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base droite du thorax, remontent vers l'épaule et sont souvent accompagnées de sensations de déchirement,d’angoisseet d’étouffement. Le sommeil est pénible et difficile, car les douleurs augmentent d'intensité aussilôt que le malade quitte sa position accroupie Quand il marche, il se tient courbé en avant, cherchant toujours à relâcher la sangle abdominale qui comprime la tumeur.

Cette tumeur est volumineuse, elle refoule en avant et en dehors les quatre dernières côtes ; les espaces intercostaux sont élargis, et Lout l'hypocondre droit forme une forte voussure. La mensuration du thorax pratiquée au niveau de la huitième côte, qui est la plus saillante, donne 47 cenlim. de demi-circonférence à droite, tandis que ‘a demi-circonférence du côté gauche ne donne que 42 centim. La peau de la région est parcourue de petites veinules bleuâtres qui témoignent de la gêne circulatoire des régions profondes.

La tumeur siège en grande partie sous les dernières côtes, qu'elle soulève, mais elle les déborde largement en faisant une forte saillie dans l'abdomen, on la circonscrit facilement par la palpation. Elle est ferme et lisse, sans la moindre bosselure.

Elle occupe une partie de la région sus-ombilicale. Dans son développement, elle a déplacé le cœur à gauche. |

Le diagnostic de kyste hydatique du foie s'impose ; le siège de !

la tumeur abdomino-thoracique, les caractères de la tumeur, sa continuité avec le foie, son mode de développement ne pouvaient laisser aucun doute sur l'existence d’un kyste hydatique du foie.

Tous les autres organes élaient sains, l'auscultation des pou-

Te D aies Vire heat 08 On

mons et du cœur était normale, l'appétit était conservé. J'éva-

luai à trois litres la quantité de liquide contenu dans le kyste

hydatique, et je pensai aussitôt à l'intervention chirurgicale. Mais cetle inlervention, quelle devait en être la nature ? Pouvait-on se contenter d’une simple ponction aspiratrice et

vider ce kyste hydatique comme on vide une pleurésie, ou bien

fallait-il recourir. à la laparotomie suivie d’ablation du kyste ? tel était le point à discuter. Je me décidai pour la laparotomie. En voici les raisons : le malade avait la fièvre depuis deux jours, et son kyste était fort douloureux.

Je pensai en conséquence que ces symptômes pouvaient être l'indice d’une infection du kyste. L'opération fut pratiquée sans tarcer, le 4 avril, par M. Marion, cnef de Clinique de M. le professeur Duplay.

Résullais. — Une incision verticale est faite sur la partie laté. rale de l'abdomen au point le plus saillant du kyste. Celte incision part des fausses côles et dépasse en bas le niveau de l'ombilic. Une fois la paroi abdominale ouverte, on tombe sur le kyste, dont la paroi épaisse, blanchâtre, fortement vascularisée, présente des adhérences avec les parties voisines. Le kyste est alors ponctionné, et on retire trois litres d’un liquide légèrement louche, ce qui témoigne d’un début de suppuration. Après la ponction, la poche s'affaisse ; on l’ouvre largement et on retire l’épaisse membrane hyaline blanchâtre qui forme la poche kystique et dont la face interne graauleuse, riche en échinocoques représente la membrane fertile du kyste. Il s'agissait bien d’un kyste hydatique uniloculaire, il n’y avait même pas de’vésicules filles. Le liquide contenait des crochets d'echinocoques et des leucocytes. La poche kystique ayant été enlevée, la paroi fibreuse du kyste est marsupialisée, et la cavité est tamponnée avec de la gaze stérilisée. |

Les suites ont été des plus simples, bien que la température se soit élevée pendant quelques jours à plus de 38°, car il ne faut pas oublier que le kyste était en voie d'infection. Peu à peu, les parois de la cavité kystique se sont rétractées, et, le 8 mai, la plaie est cicatrisée, l’opéré est en parfait état de santé et la région déformée a repris sa conformation naturelle.

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Observation XXIII (inédite).

Due à l'obligeance de M. le professeur Forgue.

Il s’agit d’un malade ägé de 26 ans, déménageur.

De constitution faible et maladive, il entre dans le service de M. le professeur Grasset, le 2 mars 1899, après avoir été soigné environ un mois en ville pour embarras gastrique fébrile et congestion hépatique.

