CHAPITRE V

Nosologie. — Diagnostic différentiel. — Pronostic.

Je l'ai dit au commencement de ce travail : selon moi, la stomatite ulcéreuse des soldats ne diffère pas de la stomatite des enfants qui a été décrite sous les noms très-divers de stomatite gangreneuse, stomatite couenneuse ou diphthéritique, stomatite ulcéreuse, et stomatite ulcéro -membraneuse. L e moment est venu de justifier mon dire. Mais avant, pour éviter toute équivoque, et pour prouver que je ne fais pas le chaos à plaisir afin de me donner ensuite le facile mérite de le débrouiller, je tiens à établir que c'est bien une seule et même maladie de l'enfance que MM. Taupin, Guersant et Blache, Barrier, Rillet et Barthez ont voulu décrire sous ces différentes dénominations, qui témoignent d'ailleurs d'une grande diversité d'opinions entre ces auteur s sur la nature de la maladie.

MM. Guersant et Blache, à l'article Stomatite du Dictionnaire de Médecine, rapportent les différentes espèces d'inflammation de la bouche aux cinq divisions suivantes : 1 ° stomatite simple ou érythémateuse; 2° stomatite aphtheuse ou vésiculeuse; 3° sto matite crémeuse ou pultacée; 4° stomatite couenneuse, ou pseudo-membraneuse, ou diphthéritique; 5° stomatite gangreneuse. Ils ne parlent pas de la stomatite ulcéreuse. M. Barrier, au contraire, admet

à la fois dans ses divisions une stomatite pseudomembraneuse et une stomatite ulcéreuse ; mais, en réalité, la première n'existe pas pour lui, puisqu'il se borne à la nommer sans la décrire (1), tandis qu'il donne de la stomatite ulcéreuse une description très-complète, et qui, d'ailleurs, ressemble de tous points à celle qu'ont donnée de la stomatite couenneuse ou diphthéritique MM. Guersant et Blache.

De leur côté, MM. Rillet et Barthez ne reconnaissent que trois espèces de phlegmasies de la muqueuse buccale : 1° la stomatite ulcéro-membraneuse ; 2° le muguet ; 3° les aphthes. Quant à la stomatite diphthéritique, ils disent positivement ne l'avoir jamais vue (2); mais le tableau qu'ils tracent de la stomatite ulcéro-membraneuse reproduit exactement les principaux traits de la stomatite couenneuse de MM. Guersant et Blache, aussi bien que ceux de la stomatite ulcéreuse de M. Barrier.

Enfin, la meilleure preuve que la maladie décrite par M. Taupin sous le nom de stomatite gangreneuse n'est autre chose que la stomatite ulcéreuse de M. Barrier, la stomatite couenneuse de MM. Guersant et Blache , et la stomatite ulcéromembraneuse de MM. Rillet et Barthez, c'est qu'il n'est aucun de ces auteurs qui, pour sa propre des-

(1) Barrier, Traité pratique des maladies de l'enfance, 1. 1, p. 623, 634 et suiv., et p. 656.

(2) Traité clinique et pratique des maladies de l'enfance , 1. 1, p. 202 ; 2e édition.

cription, n'ait fait quelques emprunts au travail si exact et si complet de M. Taupin.

Maintenant, il ne sera pas inutile de rappeler que MM. Guersant et Blache, en rattachant aux affections diphthéritiques la maladie en question, n'ont fait que suivre les errements de M. Bretonneau, qui le premier l'a considérée comme une diphthérite buccale, bien que dans son premier mémoire il lui ait conservé le nom de gangrène scorbutique.

Voilà donc un premier point bien établi : les cinq dénominations que je viens de citer, quoiqu'elles soient à la fois très-dissemblables et trèssignificatives, ne s'appliquent cependant qu'à un seul groupe de phénomènes morbides, à une seule espèce pathologique, dont il s'agit actuellement de démontrer que la stomatite ulcéreuse des soldats ne diffère par aucun trait essentiel.

Je prendrai pour point de comparaison la stomatite épidémique de la légion de Vendée, non pas parce que la description qu'en a donnée M. Bretonneau est la première en date parmi celles que j'ai citées, mais parce que cette description a marqué le début d'une phase nouvelle dans l'histoire des inflammations spécifiques de la muqueuse bucco-pharyngienne ; parce que, de plus, elle est le type d'après lequel les contemporains et les élèves de M. Bretonneau ont décrit depuis une stomatite de l'enfance identique à celle des soldats de la légion de Vendée, et enfin parce que le milieu dans lequel se sont produits les faits observés

par l'illustre médecin de Tours, établit déjà une analogie entre ces faits et ceux que j'ai observés moi-même.

Or, voici ce que dit M. Bretonneau (1), en parlant de la gangrène scorbutique des soldats de la légion de Vendée :

« 8. Ordinairement, elle se présente sous

« l'apparence d'une ulcération grisâtre, qui occupe « le bord onduleux des gencives ; le tartre est dé- « posé en plus grande quantité que dans l'état sain « à la surface des dents , ou plutôt elles sont en- « duites d'une boue grise, brune, couleur de rouille. « Leur sertissure est plus particulièrement le siège « du mal, de sorte que l'adhérence de la gencive au « collet de la dent se détruisant peu à peu, il en « résulte enfin un ébranlement irrémédiable , qui « est une des conséquences ordinaires et fâcheuses « de la gangrène scorbutique.

« 9. Les parties malades laissent transsuder le « sang avec une telle facilité, qu'il suffit d'entr'ouvrir « doucement les lèvres pour le voir sourdre en gout- « telettes de toutes les surfaces ulcéreuses.

«10. Quand l'affection se communique des gen- « cives à la membrane muqueuse qui tapisse les « lèvres et les joues, une tache blanche naît au point « de contact ; bientôt elle s'agrandît, devient grise, « livide, noirâtre ; alors les bords de cet ulcère sor- « dide sont gonflés, d'un rouge livide; des lambeaux

(1) Traité de la diphthérite; édit. de 1828, p, U etsuiv.

16t> DE LA STOMATITE

« épais se détachent de sa surface et sont remplacés « par de nouvelles couches. Une sérosité sanieuse « coule de la bouche en abondance, et ce flux qui « continue pendant le sommeil imbibe et tache le « linge des malades. Le tissu cellulaire environ- « nant et les ganglions lymphatiques circonvoisins « se tuméfient; l'haleine devient d'une puanteur <t insupportable , et le mal prend alors la plus « grande ressemblance avec la gangrène vraie de « la bouche, maladie plus dangereuse et de nature

« entièrement différente Arrivé à ce degré, le

« mal peut être guéri sans laisser de Cicatrice et « sans qu'il en subsiste la moindre trace.

« 12. La maladie qui vient d'être décrite s'était « montrée parmi les soldats de la légion de Vendée, « lorsqu'ils étaient encore en garnison à Bourbon- « Vendée. Quand ils arrivèrent à Tours, au corn- « mencement de 1818, un grand nombre en fut « atteint. Cette dégoûtante affection pullula surtout « dans la caserne de l'Ouest, précédemment occu- « pée par un autre régiment qui n'en avait offert « aucun exemple. »

Et plus loin :

« 17. Cette maladie est très-certainement la sto- « mwace des anciens, la fegarite des Espagnols, « dénominations qui, avec une étymologie d'ori- « gine différente, n'ont qu'un même sens, puis- « qu'elles signifient Tune et l'autre ulcération in- « fecle de la bouche. »

En quoi cette maladie diffère -t-elle de celle que

des SOLDATS. 167

j'ai observée et dont j'ai tracé l'histoire? En vérité, je ne le sais point reconnaître. Eh bien! qu'on analyse le mémoire de M. Taupin, l'article de MM. Guersant et Blache, le travail de M. Barrier ou celui de MM. Rillet et Barlhez, et dans tous on retrouvera comme caractères constants de la maladie : 4° l'ulcération de la muqueuse buccale, en partie recouverte par un tissu membraniforme qui baigne dans un pus sanieux ; 2° une salivation abondante; 3° une fétidité repoussante de l'haleine; 4° l'engorgement des ganglions sous-maxillaires, c'est-à-dire les lésions , les produits morbides et les troubles fonctionnels qui caractérisent la stomatite ulcéreuse des soldats. Enfin, un dernier trait complète la ressemblance , c'est la transmissibilité de la maladie, et par conséquent sa spécificité. D'où je crois avoir le droit de conclure que la stomatite endémo-épidémique de notre armée est la même maladie que la stomatite endémo-épidémique des hôpitaux d'enfants, des salles d'asile, des ouvroirs* des écoles et des maisons de correction (4).

Ceci posé, je veux à présent tenter de démontrer que cette maladie n'est pas une affection diphthéritique ; mais, avant tout, il me paraît indispensable de bien préciser la signification du mot diphthérite

(\) En faisant figurer parmi les lieux où se développe le plus ordinairement la stomatite couenneuse ou ulcëro-membraneuse , les camps et les casernes à côté des écoles, des salles d'asile et des maisons de refuge, etc., etc., MM. Guersant et Blache me paraissent avoir implicitement admis l'identité que j'ai cherché à établir.

que l'on applique aujourd'hui aux faits les plus dissemblables, et qui, le*microscope aidant, a fini par devenir un terme générique, parce qu'on oublie qu'en le créant M. Bretonneau en a rigoureusement limité l'application.

