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lambeau de muqueuse mortifiée pour une véritable exsudation diphlhéritique. Cette analogie d'aspect a été remarquable dans un fait que j'ai publié (1); mais lorsqu'on voit cette lame jaune, parfois tachetée de points ecchymotiques, se détacher et laisser à découvert une ulcération, le doute n'est plus possible. Les ulcérations de la luette et du voile du palais sont à peine douloureuses ; celles des piliers le sont davantage, par suite de la présence. des muscles glosso et pharyngo-staphylins, qui, à chaque mouvement de déglutition, tiraillent la muqueuse ulcérée.

A la voûte palatine, les ulcérations, que j'ai toujours vues d'ailleurs se confondre en avant avec une ulcération du bord postérieur de la gencive, sont quelquefois très-étendues; mais elles sont toujours très-superficielles, ce qui tient à ce que la muqueuse, très-adhérente à la voûte osseuse, ne se laisse pas distendre et boursoufler, comme la muqueuse pariétale , par la fluxion inflammatoire ; par le même motif, elle ne se détache pas par lambeau. Cependant, je dois dire qu'au voile les ulcérations sont également peu profondes; elles semblent n'être qu'une simple érosion de la muqueuse sur laquelle le pus s'étend en nappe ondulée.

— Ulcérations des amygdales. Angine ulcéreuse. — La plupart des auteurs qui ont parlé de la

(i) Loc. cit.,obs. i.

m-; s soldats. ! 19

stomatite ulcéreuse des troupes se sont bornés à signaler les ulcérations des amygdales, sans donner aucun détail sur cette intéressante variété de la maladie, qui méritait cependant qu'on la décrivît avec quelque soin, par cela seul qu'elle peut, en raison de son siège et de son aspect, donner lieu à des erreurs de diagnostic.

Je n'ai observé que sept cas d'angine ulcéreuse : la maladie s'est montrée quatre fois sur l'amygdale droite, deux fois sur l'amygdale gauche, et une fois seulement sur les deux amygdales; d'où il suit qu'ici, comme dans la gingivite et dans la stomatite pariétale, le développement unilatéral de la maladie est la règle. L'ulcération tonsillaire a coïncidé trois fois avec une altération semblable de la luette ou des piliers, et trois fois avec l'ulcération gingivale. Dans un de ces derniers cas, l'espace intermaxillaire était ulcéré. Je n'ai vu qu'une seule fois l'angine ulcéreuse simple; or, c'est précisément pour les cas de ce genre qu'il importe de bien connaître les caractères de la maladie. Lorsqu'en effet la stomatite ulcéreuse se développe sur un point quelconque de la muqueuse buccale en môme temps que sur les tonsilles, il n'y a pas d'erreur possible sur la nature de l'altération de ces glandes. Mais qu'au contraire la maladie se localise exclusivement et d'emblée sur une amygdale, et alors l'incertitude sera permise, parce que l'angine ulcéreuse peut, dans quelques cas, donner, au premier aspect, l'idée, tantôt d'une angine tonsillaire simple avec

suppuration, tantôt même d'une angine gangreneuse.

Quel est l'état anatomique qui précède l'ulcération des amygdales ? C'est ce que je ne puis dire, n'ayant jamais observé l'angine ulcéreuse au début; dans tous les faits que j'ai recueillis, la maladie datait de plusieurs jours (de cinq à dix), et paraissait être arrivée à la période d'état. Mais il n'y a aucune raison de supposer que les choses se passent sur la muqueuse tonsillaire autrement que sur la muqueuse du voile ou de la face interne des joues.

Dans tous les cas, j'ai constaté une vive rougeur de la luette et même du voile, des piliers et des deux amygdales, en un mot de tout le pourtour de l'isthme pharyngien ; dans les six cas d'angine unilatérale, l'amygdale saine était manifestement tuméfiée, mais je ne l'ai vue que deux fois aussi volumineuse que l'amygdale ulcérée. Les bords de l'ulcération sont extrêmement saillants et comme boursoufflés, ce qui la fait paraître beaucoup plus profonde que les ulcérations pariétales, bien qu'en réalité la perte de substance ne soit pas plus considérable dans un cas que dans l'autre : cette tuméfaction excessive des bords de l'ulcère me paraît tenir à la texture comme spongieuse des amygdales, que l'on voit, en effet, dans les inflammations simples de cette région, atteindre en quelques heures un volume énorme et revenir parfois avec la même rapidité à leur état normal.