À son entrée, le malale est manifestement ictérique. Il présente plutôt une teinte jaune terreux qu'une teinte jaune d’or franche. Il est amaigri et se plaint de mal digérer et d'avoir perdu l'appétit.

La région hépatique n’était pas douloureuse. Il y a une teinte jaune des conjonctives et des muqueuses manifeste. Pas de ralentissement cardiaque.

On pensa à un ictére catarrhal, qui fut traité par le mélange :

donné dans le service.

Bicarbonate de soude

Sulfate de soude dd 50 gram.

Une cuillerée à café tous es matins. En méme temps on prescrit le régime lacté. Les selles ne sont Pas caractéristiques de l’ictère et sont légèrement colorées.

Les jours qui suivent n'ont rien de particulier, mais la teinte jaune persiste. De plus, la région hépatique persiste à n’être pas douloureuse. À son niveau, existe manifestement le réflexe abdominal très net. La moindre excitation (frôlement digital) suffit à le mettre en évidence.

Il est très énergique dans Ja région de l’hypocondre droit et va diminuant jusqu’à la fosse iliaque du même côté ; il n'existe pas à gauche,

Du côté droit, le ventre supérieur du grand droit est manifestement contracturé. Il est impossible de vaincre cette contracture, nullement douloureuse.

Ces deux phénomènes ont persisté pendant tout le temps que le malade à passé dans le service de M. le professeur Grasset,

À plusieurs reprises, il a présenté des poussées fébriles de la durée de 3 ou 4 jours ; une d’entre elles a été très marquée, et la température s’'éleva jusqu'au-dessus de 40°. On pensa même à cette époque baigner le malade. |

Il maigrissait à vue d'œil, et l'examen du thorax fut pratiqué, car on craignait une bacillose. Il fut d’ailleurs négatif.

L'ictère persistant, on traita le malade par des doses de calomel fractionnées et des lavements froids.

L'état du malade était stationnaire quand on apercut une tuméfaction dans la région de l'hypocondre droit, tuméfaction peu marquée au début et faisant saillie sous le rebord costal. On pensa à la vésicule biliaire distendue, mais la tuméfaction augmentant en même temps que de la fièvre continue et peu élevée s'installait, on pensa à un kyste hydatique suppuré ou à un abcès du foie. Les antécédents du malade permirent de se ranger à la première opinion, car ilavait manifestement les petits signes indi-

qués par Dieulafoy. « Dégoût de la viande et des matières grasses; sensation de pesanteur et de tiraillement dans la région hépatique ». :

On fit alors appeler en consultation M. le professeur Forgue, qui, en présence de la tuméfaction hépatique de la contracture. de la partie supérieure du grand droit et de l’état fébrile persistant, porta le diagnostic de kyste hydatique suppuré. Le malade fut alors préparé à l'intervention et évacue dans le service de M. le professeur Forgue.

Opération. — L'opération est pratiquée le 28 mars. Une incision est menée à droite, au niveau des fibres externes du grand

Sin

droit, depuis le rebord costal jusqu'en un point qui est de niveau avec l'ombilic. Les deux lèvres musculaires étant écartées par deux écarteurs de Trélat, la séreuse est soulevée avec une pince à griffe et ouverte en un point ; celte ouverture de la séreuse est prolongée au ciseau en haut et en bas, et de chaque côté, trois pinces à forcipressure saisissent et repèrent le péritoine. La tuméfaction hépatique est ainsi mise à nu : elle a une coloration rouge foncé, et suit nettement les mouvements respiratoires du diaphragme, ce qui permet d'établir que les adhérences ne sont point nombreuses entre sa surface et le péritoine pariétal. En effet, insinuant ses doigts au-dessous des deux lèvres, . M. Forgue ne rencontre des adhérences que sur le côté droit de la tumeur et quelques-unes plus faibles en haut et à gauche, Trois compresses de gaze stériles sont engagées, l'une sous la lèvre droite, l’autre sous la lèvre gauche ; une troisième, par plis épais, est mise à cheval sur la commissure inférieure de l’incision. La lèvre droite et la lèvre gauche de l'incision, compresses y comprises, sont chargées avec un large écarteur de Segond. Au milieu de la surface de la tumeur ainsi découverte, on plonge le gros trocart de Potain; du pus s'écoule, dont on évacue ainsi près d'un 1/2 litre. Puis, comme le jet s'arrête et

comme il est probable qu'une membrane oblitère le trocart, :

M. Forgue, après avoir vérifié la protection du péritoine par les irois compresses contenues sous les lèvres de l'incision, plonge le bistouri le long du trocart, débride de bas en haut sur une hauteur de 7 cent. environ en traversant une coque hépatique de 1 cent. 1/2 environ. Un flot de pus s'écoule mélé à des vésicules filles.