Au commencement de l'année 181 8, un régiment d'infanterie arrive à Tours, apportant de Bourbon- Vendée une épidémie de gangrène scorbutique ; à la même époque, une épidémie de croup et d'angine maligne apparaît dans la ville et dans les communes voisines. M. Bretonneau croit reconnaître entre ces maladies une identité absolue de nature; et comme, de tous les caractères communs qu'il leur assigne, la présence d'un produit pseudo-membraneux est le plus apparent, il propose de les réunir toutes sous le nom euphonique de diphthérite, auquel il paraît avoir préféré depuis celui de diphlhérie(i). Mais il est évident qu'aux yeux de cet éminent praticien, la fausse membra'ne n'a jamais constitué le seul caractère pathognomo nique de la maladie, puisqu'il a eu soin de distinguer la diphthérie de l'angine couenneuse commune, de

(\) Traité de la diphthérite, p. 41 , § 43 : « Dans l'impossibilité d'appliquer à une inflammation spéciale aussi tranchée un seul des noms impropres qui ont été donnés à chacune de ses nuances , qu'il me soit permis de désigner cette phlegmasie par la dénomination de diphthérite, dérivé de A^âsp*, pellis exuvium, vestù coriacea, d'où: Aieâspôû), corio, obtego. » — Dans une publication plus récente(Arch. génér. de méd.,t. XCV), M. Bretonneau a adopté le mot diphthérie, qui me paraît en effet préférable au précédent , dont la terminaison dénaturait le sens.

l'inflammation couenneuse mercurielle et de l'angine scarlatineuse,qui, elles aussi, ont pour caractère commun .une exsudation pseudo-membraneuse (1). Ce qui, pour M; Bretonneau , fait la spécificité de ladiphthérie, c'est la tendance à envahir de proche en proche la surface des muqueuses hucco-pharyngienne et laryngienne; c'est aussi l'intégrité de ces muqueuses sous l'exsudation morbide; c'est encore et c'est surtout la transmissibilité par contact; c'est enfin la septicité. Mais peu à peu on a perdu de vue ces caractères, dont l'ensemble, joint à l'exsudation plastique, peut seul représenter la diphthérie telle que l'a comprise et décrite M. Bretonneau. Puis le microscope ayant fait reconnaître que, à l'exception du muguet, tous les produits d'exsudation de la muqueuse bucco-pharyngienne et de la muqueuse laryngienne, depuis les fausses membranes rubanées et élastiques du croup, jusqu'aux enduits pultacés de la bouche et des amygdales offrant le moins de cohésion, présentent une composition semblable et sont constitués par de la fibrine presque pure (i), on en est arrivé à ne plus voir dans le mot diphlhêrile que sa signification étymologique, et pour beaucoup de médecins, aujourd'hui, les expressions diphthé-

(1) Traité de la diphthérite, § 52,239,249, et p. 281, 372.

(2) Empis, Archives gënér. de médecine, t. LXXXII, 1850, mars, p. 288.

Isambert, Archives génér. de médecine, t. XCIX, 1857, mars, p. 331.

ftft DE LA STOMATITE

ritique et pseudo-membraneux sont devenues synonymes (1). De là tant de succès merveilleux dans le traitement de la diphthérie; de là aussi, sans doute, de cruels revers. Vainement M. Empis (loc. cit.) a signalé cette déplorable confusion et protesté contre elle; vainement M. Trousseau, fidèle interprète des idées du maître, reproduit chaque année dans son cours les traits caractéristiques de la diphthérie , on n'en continue pas moins à tout confondre, et ce n'est pas moi apparemment qui parviendrai à rectifier sur ce point le langage et les idées. Cependant, comme derrière l'erreur nosologique il y a un danger dans les conséquences pratiques qu'on en voit résulter chaque jour, il ne faut pas se lasser de répéter que la diphthérie est une espèce pathologique bien distincte des autres inflammations avec exsudation plastique des membranes muqueuses, ayant ses caractères propres et invariables, ou auxquels du moins le temps, les lieux et le génie épidémique n'ont jamais apporté que des modifications passagères; qu'elle est, en un mot, une maladie spécifique, toujours redou-

(1) Depuis la rédaction de ce Mémoire, et depuis la lecture que j'en ai faite à la Société médicale des hôpitaux (avril 1858), la question de la diphthérie a été très-souvent agitée, et elle a fait l'objet de plusieurs thèses inaugurales, dont une entre autres, celle de M. Pératé, est surtout destinée à établir nettement l'individualité morbide de la diphthérie ; aussi le langage médical commence-t-il à devenir, sur ce point, beaucoup plus précis qu'il ne l'était à l'époque où ces lignes ont été écrites ; néanmoins la précision n'est pas encore telle qu'il soit devenu inutile d'aborder une fois de plus cette question nosologique.

table, soit en raison de ses propriétés toxiques, soit en raison des troubles fonctionnels qu'elle détermine brusquement lorsqu'elle envahit certains points de la muqueuse respiratoire (1), et que par conséquent elle n'admet ni temporisations, ni expérimentations hasardeuses, et réclame, au contraire, tout d'abord un traitement énergique.

Faut-il maintenant, et par cela seul que M. Bretonneau lui- même paraît y consentir (2), faut-il passer condamnation sur l'abus qui s'est fait du mot

(1) L'étude attentive des différents cas de croup qui ont passé sous mes yeux, soit dans les hôpitaux spéciaux (Enfant- Jésus, 1853; hôpital Sainte-Eugénie, 1858), soit dans la pratique civile, m'a conduit à penser que le vrai croup n'est pas toujours une affection diphthéritique proprement dite, et qu'en d'autres termes il peut y avoir et il y a en effet une laryngite couenneuse simple, identique à l'angine couenneuse commune, se développant comme elle sous l'influence du froid, plus grave qu'elle en raison de son siège, se révélant par des symptômes locaux de tous points semblables à ceux du croup diphthéritique , mais différant de ce dernier par l'absence d'engorgement ganglionnaire et surtout d'empâtement sous-maxilJaire, et enfin par l'absence de phénomènes d'intoxication aussi bien que par sa non-transmissibilité.

C'est à cette variété de croup qu'il faudrait sans doute rapporter les cas où, soit après l'expulsion d'une fausse membrane, soit après l'ouverture de la trachée , on voit la guérison survenir avec une merveilleuse rapidité. A cette forme de laryngite pseudo-membraneuse, qu'il admet volontiers d'ailleurs , mon ami M. le docteur Sée est disposé à en ajouter une autre, qui serait particulière à la scarlatine, et qui en tout cas différerait absolument de la laryngite diphthéritique. Les faits justifieront-ils notre manière de voir? Je ne sais; mais j'ai pensé qu'il n'était pas hors de propos de soulever ici une question dont la solution n'est pas sans importance.

(2) Mémoire sur les moyens de prévenir le développement et les progrès de la diphthérie. — Bretonneau, Archives générales de médecine, t. XCV, janvier 1855, p. 6 : « Un motif semblable à celui d'Alayma, etc.. »

diphthérie, et rendre à la maladie le nom de mal egyptiac, sous lequel elle a été longtemps connue? Je ne le pense pas, et je crois au contraire qu'il faut lui conserver le nom de diphthérie, ne fût-ce que pour rendre un juste hommage à l'homme éminent qui, en introduisant ce mot dans le langage médical, en a nettement déterminé la signification nosologique , qui , le premier , a bien fait connaître l'anatomie pathologique et bien tracé l'histoire du croup et de la variété d'angine assurément la plus commune parmi celles qui composent le groupe, autrefois si confus, des angines malignes (1).

Or, la diphthérie, qui a pour siège de prédilection les muqueuses tonsillaire, pharyngienne et laryngienne, peut-elle aussi se développer sur la muqueuse buccale, ou, en d'autres termes, y a-t-il une diphthérie buccale vraie, comme il y aune diphthérie tonsillaire, pharyngienne ou laryngée? Il semble naturel de l'admettre à priori; mais en fait il est permis d'en douter. Pour ma part, je n'en ai encore vu aucun exemple (2); et comme la preuve

(1) On ne peut contester à M. Bretonneau le mérite d'avoir fait connaître l'identité du croup et d'une variété d'angine maligne ; mais n'a-t-il pas confondu à son tour des maladies fort distinctes, en réunissant sous la même dénomination l'angine gangreneuse et l'angine pelliculaire grave ?

(2) Depuis que ce travail est complètement achevé (avril 1838), j'ai observé, dans mon service à l'hôpital Sainte-Eugénie, un cas de diphthérite buccale parfaitement caractérisé. Or, ce cas unique de stomatite diphthéritique , dans le cours d'une épidémie presque

pourrait paraître insuffisante, je me hâte d'ajouter que M. Barrier n'en a pas vu davantage, et que MM. Rillet et Barthez n'ont pas été plus heureux. Puis, lorsqu'on analyse attentivement la description tracée par M. Breton neau, et les faits publiés par M. Blache (1) , on ne tarde pas à reconnaître dans la stomatite qu'ils considèrent comme étant de nature diphthéritique , des caractères anatomiques et un mode d'évolution fort différents de ceux qu'on observe dans la diphthérie proprement dite; on peut même se demander si le produit morbide qui constitue à leurs yeux un des caractères les plus importants de la maladie, est bien réellement un produit d'exsudation plastique.

J'ai textuellement rapporté plus haut (p. 177-8) les passages du Traité de la diphthérite que M. Bretonneau a consacrés à la description de la gangrène scorbutique (lisez diphthérite buccale) des soldats de la légion de Vendée, et j'ai souligné à dessein les mots ulcère, ulcération, qui figurent à plusieurs reprises dans ce tableau , d'ailleurs si exact, de la stomatite des soldats; or, je tiens à faire remarquer que le mot ulcère a bien là sa signification réelle, qu'il n'est pas, comme le nom de gangrène scorbutique, une concession aux idées ré-

aussi terrible que celle de 1847, s'il ne justifie pas mes doutes, prouve du moins d'une manière très-péremptoire que la diphthérie buccale est excessivement rare.