Je n'ai vu que dans un seul cas, sur sept, l'amygdale creusée d'une double ulcération ; dans tous les autres, il n'y avait qu'une seule ulcération, occupant d'ailleurs toute la largeur de l'amygdale. Cette ulcération n'est pas, comme dans la stomatite pariétale, recouverte par un lambeau unique de muqueuse morlifiée; j'ai toujours vu cette membrane, dans l'angine ulcéreuse, se détacher du fond de l'ulcère par lambeaux multiples et isolés. Or, comme dans le seul cas où j'ai pu constater deux ulcérations bien distinctes, le même mode d'altération se présentait sur chacune d'elles, j'ai cherché l'explication de cette particularité anatomo-pathologique, non pas dans la multiplicité des ulcérations, mais dans la disposition de la muqueuse, qui s'enfonce profondément dans les cavités intra-amygdaliennes, en laissant à la surface de l'organe de larges orifices béants.

Ne peut-on pas admettre, en effet, que les lames superficielles de la membrane muqueuse se mortifiant, sans que les lames profondes et surtout les prolongements qui forment les follicules soient atteints par cette désorganisation , les orifices de ces mêmes follicules constituent autant d'intervalles qui séparent les divers points de l'ulcération où le travail de mortification s'est opéré ? De là ces lambeaux multiples et isolés; de là aussi, sans doute, cette surface inégale, anfractueuse, de l'ulcération amygdalienne, qui, par sa couleur, au contraire, ne diffère en rien de Fui-

cération pariétale. Ici, comme aux gencives et aux parois, c'est le même fond grisâtre, plus rarement piqueté de taches ecchymotiques, mais sécrétant également un pus sanieux toujours très-abondant. Dans un cas où la luette, une partie du voile et le pilier antérieur étaient ulcérés en même temps et du même côté que l'amygdale (c'est le cas auquel j'ai déjà fait allusion au commencement de ce paragraphe), je ne vis, en examinant la gorge pour la première fois, qu'une masse grise, mouchetée de taches violacées ou noirâtres, occupant tout l'espace compris entre la luette et le pilier antérieur gauche, et qui, au premier abord, m'aurait peutêtre fait penser à une angine diphthéritique compliquée de gangrène, si le peu de gravité des phénomènes généraux, le souvenir de faits analogues, et enfin le caractère bien tranché de l'ulcération de la luette, ne m'avaient de suite fait reconnaître la nature de la maladie à laquelle j'avais affaire : dès le lendemain, en effet, je trouvai l'aspect de l'amygdale complètement changé, et je pus constater la présence de deux ulcérations, dont chacune présentait à sa surface plusieurs lambeaux de muqueuse mortifiée, ramollis et faciles à déchirer, mais adhérents par leur partie centrale.

Les ulcérations de la muqueuse amygdalienne me paraissent être celles que modifie le plus rapidement et le plus sûrement le chlorate de potasse : dans les sept cas que j'ai observés, l'ulcération a commencé à se déterger et à diminuer d'éten-

due dans les vingt-quatre heures; toujours le travail d'élimination a été terminé avant le quatrième jour, et enfin la cicatrisation , que j'ai vu s'opérer d'ailleurs sans production apparente de pellicule épithéliale, ne s'est jamais fait attendre plus de cinq jours.

Pour ne pas scinder l'histoire des ulcérations amygdaliennes qui, par leur siège, constituent une variété importante de la stomatite ulcéreuse, j'ajouterai de suite quelques détails sur les troubles fonctionnels, locaux ou généraux, qui résultent de leur développement. Chez mes sept malades j'ai constaté le premier jour — ai-je besoin de rappeler que chez tous j'ai observé la maladie à l'état aigu? — une réaction fébrile qui, du reste, n'a été trèsprononcée que dans le cas d'angine ulcéreuse double, et n'a jamais persisté au-delà du deuxième jour. Chez tous la déglutition avait été extrêmement douloureuse au début, et la fétidité de l'haleine très-marquée; mais la salivation et l'engorgement des ganglions sous-maxillaires ont manqué dans le cas unique où l'amygdale était seule ulcérée, sans que la muqueuse buccale présentât d'autre altération qu'une injection de tout le pourtour de l'isthme.

