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Pour ces auteurs le spasme pylorique, et en général les troubles fonctionnels du pylore ont une certaine importance pour expliquer la dilatation gastrique permanente, comme l'ont montré Debove, Soupault et Robin. Pour illustrer cette assertion les auteurs citent un cas.

OBSERVATION 62. — Homme de 56 ans dont les premiers symptômes connus remontent à 15 ans. À ce moment, douleurs tardives sous forme de crampes et de brûlures: Puis il fait une hématémèse, et on pense à un ulcère. Celui-ci évolue par crises jusqu’à l’époque actuelle où les troubles deviennent permanents et s’accompagnent de vomissements, d’abord espacés, et survenant à la fin de la digestion, puis de plus en plus tardifs, véritables vomissements de stase. Le malade est cachectique. L'examen confirme la sténose. On pratique un tubage qui montre de l’acide chlorhydrique hbre.

On était décidé à intervenir quand il mourut de péritonite par perforation de l’ulcère.

L'’autopsie fit découvrir un pylore anormal. Celui-ci, nullement adhérent, élait augmenté de volume et de consistance ferme. L’ulcère était sans connections directes avec lui. Il était ancien et calleux, La paroi du pylore avait 1 em. 5 d'épaisseur, et l'examen histologique montra qu’elle élait uniquement formée par du tissu musculaire sans réaction scléreuse aucune.

Il s'agissait donc d’une hypertrophie purement musculaire, que l’auteur compare à la slénose de l'enfant. 11 n’en conclut pas qu’elle était congénilale, mais reconnaissait pour cause un spasme, ayant pour point de départ l’ulcère. Sans doute, l’ulcère de la petite courbure donne lieu à des accidents spasmodiques comme les images de biloculation. Et il l'explique par irritation directe du pneumo-gastrique au contact de l’ulcère.

Il est regrettable qu’on n'ait pas tenté une médication à base d’atropine qui aurait peut-être levé le spasme. Et on peut objecter qu’il y a des ulcères, comme celui du duodénum (Mayo Robson et Moynihan), qui provoquent l'incontinence pylorique.

Enfin l’ulcère est fréquent et l’hypertrophie du pylore purement musculaire est très rare.

En tenant compte de ce seul fait on peut se demander, sans nier les idées des auteurs et l'intérêt très réel qu'elles peuvent avoir, s’il ne s'agissait pas d’une sténose congénitale avec ulcère sans relation de cause à effet.

C'est un cas semblable, avec hypertrophie musculaire pure, que nous trouvons dans la relation du Cornil et Cuel, mais sans aucun processus pathologique surajouté.

Ces auteurs ont émis des idées claires. [ls séparent net-

Per

tement les diverses formes, et le cas cité par eux est très démonstratif.

Ils nous disent combien est rare l’affection chez l'adulte, eu égard à sa fréquence chez l’enfant, et que, en dehors des causes habituelles de sténose on trouve le plus souvent une hyperplasie conjonctive sousmuqueuse, l’hyperplasie musculaire pure étant exceptionnelle. Ils critiquent vivement la thèse de Tourlet, lui reprochant de confondre les formes de sténose scléreuse et de sténose hypertrophique musculaire, dans le cadre de la linite plastique, à son époque encore mal isolée, mais aujourd’hui considérée comme un cancer.

OBSERVATION 63. — Femme de 30 ans qui depuis 3 mois a beaucoup maigri el présente des vomissements abondants. On ne trouve aucun antécédent gastropathique, La palpation de l’abaomen n'est pas douloureuse et ne permet pas de sentir de tumeur, mais met en évidence du clapotis gastrique. Bientôt les vomissements s’accenluent-et prennent le caractère de vomissements de stase. Il n’y a pas de sang. Enfin la malade épuisée vient à mourir. L’aulopsie est pratiquée et montre, en dehors de la dilatation gastrique, une hypertrophie annulaire de la région pylorique sans autre modification des parois. La slénose est serrée. Pas d’allérations de la muqueuse.