(1) Bulletin général de thérapeutique, n° du 15 février 1855.

gnantes, ou plutôt encore au langage médical du temps, et qu'il exprime positivement pour l'auteur le fait d'une solution de continuité avec perte de substance. Ce qui le prouve , c'est que dans le même livre , quelques pages plus loin , lorsqu'il s'agit de l'angine diphthéritique et du croup, le mot ne reparaît plus. M. Bretonneau dit bien alors que l'on voit sur les amygdales des concrétions ramollies qui semblent remplir le fond d'une large ulcération , mais il a soin d'ajouter que ce sont là des apparences trompeuses (p. 114), et qu'il n'y a véritablement pas de perte de substance. Lorsque plus loin il rend compte des autopsies d'individus ayant succombé à la diphthérite gutturale ou laryngée, il insiste sur l'aspect normal de la muqueuse après qu'on l'a déb arrassée. des fausses membranes. «.. .. Il est difficile de reconnaître, dit-il (p. 146), quelque altération à la surface organique ainsi dénudée (débarrassé e de la concrétion

pelliculaire). » « Lorsque le tissu muqueux

a élé abstergé, il serait difficile de soupçonner qu'il eût été le siège d'une affection morbide. » C'est qu'en effet l'intégrité de la muqueuse sous l'exsudation diphthéritique est un des caractères de la maladie auxquels M. Bretonneau a attaché le plus d'importance. Souvent, il est vrai, on trouve sous la fausse membrane la muqueuse érodée, rugueuse ou pointillée de rouge, l'auteur le reconnaît, mais il ne veut pas voir dans ces divers états de congestion ou d'inflammation, une perte de substance, et

il a raison. Mais alors quel rapprochement peuton sérieusement établir entre ces érosions, ces rugosités de la membrane muqueuse pharyngienne ou laryngienne, et les ulcères sordides à bords gonflés et d'un rouge livide que M. Bretonneau a constamment observés aux gencives et sur la muqueuse pariétale dans la maladie dont il a fait une diphthérite buccale ?

J'ai lu avec la plus grande attention toutes les observations de stomatite couenneuse qu'a publiées M. Blache, et je n'en ai pas trouvé une seule où l'ulcération de la muqueuse ne soit signalée et ne constitue la lésion principale, exactement comme dans la stomatite ulcéreuse de M. Barrier et la stomatite ulcéro-membraneuse de MM. Rillet et Barthez. De telle sorte qu'en admettant que le produit morbide qui recouvrait ces ulcérations fût en effet un produit d'exsudation diphthéritique, ce dont je doute et ce que je discuterai plus loin, il faudrait du moins reconnaître que, sur la muqueuse buccale, la diphthérie prend une forme spéciale , et assurément fort différente de celle qu'elle affecte dans les fosses nasales, sur les amygdales ou au larynx. Mais cette singularité n'est pas la seule que présenterait la diphthérie buccale. Et d'abord, n'y a-t-il pas lieu de s'étonner que le régiment qui, suivant M. Bretonneau, portait avec lui le germe de l'épidémie d'angine diphthéritique et de croup à laquelle la ville de Tours et les communes voisines ont payé pendant plusieurs années

un si lourd tribut, ait compté beaucoup moins de. victimes que la population civile, tandis que celleci, ravagée par la diphthérie pharyngienne ou par le croup, comptait à peine quelques cas isolés de gangrène scorbutique ? La diphthérie varierait-elle donc de siège suivant les professions? Cela n'est pas admissible. Comment î « il est dans la nature de l'inflammation pelliculaire d'être envahissante (1)», et cependant on ne voit qu'un petit nombre d'angines ou de laryngites diphthéritiques se développer dans une agglomération d'hommes dont le plus grand nombre est atteint, dit-on, de diphthérie buccale ; et encore n'est-il pas prouvé que l'angine maligne et le croup aient frappé des soldats affectés de gangrène scorbutique, car il n'est nullement question de cette dernière maladie dans les quelques observations d'angine diphthéritique qui ont été recueillies sur les hommes de la légion de Vendée. D'ailleurs, M. Bretonneau l'a dit lui-même : « Je n'ai jamais vu aucun individu mourir, affecté tout à la fois de gangrène scorbutique, d'angine maligne et de croup (2). » Mais Guersant a été plus explicite encore, puisqu'il a dit que jamais la diphthérite buccale ne se propageait dans les voies aériennes (3). Et en effet, je ne sache pas une seule observation de croup ou d'angine diphthéritique

(1) Traité delà Diphthérite, p. 379 elpassim.

(2) Traité de la Diphthérite, p. 126.

(3) Clinique de l'Hôpital des Enfants. Gaz. raéd., 4833.

dans laquelle on ait noté l'existence antérieure ou simultanée d'une stomatite couenneuse ou ulcéromembraneuse; depuis que j'ai pris le service de l'hôpital Sainte Eugénie, je n'ai eu que trop souvent l'occasion d'observer le croup et l'angine maligne, et dans aucun cas je n'ai trouvé la moindre trace d'altération du côté des gencives ou des parois buccales ; j'ai vu bien souvent encore, soit dans mes salles, soit à la consultation, de ces stomatites qu'on appelle couenneuses, et dans toutes, qu'elles fussent anciennes ou de date récente, j'ai trouvé circonscrites aux gencives, aux lèvres ou à la face interne des joues, les lésions qu'à tort, selon moi, on veut rattacher à la diphthérie. Faut-il donc admettre que cette maladie suit une marche et présente des caractères différents suivant qu'elle affecte tel ou tel point de la muqueuse bucco-pharyngienne ? Mais alors que devient l'unité de la diphthérie?

Ce n'est pas tout : la diphthérie, on le sait, peut déterminer la mort par une véritable intoxication générale, et sans opposer le moindre obstacle au passage de l'air. Or, il est au moins fort extraordinaire que jamais on n'ait vu la prétendue stomatite diphthéritique s'accompagner d'accidents d'intoxication. Est-ce encore ici la muqueuse buccale qui modifie aussi profondément la nature de la diphthérie, et qui d'une affection terrible fait un mal sans gravité? Ce serait là, on en conviendra, un fait insolite dans l'histoire des maladies spécifiques.

En résumé, il y a là un ensemble de faits très-peu

favorables à la théorie de l'identité de la gangrène scorbutique et de la diphthérie ; et si M. Bretonneau paraît les avoir méconnus, il est certain du moins qu'il a remarqué combien est rare, même en temps d'épidémie, la coïncidence de la gangrène scorbutique avecl' angine diphthéritique, puisqu'il a soupçonné l'existence d'une loi assurément fort inattendue, qu'il a ainsi formulée : « Peut-être, dit-il, n'y a-t-il « pas d'individu moins exposé à contracter le croup, « pendant le cours de l'épidémie, que celui déjà at- « teint de gangrène scorbutique aux gencives. »

C'est-à-dire que la diphthérie buccale serait un préservatif de la diphthérie laryngienne. Malheureusement, les faits ne sont pas venus justifier cette rassurante et singulière hypothèse : la stomatite dite couenneuse ou ulcéro-membraneuse ne met pas plus à l'abri de la diphthérie quelle n'y prédispose, parce qu'il n'y a aucune analogie entre les deux maladies. Je crois avoir démontré que ni les altérations de la muqueuse, ni la marche, ni la nature des accidents, ne permettent d'établir entre elles la moindre assimilation; il me reste à prouver que le produit morbide qui recouvre les ulcérations, dans la stomatite dite couenneuse ou ulcéro-membraneuse, diffère par quelques uns de ses caractères extérieurs du produit morbide de la diphthérie, et qu'il en diffère complètement par sa nature comme par son mode de développement et d'élimination.

Tous les auteurs qui ont décrit la stomatite endémo-épidémique de l'enfance ont signalé la pré-

sence sur les ulcérations pariétales ou amygdaliennes, d'un produit membraniforme auquel ils ont assigné les caractères suivants: plaque jaune, pseudo-membraneuse ou pultacée, toujours adhérente, difficile à détacher*, baignant dans un pus sanieux, et masquant en partie une surface ulcérée. Ces caractères sont ceux que j'ai observés moimême dans là stomatite endémo-épidémique des soldats ; seulement, mes recherches m'autorisent à insister sur la densité, sur la force de cohésion de ce tissu morbide, et sur son adhérence à la membrane muqueuse. Or, je demande s'il est possible d'admettre une identité absolue entre le produit d'exsudation de l'inflammation pelliculaire ( v. plus haut p. 405) et cette plaque ou lame pseudo-membraneuse — le mot étant pris ici dans son acception la plus simple — dont l'élimination par lambeaux successifs, sous lesquels on retrouve toujours une sécrétion purulente plus ou moins concrète, peut, je le reconnais, simuler jusqu'à un certain point l'élimination et la reproduction des plaques diphthéritiques, mais qui en définitive s'en distingue nettement par l'ensemble des caractères que je viens de rappeler ,

Evidemment, ce n'est pas là un produit de sécrétion, c'est un tissu mortifié, c'est une lame superficielle de la muqueuse buccale qui, en se détachant, laisse à découvert une surface ulcérée. Sur ce point, je ne crois pas que le doute soit encore possible, puisque le microscope a confirmé ce

que l'observation clinique avait déjà permis d'établir. Je sais que récemment un jeune médecin, auquel on doit un travail fort intéressant sur l'action physiologique et thérapeutique du chlorate de potasse, M.Isambert, est venu apporter (1) en faveur de l'identité que je combats, un argument que le microscope lui a également fourni, en lui montrant dans les produits morbides de la stomatite ulcéromembraneuse des enfants, de la fibrine pure exactement comme dans les concrétions élastiques du croup; mais cet argument est loin d'avoir à mes yeux la valeur que lui accorde M. Isambert. Certes, je n'aurais garde de suspecter l'habileté du micrographe qui a constaté le fait signalé par M . Isambert, puisque c'est à lui que je dois aussi une partie de mes documents micrographiques sur la stomatite ulcéreuse des soldats, et que d'ailleurs il est aujourd'hui, sans contredit, l'homme le plus compétent en pareille matière : j'ai nommé M. Ch. Robin ; encore moins voudrais-je me retrancher derrière la contradiction qui semble exister entre les différents résultats de l'observation microscopique : cette façon d'argumenter, outre qu'elle est peu dans mes goûts, serait ici fort déplacée. Admettant donc, ans hésitation, qu'il s'agissait bien d'une stomatite ulcéro-membraneuse simple, sans complication de diphthérite gutturale, je suis parfaitement convaincu que M. Robin a trouvé de la

(4) Àrch. générales de méd., mars 4851, t. XC1X.

fibrine pure dans le produit morbide que lui a remis M. Isambert; et je n'en suis pas surpris, car, au dire de cet honorable confrère, M. Robin en a également trouvé dans la plupart des inflammations de la muqueuse bucco-pharyngienne : or, il n'y a pas de raison pour qu'elle manque dans la stomatite ulcéro-membraneuse plus que dans les autres. D'ailleurs, M. Follin a trouvé delà fibrine dans les produits morbides que je l'ai prié d'examiner, et on en trouvera, j'en suis certain, toutes les fois que les recherches seront faites à une époque rapprochée du début de la maladie; enfin, on en devra trouver surtout chez les enfants, dont la muqueuse bucco-pharyngienne a une tendance plus marquée que celle de l'adulte à produire des exsudats plastiques. Mais ce dont je doute, c'est qu'on retrouve la fibrine à toutes les périodes de la maladie, c'est surtout qu'on ne trouve jamais que de la fibrine pure, sans globules de sang ni de pus; et ce que je crois au contraire pouvoir affirmer d'avance, c'est que chez l'enfant comme chez l'adulte, dans tous les cas de stomatite ulcéreuse pariétale ou tonsillaire un peu profonde, le microscope fera reconnaître, au lieu de fibrine, le tissu morbide que M. Robin a constaté dans la stomatite ulcéreuse des soldats, c'est-à-dire un lambeau de membrane muqueuse mortifiée (1).