— Ulcérations de la face postérieure et du bord des lèvres. — Sur les six cas d'ulcération spécifique des lèvres que j'ai pu recueillir, la lèvre inférieure a été atteinte quatre fois. Je n'ai observé que dans

un seul des ulcérations multiples : elles étaient groupées au nombre de quatre sur la ligne médiane. Dans les autres cas, j'ai trouvé l'ulcération aussi souvent d'un côté que de l'autre.

J'ai vu les ulcérations labiales coïncider deux fois avec l'ulcération des gencives seules , deux fois avec cette même ulcération gingivale et celle de l'espace intermaxillaire, et une fois enfin avec celle de la paroi latérale ; je n'ai trouvé qu'un seul cas dans lequel la maladie eût borné son action à la lèvre.

Les ulcérations labiales sont sans contredit celles qui ont présenté le plus souvent l'exsudation jaune du début , puisque j'ai constaté sa présence dans la moitié des cas ; dans les autres, la maladie était arrivée à une période plus avancée de son évolution , et déjà la muqueuse mortifiée masquait en partie l'ulcération. Dans un cas que j'ai cité plus haut (p. 95), l'ulcération occupait à la fois toute la hauteur de la gencive supérieure au niveau de l'incisive latérale et de la canine droites, et toute la hauteur de la muqueuse labiale correspondante.

La période de réparation a toujours marché avec une très -grande rapidité , soit que l'ulcération fût simple, — et c'est ce qui a eu lieu dans les trois cas où l'exsudation initiale n'avait pas encore disparu, — soit qu'elle fût recouverte de la lame mortifiée. Dans tous les cas d'ailleurs, la pellicule épithéliale s'est montrée avant la cicatrisation.

Dans un cas où elle envahissait le bord libre de

la lèvre inférieure, l'ulcération a offert l'aspect d'une plaque muqueuse ; mais il n'y a là rien d'insolite, car cette transformation, qui tient sans doute au frottement des deux lèvres l'une contre l'autre, se produit dans tous les cas d'ulcération du bord libre, quelles que soient la cause et la nature de la solution de continuité ; le seul fait qui mérite peutêtre d'être signalé ici, c'est que, malgré un contact prolongé, la lèvre supérieure est restée saine.

— Ulcérations de la langue. — Sur cinq cas d'ulcération de la muqueuse linguale, je n'en ai trouvé qu'un où elle fût seule ulcérée , et dans ce cas il y avait une ulcération de chaque côté du frein, dans la direction et en dehors des ranines ; dans les autres, l'ulcération coexistait avec des lésions de même nature, soit des gencives, soit de la paroi latérale, et toujours du même côté qu'elles : ■— deux fois à droite, et deux fois à gauche.

Les ulcérations linguales diffèrent par quelques traits de celles qu'on observe sur les autres points de la muqueuse buccale : elles sont allongées , superficielles, le plus souvent linéaires, ou du moins n'ont jamais plus de 3 à 4 millimètres de large ; leur fond est grisâtre, il est vrai, et, comme celui des ulcérations que j'ai déjà décrites, parsemé de granulations rouges plus ou moins nombreuses, mais il est recouvert d'un produit crémeux , pultacé, d'un jaune pâle, ayant la consistance d'un pus visqueux, sans aucune adhérence, et se divisant

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par la plus légère pression des doigts. Ce produit de sécrétion ne présente donc pas la moindre analogie avec le lambeau membraniforme des ulcérations pariétales ou tonsillaires ; il en présente bien moins encore avec les exsudations diphthéritiques , mais il se rapproche de la sanie purulente de la gingivite ulcéreuse, dont il diffère un peu, néanmoins,— comme consistance et comme couleur, — par suite de l'absence du tartre dentaire.