Un examen histologique de la pièce est pratiqué. L’épaisseur de la paroi est de 12 mm. et montre quelques follicules clos dans la muqueuse intacte, puis une curieuse dissociation des fibres de la muscularis mucosæ, La sous-muqueuse est peu épaisse et on observe une hypertrophie des parois artérielles. La musculeuse présente une très grande épaisseur formée surtout par sa couche interne circulaire. Il n'v a pas de modificalion de structure des fibres lisses. Quelques axes conjonctifs sont légèrement hypertrophiés.

Les auteurs déclarent ne pas vouloir entrer dans une discussion pathogénique, et se bornent à faire remarquer que leur cas est bien distinct de ceux de Hartmann, et de Ramont et Clément.

En effet, il y avait bien là hyperplasie musculaire pure avec participation très modeste du conjonctif. Aucun autre processus pathologique ne s’y ajoute.

On peut penser à une sténose congénitale authentique, malgré l’âge de la malade, et l'absence d’antécédents connus, en présence d’un examen histologique aussi formel. Et, ce cas est un de ceux qu'on ne peut discuter.

Heidenhain et Grüler en 1923 apportent une contribution importante." Il serait tout à fait hors de proportions de vouloir reproduire iei leur discours. Les auteurs citent dix cas dont les deux premiers seulement sont à retenir,

mn

Cr

car ils sont accompagnés d’un examen histologique complet dû au Docteur Grüber.

OBSERVATION 6%. —- Femme de 46 ans. Depuis Fâge de 24 ans elle a souffert de l'estomac, mais voici 3 mois, elle a perdu 18 livres. Un examen radioscopique montre de la dilatation, un péristaltisme vif,-le bulbe se remplit de façon continue et parcimonieusement. Après 6 heures il y a un résidu. L'intervention montre la dilatation et, en l’absence de tout uleère ou cancer, un pylore sténosé el hypertrophié. Fa

À l'examen histologique la paroi épaisse de 1 cm. délimite une siénose moyennement serrée admettant un erayon.

On trouve la couche musculaire circulaire épaisse de 6 mm. La. jongiludinale est mince. Cette éparseur est égale ct constante lout autour de l'organe, La muqueuse, à part quelques suffusions hémorragiques, est normale ; pas d’ulcérations. La museularis mucosæ n’est pas augmentée de volume et enfin la sous-muqueuse n’est pas modifiée.

Il ne semble pas qu'il y ait de doute quant à l'hypertrophie mus-

culaire pure.

OBSERVATION 65. — Femme de 44 ans dont les premiers troubles remontent à un an auparavant. Aucun antécédent gastrique. L’estomac est dilaté et plosé et on décide d'intervenir avec ke diagnoslic de sténose. |

On trouve une eclasie gastrique très forte. Le pylore, sténosé, présente un anneau d’'hypértrophie qui laisse à peine pénétrer l’extrémilé de l’annulaire. On découvre un ulcère, sur le milieu de la petite courbure, éloigné du pylore de 8 cm.

À l’examen histologique on voit le pylore modérément hypertrophié. Le muscle circulaire a de > à 4 mm. d'épaisseur, le longiludinal moins de 6,5 mm. Il y a quelques signes d'inflammalion et pas d’ulcère sur le pylore même.

L'auteur pense que ce cas encore est congénital malgré l'élément pathologique surajouté : l’ulcère. Celui-ci était éloigné du pylore et l’auteur pense qu'il n’y a pas rapport de cause à effet. Pour lui l’hypertrophie congénitale peut être longtemps tolérée.

Puis il nous cite 4 cas dont deux sont hors de la question :; le troisième où le malade portait un uleère annulaire du pylore, et le quatrième où il n’y avait pas d’hypertrophie.

Dans les deux autres, il s’agit de femmes de 36 à 49 ans qui après avoir présenté des signes de sténose, sont opérées et conservent, malgré la gastro-entérostomie, des crises douloureuses que l’auteur attribue à des spasmes pyloriques. Il revient encore sur cette idée dans le 2° cas cité, et pense que la névrose motrice peut établir un passage, entre Ja sténose congénitale de l’enfant et de l'adulte.