(1)Dans aucun des faits de stomatite ulcéro-membraneuse qui depuis quelques mois se sont présentés à l'hôpital Sainte-Eugénie, je n'ai trouvé le lambeau de muqueuse mortifiée ; mais dans aucun

i Du reste , les faits ne justifieraient-ils pas mes prévisions , et des observations multipliées auraient-elles pour résultat constant de montrer que, dans la stomatite ulcéro-membraneuse des enfants, les ulcérations ne sont jamais recouvertes que par un produit d'exsudation, que je ne pourrais encore voir dans cette maladie une véritable diphthérie, tant me paraissent péremptoires les raisons cliniques et anatomiques qui m'ont fait repousser toute assimilation entre ces deux affections. 11 me faudrait bien reconnaître sans doute que la stomatite endémo-épidémique des enfants diffère de celle des soldats, mais la différence à mes yeux serait tout-à-fait secondaire, et s'expliquerait naturellement, soit par une intensité moindre de l'inflammation locale dans l'enfance, soit par une activité plus grande des sécrétions plastiques à cette même période de la vie.

Cependant, MM. Guersant et Blache disent positivement que lorsque les individus atteints de stomatite pseudo-membraneuse viennent à succomber pendant le cours d'une affection intercurrente, on retrouve la fausse membrane sur les gencives ou pénétrant dans les alvéoles, sur les bords de la langue, à l'intérieur des lèvres et des joues, quelquefois sur la voûte palatine et sur la surface des

non plus je n'ai trouvé de produit d'exsudation; dans tous, ainsi que je l'ai fait constater par les élèves, il y avait ulcération allongée recouverte par un pus tantôt grisâtre et tantôt crémeux.

amygdales. Ici, le doute n'est pas permis, il s'agit bien d'une fausse membrane continue, sans altération de la muqueuse sous-jacente. Mais que conclure de ce fait, si ce n'est qu'il peut y avoir en effet, soit une stomatite couenneuse commune, soit une diphthérie buccale primitive, soit une véritable diphthérie compliquant la stomatite ulcéreuse (I) ? Mais ce qui est bien certain d'ailleurs, c'est que ces maladies sont rares, puisque ni M. Barrier ni M. Barthez n'en ont observé un seul cas ; et ce qui n'est pas moins certain, c'est qu'elles diffèrent complètement de l'affection dont M. Blache a publié plus récemment plusieurs exemples, en lui conservant toutefois le nom de stomatite couenneuse ou diphthéritique.

Quoi qu'il en soit, si je ne m'abuse pas sur la valeur des arguments que j'ai fait valoir, cette longue discussion nosologique, dans laquelle du reste j'ai à peine fait intervenir la stomatite ulcéreuse des soldats, d'abord pour simplifier la question, et puis parce qu'il m'a paru inutile de reproduire pour cette maladie une démonstration qui ressort nette et claire presque de chaque page de ce mémoire ; cette discussion, dis-je, m'autorise à avancer les deux propositions suivantes :

1° La gangrène scorbutique de la légion de la Vendée n'était pas une affection diphthéritique ; elle n'était autre chose que la stomatite ulcéreuse,

(0 Voir la note 2, p. m.

endémo-épidémique dans notre armée ; par conséquent, il n'y a eu qu'un simple rapport de coïncidence entre cette maladie et l'épidémie de croup et d'angine maligne qui, au commencement de 1818, a envahi le pays de Tours ; en d'autres termes, la légion de la Vendée a subi l'épidémie de diphthérite, mais elle ne Fa pas importée.

2° La stomatite des enfants, dite stomatite couenneuse, diphthéritique, ou ulcéro-membraneuse, n'appartient pas plus que la gangrène scorbutique au groupe des affections diphthéritiques ; elle est, comme la gangrène scorbutique, identique à la stomatite endémo-épidémique des soldats, c'est àdire qu'elle est tout simplement une stomatite ulcéreuse.

Aussi bien, les idées que renferment ces deux propositions si contraires à l'opinion professée depuis longtemps par M. Bretonneau et par ses élèves devenus maîtres à leur tour, ces idées sont-elles une nouveauté ? Je n'ai ni l'envie ni le droit de le prétendre, car déjà en 1832 le docteur Caffort (1) s'étonnait que M. Bretonneau voulût rattacher à la diphthérie la stomatite ulcéreuse des soldats, et, depuis, la monographie de M. Taupin, le travail de M. Barrier et celui de MM. Rillet et Barthez, ont-ils été autre chose qu'une protestation indirecte et tacite contre la doctrine de l'illustre médecin de Tours sur la nature de la stomatite endémo-épi-

(I) Arch. génér, de raéd., t. XXVIII, p. 67, 183.2.

démique des enfants? Mon seul mérite en tout ceci serait donc d'avoir examiné la question de plus près, d'avoir apporté dans la discussion quelques faits et quelques arguments nouveaux, et, en tout cas, d'avoir formulé nettement une opinion que contenaient implicitement des travaux antérieurs au mien.

Mais si je suis dans le vrai, ce mérite me suffit; car en déterminant d'une manière précisela nature de la stomatite dite couenneuse ou ulcéro-membraneuse, ou plutôt en démontrant qu'elle n'est pas une diphthérie, j'aurai en même temps fait voir les dangers d'un mode de traitement de cette dernière maladie, qui repose précisément sur la confusion que ce travail a en partie pour but de faire disparaître. Il est permis de supposer, en effet, qu'après avoir obtenu de très-beaux résultats avec le chlorate de potasse dans le traitement de la stomatite ulcéro-membraneuse, M. Blache, et plus tard M. Trousseau, n'auraient pas eu la pensée d'employer ce sel contre la diphthérie, si, pour eux, il n'y avait pas eu identité entre ces deux affections. Avec cette identité pour base, leur conduite a été très-logique, et leurs espérances se comprennent; mais si, comme je ^crois l'avoir prouvé, cette identité n'existe pas, si les deux maladies sont parfaitement distinctes, l'indication théorique disparaît ; mais les faits subsistent, et c'est à eux qu'avant tout il faut demander la solution de la question. Or, que disent les faits? Je crois avoir

lu tout ce qui a été publié depuis trois ans sur l'emploi du chlorate de potasse dans le traitement de l'angine diplithéritique et du croup, et je déclare n'avoir pas trouvé un seul fait qui fût favorable à cette médication. Cependant, comme en défi nitive les succès et les revers se partagent assez également les cas où elle a été mise en usage, il peut paraître étrange que je me prononce d'une manière aussi formelle; mais qu'on analyse les faits (1), et on reconnaîtra, je crois, qu'ils justifient pleinement mon assertion, puisque la série des revers se compose en grande partie des cas où le chlorate de potasse a été administré à peu près seul, et la série heureuse des cas où il a été associé aux vofuitifs, aux caustiques et aux altérants. Je n pense pas qu'il soit nécessaire d'insister, car les faits dont je viens de résumer la signification parlent d'eux-mêmes; seulement, je ferai remarquer en passant qu'ils sont un argument de plus en faveur de la thèse que je soutiens au point de vue nosologique.

En résumé, la théorie, basée uniquement sur

(1) Blache, Bulletin de thérapeutique, 15 février 1855.

Isambert. Études chimiques, physiol. et cliniq. sur le chlorate de potasse, 1856.

Duhamel, Terrier. Gaz. des hôpit. Ie' septembre 1857.

Simiane, id. 18 juillet 1857.

Legendre de Bléneau, id. 3 septembre 1 857.

Matlei, Masson et Courserant. Gazette des hôpitaux, 24 septembre

Petit de Lille, Gazette des hôpitaux, 17 octobre 1857.

Trousseau, Gazette des hôpitaux, 1 858, passim. Leçons cliniques.

l'analyse et la comparaison des caractères qui appartiennent d'une part à la diphthérite et d'autre part à la stomatite dite couenneuse ou ulcéro-membraneuse, indique que le succès du chlorate de potasse contre cette dernière maladie n'autorise nullement à compter sur lai dans le traitement de la première, parce qu'il n'y a entre elles aucune analogie. De leur côté, les faits s'accordant avec la théorie, viennent démontrer qu'en effet l'agent thérapeutique qui modifie toujours profondément la stomatite ulcéreuse, quand il ne la guérit pas immédiatement, est impuissant contre la diphthérie : voilà ce que j'avais prévu et annoncé il y a trois ans, voilà ce que j'ai tenu à redire ici, afin d'éviter de cruels mécomptes à ceux qui seraient encore tentés d'essayer, à l'exclusion de toute autre, dans le traitement de la diphthérie, une médication que la théorie et l'expérience condamnent également (1).

— Si la stomatite ulcéreuse des soldats, et j'ajoute maintenant la stomatite ulcéreuse des enfants, n'est pas une affection diphthéritique, elle n'est pas non plus une gangrène ; je l'ai dit au début de ce travail, et je vais le prouver.