J'ai retrouvé ces caractères dans tous les cas , mais je suis le premier à reconnaître qu'ils offrent une grande ressemblance avec ceux de la stomatite mercurielle, ressemblance telle, jel'avoue, que dans un cas, le seul où les ulcérations se soient produites exclusivement sur la muqueuse linguale , la tuméfaction notable de la langue , et le fait d'une orcbite récente, m'ont laissé des doutes sur la nature de la maladie, malgré les dénégations les plus absolues du malade sur toute espèce de traitement antérieur par les frictions mercurielles. Peut-être même, pour les quatre autres faits, aurais-je encore hésité à me prononcer , si le peu de gonflement de la langue, et surtout les caractères bien tranchés des lésions concomitantes du côté des gencives ou de la face interne des joues, ne m'avaient clairement démontré que, dans ces cas, c'était bien à la stomatite ulcéreuse que j'avais affaire. Le peu d'épaisseur de la muqueuse linguale, son adhérence intime aux muscles sous-jacents, expliqueraient alors et le peu de profondeur des ulcéra-

lions, et l'élimination insensible des lames mortifiées.

Telles sont , dans la stomatite endémo-épidémique des soldats, les altérations de la membrane muqueuse, et on voit qu'en définitive elles peuvent se résumer en une seule, à savoir ['ulcération, avec des différences d'aspect qui dépendent, les unes, de la disposition et des rapports de la portion de muqueuse sur laquelle elle repose , les autres , de la période à laquelle on l'observe. Sur tous les points où la muqueuse offre peu de densité , peu de résistance et recouvre des parties molles, par exemple aux amygdales , à la face interne des joues et aux lèvres, — j'ai dit pourquoi la muqueuse linguale fait exception, — les bords de l'ulcération sont très -saillants et font paraître la perte de substance beaucoup plus considérable qu'elle ne l'est en réalité; enfin le travail de mortification s'opère rapidement et sur une large surface à la fois , de manière à détruire d'un seul coup toute une lame de muqueuse. Partout, au contraire, où cette membrane est dense, épaisse et adhérente à des parties dures, comme aux gencives et à la voûte palatine, l'ulcération reste superficielle, ses bords forment un relief à peine marqué, et le travail de mortification rencontre une résistance qui a pour effet de substituer à l'élimination en masse, une élimination moléculaire, une véritable exfoliation insensible. Quant aux différences d'aspect qui résultent de

l'évolution de la maladie, elles se conçoivent sans peine, et je n'ai pas à y revenir ici.

Eo résumé, l'ulcération est la lésion constante, et constitue par conséquent le caractère essentiel de la stomatite des soldats.

J'ai trouvé souvent la muqueuse du pharynx extrêmement rouge, surtout dans les cas où les ulcérations avaient pour siège les amygdales ou les piliers du voile , mais je n'y ai jamais constaté la moindre ulcération ; aucun des auteurs qui , avant moi, ont parlé de la stomatite ulcéreuse des soldats, ne paraît en avoir constaté non plus : aussi peut-on, je crois, considérer comme un fait acquis que les ulcérations ne dépassent pas l'isthme pharyngien.

En dehors des altérations de la membrane muqueuse, la seule modification anatomique à signaler est l'engorgement ganglionnaire.

B. — Engorgement des ganglions sous-maxillaires et cervicaux.

Cet engorgement a manqué dans cinq cas sur quatre-vingt-quinze. Dans un premier cas que j'ai déjà cité comme le seul exemple d'amygdalite ulcéreuse simple qui ait passé sous mes yeux, l'absence d'adénite tenait peut-être uniquement à une disposition anatomique particulière aux amygdales (1), et dans trois autres cas elle m'a paru s'expli-

(1) M. Sappey, dans son excellent traité d'anatomie descriptive, dit, en parlant de la structure des amygdales: «Des vaisseaux lym- « phatiques existent-ils dans les amygdales? Jusqu'à présent il m'a

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quer tout naturellement par le peu de profondeur et le peu d'étendue des ulcérations pariétales ou gingivales ; mais pour le cinquième cas, je ne saurais invoquer ni l'un ni l'autre de ces motifs, puisqu'il s'agissait d'une gingivite double avec ulcération profonde, datant déjà de trois semaines au moment de l'entrée du malade , et depuis restée rebelle à divers modes de traitement. 11 faudrait donc admettre ici une immunité individuelle, et la mettre en regard de cette prédisposition en vertu de laquelle une ulcération superficielle des gencives ou de l'espace intermaxillaire a suffi chez quelques soldats pour provoquer un engorgement ganglionnaire considérable.

