UN ERE

Le pylore fait une sorte de prolapsus dans la lumière duodénale et, du côté de l'estomac, l’orifice se perd dans les replis muqueux. Celuici est perméable.

Sur une coupe miscrocopique on voit qu'il n’y à aucune lésion ; la muqueuse et les glandes sont intactes, sauf en un point où on observe une lésion cicatricielle toute superficielle, attribuée à un ulcère ancien. Il n’y a pas trace de néoplasie,

La sous-muqueuse est sclérosée. La musculaire est dissociée par le conjonctif et également épaissie. L'examen microscopique confirme ces révélations el ne montre aucune trace d’inflammation même spécifique. Il s'agit en quelque. sorte de sclérose hypertrophique de la région pylorique, conclut l’auteur. Enfin il discute les possibilités d’une Hnite plastique, mais pour l’éliminer, et il ne peut être question d’une lésion spécifique.

Il rattache alors le cas à la sténose hypertrophique congénitale, tout en convenant que la réaction scléreuse y est moins abondante d'ordinaire. 11 l'explique par la présence d’une cicatrice d’ulcère ancien, qui en serait responsable, sur une lésion primilivement congénilale.

Ce dernier point est discutable. Toujours est-il que les lésions n'étaient pas ce que. nous avons vu caractériser la sténose hypertrophique pure.

UÜrrutia dans l'observation qu'il publie en 1917 est beaucoup plus réservé quant aux conclusions.

OBSERVATION 60. — Femme de 43 ans, qui avait toujours joui d’une excellente santé, Depuis un an elle se plaint d’anorexie, de digeslions difficiles et de constipation. L’amaigrissement fut continu, La malade était presque cachectique.

La palpation ne montre pas de tumeur et on peut voir des mouvements péristalliques. À jeun l'estomac est vide et on ne trouve pas ne chlorhydrique libre après repas d’épreuve ; il semble qu'il

ait du sang dans les selles.

oo pense à un néoplasme et on intervient, Le pylore est très dur.

On en fait la résection et la malade s'améliore rapidement. En 6 mois elle a augmenté de ro kilos,

La pièce opératoire fut examinée. Le pylore manifestement rétréci présente une épaisseur anormale avec une muqueuse intacte, On ne trouve aucun signe de néoplasme mais seulement une sclérose de la sous-muqueuse. -

L'auteur a cherché dans les selles négativement la présence d'œufs de trichocéphales pour expliquer la présence du sang.

Puis, après un rappel historique, il fait remarquer que Boas &t Hartmann expliquent celte sclérose par la présence d’un ulcère, comme À. Thompson qui l'appelle Fibromalose localisée

ETS

Il pense que la gastrite chronique pourrail jouer un rôle, mais cette affection est fréquente et la sténose par hypertrophie, au contraire, est rare. :

Faudrait-il admettre alors, avec Kuttner, l'existence d’une sténose congénitale latente ?

Comme on le voit cet auteur s'avance moins dans ses conclusions. Il semble bien que ce cas doive être rattaché à la sclérose hypertrophique de Hartmann et que les mèêmes critiques puissent être formulées quant à la certitude d'un cas de sténose congénitale.

Par contre Oliver nous présente un cas très intéressant, car selon toutes vraisemblances il s'agissait bien de cette forme. [1 résume d’abord l'historique. Il parle de la forme de l'enfant et nous dit qu’on a fréquemment observé un développement inaccoutumé du thymus. Enfin quatre théories sont en présence quant à l'Etiologie : l'hypertrophie pure, — un spasme résultant d'irritation locale, — un rétrécissement congénital, — et un désordre nerveux fonctionnel.

Chez l'adulte on doit trouver les mêmes causes et il faut éliminer les causes habituelles : ulcère, cancer, et même syphilis, tuberculose, actynomycose, etc.

Enfin cette forme est très rare car, étant reconnue chez l'enfant, elle est le plus souvent traitée à temps.

Puis il nous dit que pour lui la plupart des cas rapportés antérieurement sont des cas de sténose secondaire et il lui semble, par critique aux suggestions de Maïer, que l’origine congénitale de la sténose sans hypertrophie serait très difficile à prouver.

OBSERVATION 61. — Hornme âgé de 5r ans, souffrant depuis une année de dyspepsie, avec vomissements abondants, éructations acides. et amaigrissement progressif. Toute sa vie il a eu des troubles. Ceuxci s’amendaient, quelquefois plusieurs mois, pour réapparaître sous forme de crises, En particulier il avait peu souffert entre 18 et 35 ans. [l pesait 170 livres, mais depuis ce temps, il y a 16 ans, il est relombé à 103 livres, Sa mère déclare qu'étant enfant, il s’alimenlait mal. Il semble qu'il était alors très hypotrophique. Il vomissait beaucoup et souvent de la bile. Mais il n'avait jamais eu de maladie définie. :

Il fut soigné médicalement 8 ans avant lopération sans succès. À l’époque où Oliver le vit il avait 5r ans et était cachectique, ressemblant à un cancéreux déjà avancé. L'auteur observe de l’exophtal-

mie, mais sans hyperthyroïdie. Il n'y a pas d'autres signes pathologiques. L'abdomen est souple, l'estomac distendu, animé de mouvements péristaltiques. Aucune sensibilité à la palpation ; par contre une petite masse dure du volume d’une olive peut être sentie dans la région pylorique ; pas d’adénopathies.

L'examen aux rayons X montre une sténose serrée mais ne précise pas le diagnostic,

Des lavages “d'estomac soulagent beaucoup le malade et on trouve la confirmation de la stase, des aliments ingérés depuis 8 jours étant parfois retrouvés. Ces résidus avaient une odeur rance et manifestaient à l'analyse la présence d'acide lactique.

Le diagnostic hésitait entre cancer et ulcère, et l'opération fut déciäée. La laparolomie montra un épaississement du pylore s'étendant sur 3 à {4 em. environ. C’élait une hypertrophie annulaire de la consistance du cartilage et partout régulière. On ne trouve aucun signe d'ulcère ou de cancer, L'hypertrophie portait sur la musculaire et la sous-muqueuse.

À cause de l’analogie avec la sténose hypertrophique des enfants on fit une opération de Rammstedt et on porta le diagnostic de sténose congénitale.

Le patient fut définitivement guéri et près de deux ans plus tard

il pesait 140 livres et allait au mieux.

- L’auleur enfin termine sa relalion en faisant l’éloge de cette intervention. À ce propos on peut faire observer qu'elle fut pratiquée pour la première fois par Fredet et il semblerait légitime de lappeler opération de Fredet-Rammstedt. x

Il y a beaucoup à regretter qu’un examen histologique complet n'ait pu être pratiqué ; tout au moins l’auteur n’a pu trouver de sclérose et la réaction conjonctive si elle existait était bien modérée. La coupe, par l'intervention sur le vivant, comme le palper, donnaient l’impression d’une hypertrophie musculaire pure

C’est que les symptômes d’une part, et les antécédents d'autre part, sont particulièrement suggestifs. Dans ce cas il a été possible de pousser très loin la connaissance du passé qui s'avère particulièrement riche ; même pendant les périodes de latence, il peut se souvenir de petits troubles passant presque inaperçus, en égard aux manifestations paroxystiques. L'affection avait débuté dans l'enfance, pour s’atténuer et revenir plus tard avec une orande acuité. Aussi retiendrons-nous Ce cas comme l’un des plus probants.

C’est une thèse différente de la nôtre, sans aucun doute, que soutiennent Ramont et Clément.