Ç NE

Nos re

été bien indiquées par Bouilly au Congrès de chirurgie de 1899. La manœuvre est longue et l’évacuation de l'injection de sublimé peut n'être pas complète. Il peut encore en rester une quantité suffisante pour causer des accidents d'intoxication. Pour obvier à cela, on a conseillé d’injecter dans la poche une certaine quantité d’eau distillée, mais on n’est pas plus sûr du résultat. « Vilbouchevitch a récemment publié un cas d'intoxication du service de Saint-Germain. Il faut savoir que la membrane kystique, si heureusement imperméable aux agents infectieux, offre aux agents chimiques des propriétés de dialyse qui permettent au toxique de passer dans l'organe et dans la circulation. Cette propriété, sur laquelle les recherches de Chauffard et Vidal nous ont si nettement instruit, offre par contre un avantage thérapeutique: c’est grâce à elle qu'une solution médicamenteuse injectée dans un kyste peut, par diffusion, agir sur toutes les vésicules qui y sont contenues !».

Le procédé Bacelli ne diminue pas assez la pression intrakystique. Dès lors, possibilité pour le liquide de passer dans Île péritoine. D'où péritonite. |

Le procédé Hanot-Bouilly doit être préféré parce qu'il vide complètement le kyste et qu’il n’injecte qu'une faible quantité de liquide toxique.

Juhel Renoyet Chauffard, pour obvier au danger des rétentions hydrargyriques, proposèrent le naphtol en solution telle que, si on ne pouvait le retirer, on n’eût pas des accidents d'intoxication. La solution Juhel Renoy est faite à 40 centigram. de naphtol par litre, avec autant de fois ? milligr. de biiodure de mercure et d’iodure de potassium que le malade pèse de kilogr. Chauffard ? se sert d’une solution sursaturée à 1/2000, mais n’hésiterait pas à se servir d’une solution plus forte à 1/100, de façon à

1 Dujardin-Beauretz ; Progrès médical, 1887.

° 2 Bul, Soc, médicale, 1889.

OP

avoir ainsi en suspension une proportion notable de naphtol précipité, dont une certaine partie pourrait sans danger rester dans le kyste afin d'y continuer l’action parasiticide. Trélat, Terrillon!, Spillmann ?, obtiennent des succès avec la solution Juhel Renoy. Mirande * s’en montre enthousiaste. Juhel Renoy, nour obtenir la guérison d'un kyste hydatique simple, est obligé de faire dix ponctions. Les insuccès sont nombreux, et Segond, qui l’a employé deux fois sans bénéfice lui préfère le sublimé®,.

De tous ces procédés on ne doit donc retenir que le procédé d'Hanot. Morin‘, qui à fait une étude très approfondie de te procédé, conclut en disant que les résultats sont encourageants. « [is seraient même tout à fait remarquables s’il n’était pas per-

mis de penser qu’un certain nombre de cas considérés comme

guéris ont peut-être donné lieu plus tard à une récidive. Sur 27 kystes dont 11 suppurés, il n'y aurait eu en effet que deux insucces relatifs. J'avoue que ces résultats me semblent trop beaux et qu'une observation plus prolongée eût peut-être un peu abaissé cette proportion magnifique. Il semble en effet bien difficile d'admettre que des kystes pleins de vésicules filles et surtout des kystes suppurés, impossibles par conséquent à évacuer, puissent guérir aussi facilement même après la mort des hydatides secondaires, et l’on sait d’autre part combien ces kystes sont fréquents.

Il n'en est pas moins vrai qu’en admettant la possibilité et même la probabilité d’un certain nombre de récidives les résultats ne doivent pas moins être pris en sérieuse considération °».

Si on veut donner issue au dehors à l'hydatide et aux agents

* Lecons de clinique chirurgicale, 1889.

? Bulletin médical, 1889.

3 Mirande ; Thèse, Bordeaux, 1890,

4 Segond ; Traité de chirurgie, Duplay et Reclus, 1898, tom. VI, pag. 1060. 5 Morin ; Th. Paris, 1890,

6 ps in Le Dentu et Delbet, tom. VIII, pag. 398.

