur et vomissements. Ne supporte pas non plus l’alimentation solide. Un repas d’épreuve ne montre pas d'hyperacidité. On trouve de la dilatation, On découvre une sténose du pylore uniformément serrée.
Enfin dans ces 7 cas on a pratiqué une gastro-entérostomie qui toujours a donné des résultats satisfaisants.
PROD
Ces observations constituent une unité pathologique qui se rapproche beaucoup, par ses signes, de la sténose hypertrophique congénitale. Il Y a toujours eu un long passé gastrique, les troubles, d’abord bien supportés finissent par s’aggraver, au point de nécessiter une intervention et, alors que l’état général était très affecté, la guérison est radicale. On pourrait souhaiter seulement un examen plus complet.
L'auteur doute de l’origine spasmodique de la tumeur ét il conclut que l'affection est congénitale. Il fait observer qu'il n'y avait aucun signe d’ulcération ou de tumeur maligne, et que le pylore avait une consistance bien spéciale. Il croit qu'on pourrait trouver tous les degrés de sténose.
Le but primitif de son exposé est d'établir un rapport entre la gastrite et l’hypertrophie. Il assure que la sténose de l'adulte est bien distincte de celle du nourrisson, et s'accompagne toujours de gastrite.
Il accorde une grosse importance, à juste titre, aux symptômes gastriques continus pendant la jeunesse, en dehors des causes organiques où fonctionnelles habituelles, Il observe que tous ces malades avaient présenté des troubles très longtemps auparavant. Il remarque que l'alimentation restreinte et liquide est bien supportée, alors que l’alimentation normale amène vite une recrudescence des symptômes.
Et, en somme, quoique non certaines, ces observations semblent toucher de particulièrement près la question qui nous occupe.
Russel, dans son article : Remarques sur la sténose congénitale de l'adulte, nous fait un exposé très complet de la question, et c’est l'ouvrage le plus étendu depuis celui de Maïer. C'est un traité sur cette forme appuyé de trois exemples, dont deux seulement sont à retenir.
Il recherche les causes habituelles de sténose, et convient que l’hypertrophie est peu commune. Il insiste sur le spasme qui peut être dû à ces causes ou à une irritation ayant pour point de départ un chimisme hyperacide ; mais ceci lui paraît discutable.
OBSERVATION 53. — Homme de 84 ans. Entre À l'hôpital pour crise gastrique avec vomissements et douleur depuis 6 semaines. Il a des troubles depuis l’âge de r9 ans consistant en pesanteur après les repas, soulagée par des vomissements contenant des alimen’s
PET West
ingérés depuis plusieurs jours. À 26 ans il avait été traité pour dilatation gastrique. De nouveau à 28 ans et depuis il a souffert de plus en plus. Depuis 6 semaines son état s’est subitement aggravé. Les vomissements sont constants. La constipation absolue mais jamais d’hémalémèse ni de moœælena. Enfin il a considérablement maigri et son élat général est très atteint.
On trouve l'estomac très dilaté ; il vomissait un litre et demi en une seule fois. Il y avaitde l’hyperacidité.
: On élimine l’ulcère et le cancer pour attribuer celle sténose à des adhérences, le pylore restant très haut malgré la ptose.
Une gastro-entérostomie montre un état induré du pylore. Le malade se remit très bien.
OBSERVATION 54. — Homme de 42 ans qui vomissait, était constipé et avait un mauvais élat général. Il avait beaucoup maiori depuis 15 jours, mais on apprend qu'il souffrait même dans son enfance. II avait des crises de vomissements à intervalle de quelques semaines à quelques mois. Ceux-ci pouvaient se renouveler les jours suivants. [ls étaient acides et non douloureux. Par le régime il peut s'améliorer beaucoup. Il prend du moulon mais ne peut supporter les légumes. Il boit du lait et, depuis 6 semaines, ne peut plus rien prendre de solide.
On trouve de la dilatation et plose gastrique, On sent le pylore assez haut, mobile. On fait une gaslro-entérostomie qui monire l'absence d’ulcère et de cancer et un pylore analogue au premier cas. Il y eut une amélioration prompte et durable,
OBSERVATION 55. — Femme de 5r ans présentant également des symptômes gastriques anciens. Mais elle vomissait du sang digéré et l’auteur ayant pensé à une sténose congénitale, elle fut opérée. On trouve un pylore induré mais aussi une grosse tumeur maligne qui ôle tout intérêt à l'observation.
Cependant la malade paraît avoir joui d’une assez longue survie puisque une année plus tard elle vivait en bonne santé apparente.
