X.— Altérations de la muqueuse

1° Injection.

Les médecins de régiment, mieux placés que les médecins d'hôpital pour observer les premières phases de la maladie, parlent tous d'une injection générale de la muqueuse buccale, qui précéderait l'ulcération et coïnciderait avec un sentiment de chaleur et de sécheresse de la bouche ; le docteur Caffort , bien qu'il ne vît les soldats qu'à l'hôpital, a cependant observé aussi cette fluxion sanguine générale. Quant à moi, je n'ai pu la constater que dans un très-petit nombre de cas, et après le début du travail d'ulcération ; mais ce que j'ai constamment vu, c'est une injection partielle entourant d'une zone plus ou moins large les points ulcérés.

Tant que dure la période aiguë et véritablement inflammatoire, la rougeur persiste; elle disparaît quand la maladie devient stationnaire. Aussi n'estil pas rare de voir sur les parois ou sur les gencives de larges ulcérations entourées d'un tissu rose ou quelqufois même décoloré ; mais qu'une poussée inflammatoire se reproduise dans l'ulcération, et aussitôt la muqueuse environnante s'injecte de nouveau.

Cette injection générale ou partielle n'offre pas

86 1)E LA STOMATITE

le même aspect, la même teinte sur tous les points de la muqueuse : d'un rouge vif à la face interne des joues, au voile du palais et sur les amygdales, elle est en général d'une nuance violacée ou livide aux gencives.

2° Pustule initiale.

Le docteur Caffort est le seul, je crois, qui ait parlé d'une lésion intermédiaire à la congestion et à l'ulcération de la muqueuse buccale : « Quand un ulcère, dit-il , doit être le résultat de la stomatite, on commence par voir l'épilhélium soulevé par une quantité variable de sérosité grise ou légèrement rousse, qui détache cette membrane du corps muqueux. A la moindre pression, la vésicule formée par le soulèvement de l'épithélium se rompt , la sérosité qu'elle contenait s'écoule, et la muqueuse, dépourvue de son épithélium, forme un ulcère superficiel... Dans quelques cas ces ulcérations guérissent avec assez de rapidité, mais le plus souvent elles deviennent le siège d'une inflammation plus ou moins intense. »

J'ai bien vu, dans quelques cas de gingivite, l'ulcération se produire par la déchirure de l'épithélium que soulevait au niveau de la sertissure des d ents une petite quantité de sérosité roussâtre ; mais je n'ai jamais observé sur aucun autre point de la muqueuse les vésicules dont parle le docteur Caffort; j'ai constaté seulement à la face interne de la joue une lésion sur laquelle je crois devoir ap-

peler l'attention, bien que je ne Taie rencontrée qu'une seule fois.

Chez un soldat du 53e de ligne, souffrant depuis plusieurs jours des gencives et présentant en effet une tuméfaction manifeste des gencives supérieure et inférieure, a\ec ulcération dubord dentelé, contre laquelle je n'avais encore dirigé d'autre traitement que l'usage d'un gargarisme borate, j'ai constaté, trois jours après l'entrée, à la face interne de la joue gauche, au niveau de la dernière molaire supérieure, une pustule ombiliquée , reposant sur une base rouge, saillante, indurée, large de 7 à 8 millimètres , très-douloureuse et tout à fait indépendante de l'ulcération gingivale dont elle était séparée par une portion de muqueuse parfaitement saine. Le lendemain la pustule s'était élargie au sommet d'une manière notable, en même temps que l'ombilic s'était allongé d'arrière en avant. Le jour suivant, la dépression ombilicale avait disparu, et l'épithélium détruit avait laissé à découvert une couche pseudo- membraneuse analogue à la production plastique des pustules varioliques (1), mais circonscrite par un liseré ulcéreux dont les bords étaient saillants, grisâtres, en un mot identiques à ceux des ulcérations pariétales que j'avais déjà si souvent observées. 11 y avait donc là, en définitive, une ul-

(1) Cette ressemblance a frappé aussi M. Taupin, qui a observé et décrit la stomatite ulcéreuse des enfants, sous le nom de stomatite gangreneuse. Journal des connaissances médico-chirurgicales; 1839, p. 133.

cération caractéristique, coïncidant d'ailleurs avec une gingivite ulcéreuse, et succédant à une pustule. J'aurais voulu suivre jusqu'au bout l'évolution de cette altération insolite ; mais le malade souffrait beaucoup, de plus le choléra régnait dans les salles : je ne voulus donc pas y retenir cet homme plus longtemps sans nécessité, et je donnai le chlorate de potasse ; dès le lendemain une modification radicale s'était produite, et vingt-quatre heures plus tard il ne restait plus sur la face interne de la joue qu'une excoriation finement granulée. Mais les gencives n'étant pas encore complètement guéries, je gardai le malade, qui dans la nuit suivante fut pris d'une cholérine très-grave.

Toutes les ulcérations succèdent-elles à une pustule semblable ? Il est difficile de l'admettre, puisque le fait n'a été signalé jusqu'ici par aucun auteur, et que moi-même je ne l'ai observé qu'une fois; cependant, j'ai trouvé si souvent, à une époque rapprochée du début de la stomatite, des produits d'exsudation identiques à celui qui, dans le cas précédent, a été mis à nu par la rupture de l'épithélium , que leur attribuant tout naturellement le même mode de formation, je suis disposé à croire que l'existence d'une pustule initiale n'est pas un fait exceptionnel. Mais ce n'est là qu'une hypothèse; aussi me garderai-je bien de présenter cette pustule comme une lésion constante de la stomatite ulcéreuse. Toutefois, je ferai remarquer que l'on peut, à priori, concevoir et admettre sans peine

que là où la fluxion inflammatoire se localise, une exsudation plastique se produise, soulève l'épithélium, puis le déchire, et disparaisse plus tard, détruite ou éliminée par le travail d'ulcération particulier à la maladie.