Avec des tampons montés, pendant que deux pinces larges à abaissement saisissent et portent au dehors les deux lèvres de l’incision hépatique, on complète l'expulsion des vésicules filles et le nettoyage de la poche purulente.

Il est facile dans un dernier temps, la main se glissant entre

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la couche adventice et la vésicule mère, de décoller et d'enlever cette dernière d'une façon presque complète. Sur le côté gauche de l'incision, il est possible, en s’aidant de la traction progressive de pinces à abaissement, de dégager et de réséquer une bande de la coque hépatique d’une largeur de trois tra. vers de doigt à peu près. Ceci fait, la poche étant nettoyée et quatre pinces à abaissement maintenant les lèvres de son incision, On suture ces dernières aux deux bords de l'incision musculo-aponévrotique par une couronne de huit fils en U. Deux gros drains en canon de fusil sont placés au fond de la poche. En haut et en bas, deux points au crin de Florence traversent toute l'épaisseur de la paroi abdominale, réduisent l’incision aux dimensions qui répondent à l’abouchement dela poche à la peau.

Suites opératoires. — Les suites opératoires immédiates furent parfaites.

Le malade qui, le matin de l'opération, avait 38°5, était le ‘lendemain descendu à 37°. | |

Pendant dix jours, cet état excellent se maintint. Le malade reprenait des forces, commençait à supporter l'alimentation ; son faciès était très amélioré et la guérison paraissait probable.

Le 10 avril, après un pansement fait par un externe, la température montra une brusque élévation à 39°4 ; le surlendemain, en défaisant le pansement, on s'aperçut que la plaie était infectée par le bacille pyocyanique ; l'infection s'était produite dans une petite salle de pansement, où était soigné un brûlé atteint de cette infection.

A partir de ce moment, tout fut remis en question; deux jours après, on trouvait les pièces de pansement imbibées de bile ; une fistule biliaire secondaire s'était ouverte, due vraisemblablement à l'infection de la plaie opératoire. Grâce à l’antisepsie des pansements, on put espérer que la guérison pourrait être obtenue.

Vers la fin d'avril et pendant près d’une semaine, du 28 avril au 4 mai, la température était revenue aux environs de la normale. Mais l’état général restait précaire; la dénutrition s’accentuait, le malade avait un grand dégoût pour les aliments.

La fistule biliaire donnait issue à une quantité abondante de bije qui pénétrait toutes les pièces de pansement et qu'on peut évaluer à 3 où 400 grammes dans les 24 heures. Le 8 mai, M. Forgue, après avoir fait donner quelques gouttes de chloroforme, dilata fortement le trajet avec le dilatateur gouttière de Tripier etessaya

de se rendre compte de la disposition profonde des parties; :

mais le malade, très faible, faillit succomber sur table à cette légère anesthésie ; une abondante hémorragie se produisit et on tamponna fortement la couche profonde de 3 cent. environ. Il fallut devant la faiblesse du sujet abandonner le projet rationnel d'explorer complètement le trajet fistuleux et de marcher jusqu'à la lésion qui entretenait l'écoulement biliaire. Le tamponnement serré, qui, pendant 24 heures, avait réduit considérablement l'écoulement de bile,ne donna plus par la suite les mêmes résultats; l'écoulement biliaire redevint abondant, et le malade succombait à la dénutrition progressive, plus de deux mois après l’intervention. Il est regrettable qu’une Opposition formelle ait été faite à l’autopsie : il a été impossible de se rendre compte des conditions anatomiques exactes de la fistule biliaire, de son mode de production, des chances de curabilité opératoire qu’elle pouvait offrir ; on n'a pas pu vérifier non plus quel était l'état de la glande hépatique autour de l’abcès et s'il n'existait point, dans la profondeur même de l'organe, d’autres kystes abcédés.

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