L'auteur insiste sur l'importance de l’anamnèse dans le diagnostic. Un signe important, Jui semble-t-il, est cette longue histoire de troubles digestifs, évoluant lentement et généralement améliorés par les malades eux-mêmes et la diététique, Ce second point lui paraît à retenir car le plus souvent on voit les symptômes s'aggraver avec les écarts de régime vers une brusque décompensatien
Puis il décrit la sténose et les signes physiques de l’affection. Le spasme pylorique est normal, nous dit-il, et se produit dans le mécanisme de là digestion. Il peut avoir également pour cause l’hyperacidilé gastrique, des lésions structurales ou nerveuses! Quoi qu'il en soit, il permet: en palpant l'abdomen relâché de sentir le pylore. et en attendant la fin du spasme de savoir, en dehors de lui, s'il subsiste une induration anormale, Enfin, il termine en doulant de l'intérêt de l'anatomie pathologique dans la question.
C’est un point sur lequel il est difficile d’être du même avis et si on peut retenir la description de l'évolution celi-
MpiE
nique qu'il nous donne, et l'importance qu'il faut lui prêter, on doit regreller qu'un examen anatomique n'ait pu être fait.
Cependant, ces deux observations et les arguments de l'auteur apportent un document clinique très intéressant, et il est permis de penser qu'il s'agissait bien d’une affection congénitale à cause de la très longue évolution.
C'est aux mêmes conclusions que nous aboutissons avec le travail de Barling. Il nous donne un exposé précis en ce qui concerne les faits cliniques et, dans sa deuxième observation, il a pu faire un examen anatomique suffisant pour affirmer lhypertrophie musculaire idiopathique.
Il se demande ce qu'il advient des enfants atteints de sténose congénitale et non opérés. L'hypertrophie diminue-t-elle ou pourrait-elle, plus tard, s’exagérer ? Après avoir posé ces questions, il ne les résout pas et cite deux cas.
OBSERVATION 56. — Homme de 27 ans qui fut admis à l'hôpital de Birmingham avec des sigries certains de sténose : vomissements copieux de liquide de stase, amaigrissement, constipation. L'affection a débuté trois ans auparavant par des indigestions, Il éprouvait une sensation de lourdeur après les repas et vomissait. La crise durait 2 à 3 semaines el se reproduisait tous les 2 ou 3 mois. Entre les crises il ne souffrait pas. Au bout de deux ans, les vomissements purement alimentaires et jamais sanglants surviennent aussilôt après les repas. Les crises se rapprochent beaucoup, et le malade vomit même les liquides. On décide d'intervenir. On trouve un estomac petit mais dont le revêlement musculaire était très hypertrophié. Le pylore complètement entouré d’un épaississement ferme qui se prolongeait sur l’autre donnait l'impression d’une structure musculaire analogue au corps de l'utérus ; il avait 3 cm. 1/2 de longueur et 3 cenlimètres el demi d'épaisseur, La surface était lisse et régulière. Au- ‘cune {race d'ulcère ni de cancer et l’auteur élimine l'idée d’un Spasme ou d’une formation inflammatoire. Il conclut à une sténose congénitale, et la gastro-entérostomie amène une prompte guérison qui persisle. l
OBSERVATION 57, — Jeune fille de 17 ans, qui se plaignait de douleur et de vomissements. Le début remonte à 6 mois auparavant. À ce moment elle eut des vomissements et fut malade huit jours. Quinze jours plus tard ceux-ci reprennent et depuis ne la quittent plus. La douleur survient 1 heure environ après les repas, Les vomissements, fréquents, se font avec effort. Jamais de sang. L'état géné-
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Vita Fi 24 Dis LASER LR > LA LIÈE S x x s
ral est médiocre. Maigre et pâle elle présente des signes d'obnubilalion intellectuelle, et on ne sait si on doit attribuer ce symplôme à une auto-intoxicalion.
À l’examen on trouve le ventre en bateau. I n’y à pas d’hyperresthésie ni aucune tumeur perceptible. La constipation est très marquée, La sonde ramène des débris alimentaires 6 heures après un repas. Tempéralure et pouls irréguliers.
On pense qu'il s’agit d’une sténose du grèle par bride, reliquat de périlonite tuberculeuse, On opère et le pylore présentait un épaississement' ferme se terminant brusquement aux deux extrémilés et ressemblant à la sténose hypertrophique des jeunes enfants. La surface est lisse et régulière aucune ulcéralion ou tumeur ; enfin pas d'adhérences.