(1) M. le professeur Trousseau paraît n'avoir plus autant de confiance dans l'action du chlorate de potasse contre la diphthérie, car dans une leçon clinique publiée dans la Gazette des hôpit.duâi octobre 1858, il a dit en pariant du chlorate de potasse etdu chlorate de soude : « Très- efficaces contre certaines affections couenneuses pultacées, je n'oserais pas affirmer qu'ils le fussent autant dans les maladies diphthéritiques. »

M. le docteur Taupin, dans un mémoire dont la partie descriptive est d'une remarquable exactitude, a réuni, sous le titre de Stomatite gangreneuse, la stomatite ulcéreuse et la gangrène de la bouche, qu'il considère comme deux degrés d'une même maladie. Cette théorie repose évidemment sur une confusion que d'autres ont déjà signalée, et à laquelle, par conséquent, je ne m'arrêterais pas, si la lésion que j'ai constatée dans certains cas de stomatite ulcéreuse ne semblait fournir à l'opinion de M. Taupin un argument dont il convient de bien faire saisir la valeur.

Ainsi que je l'ai rapporté plus haut, le microscope a fait reconnaître que le tissu morbide qui masque souvent les ulcérations pariétales et tonsillaires est constitué par une lame mortifiée de la membrane muqueuse, ou, en d'autres termes, par une eschare : or, je ne conteste pas que, prises dans leur sens absolu, ces expressions de tissu mortifié, d' eschare, de tissu gangrené ne soient synonymes; mais il ne faut pas oublier qu'il y a des maladies gangreneuses proprement dites , dont la nosologie a toujours fait une classe à part , bien distincte de celle des inflammations, qui cependant ont souvent pour effet de produire la mortification des tissus.

Ce qui caractérise les affections gangreneuses, ou, comme on dit plus simplement, les gangrènes, c'est la soudaineté des mortifications, qui semblent se produire sans inflammation préalable; c'est aussi

leur généralisation , résultat ordinaire et tout naturel de l'influence qu'exercent sur l'ensemble de l'organisme les causes qui les produisent le plus généralement. Voilà précisément ce que l'on voit dans la gangrène de la bouche , et ce que l'on ne retrouve pas dans la stomatite ulcéreuse.

Dans quelles conditions d'ailleurs apparaît, le plus souvent, la stomacace proprement dite ? chez des enfants débilités soit par l'inanition, soit par une maladie aiguë ou chronique. La stomatite ulcéreuse, au contraire, dans l'immense majorité des cas, se montre d'emblée sur des sujets valides et bien constitués. Aussi, rien n'est-il plus rare, chez les soldats comme chez les enfants , que de la voir se terminer par une véritable gangrène: Guersant (1) disait n'en avoir pas observé un seul exemple, et, quant à moi, je n'en ai vu qu'un cas, chez un voltigeur de la garde , entré au Houle pour une dyssenterie chronique contractée en Crimée dans le service des tranchées, atteint pendant son séjour à l'hôpital d'une stomatite ulcéreuse , et mort quelques jours après le début de la stomatite, dans un état de cachexie profonde, avec une gangrène de toute la paroi buccale, de la gencive inférieure, des piliers antérieur et postérieur, et de l'amygdale du côté droit.

Ai-je besoin de faire remarquer que cette rareté

(i) Revue clinique des maladies aiguës à l'hôpital des Enfants. Gaz. méd.,1833.

de la terminaison de la stomatite ulcéreuse par gangrène s'accorde peu avec l'idée émise par M. Taupin, que la première de ces affections n'est qu'un premier degré de la seconde ? Quant aux modifications locales et aux troubles fonctionnels que déterminent les deux maladies, il me paraît impossib le de les confondre; aussi m'abstiendrai-je d'établir sur ce point une discussion que je crois inutile. J'ajouterai, du reste, que s'il eût été nécessaire de présenter ici un parallèle propre à bien faire saisir les différences radicales qui, au point de vue des symptômes, séparent la gangrène de la bouche de la stomatite ulcéreuse, je n'aurais pu mieux faire que d'en emprunter les éléments au travail de M. Taupin lui-même.

La seule circonstance qui pût autoriser un rapprochement est, en définitive, la présence d'une eschare : mais, d'abord, je ferai observer que dans la stomatite ulcéreuse, la production de l'eschare n'est pas un fait constant, qu'elle n'a lieu que sur certains points de la muqueuse buccale, et que par conséquent elle ne constitue pas un caractère essentiel ; puis, je demanderai quel rapport on peut sérieusement établir entre l'eschare noire, profonde, envahissante de la stomatite gangreneuse, et le lambeau jaune, circonscrit, véritable exfoliation d'une couche superficielle de la membrane muqueuse, que l'on voit se détacher du fond des ulcérations pariétales et tonsillaires dans la stomatite ulcéreuse ?

Un dernier fait, qui prouve sans réplique que cette dernière maladie ne peut figurer dans les cadres nosologiques à côté de la stomatite gangreneuse , c'est qu'elle est contagieuse , et que celle-ci ne l'est point; M. Taupin l'a reconnu luimême, en disant : « Rien n'est plus rare que « d'observer simultanément deux cas de stomatite « charbonneuse, tandis qu'on voit souvent dix ou « douze cas de stomatite ulcéreuse à la fois dans la « même salle. » Et plus loin : « La stomatite chara bonneuse ne m'a jamais paru communiquée d'un « enfant à un autre. »

MM. Boullay et Gaillaut ont émis cette opinion, que la stomatite ulcéreuse n'est peut-être autre chose qu'une forme phagédénique de la stomatite gangreneuse (1). Mais le phagédénisme est, après tout, une forme du travail d'ulcération qui peut reconnaître des causes très-diverses et appartenir à des états morbides, très-différents ; aussi ne me répugnerait-il pas d'admettre que parfois les ulcérations gingivales et pariétales, dans la stomatite ulcéreuse spécifique, présentent quelqu'analogie avec des ulcérations phagédéniques d'une tout autre nature ; mais il ne s'ensuit pas qu'elles soient gangreneuses.

Une lésion de la muqueuse buccale à laquelle me paraît s'appliquer bien plus justement l'expression de gangrène phagédénique , est celle que l'on ob-

(4) Gaz. méd., 485î,

serve très-fréquemment dans les hôpitaux d'enfants, dont je n'ai pas vu un seul exemple à l'hôpital du Roule ni dans les hôpitaux civils d'adultes, et qui consiste en une exulcération trèssuperficielle , mais néanmoins très-nettement dessinée par la saillie de la muqueuse saine du bord libre des lèvres , surtout de l'inférieure , et de l'orifice des fosses nasales. A certains moments, et sous l'influence de causes qu'il n'est pas toujours facile de déterminer, mais dont la principale me paraît être le méphitisme des salles, on voit survenir des excoriations de ce genre chez tous les enfants au-dessous de dix ans , qui sont affaiblis soit par la maladie, soit par la détestable hygiène à laquelle ils ont été soumis avant leur entrée à l'hôpital. Pour peu que l'enfant écorche ses lèvres, l'ulcération se produit, s'étend de proche en proche sur la peau ou sur la muqueuse, mais ne dépasse jamais le repli gingivo-labial ; d'une nuance toujours plus pâle que la muqueuse, devenant parfois grise et comme piquetée de noir lorsque les enfants doivent succomber, elle présente une surface à peine chagrinée, presque lisse; en dedans, la muqueuse la circonscrit par un liseré tantôt d'un rouge vif et tantôt violacé ; en dehors, elle est limitée par des croûtes noirâtres, mélange de sang, de pus et de lames épidermiques que les enfants ne sont que trop portés à arracher; aux narines, même aspect. Si, par une circonstance quelconque, une solution de continuité se produit sur le visage ou même sur tout

autre point du corps, le même travail d'ulcération superficielle s'établit. Je l'ai vu se généraliser chez un varioleux dont chaque pustule ouverte était devenue le centre d'une ulcération phagédénique ; le visage n'était qu'une vaste exulcération. Celte lésion a en général une grande analogie avec celle qu'on voit se produire à l'hôpital sur les vésicatoires de la plupart des jeunes enfants ; seulement j'ai remarqué que/ sur les surfaces artificiellement dénudées, l'ulcération prend souvent la forme de godets grisâtres analogues à ceux de la pourriiure d'hôpital. Ces ulcérations sont évidemment le signe d'un état grave et comme l'avant-coureur d'une mort sinon prochaine, du moins certaine; à l'autopsie, c'est à peine si on en retrouve la trace. Je cherche encore le topique qui pourra modifier et cicatriser ces ulcérations ; à l'intérieur , les toniques ont été jusqu'à ce jour sans résultat.

Quoi qu'il en soit, je n'ai pas besoin de montrer en quoi cette maladie diffère de la stomatite ulcéreuse spécifique des enfants. } •

— Je crois qu'il y a bien peu de médecins aujourd'hui qui considèrent encore la stomatite ulcéreuse comme une affection scorbutique. Cependant, plusieurs confrères de l'armée persistant à désigner sous le nom de gangrène scorbutique ou sous celui de scorbut de la bouche, la stomatite endémo-épidémique des soldats, et de plus, cette maladie ayant particulièrement atteint en î 855 un régiment (90e) qui quelques mois avant, pendant son séjour au

camp de Boulogne, avait été très-rudement éprouvé parle véritable scorbut, —circonstance qui semblerait justifier jusqu'à un certain point un rapprochement entre les deux maladies — j'ai pensé qu'il ne serait pas sans utilité de présenter ici les motifs qui doivent faire rejeter toute espèce d'assimilation, et par conséquent aussi, faire considérer les deux épidémies du 90e d'infanterie comme parfaitement distinctes et comme n'étant liées l'une à l'autre que par un simple rapport de coïncidence.