Or, c'est ainsi, sans doute, que les choses se passent, puisqu'on trouve l'exsudation molle jaunâtre toutes les fois qu'on observe la maladie près du début. Il est vrai qu'on ne retrouve jamais l'enveloppe épithéliale sans laquelle il n'y a véritablement pas pustule ; mais si l'on songe que dans le seul cas où cette pustule a été bien évidente, elle a pu, dans l'espace de quarante-huit heures, se former, s'ombiliquer, se rompre et s'ulcérer, sans laisser d'autre trace qu'un produit d'exsudation dont l'aspect n'eût pu me faire soupçonner l'existence antérieure d'une pustule si je n'avais assisté aux différentes phases de son évolution, on comprendra que cette évolution puisse se faire avec assez de rapidité pour que la première période échappe le plus souvent à l'observation.

En résumé, il y a là une question de fait que les médecins de régiment sont seuls en position de résoudre; et si mon travail pouvait provoquer de leur part de nouvelles recherches, je ne serais pas surpris qu'elles les conduisissent à constater dans presque tous les cas une lésion initiale , qui serait ainsi une transition entre la congestion et l'ulcération.

Est-il besoin de faire remarquer, d'ailleurs, que

les points de la muqueuse buccale où l'on aura le plus de chances de rencontrer des pustules sont la face interne des joues, les amygdales et le voile du palais, c'est-à-dire les régions où les tissus sont assez extensibles pour que le soulèvement de l'épithélium se maintienne sans rupture immédiate, tandis qu'au contraire on n'en devra pas trouver sur les gencives, dont le tissu ferme se laisse plus difficilement déprimer par le produit de l'inflammation et hâte, par sa résistance, la déchirure de l'épithélium, qui se rompt en effet, ainsi que je l'ai vu dans quelques cas , par la seule pression de l'exsudation séreuse qui précède l'exsudation plastique ?

3° Exsudation.

Le produit plastique auquel je viens de faire allusion, et que j'ai observé sur un certain nombre de malades, mais exclusivement à la face interne des joues, à la face postérieure des lèvres et au voile du palais, est toujours de petite dimension ; je ne l'ai jamais vu dépasser dix millimètres dans tous les sens; il fait un relief bien marqué sur la muqueuse; il est d'une couleur jaune, et semble imbibé de pus ; il est mou, facile à déchirer, mais adhérent par sa partie centrale, et, par ces caractères déjà, me paraît bien distinct de la concrétion blanche, épaisse et non adhérente de la diphthérite au début; de plus, contrairement à ce qui arrive dans cette dernière

affection , l'exsudation de la stomatite, au lieu de s'étendre de proche en proche, se limite rapidement, reste en quelque sorte isolée au centre de l'ulcération qui grandit, et disparaît bientôt, soit par élimination et en laissant à découvert une surface ulcérée, soit en se confondant avec le tissu résistant et adhérent qu'on retrouve sur la plupart des ulcérations pariétales profondes, et dont j'étudierai plus loin la nature.

4° Ulcération.

Les gencives sont, sans contredit, le siège le plus ordinaire de la stomatite ulcéreuse des soldats. Le docteur Caffort en avait déjà fait la remarque; M. le docteur Brée n'a pas été aussi explicite à cet égard, mais les détails mêmes du traitement qu'il a indiqué montrent que c'est surtout à des gingivites qu'il a eu affaire ; enfin , M. Malapert dit positivement avoir observé la maladie aux gencives , et particulièrement au pourtour des dernières molaires, beaucoup plus souvent que sur tout autre point de la muqueuse buccale. Or, mes propres observations confirment pleinement ces assertions, puisque, sur 95 cas, j'ai vu les gencives atteintes 67 fois, soit seules, soit en même temps que d'autres points de la cavité buccale. Après les ulcérations des gencives viennent, par ordre de fréquence, les ulcérations de la face interne des joues (cinquante- six), que je désigne simplement par le nom d'ulcérations parié-

taies ; puis celles du repli de la muqueuse qui est en arrière des dernières molaires supérieure et inférieure, et que, par abréviation, j'appellerai repli inter-maxillaire (trente-quatre) ; les ulcérations de la voûte ou du voile du palais (neuf) ; celles des amygdales (sept), de la face postérieure des lèvres (six), et enfin celles des bords de la langue (cinq).

— Ulcérations gingivales. — La gencive inférieure est beaucoup plus souvent atteinte que la supérieure. En effet, dans tous les cas de gingivite simple ou compliquée que j'ai observés, la gencive inférieure a été malade , soit seule , soit en même temps que la supérieure ; celle-ci n'a donc jamais été atteinte isolément, tandis que dans un tiers des cas (1) la gencive inférieure s'est ulcérée sans que la supérieure fût le moins du monde modifiée ou présentât d'autre altération que de la rougeur.

A quoi tient cette préférence de la stomatite ulcéreuse pour les gencives, et particulièrement pour la gencive inférieure? Peut-être à ce double fait que l'absence de tout soin de propreté de la bouche (2) entretient, chez la plupart des soldats,

(1) Sur 67 faits de gingivite simple ou compliquée, il n'y en a que 61 oU la gencive malade ait été exactement indiquée ; or, dans ces 61 cas, la gencive inférieure a été atteinte, elle l'a même été dans 24 cas isolément.