Nous ne décrirons pas ces derniers cas, dont l'histoire est très longue et confuse. Il ny avait pas même de sténose après laparotomie exploratrice. Les malades ont un

Rire

- passé névropathique tellement chargé qu'il y à tout lieu

de penser à des manifestations hystériques.

En somme, de cette longue étude, que nous abrégeons à l'extrême, on peut retenir l'observation 1 qui, avec Texamen histologique, semble bien être un cas probant de sténose hypertrophique.

OBSERVATION 66. — Bastianelli en 1925, cite 4 cas. Radiologiquement il y avait du pylorospasme et on avait fait le diagnostic d’ulcère duodénal probable. On intervint el on trouva un épaississement du pylore nettement individualisé, L'opération soulagea définilivement la malade et l’examen de la pièce montra une réaclion inflammaloire marquée qui incila l’auteur à nommer cet état Pylorile et à le considérer comme une complication de la gastrite.

S'agissait-il d’hypertrophie musculaire ? s

OBSERVATION 67. — De même Chaney en 1928 rapporte le cas d'une femme de couleur de 25 ans qui souffrait depuis 10 mois et avait perdu 109 livres sur son poids normal ; il y avait des signes de sténose et on trouva un pylore épais (4 cm. de large).

OBSERVATION 68. — Akmann de même cite le cas d’un homme de 52 ans qui avait souffert longtemps et mourut dans le marasme. On trouve à l’autopsie une sténose serrée. Il ne nous a pas été possible de trouver de renseignements plus complets.

Avec Bianchetti par contre, nous allons trouver l’une des trois observations certaines de cette thèse. Il insiste sur l'importance de l'étude anatomo-clinique, seul critérium certain de l'affection, et nous dit qu'elle mérite d'être connue. Il rapporte un cas typique

OBSERVATION 69. — Femme de 61 ans sans antécédents, Le début de la maladie remonte à trois mois par des signes vagues de lourdeur post-prandiale. Légères douleurs intermittentes et digestions difficiles. Bientôt apparaissent des vomissements alimentaires s: fréquents qu'ils empêchent loule alimentation. Jamais d'hématémèse, Son état général s’altère et on pense au cancer.

En effet, elle présente un teint jaune paille, avec amaigrissement et anémie. L'abdomen, très relâché, n’est pas douloureux, et permet de sentir une tumeur dans la région pylorique, profonde, dûre, du volume d’un œuf de pigeon, sensible à la pression. L'estomac, ptosé, n’est pas dilaté. Pas d’adénopathies, et aucun autre signe.

A jeun, on trouve 20 ce. de liquide contenant des résidus alimentaires de réaction neutre. La réaction de Weber est négative.

Un repas d'’épreuve est reviré intact. On pense toujours au

cancer.

L'intervention révèle un épaississement circulaire du pylore

qui soulève la séreuse, non adhérente, et apparaît comme un anneau dur, inextensible, de la grosseur du petit doigt. Aucun signe inflammaloire. La.sténose est serrée. On fait une résection du pylore suivie de gastro-entérostomie. La malade est transformée, peut ingérer n'importe quelle nourriture et reprend rapidement 7 kilogs.

Quelques mois plus tard cet état persiste. HSE

A l'examen de la pièce on voit que l'hypertrophie, bien limitée à chaque extrémité est d'environ 1 cm. d'épaisseur et formée d’un tissu rosé. RTE,

La muqueuse et la séreuse sont intactes. La fermeté primitive observée sur le vivant est très diminuée, La tumeur fait saillie dans la lumière très réduite. Micrescopiquement, on voit qu'elle est constituée par l'hypertrophie de la musculaire qui forme de volumineux faisceaux de fibres lisses circulaires. La séreuse est normale ; le conjonctif est très réduit et même absent. I] n'y a pas de signes de dégénérescence.