Pour quiconque a observé le scorbut, il est un fait bien évident, c'est qu'il se manifeste toujours par un ensemble de phénomènes qui prouvent clairement l'action d'une cause générale. Ce fait, que l'hématologie a rendu incontestable, les auteurs du siècle dernier l'avaient déjà signalé, et les épidémies de scorbut qui, en dernier lieu, ont régné au camp de Boulogne et en Grimée, l'auraient au besoin confirmé de la manière la plus positive. Toujours les déterminations locales sont multiples ; il est vrai que l'une d'entre elles, variable d'ailleurs suivant le génie épidémique, peut prédominer et masquer momentanément les autres ; mais je ne sache pas que jamais le scorbut se soit révélé exclusivement, soit par l'œdème de la face, soit par l'induration des muscles du mollet avec douleurs dans les membres inférieurs, soit par les suffisions sanguines, superficielles ou profondes, soit enfin par le boursoufflement des gencives avec ou sans ulcération, îl n'est pas d'épidémie dans la-

quelle on n'ait observé la réunion de tous ces symptômes , ou au moins de plusieurs d'entre eux; aucun n'a manqué dans l'épidémie de 185i- 18jj ; cela ressort nettement des différents travaux dont elle a été le sujet, et surtout du tableau, aussi remarquable par son exactitude que par sa concision, que M. Tholozan a tracé de la maladie telle qu'elle s'est montrée à Paris dans les hôpitaux militaires (1). Sans doute l'altération des gencives est une des localisations les plus impartantes du scorbut, et celle qui peut-être domine le plus souvent ; mais, encore une fois, elle ne marche jamais seule; d'ailleurs elle a été certainement mains prononcée dans la dernière épidémie que dans la plupart de celles qui l'ont précédée, et il me semble enfin absolument impossible de la confondre avec celle qui caractérise la gingivite ulcéreuse.

En résumé, dans le scorbut, symptômes manifestes et persistants d'un trouble général, profond, et signes évidents d'une maladie constitutionnelle-, altérations multiples, disséminées à la surface du corps ou dans la profondeur des tissus ; et enfin, pour citer celle de ces altérations qui est la plus fréquente, et qui par son siège a pu seule faire croire à une analogie, un boursoufflement du tissu gingival parfois si considérable, qu'il dépasse la couronne des dents, écarte les lèvres et forme de véritables végétations. Dans la stomatite ulcéreuse, au

(0 Gaz. méd., 7 juillet 1855.

contraire, pas d'autres troubles généraux qu'une réaction fébriie passagère au début, et quelques jours plus tard, au moment où la maladie atteint son summum d'acuité; une altération locale exclusivement limitée à la muqueuse buccale et aux ganglions correspondants, et consistant enfin en une ulcération des gencives avec perte de substance quelquefois si considérable, que le tissu gingival se trouve réduit à un liseré de deux à trois millimètres de haut.

Ge parallèle me dispense, je crois, de tout commentaire; aussi me bornerai-je à ajouter qu'ayant observé simultanément dans mon service, le scorbut et la stomatite ulcéreuse, j'ai pu de visu constater la distance infranchissable qui sépare ces deux affections. Un seul de mes scorbutiques a été atteint de stomatite ulcéreuse, et chez lui chacune des deux maladies a conservé ses caractères tranchés (1) ; mais pas un des cent et quelques autres soldats chez lesquels j'ai constaté la stomatite ulcéreuse, n'a présenté le plus léger symptôme de scorbut. Il y a là, ce me semble, un complément de démonstration qui me permet de ne pas insister.

— Dans un travail sur la stomatite ulcéreuse des enfants (2), un médecin de Gand, M. le docteur Dumont, a émis l'opinion que cette maladie n'était

(1) Dans mon Mémoire sur l'emploi du chlorate dépotasse (1855), j'ai publié (obs. vi) le résumé de ce fait.

(2) Annales et Bulletins de la Société médicale de Gaud; analyse dans la Gaz. méd., avril 1846.

qu'un impétigo, une teigne muqueuse de la cavité buccale, s'appuyanl sur ce fait que ce genre de stomatite « est pour ainsi dire propre aux enfants atteints de Yimpeligo de la face et du cuir chevelu. » J'ignore sur combien d'observations repose cette dernière allégation ; en tout cas, M. Dumont n'en a publié que deux, qui me paraissent simplement établir qu'une éruption d'impétigo peut exercer sur la marche de la stomatite ulcéreuse une influence analogue à celle que le choléra et la fièvre typhoïde ont exercée sur elle dans deux cas que j'ai signalés précédemment, et telle qu'en exercera sans doute toute fluxion considérable dans une région plus ou moins rapprochée de la cavité buccale, c'est-à-dire suspendre momentanément le travail d'ulcération et les sécrétions morbides, qui reprendront leur allure ordinaire dès que l'impétigo lui-même aura disparu. Ce sont là des faits qui se présentent dans d'autres maladies que la stomatie ulcéreuse, et qui, du reste, s'expliquent assez bien sans qu'il soit nécessaire d'admettre ni métastase ni identité de nature entre les deux états morbides qui se remplacent. Aussi bien, la coïncidence de la stomatite et de Y impétigo larvalis chez le même individu n'est pas aussi constante que le pensait le docteur Dumont, puisque d'une part je n'en ai pas vu un seul exemple au Roule, et que d'autre part, de tous les enfants qui, depuis le mois de mars dernier, ont été atteints de stomatite ulcéreuse dans mon service ou qui se sont présentés avec cette maladie

à la consultation de l'hôpital Sainte-Eugénie, je n'en ai vu qu'un seul qui portât en même temps une affection herpétique de la tête : c'était un impétigo granalata, que d'ailleurs l'apparition et la guérison de la stomatite n'ont en aucune façon modifié.

Cependant il faut reconnaître que si les idées de M. le Dr Dumont ne sont pas applicables à la stomatite ulcéreuse spécifique, elles se trouvent complètement justifiées par les altérations de la muqueuse buccale qu'on voit parfois précéder, accompagner ou suivre Yirïipètigo larvalis. J'ai vu en effet chez les enfants, dans des cas de slcmatite aphtheuse confluente et rebelle, les ulcérations gingivales, palatines et labiales se cicatriser successivement; puis, au moment où ces dernières disparaissaient, quelques pustules d'impétigo se montrer sur le bord cutané des lèvres , se propager sur les joues , envahir ensuite toutle visage, et disparaître enfin sans que pour cela les aphtlies se reproduisissent de nouveau. D'un autie côté, j'ai vu limpétigo aigu du visage s'accompagner d'ulcérations multiples des lèvres et de la face interne des joues , aussi superficielles et plus larges que les ulcérations aphtheuses, mais n'ayant aucune analogie avec celles de la stomatite spécifique. Ici, le rapport entre l'af- , fection cutanée et les altérations de la muqueuse me paraît assez évident, et on peut, je crois, sans hésitation, considérer ces dernières comme un véritable énanthème, préludant ou faisant suite à

l'exanthème du visage. Il est donc probable que c'est à des faits de ce genre que M. Dumont a eu affaire, et ce qui est bien certain du moins, c'est que je n'en ai jamais observe d'autres.

— Si la stomatite ulcéreuse diffère radicalement de la diphthérie, si elle n'est ni une gangrène, ni un scorbut, qu'est-elle donc, et quelle place doit-elle occuper dans le cadre nosologique? Tout concourt à démontrer, ce me semble, qu'elle est une inflammation : l'hyperhémie de la muqueuse buccale, la douleur dont elle est le siège, l'élévation de la température locale, l'ulcération, la production du pus et la mortification des tissus, caractérisent suffisamment un travail inflammatoire. Mais une inflammation qu'on ne voit se produire que dans certains milieux donnés , dont les symptômes locaux bien dessinés et toujours semblables à eux-mêmes sont le plus souvent précédés de symptômes généraux, qui enfin engendre un miasme toxique susceptible de reproduire à son tour la même succession de phénomènes morbides, est-elle une inflammation franche? Evidemment non; elle présente au contraire tous les caractères d'une inflammation spécifique, et à ce titre elle me paraît avoir sa place marquée dans la plupart des classifications modernes, et en particulier dans celle qu'ont adoptée MM. Rillet et Barthez, à côté d'affections très-différentes les unes des autres par leur expression symptomatique, mais ayant pour caractère commun la spécificité : ainsi les oreillons, la coqueluche, la

2G0 DE LA STOMATITE

lièvre typhoïde et les fièvres éruptives, que MM. Rillet et Barthez ont réunis dans une même classe sous le nom de maladies générales , aiguës , spécifiques; ainsi le croup, le muguet, la grippe, la dyssenterie, le choléra et les diverses espèces de typhus, que les statistiques anglaises ajoutent à la coqueluche et aux fièvres éruptives pour en former un seul groupe de maladies qu'ils appellent maladies zymoliqucs, de Çupeiv fermenter (I).

Il est facile de reconnaître qu'en dehors de la spécificité, quelques-unes de ces maladies présentent entre elles des analogies assez nombreuses et asspz marquées pour qu'on puisse les réunir en plusieurs groupes distincts : ainsi les fièvres éruptives, dont on a rapproché la coqueluche (2), ainsi les diverses espèces de typhus, auxquels on peut encore rattacher la dyssenterie épidémique, la méningite cérébro-spinale et peut-être le choléra , forment deux groupes naturels assez bien caractérisés. Mais le muguet, les oreillons et la diphthérie n'ont véritablement d'autre caractère commun que la spécificité, et c'est aussi par ce caractère seul qu'elles se relient aux deux catégories que je viens de signaler plus haut. Or, je ne conteste pas qu'au premier abord la stomatite ulcéreuse ne semble devoir également rester isolée et occuper une place à part

(1) Boudin, De l'Influence de la densité des populations sur leur état sanitaire. Annales d'hyg. pub., t. XXXV.

(2) Rilletet Barthez, t. IV, p. 641 .

Sée, Arch, génér. de méd., t. XCXIV, 1834.

dans la classe des maladies zymotiques, et particulièrement dans celle des maladiesgénérales spécifiques. Toutefois, lorsqu'on vient à rapprocher les uns des autres plusieurs faits signalés çà et là dans le cours de ce travail , on peut se demander si la stomatite ulcéreuse spécifique ne présente pas quelques rapports avec les affections typhiques. Certes, ce rapprochement entre deux genres de maladies si dissemblables au double point de vue des symptômes et du pronostic, doit paraître plus qu'étrange; et cependant ne se trouve-t-il pasjusqu'à un certain point justifié, au moins quant à l'étiologie, par l'ensemble des faits que je vais rappeler ? Sur un navire encombré de soldats et retenu en mer par le mauvais temps, deux épidémies se développent simultanément, l'une de fièvre typhoïde, l'autre de stomatite ulcéreuse ; tous ceux qu'épargne la première sont atteints par la seconde (1).