(2) Malgré les recommandations les plus réitérées et les prescriptions les plus formelles, les soldats négligent complètement de soigner leur bouche, et pour la généralité, si ce n'est pour tous , la brosse à dents qui figure dans le sac est un ustensile de luxe dont ils ont bien garde de se servir.

un état fluxionnaire habituel des gencives, qui luimême a pour résultat d'augmenter la sécrétion du tartre, et que, par suite de l'accumulation de ce tartre, toujours plus considérable à la gencive inférieure, celle-ci se trouve maintenue dans un état de congestion ou de sub-inflammation qui, agissant là uniquement comme cause prédisposante locale , la rend plus apte à subir l'influence du principe morbide introduit dans l'économie , en même temps qu'elle favorise le développement de la lésion spéciale qui constitue le caractère essentiel de la maladie (1).

Dans l'immense majorité des cas, c'est au niveau des incisives, des canines et de la première molaire que les gencives sont ulcérées; mais il n'est pas rare de voir le travail d'ulcération s'étendre jusqu'aux dernières grosses molaires, et le plus souvent cette extension ne se fait que d'un seul côté -, dans les faits que j'ai recueillis, elle a eu lieu à gauche plus souvent qu'à droite (18-10).

Je n'ai vu que très-rarement les gencives ulcérées dans tout leur pourtour (six fois : quatre fois les

(1) C'est ainsi que dans la variole on voit une éruption discrète devenir confluente sur des points circonscrits qui ont été précédemment le siège d'une fluxion ou d'une congestion. J'ai observé dans mon service de l'hôpital Saint- Antoine deux exemples bien dessinés de ce fait : un homme convalescent de pleurésie fut atteint d'une varioloïde dont les pustules , faciles à compter sur le reste du corps , formèrent au contraire un large groupe très-confluent sur toute la surface occupée quelques jours avant par un vésicatoire ; chez une jeune fille également atteinte d'une varioloïde très-discrète, j'ai vu les pustules se presser et se réunir en cercle au pourtour d'une induration furonculeuse.

9i DE LA STOMATITE

deux gencives simultanément et deux fois l'inférieure seule).

Le travail d'ulcération commence toujours par le bord libre des gencives, et le plus ordinairement par leur face antérieure ; puis il envahit le reste du tissu gingival, qu'il érode parfois dans toute sa hauteur.

Au début, l'ulcération n'est pas toujours facile à reconnaître; elle forme un liseré grisâtre qui, à l'œil nu, peut donner l'idée d'une exsudation linéaire , mais qui, à la loupe, offre les caractères bien tranchés d'une ulcération dont le fond est grisâtre et dont les bords, d'une nuance plus claire , paraissent formés par les lambeaux adhérents de l'épithélium rompu.

Pendant les premiers jours, le travail d' ulcéra tion marche en général avec une rapidité extrême ; j'ai vu, dans l'espace de vingt-quatre heures, des ulcérations envahir presque toute la hauteur de la gencive, puis rester stationnaires, alors même que la maladie gagnait d'autres points de la muqueuse buccale. Du reste, elles atteignent rarement la gouttière gingivo-labiale et ne dépassent pas d'ordinaire quatre ou cinq millimètres en hauteur.

Dans le principe, la surface ulcérée ne sécrète qu'une sérosité louche ou sanguinolente; mais bientôt le pus apparaît, toujours mélangé d'une quantité variable de sang et d'une proportion de tartre dentaire d'autant plus considérable que l'ulcération est plus profonde. C'est ce mélange qui donne au produit morbide dont les ulcérations gingivales

sont recouvertes, tantôt une couleur grise ou rosée et une apparence de plâtre délayé, tantôt une apparence caséiforme et une couleur jaunâtre, suivant que la sécrétion du tartre et l'écoulement du sang sont plus ou moins abondants.

Je n'ai vu dans aucune maladie de la muqueuse buccale le tartre se produire en aussi grande quantité que dans la gingivite ulcéreuse, ce qu'il faut attribuer sans doute à ce que le travail d'ulcération, par cela seul qu'il envahit toute l'épaisseur et parfois toute la hauteur de la gencive, atteint nécessairement le périoste alvéolo-dentaire et détermine dans cette membrane une irritation très-vive qui se traduit par une exagération de la sécrétion du tartre dentaire (1).

Je n'ai jamais observé sur les ulcérations gingivales d'autre produit morbide que le mélange de pus, détartre et de sang que je viens de signaler : ce mélange présente parfois un degré de cohésion assez marqué pour simuler, au premier abord , une exsudation plastique ; mais îl suffit du plus lé ger examen pour reconnaître sa véritable nature. Une seule fois j'ai vu à la gencive supérieure, au niveau de l'incisive latérale et de la canine droites, une lame comme pseudo-membraneuse, qui, de la gencive, s'étendait à 5 ou 6 millimètres du bord de la lèvre et masquait en partie une large ulcération

(4) Voir, sur l'origine probable du tartre, les leçons de physiologie de M. Cl. Bernard, t. II, p. 134-435.

de la muqueuse gingivo-labiale ; mais ce n'était là qu'un lambeau de muqueuse mortifiée identique à celui qui recouvre la plupart des ulcérations pariétales, et qui n'a rien de commun avec l'exsudation diphthéritique. Ce lambeau était adhérent d'ailleurs, et je n'aurais pu l'enlever sans l'exciser; mais, dans les cas ordinaires, il suffit dépasser un linge sec sur la gencive malade pour enlever la bouillie sanieuse dont elle est recouverte et sous laquelle on trouve toujours une ulcération à fond grisâtre, piqueté très-communément de taches ecchymotiques, à bords livides et taillés à pic, et reposant sur un tissu violacé, tuméfié, rarement fongueux, qui disparaît quelquefois en partie et laisse à nu le collet et une portion de la racine des dents.