La muqueuse est épaisse en quelques points, Il existe un espace de 1/2 mm. où elle est très amincie, presque au contact du muscle ; on observe à ce niveau une infiltration de leucocytes et une vascularisation abondante.

Comme on le voit il s’agit d'hypertrophie musculaire pure. Le conjonclif n’y participe pas et la sous-muqueuse est normale. La très légère réaction inflammatoire locale que l’auteur à remarquée paraît secondaire. i

Puis il nous dit que l'affection est très rare et idiopathique. I} la distingue aussitôt de la maladie fibroïde qu'il dénomme Myome circulaire en contestant son existence. 1] décrit cependant ses caractères anatomiques avec la sclérose sous-muqueuse, et cite le cas de Hanot et Gombault. Ù u

Il rappelle que Chiari a distingué 4 formes de sténose : la scléreuse, la congénitale, celle du nouveau-né, l'hypertrophique pure.

Puis il cherche à expliquer la pathogénie et il ne trouve aucune explication satisfaisante. La maladie est-elle fonctionnelle ou organique ? II élimine les formes associées évidentes et le myome.

Si elle est organique peut-on penser qu'elle est congénitale ? On ne s'explique pas la latence et l'apparition brusque sans cause évidente. Ou bien est-elle inflammatoire ? Il inclinerait sur cette idée s’il était possible de trouver un argument anatomique qui manque absolument. L'auteur pense alors que l'hypertrophie est fonctionnelle et due à un spasme qui prendrait son origine dans l'irritation prolongée de l'estomac (Une névrose motrice, dit-il. 11 pense qu’on pourrait encore meltre en action des troubles vago-sympathiques. Mais il convient lui-même que ceci est assez obscur.

L'observation et le commentaire apparaissent comme des plus intéressants. Mais on a le droit de penser qu’une affection congénitale peut rester longtemps latente, et se réveiller, même si on ignore les causes de ce réveil. La

théorie nerveuse que l’auteur préfère, semble bien insuffisante à l'expliquer.

Moins probant est le cas rapporté par Crohn en 1928 mais intéressant cependant par la longue description des antécédents gastriques.

OBSERVATION 70. — Femme de 45 ans qui a souffert de douleurs et de vomissements toute sa vie, mais avec une aggravation marquée dans les 5 derniers mois. On observe qu'elle avait souffert d'une affection nerveuse dépressive et qu'elle avait dû être opérée pour pied bot.

Elle ne pouvait se souvenir d’une période où elle aurait cessé de vomir.

Même dans son enfance les vomissements étaient soudains, :involontaires et violents, et, à ce propos, sa mère rapporte qu’elle souillait souvent ses vêtements neufs. Il y avait une légère douleur à forme de brûlure ou de crampe soulagée par les alcalins.

Cependant les périodes où la maladie s’exacerbait étaient rares jusqu'à ces derniers à mois, Les vomissements étaient de stase, acides, mais sans traces de sang. Il y avait (toujours eu une constipation marquée.

Il est à noter que le régime améliorait beaucoup la malade. Elle était guérie, si elle se contentait de lait, ou de substances semi-liquides. Les rayons X montrent un pylore difficilement perméable et la présence de Baryum 24 heures après l’ingestion.

Un examen très approfondi confirme ces données. On a fait de nombreux lavages d'estomac et des examens de sang négatifs, au point de vue urée et Wassermann.

A l'intervention, on trouve le pylore sténosé contrastant avec l’estomac distendu, Du côté duodénal, Pépaississement, du volume du doigt. cessait brusquement. Le pylore était lisse sans ulcération, tumeur ou inflammation et sans adhérences. Il n’y avait aucun signe de sclérose ou de périgastrite.

La gastro-entérostomie est suivie d’une amélioration durable.

Et, l’auteur de conclure qu’en présence de ces antécédents et de cette hyperplasie, paraissant purement musculaire, on peut, avec quelques chances de vérité, penser à une sténose hypertrophique congénitale.