(I) Ce fait est assurément fort curieux, et en lisant la relation, malheureusement trop sommaire, qu'en a donnée le Dr Léonard (loc. cit.), d'après le rapport du médecin aide-major Ducoux, j'avais eu la pensée que peut-être la stomatite ulcéreuse et la fièvre typhoïde s'excluaient réciproquement chez le même individu; aussi, malgré le peu de vraisemblance de cette supposition, ai-je eu la curiosité, à partir de ce moment, d'interroger tous mes malades à ce point de vue : par une singulière coïncidence, les faits pendant plusieurs mois semblèrent donner raison à mon hypothèse, puisque je constatai d'une part, qu'aucun des soldats atteints de stomatite ulcéreuse n'avait encore eu la fièvre typhoïde, et, d'autre part, qu'aucun des typhoïques n'avait contracté jusque-là la stomatite spécifique. Une fois lancé dans la voie des hypothèses, l'esprit va vite et haut, et un instant j'ai cru entrevoir dans l'avenir la prophylaxie de la fièvre typhoïde, basée sur i'inoculabilité de la stomatite ulcéreuse; mais, pour continuer longtemps ce rêve, il aurait fallu méconnaître l'insuffisance de ma

Parmi les corps sédentaires de la garnison de Paris, celui dans lequel on observe le plus rarement la stomatite ulcéreuse, est aussi celui qui compte le moins de cas de fièvre typhoïde. — Par contre, le régiment qui, en 1855, envoie à l'hôpital du Roule le plus grand nombre de fièvres typhoïdes, est précisément le 90e, auquel appartient également îa proportion la plus considérable de stomatites ulcéreuses.— Enfin les relevés statistiques du Roule établissent qu'en 1854 et 1855 les deux maladies ont subi les mêmes vicissitudes, augmentant et diminuant cte fréquence avec une remarquable simultanéité. — Je me hâte de reconnaître que ces faits ne prouvent nullement que la stomatite ulcéreuse et la fièvre typhoïde sont de même nature, mais ils prouvent du moins qu'elles peuvent naître toutes deux sous l'influence d'une cause commune, qui paraît

statistique, il aurait fallu aussi oublier que l'analogie entre les deux maladies était encore à démontrer. Mais lors même que le raisonnement n'aurait pu à lui seul réduire l'idée à Eéant, les faits auraient toujours fini par en avoir raison, puisque le hasard a conduit dans mes salles un soldat atteint à la fois de fièvre typhoïde et de stomatite ulcéreuse.

Quoi qu'il en soit, il a suffi que l'idée d'admettre une analogie entre les deux maladies eût traAersé mon esprit pour que je sengeasse à traiter la lièvre typhoïde par le chlorate île i o asse, et on conviendra qu'en cette occurrence, je me montrais plus logique que ceux qui , pour appliquer le chlorate au traitement de la hèvre typhoïde, se sont appuyés sur la prétendue efficacité de ce sel dans la diptnhérie. Aussi bien, pour des raisons auxquelles j'ai déjà fait allusion, je n'ai pas cru devoir entreprendre d'txpérimenlalion à l'hôpital militaire. Deux lyphoïques seulement ont pris le chlorate, et 1 un deux est précisément teiui qui élaii aiteint en même temps de stomatite. Tous deux ont guéri, mais il n'y a rien à conclure de ce résultat, dont les purgatifs pourraient revendiqner une bonne part.

être l'encombrement; il resteraità expliquer maintenant pourquoi la stomatite ulcéreuse spécifique est à peu près inconnue chez les adultes civils, qui cependant sontsouventdécimés par la fièvre typhoïde. Quoi qu'il en soit, la maladie qui fait le sujet de ce travail est une inflammation de la muqueuse buccale ; elle est caractérisée anatomiquement par une ulcération ; enfin son étiologie, sa marche et son mode de propagation sont tels qu'on les observe dans la plupart des maladies spécifiques; et ainsi se trouve justifiée la dénomination de stomatite ulcéreuse spécifique, à laquelle je m'arrête, parce qu'elle me paraît donner de la maladie qu'elle sert à désigner une idée plus exacte que les différents noms dont on l'a appelée jusqu'à ce jour»

En cherchant à démontrer que la stomatite ulcér euse des soldats ne diffère pas de la stomatite ulcéreuse des enfants, j'ai suffisamment prouvé que je ne considère pas celte maladie comme appartenant exclusivement à l'armée; je n'ai donc pas à revenir sur ce point; mais j'ajouterai que, selon toute probabilité , si on l'observe très-rarement dans la population civi!e adulte, cela lient à ce que les soldats n'ont jamais de rapports ni très-intimes ni très-prolongés avec les habitants des villes (1).

(1) Les cas de transmission de la stomatite ulcéreuse des soldats aux habitants, sont, je crois, très-rares; cependant Ozanam paraît en avoir observé plusieurs exemples à Lyon, en 1832; il en cite un entre autres. — Histoire des maladies épidémiques, t. IV, p. \%\.

L'existence de le gangrène scorbutique chez plusieurs habitants de Tours, en 1818, est probablement due à la même cause.

MM. Valle et Mendez, qui ont aussi noté l'excessive rareté de la stomatite ulcéreuse spécifique dans la population civile, et qui n'ont jamais vu, même en temps d'épidémie, la maladie se propager audehors des casernes, expliquent le fait par l'isolement dans lequel vivent les soldats portugais par rapport aux habitants des villes. L'explication est très- plausible, et pour ma part je n'hésite pas à l'admettre. J'hésite d'autant moins, que l'immunité existe même pour les officiers, qui, sans séjourner jamais dans les chambrées, ont encore des rapports très-fréquents avec leurs hommes. Un fait plus difficile à concevoir, c'est que dans les familles pauvres, où l'on voit naître et se propager la stomatite ulcéreuse, tous les enfants peuvent être successivement atteints, sans que le père ni la mère présentent la moindre altération de la muqueuse buccale : je crois même pouvoir affirmer que c'est là le cas le plus ordinaire; or, ici les rapports sont constants et des plus intimes, les conditions hygiéniques sont les mêmes pour tous : à quoi tient donc l'immunité? Serait-elle due à ce que les adultes, en raison de leur constitution plus robuste, opposent à l'action du miasme toxique plus de résistance que les enfanta? Et ne serait-ce pas par le même motif qu'on voit la stomatite ulcéreuse se développer dans les salles d'asile, dans les ouvroirs consacrés à l'enfance, et qu'elle est inconnue dans les ateliers occupés par des adultes, bien que les conditions d'encombrement soient les mêmes pour les uns comme

DPS SOLDATS. 20; >

pour les autres, et que très-probablement le miasme se produise dans tous les cas où ces conditions se présentent?

Si on comprend sans peine que la stomatite ulcéreuse, née dans les casernes, ne se propage pas au-dehors, on comprend moins aisément pourquoi elle ne règne pas également dans toutes les armées de l'Europe, dont l'hygiène, en définitive, ne paraît pas différer bien sensiblement de celle de nos troupes, et ne passe pas généralement pour lui être supérieure. Je crois sans doute que dans quelques pays, et notamment en Prusse, les casernes sont plus vastes et surtout moins encombrées que la plupart des nôtres; je reconnais aussi que dans plusieurs autres, la nourriture du soldat est, sinon plus abondante, du moins plus variée que Y ordinaire de nos troupes; mais il ne m'est pas démontré que toutes les armées où la stomatite ulcéreuse est encore inconnue jouissent de ces avantages. Y aurait-il donc, en dehors de l'encombrement, dans notre armée comme dans l'armée portugaise, et peut-être aussi dans l'armée belge, une cause productrice ayant échappé jusqu'à ce jour aux recherches des observateurs? Cela me semble difficile à admettre ; et s'il était prouvé qu'au point de vue des conditions hygiéniques générales, les armées européennes, ne présentent entre elles que des différences peu tranchées, et insuffisantes pour expliquer l'endémicité de la stomatite ulcéreuse dans les unes et son absence dans les autres, ne serait-il

pas permis de chercher dans un autre ordre de faits l'explication de cette singularité ? Ne pourrait-il pas, par exemple, en être de la stomatite ulcéreuse comme de plusieurs autres maladies spécifiques, telles que la variole, la syphilis, etc., qui sont nées à une époque plus ou moins reculée, d'un concours de circonstances restées inconnues, et qui ne sont arrivées jusqu'à nous que par une succession non interrompue de contagions? Dans cette hypothèse, il faudrait admettre que la stomatite, au lieu de se produire d'emblée sous nos yeux, et dans les conditions que j'ai indiquées, s'est développée une première fois dans nos armées, sous l'influence de causes difficiles à apprécier, et à une époque indéterminée mais ne remontant pas probablement au-delà de la fin du siècle dernier, et que depuis elle s'est propagée par voie de contagion. Dans cette hypothèse encore, l'encombrement, que j'ai considéré comme la cause productrice de la maladie, ne jouerait d'autre rôle que celui des causes générales de propagation que j'ai signalées.

S'il en était ainsi, ce qui me semble difficile à prouver, et ce que rend peu vraisemblable d'ailleurs l'existence de la môme maladie chez les enfants, la stomatite ulcéreuse présenterait une analogie de plus avec une maladie des armées à laquelle l'ont ingénieusement comparée deux honorables médecins étrangers, M. Bendz, médecin supérieur de la garde (Danemark), et M. Briz , chef du service de santé de l'armée espagnole. Dans la correspon-

dance qu'ils ont échangée avec moi, ces honorables confrères ont émis tous deux l'idée que la stomatite ulcéreuse était pour l'armée française ce qu'est la conjoiiclioite granuleuse pour la plupart des armées du nord l'Europe et pour l'armée espagnole, c'est-à-dire une endémo-épidémie spéciale.