PUR 0e

pyogènes, on n’a qu’à faire une laparotomie en deux ou en un seul temps. |

La laparotomie en deux temps ou procédé Begin Volkmann est à rejeter, car le temps presse et on n’a pas à chercher à obtenir des adhérences. Il reste donc le procédé en un temps ou procédé Lindemann Landau.

Mais, avant d'aborder l'étude de la laparotomie, il semble bon d'examiner en quelques lignes les diverses sortes de kystes qu'on peut rencontrer. C’est au- mémoire de Segond ! que cette classification est empruntée.

Segond distingue quatre variétés de kystes : 1° Si les kystes font saillie dans l’hypocondre droit, sous le rebord costal vers l’épigastre, dans la région sus-ombilicale, ce sont les kystes antéro-supérieurs. S'ils envahissent l'abdomen, faciles à sentir derrière la paroi, ce sont les antéro-inférieurs. S'ils s’accroissent vers le haut, refoulent le diaphragme, le poumon, les plèvres, le cœur, ce sont les postéro-supérieurs. Enfin, quelquefois ils proéminent dans la région lombaire, pouvant être pris pour des tumeurs du rein, on les appelle alors kystes postéro-inférieurs. De quel traitement ces diverses variétés de kystes sont-elles justiciables ?

L'opération de Lindemann Landau est de date toute récente. Ce n’est, en effet, qu'en 1779 que parut l’exposé de cette méthode ?. Elle ne fut guère suivie au début que par Lawson Tait, en Angleterre. En 1880, Lawson Tait communique à la Société royale médico-chirurgicale son premier cas de laparotomie pour kyste hydatique. Il n’est approuvé que par John Harley et Hulke, Hulke n’admet cette opération que pour les kystes hydatiques suppurés*. Mais bientôt elle recrute de nombreux parti-

1 Segond; Congrès de chirurgie, 1888.

- 2 Kirchner Inaug ; Dissertation, Berlin, 1879. 3 ‘The Lancet, 1880,

LEVOPrSE

sans, parmi lesquels on doit citer Olivier !. Knowley Thoruton * et Harrisson Cripps. Elle n'âpparaît en France qu’en 1885, à la suite du cas de Terrier. Nombreux furent d'emblée ses partisans. On doit citer Terrier, Monod, Richelot, Lucas Championnière, Reclus et Segond. |

En quoi consiste cette méthode. Nous emprunterons presque tout ce qui a rapport à ce procédé à l'excellente thèse de Braine ° qui a bien résumé le travail allemand. Dans le procédé de Lin-

demann, on incise la paroi abdominale, périloine pariétal com-

pris, on suture les bords de celui-ci au moyen de fils de catgut fins et très rapprochés. Puis on fixe la poche kystique à la paroi au moyen de fils de gros catgut, conduits parallèlement à l'incision d’un angle de la plaie à l’autre à travers la tumeur qu'on allire ainsi au dehors. Par ce moyen on fait faire hernie à la paroi abdominale, empêchant ainsi la pénétration du liquide dans le péritoine lors de l’ouverture de la poche. Le kyste est alors ouvert entre les deux fils paraïilèlement entre eux sur la longueur de la plaie cutanée. Quand le kyste est évacué, on suture les bords du kyste aux bords de la peau.

La difficulté est de tendre les fils qui assurent seuls la fe ture de ia cavité péritonéale et empêchent le passage du liquide dans le péritoine. Aussi Landau “ apporta-t-il à cette méthode des modifications : sans suture préalable de la peau et du péritoine, le kyste est fixé avec un fil résistant dans les angles de la plaie au moyen de deux sutures perpendiculaires à l’incision et plus où moins profondes pour éviter tout déplacement dû aux mouvements du foie.

Puis, par deux fils de suture non fixés, le kyste est attiré hors de la cavité abdominale, ponctionné et sectionné dans toute

1 The Lancet, 1883.

? Centralblatt fur chirurgie, 1883.