On regrette seulement que la pièce n'ait pas pu être examinée plus complètement. Toujours est-il que cliniquement cette observation est tout à fait typique et il semble qu'on puisse la retenir pour la rapprocher des cas certains.

-Ch. Bruce Morton en 1930 nous présente 3 malades qui ont pu être étudiés radiologiquement par Archer. Celui-ci publia ses conclusions séparément. Il semble

CRE re

que l’auteur était préoccupé surtout comme la plupart des auteurs anglais ou américains, de la question opératoire ; Aussi n'a-t-il pas pratiqué d'examen histologique complet dans le seul cas ou c'était possible. Par contre les examens radiologiques du Docteur Archer sont pour nous d'un grand intérêt, car il ne semble pas qu'il y ait dé doute quant à la nature de ces sténoses.

OBSERVATION 71. — Homme de 63 ans qui souffrait depuis 5 mois environ. Pas d’antécédents. Il avait des douleurs et des malaises consistant en pesanteur (pigastrique. Quelquefois il avait vomi, mais jamais de sang, et il avait perdu 25 livres (11 Kk, 300).

On trouve à l'examen une légère contracture de la paroi du côté droit. Le sondage montre la présence d’acide lactique et de sang. La réaction de Wassermann est négative. L'examen radiologique conclut à uné sténose cancéreuse et on décide d'intervenir.

On trouve au pylore une masse élastique d’environ 3 em. de diamètre. C'était l’anneau pylorique très hypertrophié. On ne trouve aucune autre lésion et l’incision longitudinale de l'organe ayant été pratiquée, le patient guérit. Plus de 3 ans plus tard, il se porte bien.

OBSERVATION 72. — Homme de couleur de 42 ans. Deux années auparavant il avait eu des troubles ayant nécessité une appendicectomie. Après un soulagement momentané ceux-ci reviennent et s’accusent surtout depuis 6 mois. Il éprouvait un malaise indéfinissable, par intermittence, plutôt que des douleurs vraies. [Il ne vomissait pas et souffrait de: constipation depuis l'apparition des premiers symplômes.

A l’examen on trouve également une légère contracture à droite. Le tubage montre une hyperacidité modérée, La réaction de Wassermann est négative. L'examen radiologique conclut : spasme du pylore en rapport probable avec un ulcère.

L'intervention montra l’absence d’ulcère et de‘toute lésion des organes proches. Pas d’adhérences, Mais le pylore est définitivement épaissi et contracté ne se relächant à aucun moment. On pratique une dilatation digitale très difficilement.

Le malade en fut soulagé, mais l'amélioration ne dura que 4 mois. Les symptômes réapparurent et on préscrivit un régime de petits repas fréquents.

OBSERVATION 73. — Femme de 39 ans, sans antécédents. Elle n'avait jamais pu faire de grands repas. Il y a 15 mois que des crises périodiques de douleurs épigastriques surviennent après les repas. Depuis quelques semaines elle vomit et même n’a rien pu garder depuis 6 jours, Jamais elle n’a vomi de sang. Elle a perdu 13 kg. 1/2.

L'examen physique de la malade paraît avoir été négatif. L'examen radiologique met en évidence un pylore tubuleux et étroit avec stase 6 heures après ingestion'de baryte. On note une difformité constante de la petite courbure et on pense à un ulcère. L'état général étant très atteint on doit faire du sérum intraveineux.

RE

L'intervention montre un pylore définitivement épaissi qu'on résèque.

D n'y à aucune ulcération. L'examen de la pièce opératoire montre quelque hypertrophie, de l’infillration cellulaire, et de l’œdème du muscle.

La patiente guérit rapidement.