Après une période d'état qui peut durer jusqu'à deux septénaires, on voit diminuer simultanément la sécrétion de pus et de tartre ; le sang qui, spontanément ou sous l'influence delà plus légère pression, s'écoulait de la surface ulcérée, cesse de paraître ; en même temps l'ulcère change d'aspect, les taches violacées font place à des granulations rouges plus ou moins fines, qui, peu à peu, recouvrent tout le fond de l'ulcération ; enfin le tissu gingival se reproduit d'ordinaire avec une rapidité et une énergie telles, que la gencive a presque toujours repris sa hauteur normale lorsque le travail de cicatrisation s'achève : je n'ai vu qu'un seul cas où les dents soient restées déchaussées, c'est

celui auquel j'ai fait allusion quelques lignes plus haut, et dans lequel, par exception, la muqueuse mortifiée s'est détachée du reste de la gencive, sous forme de lambeau, au lieu de s'en séparer par une sorte d'exfoliation moléculaire, ainsi que cela se voit presque toujours dans la gingivite ulcéreuse.

Dans la forme chronique, le tissu gingival semble moins gorgé de sang; il est moins tuméfié, et une nuance blafarde succède à sa couleur violacée ; la sécrétion de pus et de tartre diminue notablement, et l'ulcération se cicatrise avec plus ou moins de lenteur, sans laisser après elle d'induration appréciable. Lorsque, sous l'influence d'une cause quelconque, la forme franchement inflammatoire se reproduit, elle reparaît avec tous les caractères anatomiques que j'ai précédemment décrits.

La gingivite ulcéreuse a-t-elle été guérie rapidement et pendant la période d'acuité, la gencive prend et conserve plusieurs jours encore après la cicatrisation complète une coloration d'un rouge vif et vermeil. La guérison , au contraire , s'estelle opérée lentement ou dans le cours d'une gingivite chronique, la gencive garde longtemps la teinte blafarde qu'elle a prise au moment où l'inflammation a perdu son acuité.

— Ulcérations de la face interne des joues. — Sur cinquante-six cas d'ulcération de la face interne des joues que, par abréviation, j'appelle ulcérations pariétales , j'ai vu la maladie siéger

vingt-neuf fois à la joue gauche, vingt-trois fois à la joue droite, et trois fois seulement des deux côtés en même temps ; dans un cas, le côté malade n'a pas été noté.

Ainsi, d'une part, dans la presque totalité des cas, les ulcérations pariétales ne se sont montrées que d'un seul côté, et, d'autre part, elles se sont montrées plus fréquemment à gauche qu'à droite. Mais, je n'ai pas besoin de le faire remarquer, autant les chiffres qui mettent le premier fait en évidence ont de valeur au point de vue de l'histoire générale de la maladie, autant en ont peu ceux qui sont relatifs au second. Lorsqu'en effet je constate que, sur cinquante-cinq cas de stomatite pariétale, les altérations caractéristiques ne se sont produites que trois fois des deux côtés, je suis autorisé à penser que le développement unilatéral des ulcérations n'est pas un fait accidentel, mais qu'il constitue véritablement un caractère de la stomatite ulcéreuse. Mais lorsqu'au contraire je constate que sur cinquante-deux cas de stomatite ulcéreuse unilatérale, la maladie s'est montrée vingt-trois fois à droite et vingt-neuf fois à gauche, j'hésite à voir dans une différence aussi peu marquée autre chose quun résultat fortuit, auquel une nouvelle série de faits pourrait faire perdre toute signification.

Une circonstance qui justifie encore mes doutes, c'est que dans les cas d'angine ulcéreuse unilatérale que j'ai recueillis , la prédominance appartient au côté droit.

Il est vrai que précédemment , à propos de la gingivite latérale, j'ai dit que je l'avais observée plus souvent à gauche qu'à droite; mais dans la question actuelle ce fait a peu de valeur. En effet, les ulcérations gingivales au niveau des molaires sont presque toujours dues à l'extension, par simple contact ou par continuité de tissu, des ulcérations pariétales situées Je plus profondément, et il est tout naturel que j'aie trouvé les premières plus fréquentes du côté où les secondes se sont produites le plus souvent. J'ai cherché d'ailleurs dans l'état des dents, dans le décubitus habituel, dans la direction de la pipe, une circonstance qui pût expliquer, pour chaque cas, la présence des ulcérations d'un côté plutôt que de l'autre ; mais je dois dire que ces recherches n'ont donné aucun résultat.

En définitive, de ce qui précède ressort nettement ce fait, à savoir : que la stomatite ulcéreuse pariétale ne se développe, dans la presque totalité des cas, que d'un seul côté de la cavité buccale ; et ce fait constitue véritablement un caractère de la maladie, puisqu'on ne le retrouve dans aucune autre variété de stomatite.

Le siège le plus ordinaire des ulcérations pariétales est cette partie de la muqueuse qui répond au point de rencontre des deux arcades dentaires; de sorte que, lorsqu'on fait écarter les mâchoires, on voit les ulcérations sur le trajet d'une ligne fictive qui, partant de l'espace intermaxillaire, irait se terminer à la commissure labiale. Elle» sont

donc, en général, situées au-dessous de l'orifice du conduit de Sténon. Quelquefois, cependant, elles s'étendent plus haut que cet orifice, qui se trouve ainsi envahi, et, d'autres fois, elles descendent jusqu'au repli gingivo-labial ; mais ce sont là des faits exceptionnels.

Le plus ordinairement, il n'y a qu'une seule ulcération pariétale : toutefois, il n'est pas rare d'en observer des groupes de deux ou trois. Dans deux cas j'ai trouvé quatre ulcérations du même côté, jamais plus. Elles sont constamment placées les unes audevant des autres, dans la direction que j'ai indiquée plus haut. Je n'ai trouvé qu'une exception à cette disposition : dans le fait dont il s'agit, il y avait deux ulcérations, placées l'une au-dessus de l'autre.