La gastro-entérostomie réussit, La malade commençait à s’améliorer lorsqu” elle présenta des signés d’imprégnation tubereuleuse. Elle avait des troubles occulaires, urinait le sang en assez grande quantité, et un examen montra dans ses urines des bacilles de Koch. Enfin elle mourut de méningite tuberculeuse.
L’autopsie fut faite et montra une hypertrophie des parois pyloriques ; l'examen microscopique révéla seulement une hypertrophie des fibres musculaires cireulaires, Barling pense que cet état réalisait une exagération du type infantile el conclut fermement à une sténose congénitale.
Et c'est là une opinion que nous ne contesterons pas, quoique la certitude n'en soit pas absolue. Les antécédents, l’évolution et enfin l'examen histologique bien que sommaires rentrent dans le cadre de la sténose hypertrophique congénitale.
L'auteur n'ajoute d’ailleurs aucun commentaire. Il ne doute pas de l'existence de cette forme de sténose et se demande dans quelles. conditions elle peut apparaître.
De même Reynold n'ajoute aucun commentaire à son observation. Il l'intitule : un cas de sténose hypertrophique du pylore chez l'adulte.
OBSERVATION 58. — Caporal de 35 ans se plaignant de vomir sans douleur ; jamais de sang. Son état s'améliore 3 mois. Au bout de ce temps et pendant 3 semaines 11 fait une crise qui le met dans l'impossibilité de retenir aucune nourriture. solide ou liquide. Etat général très altéré ; il ne pèse plus que 60 kilos au lieu de 76, 3 mois auparavant.
Les vomissements d’abord quotidiens deviennent post-prandiaux.
A l'examen aucune tumeur, pas de péristaltisme, mais légère confracture dans l’hypocondre droit. Il y a des signes de dilatation gastrique et on trouve encore des signes d’anémie avec 2.500.000 “hé: maties. Les lavages le soulagent. Il est alimenté par du Jait peptoné, de l’eau albumineuse et des lavements nutritifs.
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Enfin on ne relevait aucun antécédent de nature à expliquer ces troubles. Une laparotomie allait être tentée lorsqu'il mourut.
A l’autopsie, on trouve un estomac dilaté et à parois très épaisses. Le pylore participait à cette hypertrophie sur 2 em. 1/2 ainsi que le duodénum. La paroi mesurait 6 mm. La sténose élait serrée, pas de signes d’ulcère ni de cancer.
Cette observation se rattache bien aux précédentes quoiqu'elle soit moins probante. Les antécédents manquent avec l'examen histologique, et cependant, il n'y avait aucune cause habituelle de sténose. C’est bien là une sténose hypertrophique chez un adulte.
Hartmann dans son observation nous permettra de séparer nettement de la sténose par hypertrophie musculaire, une forme bien différente et jusqu'ici insuffisamment individualisée : la sténose par sclérose hypertrophique. Ces deux formes ont-elles une origine commune ou bien doit-on les séparer radicalement ; sont-elles deux formes cliniques d'une même affection ? C'est ce qu'on pourrait discuter. Toujours est-il qu'anatomiquement et même cliniquement elles doivent être nettement séparées.
Nous avons déjà entr'aperçu cette distinction lorsque nous avons commenté les observations précédentes, et en particulier le traité de Habersohn. C’est bien à cette maladie fibroïde du pylore dont nous parle cet auteur qu'il faut rattacher lobservation de Hartmann. Mais il pense néanmoins qu'il s’agit bien d'une sténose congénitale, et il nous en avertit.
OBSERVATION 59. — Homme âgé de 58 ans. Depuis 18 mois, il se plaint de digestions difficiles et d’anorexie, On ne trouve aucun antécédent gastrique.
Il suit un régime semi-liquide mais son état s'aggrave.
Il vomit presque toute nourriture.
A l’examen on trouve un estomac ptosé et dilaté se manifestant par des contractions péristaltiques visibles. Un examen approfondi du contenu gastrique montre l’exislence d’un résidu à jeun et d'aliments ingérés la veille, On fait un repas d’épreuve et on trouve la présence de peptones, d'acide chlorhydrique en excès, mais pas d'acide lactique. Une intervention est décidée. On fait une résection du pylore qui apparaissait induré, et manifestement épaissi. Trois semaines plus tard le malade quitte l’hôpital, guéri, et depuis ce temps, sa santé esl satisfaisante, La pièce opératoire fut examinée soigneusement. (Voir fig. 5, page 48).
Extérieurement aucune autre modification que l’épaississement.