Dans la suite l’auteur discute de l’innervation du pylore par le va- . gue et le sympathique, qui lui supplée. Il pense que la sténose primiüve peut être fonctionnelle, Plus loin que l'affection peut être un réveil d’une sténose par hypertrophie ancienne et méconnue. Ce réveil serait dù à un trouble nerveux. Une sténose sur un pylore normal lui paraît improbable par ce mécanisme, mais il pense cependant qu'un spasme prolongé peut entraîner l’hypertrophie, Ensuite il nous dit que le diagnostic ne devrait pas être difficile si l'affection était mieux connue.

Le traitement médical peut être utile. Au point de vue chirurgical il pense que la divulsion du pylore n’est pas radicale et donne ses préférences à l'opération de Fredet Rammstedt et à la résection.

Le Docteur Archer, son collaborateur, a fait l'examen radiologique et nous apporte une précieuse contribution.

Il pense que cet examen peut être d’une véritable utilité pour fixer le diagnostic toujours difficile. Pour lui, le signe majeur est un Hialus persistant et pratiquement constant enre l’estomac et le duodénum. Il peut s’y ajouter une incision près du pylore. Les antispasmodiques comme l’atropine, même à très forte dose, ne produisent aucun changement de l’image, De même une palpation vigoureuse de la région pylorique. Le flux de baryum est très étroit.

Cependant l’auteur convient que le diagnostic peut rester hésitant et que le cancer pourrait donner des signes analogues. Mais eu égard à l’ulcère et au spasme, on doit arriver à faire le diagnostic, car l'image du pylore hypertrophié est remarquablement constante.

Dans le premier cas de Morton, il avait trouvé radiologiquement de l’hyperkinésie gastrique et un rétrécissement du pylore sur 3 em. Gel aspect ne se modifie pas après atropinisation et massage abdominal. I n’y avait pas de rélention après 6 h. Enfin, plusieurs examens furent faits qui donnèrent les mêmes résultats et on pensa à un cancer. >

Dans le deuxième cas de Morton, il avait trouvé, lors de la première intervention sur l’appendice, un pylorospasme et une incisure constante de la grande courbure à 3 cm. du pylore, En faisant l’appendicectomie on n'avait pas remarqué d’anomalie,.

Lorsqu'il revint, la radio montra le même .aspect. Pas de stlase après 6 heures. On pensa alors à un ulcère.

Dans le troisième cas on trouve également une image de pylorospasme avec une irrégularité juxta-pylorique de la petite courbure. Cependant il n’y avait pas de niche. Le bulbe était normal. Il Y

Mar ae # avait un résidu de 25 % après 6 heures, Plusieurs examens sont identiques. On pense à un ulcère.

À propos de ce cas l’auteur semble s'être intéressé à l'examen histologique de la pièce et nous dit qu'il y avait une réaction inflammatoire avec des signes de dégénérescence des fibres musculaires. C'était bien une hypertrophie musculaire pure, car en ce qui concerne la sous-muqueuse, il nous dit l’avoir trouvée œdématiée mais non scléreuse.

Enfin, quoique Fauteur soit guidé, semble-t-1l par des préoccupations d’ordre pratique, c'est une contribution d’un réel intérêt qu’il nous apporte. Dans ces 3 cas pour lesquels le diagnostic ne paraît pas douteux, l’aspect radiologique est constant et nullement plus difficile à interpréter qu’une image de cancer ou d'ulcère.

Dans la fin de son exposé, il essaye d'expliquer la pathogénie de l'affection, dont l'individualité clinique lui paraît certaine.

Le travail de Mc Clure paru en 1931 est intitulé /ypertrophie du sphincter pylorique chez l'adulte.

Avec cet auteur nous aurons terminé la série des cas que nous avons pu réunir.

Il commence par nous avertir, que les observalions sont rares el discutées, et que l’étiologie est mal connue. Aussi cite-t-il les travaux de Pirie et de Chaney, qui attribuent un rôle à l’hyperadrénalisme déterminant le spasme et l’hypertrophie. De plus, l’adrénaline, antagoniste des secrétions pancréaliques, diminuerait leur quantité et leur action neutralisante sur le chyme acide. D'où prolongation du spasme. L'auteur se range à leur avis, et pense que l'affection n'est pas si rare.

