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Sur 27 observations citées dans la thèse de Wertheimer on a noté 7 fois l’étranglement terminé plusieurs fois par la mort.

On peut ramener à trois catégories les causes qui engendrent l’éventration :

1° Défaut de réunion du plan musculo-aponévrotique ou relâchement de la cicatrice -

2° Circonstances qui déterminent la réunion de ce plan par seconde intention.

3° Circonstances qui relâchent et déchirent la cicatrice.

Défaut de réunion du plan musculo-aponévrotique. — La réunion du plan musculo-aponévrotique se fait d’une facon insuffisante toutes les fois que l’on n’a pas soin d'affronter exactement les deux lèvres de lincision au moment de la suture.

La suture des plans en masse prédispose à cet inconvénient. Le plan aponévrotique ne se trouvant plus sous Iles yeux du chirurgien, une lèvre peut chevaucher sur l’autre. Entre deux points trop écartés il peut se produire un bâillement dans lequel s’introduira le péritoine au moment d’un effort de la malade. Dans la suture par plans, on aura une réunion insuflisante si les points sont trop écartés, si un surjet n’est pas assez serré, si l'affrontement n’est pas exact.

2° Circonstances qui déterminent la réunion de l'aponévrose par seconde intention. — Elles sont au nombre de deux, la suppuration ét le drainage sus-pubien.

La suppuration de la paroi, principalement des fils

profonds avec ou sans élimination, est sans conteste la

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CARE PRE cause la plus fréquente des éventrations. Sans être aussi aflirmatif que l’auteur d'une thèse récente qui prétend que le mode de suture n'intervient pour rien et que la suppuration estseule coupable, nous dirons cependant qu'elle intervient dans plus de la moitié des cas.

Le drainage sus-pubien est, lui aussi presque toujours suivi d’éventration, c'est ce qui a. provoqué l'emploi des fils dits d'attente, comme on le verra plus loin.

3°Circonstances qui déchirent et relächent la cicatrice. — Un mauvais pansement post-opératoire qui ne maintient pas suflisamment la paroi au moment des efforts de vomissement des premiers jours. Dans ce cas les fils coupent, peuvent même se casser et ne maintiennent plus les parois en contact.

L'abandon prématuré de la ceinture nécessaire surtout chez les personnes sujettes aux efforts violents. Une mauvaise ceinture (Lucas-Championnière). Il est vrai que, par contre, Pozzi et Richelot ont observé des malades qui avaient abandonné prématurément leur ceinture sans avoir eu aucun accident.

L’adipose de la paroi ou la maigreur extrême auxquelles on pourrait ajouter toutes les causes des hernies en général: la faiblesse musculaire, la ptose intestinale, les maladies qui occasionnent des quintes de toux, ete., ete. Enfin un détail qui paraît minime mais qui mérite cependant de la considération : dans les jours qui suivent l'opération, il faut veiller rigou-

reusement à ce que les malades ne fassent aucun mou-

-vement-pour lever la tête. IT est facile de s'assurer, en

HAN effet, que chacun de ces mouvements s'accompagne d’une forte tension des muscles, d’où tiraillement de la cicatrice.

Wertheimer a encore cité la grossesse. l’ascite, Les tumeurs volumineuses mais sur le nombre d'éventrations, ces causes n’interviennent que dans un nombre - de cas minime. * %

Martinelle et Fosola attribuent aussi la plus grande fréquence de l’éventration sus-pubienne à la distension de la vessie. Nous croyons plutôt que la prédominance de ce siège est due à ce qu'il est le lieu d'élection de la suppuration.

Enfin on rencontre chez certains sujets des tissus qui ont une tendance déplorable à la distension et à la friabilité. Alors les fils les plus aseptiques coupent les tissus et malgré le soin apporté aux interventions, l’éventration se reproduit périodiquèment au bout de quelque temps.Avantide terminer ce chapitre ilconvient d’insister sur la facon dont se produit la suppuration.

Quand et comment se produit la suppuration ?

Elle peut se produire très rapidement dès les premiers Jours qui suivent l’intervention et se traduire par une élévation de température qui pourrait en jm poser pour des phénomènes péritonéaux, n’était l’état général relativement bon et la douleur localisée à la cicatrice, sans tympanisme, sans phénomènes abdominaux. Dans ce cas, dès le premier pansement on trouve du pus et une désunion plus ou moins complète de la cicatrice. |

Mais d’autres fois tout se passe bien pendant les

LR.

Sous quinze premiers jours, voire même le premier mois, la réunion superficielle semble parfaite, lorsque se produit une induration profonde de la cicatrice, la peau rougit en un point, bientôt il se produit une tuméfaction, un abcès profond est constitué.

Il reste unique parfois, mais dans d’autres cas au contraire, ce n’est que le commencement d’une série de petits abcès qui vont se succéder sur toute la cicatrice, Jusqu'à ce que tous les fils profonds soient éliminés.

Le volume de ces abcès varie beaucoup depuis les plus petits jusqu'au décollement intéressant toute la profondeur de la cicatrice.

La suppuration peut être rapportée à plusieurs causes :

Infection du champ opératoire pendant l’intervention, c’est une cause rare maintenant.

Infection de la plaie due à une stérilisation imparfaite des fils ; infection secondaire des fils, ceci se produit en particulier pour la soie, par un foyer voisin de suppuration, tel qu'un drainage ; une cicatrisation 1mparfaite de la peau peut infecter aussi les plans profonds.

Enfin, il est une dernière cause sur laquelle ont insisté Bantock et Ratchins-ky et qui est la suivante: quand les fils sont trop serrés, particulièrement chez les sujets à paroi très adipeuse, 1l se produit un écrasement des tissus de la couche graisseuse peu riches en vaisseaux sanguins. Par suite de cet écrase-

ment il se forme des abcès intra-pariétaux contenant

.des détritus graisseux, des tissus mortifiés entravant la

réunion solide des couches profondes,