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d'aspect gélatineux assez consistante cependant pour que nous ayons pu plusieurs fois réaliser son complet clivage, facilité d'ailleurs par l'évacuation du kyste, de même que l'évacuation utérine permel le décollement placentaire (Forgue.). Il ne reste plus alors qu’à introduire dans la plaie plusieurs gros drains en flûte de Pan et à faire la désinfection au moyen d'irrigations antiseptiques, puis à faire un pansement antiseptique. Le pansement doit être changé très souvent. Dans les premiers jours, l’adhérence entre le kyste et la paroi abdominale se fait, la poche diminue de façon notable, et le travail dé cicatrisation se fait par le bourgeonnement sans suppuration. Si l’antisepsie est bien faite, le bourgeonnement se fait surtout aux dépens du tissu conjonctif intercellulaire. Enfin tout tend à combler la cavité, et au bout d’un temps variable la guérison est obtenue.

« Mais le kyste est intrahépatique, une couche souvent épaisse de parenchyme recouvre la poche.

Les pinces dérapent sur cette surface lisse et friable qui rompt et saigne abondamment. Aussi pour peu que la ponction n'ait pas vidé le kyste et que des vésicules oblitèrent le érocart, il sera presque impossible de suturer la poche avant son incision large et son évacuation.Alors pour éviter la pénétration du liquide dans le péritoine,il faudra redoubler de précaulions et faireexercer par des aides habiles des pressions méthodiques dans les flancs et agir comme précédemment UE Voilà le traitement des kystes antéro-supérieurs.

= Les kystes postero-supérieurs sont d’un diagnostic fort difficile et souvent pris pour des pleurésies. Deux voies ont été suivies jusqu’à eux, l’incision antérieure et l’incision transpleurale. L'incision antérieure avec l’abaissement du foie bascule en avant et sa fixation dans cette position par des sutures appropriées est trés laborieuse. Aussi a-t-on recours de préférence à l’incision transpleurale. Elle fut inaugurée en 1879 par Israel", de Berlin,

À Israel; 7e Congrès des chirurgiens allemands,

qui la fit d'abord en trois temps. Elle fut suivie de suite par Genzmer, de Holle', qui la fit en un temps après larges résections costales par Bulau, de Hambourg *, Owen en Anglelerre*. En 1888, Segond, au Congrès des chirurgiens français, publie l'observation de deux malades trailés par la nouvelle méthode - et recommande l'incision en un temps de deux séreuses. Sur les indications de Segond, Maunoury, Bœckel * et d’autres font l’opé-

ration en un temps avec ou sans résections costales suivant ”

l’écartement des espaces intercos!aux, et c’est cette méthode qui.

est employée à l’heure actuelle par tous les chirurgiens. L’inci-

sion des parties molles se fait avec ou sans résections costales,

puis vient l’incision du diaphragme, la ponction du kyste, l’ou- -

verture de celui-ci au bistouri, enfin la suture de ces parois aux lèvres de l’incision cutanée.

Si par hasard la cavité kystique communiquait avec les bron-

ches, il ne faudrait faire que peu de lavages après l’évacuation .

du liquide hydatique et même s’en abstenir. Il vaudrait mieux se contenter ‘le bien essuyer la paroi à l’aide d’éponges montées anliseptiques et bourrer la cavité pendant quelques iours à l’aide de la gaze salolée, la gaze iodoformée offrant les dangers

Si

. . . 5 » \ ñ 3 . F d'intoxication *. Cet épongeage et ce lamponnement sont préfé-

rables aux liquides aniisepliques, les liquides employés pouvant pénétrer dans les bronches et donner lieu à des accidents mortels.

Avec Bergada, nous concluons que cette incision a sur le procédé d'Israel l'avantage d’être plus rapide. La résection ne complique ni n allonge l'opération : elle donne un large orifice par lequel on peut facilement faire la toilélle des surfaces

1 Ibid.

? Centralblatt für chirurgie, 1885.

3 Brit. med. Journal, 1887.

# Boeckel; Gaz. hebd., 1889.

5 Bergade ; Th. Paris, 1889.

voisines de la plèvre et du péritoine, et l'on a une ouverture suffisante pour passer de gros drains, qui évitent la formation d’une fistule de longue durée.

Pour les kystes sous-phréniques, on peut lui substituer la voie imaginée par Lannelongue pour l'ouverture des abcès tuberculeux sous-phréniques étudiée et discutée dans la thèse de Canniot.

Ce procédé a donné un succès à Monod, qui le décrit ainsi :

J'ai réséqné la partie inférieure du thorax au niveau des huitième, neuvième et dixième carlilages costaux, et j'ai pu me donner un large accès qui m'a permis d'atteindre facilement la face supérieure du foie jusqu’au niveau du bord postérieur. Dans une séance ultérieure de la Société de chirurgie, Monod ajoute qu’à la suite de constatations faites sur le cadavre, on peut pratiquer la résection de la parlie antérieure et inférieure du thorax, sans toucher à la plèvre, en partant du septième cartilage costal au voisinage de son articulation avec le sternum. De là on suit une ligne oblique en bas et en dehors, qui laisse en dedans d'elle le cartilage de la huitième côte, que l’on peut enlever complètement, passe ensuite au niveau des articulations chondro-costales des neuvième et dixième côles et vient enfin se terminer à 20 millimètres environ en arrière de l'extrémité antérieure de la onzième côte. En se conformant exactement à ces indications, on est certain de ne pas intéresser la plèvre et on obtient, grâce à celte résection, une large ouverture qui donne accés facile sur la face du foie".