OBSERVATION 74. — Femme de 55 ans, avec goître, troubles cardiaques, nervosité, amaigrissement., Elle mourut subitement, On trouve à l’autopsie une hYpertrophie du pylore. Il n'y avait pas d’ulcère, ni de cancer et l’épaississement portait essentiellement sur le muscle, ce qu'on vérifie au microscope, Les fibres musculaires étaient normales, mais on nole une forte réaction scléreuse de la sous-muqueuse.

Dans les cas suivants, l’auteur semble vouloir montrer que l’hypertrophie et l’ulcère peuvent coexister, puisque Crilé a avancé que l'hyperadrénalisme peut êlre cause de l’ulcère.

OBSERVATION 75. — Femme de 36 ans, qui a souffert toute sa vie d'indigeslions. Pendant les dix dernières années, les symptômes s’aggravent. Enfin, depuis 3 ans, elle a des douleurs après les repas, et des vomissements. Elle a perdu 65 livres, L'examen radiologique

montre le mauvais fonctionnement du pylore. Le diagnostic est hésitant et on intervient,

On trouve une sténose serrée, el un pylore épaissi dans sa parlic inférieure, I y a des ganglions sans cäractères métastatiques. On fait une résection gastrique parlielle. On trouve la paroi stomacale épaissie portant plusieurs polypes et à 6 cm. du pylore un petit ulcère au début de son évolulion.

L'examen micrascopique montre, en dehors d’une réaction inflanmatoire légère, l’hypertrophie de la couche musculaire et une participation fibreuse sensible ; aucun signe cancéreux. La malade s'améliorera rapidement.

OBSERVATION 76. — Femme de 44 ans qui avait souffert de vomissements et de constipation toute sa vie. Depuis deux ans les symptômes s'étaient aggravés, Elle souffrait d’un malaise diffus épigasrique 3 heures après les repas. Elle devait suivre un régime semiliquide et absorber des alcalins qui la soulagent. Le radiologue ne peut conclure fermement et à l'intervention on trouve un épaississement irrégulier du pylore. On fait une resection. La pièce montre l'absence d’ulcère, de cancer, et l’hypertrophie musculaire et fibreuse,

OBSERVATION 77. — Homme de 45 ans, se plaignant de crises de douleurs épigastriques depuis l’âge de 12 ans. Quelquefois il vomissait. Dans son hisloire, il n’a pas souffert pendant 6 ans, mais depuis six nouvelles années, la douleur est revenue de plus en plus marquée, sans amélioration par le régime.

Le radiologue pensa à un ulcère duodénal.

L'intervention, et l'examen de la pièce opératoire, après reseclion, montra un épaississement de la région pylorique. On cru devoir l’attribuer à une cicatrice ancienne, Le microscope permit de voir en l’absence de tout élément cicatriciel, ulcéreux, ou néoplasique, une hypertrophie pure du sphincter pylorique, avec une sous-muqueuse normale.

OBSERVATION 78. — Homme de 31 ans, déjà traité pour troubles nerveux, se plaignant de douleurs et de vomissements. Il avait perdu 15 livres. Six mois plus lard on trouve de l’hyperacidité gastrique, et l’examen radiologique découvre de l’aerophagie et un bulbe duodénal spasmodique.

Un an plus tard, aucune amélioration. La radioscopie montre de la dilatation et plose gastrique. Le bulbe se remplit lentement mais régulièrement, Sept mois plus lard on pense, après nouvel examen, à la sténose hypertrophique, On a l'idée de faire l'examen aux rayons X en position couchée (à plat ventre) et on put voir le rétrécissement pylorique, sur 3 cm. 5 de longueur, laissant passer la baryte lentement. Cette image était constante, mais disparaissail en posilion verticale, Malheureusement il n’y eut pas d'intervention pour vérifier le diagnostic d’hypertrophie musculaire.

De toutes ces observations, intéressantes à plus d’un point de vue, les deux dernières surtout sont à remar-