3 Braine ; Thèse, Paris, 1886.

* Forgue et Reclus ; tom. II, pag. 804.

en DT ES

l'étendue de la plaie. Ce qui reste s’écoule spontanément ou est épongé. Enfin, la paroi du kyste est excisée le plus possible, ses bords suturés à la paroi abdominale par des points très rapprochés, on fait de grands lavages dans la cavité, on y place de gros drains et on fait un pansement antiseptique.

Gette opéralion est bien meilleure que celle de Volkmann, qui expose à méconnaître un second kyste, tandis qu'une laparotomie complète avec examen direct du voisinage du kyste, constalation des adhérences s’il y en a, avec les organes voisins et la palpation avec la main introduite dans l’abdomen, permet presque toujours de reconnaître l'existence d’un second kyste. À égale valeur, une opération en un temps est toujours préférable, et an ne peut, avec la méthode de Volkmann, s'attaquer aux kystes profondément placés sans s’exposer aux dangers de chute de liquide septique dans le péritoine.

Examinons la méthode actuelle et le traitement pour chaque variété de kyste. Nous ne croyons pouvoir mieux faire qu’en citant la description donnée par notre maître le professeur Forgue,dansson excellent traité de thérapeutique chirurgicale, rédigé en collaboration avec le professeur Reclus: «Après aseptisation du champ opératoire, on pratique une incision qui, le plus souventest parallèle aux fausses côtes, et dont le milieu répond au point culminant du kyste. Terrier préconise l'incision sur la ligne blanche. Nous l’adopterions volontiers dans les cas où la tumeur a son maximum de saillie sur la ligne médiane ou lorsqu'elle se porte à gauche. La séreuse une fois ouverte, le foie est à découvert ainsi que la tumeur fixée ordinairement à la paroi par des membranes qui ferment la cavité péritonéale *.

Nous trouvons ordinairement des adhérences à cause de l’inflammation répandue tout autour du kyste par les agents pyogènes. Mais il faut vérifier si ces adhérences sont soutenues et

4 Berliner klinik Wochenschrift, 1880.

Lord

si, suivant l'expression de M. le professeur Forgue, il n'existe

pas «une fissure» par où le liquide septique puisse pénétrer dans le péritoine. En effet, si ces néo-membranes protectrices ne laissent aucun passage libre, l’opération en est beaucoup facilitée.

Il n > reste plus qu’à inciser le foie sur le kyste, le liquide, les :

vésicules s'échappent au dehors, on draine la plaie pour en maintenir les lèvres béantes et l'opération est terminée (Forgue). Dans le cas où il y aurait une fissure, on garantit alors la cavité péritonéale au moyen de compresses éponges aseptiques, puis, avec le trocart, on évacue le kyste. Lorsque la poche est vidée, elle estoblitérée par une pince à kyste, puis tirée au dehors et

fixée à la paroi par des points de suture. Avec une aiguille de :

Reverdin courbe, on traverse à l’un de ses angles d’abord la

lèvre gauche de l’incision, puis le kyste, puis la lèvre droite. L'aiguille est alors libre, on la retire armée d’un fil et on noue solidement. On fait de même à l’autre angle, on sectionne alors

la tumeur d’un bout à l’autre avec des ciseaux ou un bistouri et

parallèlement à l'incision cutanée, les vésicules filles et le reste du liquide sortent facilement par l’incision ainsi agrandie.

Il faut avoir soin de saisir chacune des lèvres de l’incision et

de l’éverser de façon à ce que rien ne coule vers le péritoine. Puis on suture les deux lévres du kyste aux lèvres de l’incision abdominale. Suivant la méthode employée dans le service de M. Forgue, il vaut mieux réaliser la fixation par une couronne de fils en U, dont le plein de l’anse traverse le péritoine viscéral et une mince lame de tissu hépatique, et dont les deux chefs passés à travers la séreuse pariétale accolent les deux feuillets péritonéaux. S'il s’agit de kystes multiloculaires, on incise au thermo la cloison mitoyenne de tissu hépatique.

Après les sutures, il ne reste plus qu’à insinuer la main dans la cavité pour en achever l'évacuation, puis, par un décollement doux et progressif, lamainse glissant entre la couche adventice et la vésicule mère essayer de dégager cette membrane