Les ulcérations sont d'autant plus étendues et d'autant plus profondes, qu'elles sont situées plus en arrière, ce qui tient sans doute à ce que les liquides sanieux vont naturellement s'accumuler dans le fond de la bouche pendant le séjour au lit, et y entretiennent une irritation très-propre à activer le travail d'ulcération.

L'intervalle qui sépare les ulcérations varie de un centimètre à un millimètre; dans ce dernier cas, si elles sont nombreuses ou très-étendues, il semble, au premier aspect, que toute la partie moyenne de la muqueuse pariétale soit creusée d'une longue ulcération ; ce qui, du reste, a lieu en effet, lorsque des ulcérations multiples sont abandonnées à ellesmêmes, parce qu'elles finissent par se confondre.

J'ai vu plusieurs fois cette réunion s'opérer dans des cas d'ulcération double, et la forme de quelques ulcérations, rétrécies vers leur centre, m'a fait supposer qu'elles s'étaient formées par la réunion de deux ulcérations isolées dans le principe.

Au début , les ulcérations sont assez régulièrement arrondies, mais bientôt elles prennent la forme qu'elles garderont ensuite jusqu'au moment où commencera le travail de réparation , la forme oblongue d'arrière en avant ; leurs contours sont souvent irréguliers pendant la période inflammatoire, mais la forme allongée persiste ; elles s'arrondissent de nouveau, au contraire, dès que le travail de cicatrisation marche franchement.

Il est probable que l'étendue des ulcérations varie au début; dans le cas que j'ai rapporté plus haut (p. 87), l'ulcération avait de huit à dix millimètres de diamètre, et, d'après les dimensions que présente, en général, l'exsudation jaunâtre qui, suivant moi, appartient toujours à la période initiale de la maladie, je suis disposé à croire que ce chiffre est le plus ordinaire; cependant j'en ai certainement vu d'un diamètre plus petit.

A la période d'état, l'étendue des ulcérations pariétales est assez variable ; j'en ai vu mesurer trente millimètres d'arrière en avant ; je n'en ai jamais vu mesurer moins de six millimètres dans le même sens; la longueur la plus ordinaire est de quinze à vingt millimètres. Dans le sens vertical, les ulcérations ont en général de six à huit millimètres; ce n'est que

\0Z DE LA STOMATITE

par exception qu'elles atteignent une hauteur de douze et de quinze millimètres.

A la face interne des joues, aussi bien qu'aux gencives, le travail d'ulcération marche d'abord avec une très-grande rapidité ; puis, arrivé à un point qu'il atteint parfois dans l'espace de quarante-huit heures, il reste stationnaire, et, en l'absence de tout traitement, ou par suite d'un traitement mal entendu, l'ulcération peut se maintenir ainsi dans un statu quo que j'ai vu persister jusqu'à dix, douze et quinze jours, dans les cas, par exemple, oùj'observais, soit dans mon service, soit dans celui de M. Bonnafont, tantôt l'action de l'alun, tantôt les seuls effets de l'expectation, et dans un cas encore où la maladie s'est montrée rebelle à l'action du chlorate de potasse.

Je ne crois pas qu'on puisse admettre qu'il existe un rapport constant entre l'intensité des prodromes et la gravité des altérations qui doivent leur succéder, mais j'ai remarqué cependant que dans les cas où les phénomènes prodromiques avaient été très-prononcés, l'ulcération était arrivée avec une rapidité extrême à son maximum de développement, à cet état, par exemple, où, par suite de l'étendue des surfaces ulcérées et de la violence de l'inflammation locale, la fièvre se réveille— lors même qu'une sédation générale est survenue après la période prodromique.

Dans ces cas, la fièvre secondaire, toujours plus forte que la réaction fébrile du début, semble se

confondre avec elle, sans interruption appréciable.

Dans les cas, au contraire, où les phénomènes précurseurs sont moins prononcés ou nuls, le travail d'ulcération marche plus lentement. C'est ainsi que, d'après le récit de quelques malades, les douleurs aiguës, la tuméfaction sous-maxillaire et la salivation ne seraient survenues que quinze jours après l'apparition des premières douleurs à la joue; mais, le plus souvent, c'est dans l'espace de huit ou dix jours que les ulcérations atteignent leur plus grand développement, et c'est alors seulement que les phénomènes de réaction secondaire apparaissent.

Lorsque l'exsudation jaune du début disparaît rapidement et se détache d'une seule pièce, on trouve au-dessous d'elle une ulcération circulaire, dont les bords taillés à pic font un léger relief audessus de la muqueuse ; ils- sont rouges en général, mais quelquefois grisâtres. A cette période, tantôt le fond de l'ulcération est d'une teinte grise uniforme, tantôt, et c'est le cas le plus commun, il est parsemé de petites granulations d'un rouge vif ou violacé. L'ulcération peut s'étendre et se creuser en conservant ces mêmes caractères, passer par la période d'état et se réparer sans offrir dans son état anatomique des modifications autres que celles déjà décrites pour les ulcérations gingivales. Quant à la sécrétion dont elle est le siège, elle diffère peu de celle des gencives, et varie ainsi qu'elle, suivant

la période à laquelle on l'observe. Au début, après la chute de l'exsudation initiale, c'est un suintement séro-sanguinolent ou séro-purulent, qui devient rapidement sanieux, grisâtre, mais qui, à la période d'état, présente moins de consistance que la bouillie caséeuse de la gingivite ulcéreuse : l'absence de tartre et peut-être aussi la présence d'une plus grande quantité de salive dans le mélange, rendent compte de cette dissemblance dans les produits de sécrétion.