Mais ce sont là des faits exceptionnels, et il est incontestable que dans l'immense majorité des cas il y a un rapport très-évident entre l'étendue et la profondeur des ulcérations d'une part, et le degré de tuméfaction des régions sous-maxillaire et cervicale d'autre part. Cette tuméfaction a pour limites extrêmes le simple gonflement d'un ou deux ganglions qui restent isolés et mobiles, et l'engor-

« été impossible de constater aucune trace de leur existence, et je « ne connais aucun anatomiste qui soit parvenu à les injecter » (t. III, p. 47). Le fait auquel je fais allusion plus haut me semble tout à fait d'accord avec celte donnée anatomique On peut objecter, il est vrai, que dans la plupart des maladies franchement inflammatoires ou spécifiques des amygdales, l'engorgement ganglionnaire se produit; mais ne pourrait-on pas concilier ces deux ordres de faits, en rappelant que presque toujours dans ces cas la luette, les piliers et le voile du palais (plus riches en vaisseaux lymphatiques) sont atteints en même temps que l'amygdale ?

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gement général de la pléiade ganglionnaire avec empâtement du tissu cellulaire ambiant. Cet empâtement , toujours très-dur et très-résistant , ne conserve pas l'empreinte des doigts, s'accompagne constamment d'une coloration plus ou moins rouge de la peau qui le recouvre, et le plus souvent est très-douloureux à la pression. De la région sousmaxillaire qui est son siège le plus ordinaire, tantôt il s'étend à la région cervicale, et tantôt il remonte à la joue, qu'il envahit parfois dans toute sa hauteur. Dans quelques cas de stomatite pariétale étendue et profonde, la tension est assez considérable pour donner à la peau l'aspect luisant qu'on observe dans la gangrène de la bouche. Je n'ai jamais vu cet engorgement du tissu cellulaire se terminer par suppuration.

L'adénite paraît au moment où commence le travail d'ulcération, et augmente à mesure qu'il s'étend; comme lui elle reste stationnaire pendant la période d'état , mais sa résolution est toujours plus lente que le travail de réparation. Quand la maladie passe à l'état chronique, les ganglions diminuent de volume et surtout deviennent moins douloureux, mais ils restent engorgés et se tuméfient de nouveau avec une très-grande rapidité, dès qu'une poussée inflammatoire se produit du côté de la muqueuse buccale. 11 est assez probable, d'aileurs, que toute cause d'irritation étrangère à la stomatite agissant plus ou moins directement sur les ganglions déjà engorgés, doit facilement déter-

miner des adénites aiguës ou chroniques, et peutêtre l'adénite cervicale ou sous-maxillaire n'est-elle aussi fréquente dans notre armée que parce que la stomatite ulcéreuse y est en même temps endémique. Je soumets cette opinion à l'appréciation de nos confrères de l'armée, et en particulier à celle de M. le professeur Larrey, qui s'est occupé spécialement de la question des adénites observées dans les hôpitaux militaires, et qui, dans son mémoire sur ce sujet (1), a bien indiqué parmi les causes les diverses affections de la bouche, mais sans insister particulièrement sur la stomatite ulcéreuse. Plusieurs faits d'ailleurs, parmi ceux qui ont été signalés par ce savant confrère, semblent militer en faveur de mon opinion : ainsi les adénites cervicales et sousmaxillaires sont, à ce qu'il paraît, très- rares chez les infirmiers militaires et chez les officiers, qui précisément sont aussi très-rarement atteints de stomatite ulcéreuse. J'ignore, et M. Larrey ignorait à l'époque où il a publié son travail, si les adénites sont fréquentes dans les armées étrangères ; mais s'il était démontré qu'elles sont rares dans les armées où la stomatite ulcéreuse est inconnue, cette circonstance, on le reconnaîtra , deviendrait trèsfavorable à l'opinion que j'émets (2).

Ici se termine ce que j'avais à dire des modiûca-

(i) Mémoires de l'Acad. de méd., t. XVI, p. 373.

(2) J'ai omis d'introduire dans mon questionnaire un paragraphe relatif à la fréquence on à la rareté des adénites ; c'est une lacune que j'espère pouvoir combler plus tard.

tions anato iniques qui caractérisent la stomatite ulcéreuse des soldats. J'aborde maintenant l'étude des troubles fonctionnels qu'elle détermine.