__ Faure conclut ainsi : « Je pense que la résection du rebord costal permettra de traiter un certain nombre de cas et que la voie transpleurale devra être réservée à peu près exclusivement aux kystes vraiment très éloignés de ce rebord coslal et qui proéminent complétement en haul et en arrière en pleine paroi costale ? »,

1 Monod ; Soc. de chirurgie, mars 1897. Semaine médicale, pag. 104,121. 2 Faure; in Le Dentu et Delbet, tom. VII, pag, 330.

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Deux cas peuvent se présenter pour les kystes antéro-inférieurs. La tumeur émerge complètement du foie dans le ventre. Elle peut être très volumineuse et former dans le ventre une saillie plus ou moins considérable. Dans ce cas, laparotomie sur la ligne blanche et ablation totale par section du pédicule. Tels furent les cas de Terrier, Championnière et Segond. Mais, pour des kystes suppurés, il existe en général des adhérences qui rendent l’ablation totale impossible. On se contente de la marsupialisation, drainage et pansement antiseptique. Si la tumeur est en partie incluse dans le foie, pas n'est besoin de faire une laparotomie médiane, car la tumeur est en général saillante : surtout dans l’hypocondre on se contente d’inciser sur le point culminant et de réséquer tout ce qui sort du foie et d’unir les lèvres de la cavité aux lèvres de l’incision abdominale.

Les kystes postéro-inférieurs sont en général fort rares. Ils ressemblent tant à la variété précédente que l'opération est la même. Mais, le plus souvent, il vaut mieux les attaquer par la voie lombaire. « On incise toujours au point le plus saillant en

passant le plus possible le long de la masse sacro-lombaire et-

du carré des lombes.

» L’incision est alors plus déclive et la guérison plus rapide »

(Forgue). Segond cite deux cas où, après avoir incisé par la voie abdominale, il fallut inciser par la voie lombaire pour avoir la guérison.

De tout ce qui précède, nous voyons qu’à l'heure actuelle deux

méthodes restent seules en présence dans le traitement des kystes suppurés : la ponction el ses divers procédés et l'incision abdominale ou transpleuraleen un temps. Que choisir ? Laponction aspiratrice simple offre les inconvénients de la ponction avec injection parasiticide sans en avoir aucun des avantages. Les procédés à trocart sont dangereux à cause de |’ ouverlure un n peu

: ! Segond ; in Duplay et Reclus, tom. VI, 1898, pag. 1063.

ii el

2299728 large qu'ils font sans garantie de sécurité. Il reste donc en présence la ponction avec injections modificatrices et la laparotomie. Doit-on dire, avec Mesnard et Morin, que le triomphe de la ponction avec injection parasiticide est la guérison des kystes suppurés ? Non, car, suivant l'expression de Segond, un kyste suppuré n’est plus qu’un abcès du foie, et il doit être traité comme tel. D'ailleurs, si nous noustrouvons en présence d'un kyste à poches communiquant mal ensemble, il pourra passer dans les poches une certaine quantité de liquide qu’on ne pourra pas retirer, d’où accidents d'intoxication possibles.

En 1894, M. Reclus, dans ses cliniques de la Pitié, après s’être déclaré partisan de la ponction dans la plupart des kystes, disail: « Je sais bien que Mesnard s’écrie que les injections de liqueur de Van Swieten triomphent dans le traitement des kystes suppurés. Qu'on ait observé quelques succès, le fait est certain, mais nous ne croyons pas d’une bonne chirurgie la ponction sous-cutanée, donc aveugle, de ces cavités dont le pus peut inoculer le péritoine, puis le plus souvent la suppuration continue et infecte parfois l'organisme. Aussi doit-on les traiter comme des .abcès dont, en définitive, ils sont l’équivalent. Pour nous, indication formelle à la laparotomie. » La ponction a donc certains avantages et a permis d'obtenir certains succès qu’on ne peut nier.

C’est ainsi que, l’année dernière, notre maître, M. le professeur Forgue, obtint une guérison avec la ponction suivie d’injection à ia liqueur de Van Swieten chez un malade qui se refusait absolument à la laparotomie. Le pus, d’ailleurs, était aseptique. Nous concluerons donc avec Faure! : « Les observations rapportées par Morin, de kystes suppurés guéris par l'injection antiseptique n’ont pas le don de me convaincre. Elles me laissent incertain, soit sur la véritable septicité du liquide, soit sur la réalité

1 ]n Le Dentu et Delbet, HAS , a)