Lorsque l'ulcération devient le siège d'une inflammation plus vive, ses bords se tuméfient, mais d'une manière inégale; ils prennent uneteinte rouge ou livide, et la muqueuse s'injecte à leur base dans une étendue variable. J'ai vu cet état fluxion naire se produire sur toute la face interne de la joue, au pourtour de l'ulcération, mais je ne l'ai jamais vu s'étendre à toute la muqueuse buccale.

Dès que commence la période de réparation, les bords de l'ulcération, qui déjà s'étaient un peu abaissés pendant la période d'état, tendent à s'effacer davantage ; la sécrétion devient plus franchement purulente, elle perd sa nuance grisâtre; en même temps, le fond de l'ulcère s'élève et devient uniformément rouge ; il est en effet formé alors de granulations plus ou moins saillantes, dont quelques-unes constituent parfois de véritables bourgeons charnus, mais qui peu à peu atteignent le niveau de la muqueuse environnante et, à partir de ce moment, se recouvrent d'une pellicule blanche,

sur la nature et le rôle de laquelle je reviendrai plus loin.

J'ai observé cette forme simple de la stomatite ulcéreuse pariétale dans un cinquième des cas environ , mais dans tous les autres la maladie a présenté les caractères suivants : la surface ulcérée est en partie recouverte par une fausse membrane (1) très-adhérente dans toute son étendue, excepté par ses bords, qu'on voit se détacher du fond de l'ulcération, et assez résistante, surtout dans les premiers jours, pour qu'on ne puisse sans l'aide des ciseaux la séparer de la muqueuse, mais offrant plus tard une cohésion moins grande, de sorte qu'on parvient à en enlever quelques lambeaux épaissis par l'espèce de macération qu'ils ont subie dans le pus et la salive, et qui ont tout à fait l'apparence de parchemin ramolli. D'une couleur jaune pâle ou grisâtre, cette fausse membrane présente quelquefois (j'ai constaté le fait dans cinq cas seulement), sur un point quelconque de sa surface, une tache noirâtre ou violacée plus ou moins étendue, que, lors de mes premières observations, j'avais prise pour une plaque gangreneuse, mais qui est tout simplement, je m'en suis assuré par un examen attentif, le résultat d'une exhalation sanguine de même nature

(1) Je prends ici le mot fausse membrane dans son acception la plus simple, et comme représentant, non pas un produit de sécrétion, une membrane de nouvelle formation, mais simplement un tissu morbide, qui, par sa consistance, par ses dimensions, par sa disposition en lame, a l'aspect extérieur d'une membrane.

Ï06 DE LA STOMATITE

que le piqueté ecchymotique signalé précédemment sur les ulcérations gingivales.

Cette fausse membrane qui succède à l'exsudation jaune du début, dont elle se distingue d'ailleurs par sa couleur, sa consistance et ses dimensions, peut rester stationnaire, comme l'ulcération sur laquelle elle repose, pendant un laps de temps dont la durée varie suivant la nature du traitement, mais qui m'a paru ne pas dépasser deux septénaires ; et lorsqu'elle disparaît, éliminée, soit par les seuls efforts de la nature, soit par l'effet d'un traitement convenable, elle laisse derrière elle une ulcération dont les caractères et la marche ne diffèrent en rien de ceux de l'ulcération simple et primitive que je viens de décrire (p. \ 03 et suiv.). Or, que cette ulcération se cicatrise rapidement ou qu'elle passe à l'état chronique, peu importe, la fausse membrane ne se reproduira pas, même dans les cas de recrudescence inflammatoire : pour ma part, du moins, je n'ai vu aucune exception à cette règle.

Je ne crois pas qu'il soit nécessaire d'insister beaucoup pour démontrer que ce tissu morbide n'a aucune espèce d'analogie avec la fausse membrane diphlhêrilique. Rien, dans son mode de production, dans ses caractères anatomiques, dans son mode de développement et d'élimination, ne rappelle le produit d'exsudation de l'inflammation pelliculaire (Bretonneau), qui se coagule par points isolés, s'étendant et se confondant ensuite, pour

DfcS SOLDAIS. 1Q7

former une fausse membrane uniformément blanche ou grise, sans mélange de pus, facile à enlever par lambeaux à toutes ses périodes d'évolution, et qui ne tient à la membrane muqueuse rouge et souvent chagrinée mais non ulcérée, qu'elle recouvre, que par les prolongements qu'elle envoie dans les follicules muci pares ; qui, enfin, a pour caractère essentiel et parfois terrible , de tendre toujours à se reproduire sur place et à envahir de proche en proche les parties voisines. — Qui ne voit au contraire, dans la densité, dans la force de cohésion du tissu que je viens de décrire , dans ses adhérences avec la membrane muqueuse, adhérences invincibles tant que le travail d'élimination n'a pas commencé, tous les caractères d'une trame organique faisant corps avec la muqueuse ulcérée qu'elle masque en partie, et ne se séparant d'elle que lorsque , de la périphérie au centre , tous les rameaux vasculaires et le tissu cellulaire qui la retiennent ont cessé de vivre ? Qui ne voit, en un mot, dans ce tissu un lambeau de la muqueuse buccale mortifiée ?