Or, suivant M. Bendz, on ne voit plus aujourd'hui l'ophthalmie militaire se produire d'emblée, et les cas sporadiques, aussi bien que les épidémies que l'on observe de nos jours, ne sont que le résultat de la transmission incessante par contagion de la maladie contractée en Egypte, son foyer d'origine, par l'armée anglaise en 179S ou 1799, et importée depuis par elle, d'abord en Portugal, d'où elle aurait gagné l'Espagne, puis plus tard en Belgique, d'où elle se serait propagée en Prusse et enfin en Dane* mark, mais seulement en 1851. Il se pourrait donc que la stomatite ulcéreuse à son tour , après avoir régné exclusivement dans notre armée et dans l'armée portugaise, finît par envahir les troupes étrangères et par se propager dans toute l'Europe.

Je n'ai pas à discuter la théorie de M. le professeur Bendz sur l'origine de l'ophthalmie militaire et sur la cause de son apparition dans l'armée danoise, mais je me borneraià faire remarquer qu'elle ne paraît pas être tout à fait d'accord avec la conclusion adoptée par le congrès ophthalmologique de

Bruxelles, sur la proposition de MM. Laveran et Lus-

treman, délégués du gouvernement français, conclusion qui, à mon sens, exprime l'idée (1) que la maladie peut se développer de toutes pièces dans les foyers d'infection qui résultent de l'encombrement des hommes.

Quoi qu'il en soit, depuis la communication que m'a faite l'honorable professeur Bendz, j'ai lu l'intéressante monographie qu'il a présentée au Congrès de Bruxelles (2); et j'ai été frappé des nombreusesanalogiesquirapprochenlen effet la conjonctivite granuleuse de la stomatite ulcéreuse des soldats : toutes deux se propagent et prennent le caractère épidémique dans les casernes mal aérées, surtout à l'époque des chaleurs ; toules deux atteignent de préférence les nouveaux venus, les recrues, épargnant également les officiers, ainsi que me l'avaient fait remarquer MM. Valle et Mendez ; toutes deux sont transmissibles à la fois par contagion et par infection miasmatique, et cependant ce n'est que par exception qu'elles se propagent à la population civile. Un fait encore digne de remarque, et qui n'échappa pas à M. Bendz lorsque nous visitâmes en-

(1) « L'encombrement des hommes, l'aération insuffisante, favorisent le développement des foyers d'infection au milieu desquels les sujets jeunes, les personnes inaccoutumées, les nouvelles recrues, viennent puiser le germe de l'optithalmie contagieuse. Les foyers d'infection aggravent la maladie lorsqu'elle est développée, et lui donnent une durée plus longue. »— Gazette hebdomadaire, n°%42.

(2) Quelques considérations sur la nature de l'ophthalmie militaire. — Brochure par Bendz. Copenhague , 1858; à Paris , chez Franck, libraire.

semble les salles de l'Enfant-Jésus, c'est qu'en dehors des soldats , les enfants sont la partie de la population qu'elles frappent de préférence. Enfin, ce n'est pas sans étonnement que j'ai trouvé, dans le Mémoire du savant médecin danois, un passage qui, en offrant un trait commun de plus, justifie en outre le rapprochement que j'ai indiqué plutôt qu'établi entre la stomatite ulcéreuse et les affections typhiques (v. p. 202); je le reproduis textuellement (1).

« Si nous nous étonnons avec raison des

singularités qui se rattachent ainsi à la forme, à la marche et au mode de propagation de ce mal, l'observation bien curieuse que les médecins de l'armée prussienne eurent occasion de faire dans la campagne de 1813-1815, n'en est pas moins surprenante. Ces médecins, en effet, virent alterner, pour ainsi dire, l'ophthalmie militaire avec le typhus ou la fièvre typhoïde, avecladyssenterie ou la diarrhée, et cela même de telle façon que l'une de ces affections semblait exclure l'autre, c'est-à-dire que les soldats furent exempts d'ophthalmie pendant que régnait une de ces affections-là, et vice versa. Bien que purement locale d'après sa nature, l'ophthalmie militaire semble donc simuler le rôle d'une maladie générale. Séduits par ces faits incontestables, dont je tâcherai dans la suite d'expliquer la valeur, quelques auteurs allemands se laissèrent

(1) Bendz, loc. cit., p. 8.

îMO DE LA STOMATITE

même aller à considérer l'ophthalmie qui nous occupe comme une localisation du travail typhique, semblable aularyngo-typhus, broncho-typhus, iléotyphus, etc. ; ils l'ont mémo décrite sous le nom d'ophthalmo-typhus ou typhophthalmie (1). »

Un fait qu'il est bon de signaler, c'est que la stomatite ulcéreuse et l'ophtlialmie granuleuse ne s'excluent pas réciproquement : on les voit, en effet, régner simultanément dans les armées belge et portugaise; et si chez nous rophthalmie militaire n'a pas exercé de ravages comme elle l'a fait en Belgique et en Prusse, il est incontestable, cependant, qu'on en observe des cas assez nombreux chez nos soldats. Mais ce qui n'est pas moins certain, c'est qu'elle est beaucoup plus rare dans notre armée que la stomatite ulcéreuse; c'est précisément le contraire qui a lieu dans l'armée belge.

Si des observations ultérieures ne viennent pas confirmer les idées de M. le professeur Bendz sur l'origine de rophthalmie des armées, on pourra conclure des rapprochements que je viens de faire, que l'atmosphère viciée des casernes peut, à elle seule, engendrer deux miasmes, dont l'un porte son action sur la muqueuse oculaire, et l'autre sur la muqueuse buccale. Mais il restera à expliquer pourquoi, dans telle armée, c'est la conjonctivite granuleuse qui se produit; pourquoi, dans telle

(4) Eisenman, Erlangen, !838>p. 99-194.

DES SOLDATS. 21 i

autre, c'est la stomatite ulcéreuse. L'influence du climat est nulle, l'existence de la stomatite en Portugal, et son absence en Espagne et à Naples, le prouvent suffisamment. Quanta l'influence des races, à laquelle le docteur Hâage-Bey , médecin supérieur de l'armée égyptienne, serait, m'a-t-il dit, assez disposé à attribuer un rôle, en raison de certains faits qu'il a observés exclusivement sur les soldais syriens, mais qui me paraissent n'avoir qu'un rapport très-éloigné avec la stomatite ulcéreuse spécifique, je la crois complètement nulle, au moins pour ce qui concerne les différentes armées de l'Europe. La question d'origine n'est donc pas encore résolue, et je la livre aux recherches et aux méditations de nos confrères de l'armée.

Après avoir indiqué les signes qui différencient la stomatite ulcéreuse des soldats de la diphthérie, de la gangrène et du scorbut, il me reste bien peu de choses à dire pour terminer la question du diagnostic différentiel; car, à l'exception d'une stomatite ulcéreuse traumatique, je n'ai pas observé, chez les soldats, une seule maladie de la bouche qui pût être confondue avec celle que j'ai décrite. Ainsi, tandis que j'ai vu chez les enfants, tantôt des ulcérations aphtheuses confluentes des gencives, tantôt les ulcérations sublinguales de la coqueluche, tantôt enfin les ulcérations phagédéniques du bord et de la face postérieure des lèvres, simuler au premier abord les lésions de la stomatite spéci-

212 DE LA STOiMATITE

fique, je n'ai rien observé de semblable chez les soldats. Mais ce que j'ai vu une fois à l'hôpital militaire, une fois à l'hôpital Sainte-Eugénie, et plusieurs fois dans la pratique civile , c'est une stomatite ulcéreuse qu'on pourrait appeler stomatite traumatique, parce que l'ulcération, dans ce cas, est toujours due à l'action d'une dent cassée ou d'une racine sur la muqueuse buccale accidentellement tuméfiée, et qui, par quelques-uns de ses caractères anatomiques, peut, au premier aspect, donner l'idée d'une stomatite spécifique. Mais il suffit d'un peu d'attention pour éviter l'erreur : ainsi, dans la stomatite ulcéreuse traumatique, il n'y a jamais qu'une ulcération à la face interne de la joue ou des lèvres, répondant toujours exactement soit à une racine de dent, soit à un fragment de dent cariée, soit enfin, comme on le voit chez les enfants, à une dent de première ou de seconde dentition ayant pris une direction vicieuse ; presque toujours ses bords forment un triangle; je ne lui ai jamais vu la forme circulaire ou oblongue des ulcérations spécifiques ; elle s'enfonce profondément dans la paroi buccale, et représente une sorte de trou irrégulier dans lequel entre, à chaque mouvement des mâchoires, la dent qui est la cause première de la solution de continuité. La suppuration est peu abondante ; jamais je n'ai vu se détacher du fond de l'ulcération de lambeau mortifié de la muqueuse ; la salivation est en général peu marquée. Jl me semble superflu d'insister pour

démontrer en quoi cette lésion diffère de la stomatite ulcéreuse spécifique.

Quant aux ulcérations syphilitiques, primitives ou secondaires, elles ont elles-mêmes des caractères trop tranchés pour qu'on puisse jamais les confondre avec celles de la stomatite ulcéreuse spécifique.

Pronostic.

En traçant l'histoire de la stomatite ulcéreuse spécifique, j'ai prouvé d'avance que son pronostic n'offre aucune gravité; cependant, si par ellemême la maladie n'a jamais de suites fâcheuses, elle n'en constitue pas moins une indisposition assez sérieuse et, en tout cas, fort pénible pour les soldats, qui m'ont paru la supporter avec beaucoup moins de patience que les enfants. Est-ce si peu de chose, en effet, que ces douleurs parfois atroces de la gingivite ulcéreuse et la cruelle insomnie qui en résulte ? N'est-ce rien que cette horrible fétidité de l'haleine et de la salive qui donne aux boissons et surtout aux aliments un goût si repoussant? N'est-ce rien non plus que cette diète rigoureuse et quelquefois prolongée, à laquelle les hommes sont condamnés, soit parce que l'appétit leur fait défaut, soit parce que la mastication est impossible? N'est-ce rien enfin qu'un état morbide qui conduit à l'hôpital la moitié au moins des hommes qui en sont atteints, et les expose ainsi à l'influence délétère des miasmes qu'engendre toute aggloméra-

tion de malades? Assurément non, et par conséquent on ne contestera pas que ce ne fût rendre aux soldats un véritable service que de faire disparaître cette endémo-épidémie, et, en attendant ce résultat difficile à atteindre sans doute, de les en guérir promptement.