Déjà, au mois d'août 1855, c'est-à-dire à une époque où je n'avais encore vu, chez les soldats, qu'un petit nombre de stomatites ulcéreuses pariétales, j'émettais (1) sans hésitation cette idée, que la

(1) Dans un rapport sur l'emploi du chlorate de potasse , rapport qui a été publié quelques mois plus tard dans le t. XVI, 2e série, du Recueil de mémoires de méd. et de chu\ milit.

stomatite ulcéreuse des soldats n'est pas une stomatite diphthéritique, et je comparais au bourbillon du furoncle (1) le lambeau pseudo-membraneux qui recouvre les ulcérations de la face interne des joues ; or, les faits si nombreux que j'ai observés depuis ont pleinement justifié ma manière de voir, et n'ont laissé aucun doute dans mon esprit sur la différence radicale qui, au point de vue anatomique seulement, et sans parler encore des différences symptomatiques que je ferai ressortir plus tard, sépare la stomatite ulcéreuse des soldats des affections diphthéritiques. Et, comme si aucun genre de preuves n'avait dû manquer à la démonstration de ce que je crois être une vérité, le microscope, d'accord cette fois avec les déductions de l'observation clinique, a nettement fait voir qu'il s'agissait bien, en effet, d'un tissu mortifié, et non d'un produit de sécrétion plastique.

Peu familiarisé avec les recherches microscopiques, j'ai prié MM. Ch. Robin et Follin, dont le savoir et l'habileté sur ce point ne peuvent être pour personne l'objet d'un doute, ainsi que MM. Lhuys et Vidal, qui se sont déjà fait connaître par d'intéressants travaux micrographiques, de vouloir bien m' aider de leur expérience. Ces honorables confrè-

(0 Cette comparaison n'est juste que pour un certain nombre de cas; dans d'autres, l'aspect extérieur de la muqueuse mortifiée rappelle les lambeaux de tissu cellulaire qu'entraîne avec lui le pus du phlegmon diffus, mais le plus souvent elle a l'apparence du parchemin ramolli.

res ont accueilli ma demande avec l'empressement le plus obligeant et j'extrais des notes qu'ils ont bien voulu me remettre sur les altérations anatomiques et sur les produits morbides de la stomatite ulcéreuse des soldats, les détails qui suivent.

— Observations microscopiques. — La sanie purulente qui recouvre les ulcérations pariétales, examinée pour la première fois par M. le Dr Follin, n'avait présenté que des globules de pus, des globules granuleux d'exsudation, et quelques granulations amorphes. Dans un liquide de même nature, pris sur un autre malade, M. le docteur Vidal a trouvé une grande quantité de globules de pus, et une proportion considérable de cellules d'épithélium à différents âges; et quelques gouttes de ce même produit, examinées trente-six heures plus tard par M. le Dc Lhuys, ont offert à cet observateur : 1 ° de nombreux globules pyoïdes, la plupart dépourvus de noyaux ; 2° des globules sanguins ; 3° une matière amorphe interposée entre ces différentes espèces de globules, matière très-finement granuleuse, et servant d'humus ou de point d'implantation à une multitude de filaments entrecroisés, filiformes, de la nature des algues des muqueuses décrites par M. Ch. Robin; 4° enfin, une quantité prodigieuse de vibrions, se présentant sous l'apparence de filaments en forme de bâtonnets plus ou moins allongés, et animés d'un mouvement vibratoire.

M, Charles Robin a trouvé dans la sanie purulente d'une ulcération pariétale récente: 1° des cellules épithéliales ; 2° des globules de pus ; 3° des filaments peu nombreux de l'algue filiforme de la muqueuse buccale ; 4° de nombreux vibrions (vibrio lineola).

Enfin, dans un autre cas de stomatite ulcéreuse pariétale datant de deux mois, le liquide, d'une nuance grisâtre très-prononcée et veiné de stries violettes, examiné par le même micrographe vingtheures (juin 1856) après avoir été enlevé de la surface de la muqueuse, a présenté des globules de pus et des globules de sang altérés, des vibrions filiformes agités de mouvements vibratoires de la queue, sans algues et sans trace de fibrine.

Ainsi ces quatre observateurs ont tous constaté la présence du pus ; l'un d'eux a seul constaté la présence d'une faible proportion de fibrine. Ce sont là les seuls points importants à signaler, car il n'y a, je crois, aucun compte à tenir des autres éléments révélés par le microscope, attendu que leur présence est due à des circonstances tout à fait accidentelles et complètement indépendantes de la nature, de la période ou de la gravité de la maladie. Que le pus soit mélangé d'une forte proportion de salive, et le microscope montrera une grande quantité d'algues et de cellules d'épithélium ; que plusieurs heures s'écoulent entre le moment où la sanie purulente est enlevée de la surface ulcérée et celuioùelleestexaminée,etaussitôt apparaîtront des

DES SOLDATS. 1 t 1

myriades de vibrions ; quant aux globules rouges, il est évident qu'on ne les trouvera que dans ces sanies grisâtres ou violacées dont la coloration est due à la présence d'une proportion de sang plus ou moins considérable. Que l'examen microscopique, au contraire, soit fait dans des conditions opposées, et ces produits accidentels manqueront. Mais ce qui ne manque jamais, ce sont les globules de pus, et ce qui manque presque toujours, c'est la fibrine : or, qu'on renverse les termes de cette proposition, et l'on aura le résumé de ce que les micrographes constatent dans les produits de l'inflammation pelliculaire. Je n'insiste pas.

Les résultats de l'examen microscopique ne sont pas moins significatifs relativement au lambeau membraniforme de la stomatite pariétale. Le 2 juin î 856, à quatre heures, j'enlevai, à l'aide des ciseaux, une lame très-adhérente et baignée de pus qui occupait le centre d'une ulcération caractéristique, dans un cas de stomato-gingivite récente, dégagée de toute espèce de complication, un cas type en un mot. Le lendemain matin, à onze heures, je remis la pièce anatomique à M. Ch. Robin, qui voulut bien l'examiner immédiatement et me faire constater les faits. Séance tenante, et en quelque sorte sous sa dictée, je rédigeai la note suivante, qui résume les détails de cette observation microscopique , faite avec le soin et l'attention que M. Robin a l'habitude de mettre à ce genre de recherches.

i12 DE LA STOMATITE

« Le produit liquide qui accompagne le lambeau membraniforme ne renferme que des débris de globules purulents ; les globules de sang, les algues et les vibrions manquent ; on ne trouve pas trace de granulations fibrineuses ; quant au produit lamelleux lui-même, il est composé de longues lanières de fibres réunies en faisceau et formant des anses onduleuses qui circonscrivent des masses amorphes de tissu cellulaire mortifié : ces fibres ne sont elles-mêmes que les fibres de la membrane muqueuse saine, mais plus pâles et plus onduleuses qu'à l'état normal. »

Si un doute avait pu me rester jusqu'alors sur la nature de la stomatite ulcéreuse des soldats, ou du moins sur l'impossibilité absolue d'établir, au point de vue anatomo-pathologique, la moindre analogie entre cette maladie et la diphthérie, on conviendra que ces faits étaient bien propres à le dissiper complètement. Cependant la pellicule blanche dont j'ai déjà parlé (p. 104), et qui, danslescas de stomatite pariétale avec mortification de la muqueuse, succède à l'élimination du lambeau mortifié, se détache et se reproduit à plusieurs reprises, pouvait encore être considérée comme une exsudation plastique, d'autant moins épaisse qu'elle se montre à une période plus avancée de la maladie. Mais, sur ce point comme sur les autres, le microscope devait répondre d'avance aux objections tirées de la présence de ce dernier produit, et ne laisser subsister aucune incertitude : il a permis de constater en

effet, et c'est encore à M. Ch. Robin que je dois ce document intéressant, que cette pellicule, qui n'apparaît qu'au moment où commence la réparation de la muqueuse, est tout simplement un produit de la sécrétion épithéliale, destiné à protéger le travail de cicatrisation.

Ces faits sont tellement précis, et leur signification est tellement évidente, que je n'ai pas besoin de m'y arrêter davantage ; je les rappellerai, du reste, lorsque j'aborderai la question de nosologie.

6° Elimination. — Réparation. — Cicatrisation.

Dans tous les cas de stomatite pariétale (un seul excepté) où le chlorate de potasse a été administré , j'ai vu l'élimination du lambeau mortifié se faire avec une grande rapidité; il m'est arrivé plusieurs fois de ne plus le retrouver au bout de vingtquatre heures, mais en général il n'a disparu complètement que le deuxième ou le troisième jour. La plupart des malades ignorent à quel moment la muqueuse mortifiée s'est détachée ; mais il en est quelques-uns qui affirment avoir senti tomber ce qu'ils appellent un morceau de peau de la face interne de la joue : cependant je n'ai retrouvé que deux fois, dans la salive rejetée, le lambeau membraniforme. Quelle est, au contraire, la durée du travail d'élimination lorsque la stomatite ulcéreuse est traitée parles caustiques, les astringents, ou bien encore abandonnée à elle-même? C'est ce que je ne puis dire d'une manière précise, faute de documents

complets ; mais le petit nombre de faits que j'ai pu observer m'autorise à penser qu'il dure rarement au-delà de deux septénaires .

Je ne reviens pas sur les caractères de l'ulcération que la chute de la muqueuse mortifiée laisse à découvert; elle ne diffère en effet de l'ulcération simple primitive, que par sa coloration d'un rouge plus vif et plus franc et par ses granulations plus nombreuses, véritables bourgeons charnus qu'il faut parfois réprimer avec le nitrate d'argent pour hâter la cicatrisation.

C'est à cette période qu' apparaît la pellicule épithéliale, de forme circulaire, comme l'ulcération (voy. page 101) qu'elle recouvre ; elle tranche sur la muqueuse environnante par sa nuance d'un blanc mat; on peut la détacher facilement, mais elle se reproduit dans les vingt-quatre heures. Lorsque ia cicatrisation est complète, l'épithélium reprend ses caractères normaux et se confond avec celui du reste de la muqueuse ; et si ia maladie a suivi une marche rapide, il ne reste aucune trace de l'ulcération; dans quelques cas, cependant, son siège se reconnaît, pendant plusieurs jours, à une dépression de la muqueuse, qui, dans ce point, reste un peu injectée.

7o Forme chronique.

Lorsque, après l'élimination de la muqueuse, la stomatite passe à l'état chronique, les bords de l'ulcération restent saillants et s'indurent; d'une

DES SOLDATS. î il)

couleur grise d'abord, ils prennent plus tard un aspect nacré; les granulations rouges du fond de l'ulcération pâlissent et se dépriment; sa surface devient grisâtre, mais, peu à peu, elle se rétrécit en conservant cette nuance, et finit par former comme une simple gerçure au sommet du mamelon allongé que forme la muqueuse indurée. Quant au liquide sécrété, il varie suivant l'époque à laquelle on observe la stomatite chronique. Dans le principe, c'est un pus sanieux semblable à celui qui recouvrait l'ulcération à la période d'état, mais plus diffiuent ; à ce pus succède un liquide opalin dont le suintement persiste jusqu'à cicatrisation complète de la gerçure.

Contrairement à ce qui arrive dans les cas de stomatite ulcéreuse aiguë avec guérison rapide , la muqueuse, ici, forme une saillie indurée à laquelle viennent aboutir des plis radiés qui s'effacent insensiblement à mesure que l'induration se dissipe ; il ne reste plus alors sur la muqueuse qu'une cicatrice linéaire dont je n'ai pu suivre les modifications ultérieures.

8° Recrudescences inflammatoires ; rechutes.

Les recrudescences de la stomatite pariétale peuvent se produire à toutes les périodes de l'état chronique : j'en ai vu survenir une dans un cas où l'ulcération ne consistait plus qu'en une fissure linéaire occupant le sommet d'une induration mamelonnée; et, anatomiquement, elles ne diffèrent