INCISION MÉDIANE

Cette incision est faite suivant la ligne blanche, ce qui a un double avantage : c’est d’abord un point de repaire facile et ensuite, grâce à la pigmentation naturelle de la région, la cicatrice sera mieux dissimulée là que partout ailleurs.

E- Entre quels points doit-on inciser ? L’indication varie évidemment suivant le but de l'opération. Si nous considérons les interventions pour salpingites, par exemple, que doit-on faire ? .

Avant l’usage du plan incliné, alors qu'une partie de l'incision était obstruée par des éponges destinées à maintenir l'intestin, ou était partisan des grandes inei- É sions destinées à « donner du jour ».

Be, Avec l’aide du plan incliné, toute l’incision sert, aussi vaut-il mieux la réduire le plus possible, réduisant ainsi les chances d’éventration. Une incision de 8 cen- ; timètres suffit dans toutes les salpingites.

LCA Tous les chirurgiens incisent verticalement, Aotois cependant le procédé de Rapin, de Genève (1), qui incise

transversalement au niveau des poils du pubis, qui dis-

> (x) Rain. Congrès de Genève, 1896.

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simuleront ultérieurement la cicatrice. En regard de cet avantage, cette incision nous a semblé présenter de gros inconvénients.

En effet, cette incision, concave en haut, donne un lambeau cutané à convexité inférieure large à sa base de 6 à 10 centimètres d’après les dimensions données par son auteur. *

La dissection de ce lambeau, si rapidement faite qu'elle soit, est une perte de temps inutile. Une fois disséqué, nous sommes obligés de le maintenir en haut par un fil, ou bien il sera une gêne au cours de l’opération. Dans l’incision verticale, au contraire, les lèvres de la peau se trouvent écartées naturellement avec celles des plans profonds. De plus, au cas où on est obligé d'agrandir l’incision, le lambeau sera une nouvelle gêne.

La peau et la couche cellulaire sous-cutanée incisées, on arrive sur l’aponévrose. On peut l’inciser directement sur la ligne médiane, ou, au contraire, inciser le feuillet antérieur de la gaine des droits. |

Le premier procédé est peut-être le plus rapide parce qu'il permet d’arriver immédiatement sur le péritoine, mais en tous cas il est moins sûr.

Il est préférable d’inciser la gaine du droit près du bord interne du muscle que l’on isole et que l’on récline ensuite au dehors et inciser ensuite le feuillet postérieur. Après la suture si la gaine est convenablement reconstituée, le muscle revenant en place formera un mur de soutien entre la suture de l’aponévrose profonde et celle de l’aponévrose superficielle qui ainsi se

laissera moins facilement distendre,

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L'incision des aponévroses seules en respectant le

D: muscle est la plus généralement employée, du moins en

France. Cependant, si nous nous reportons au Congrès

de Genève, où la question fut discutée, nous voyons

que l’incision en plein muscle a aussi ses partisans. Fristh, Edelbohls se déclarent partisans de l’inci-

ne sion en plein muscle.

14 Doléris donne une statistique de ro laparotomies

avec section en plein musele et 10 succès complets.

Fi Flatau (1) a ainsi obtenu dans 33 laparotomies une

4 cicatrice parfaite. |

à + P. Noble (2) incise aussi le muscle.

‘4 Abel{3) écrit que depuis trois ans il a toujours in-

cisé à 1 centimètre à gauche de la ligne médiane. Ar-

4 fibres sans instrument tranchant. La perte de sang a été minime sur 33 cas. Il a eu deux fois une artère à 4 lier et n’a jamais eu d’éventration consécutive. 3 Ce dernier résultat tient sans doute surtout au soin q À avec lequel il pratique la suture et reconstitue la disposition anatomique.

4 Voici les avantages que La Torre(4) attribue à lin-

cision en plein muscle.

« Les meilleurs tissus à inciser et à suturer pour

avoir une réunion par première intention d’une cica-

(x) Frarau. Centralblatt f. Gyn., 1894, n° 12, p. 278. (2) P. Nose. Annales gynée., t. XLVIIL, juillet 1896. (3) Asec. Archives f. gynée., t. XLV, 3.

(4) La Torre. Congrès de Genève, 1896.

rivé sur le muscle il laisse. le bistouri et sépare les

Cros —

trice solide, sont les tissus musculaires, parce qu'ils sont riches en tissus connectifs et en vaisseaux. Les tissus aponévrotiques sont peu favorables à la réunion parce qu’ils en sont dépourvus. Ils donnent une CI1Catrice mince et qui se déchire facilement.

On a la preuve que la cicatrice musculaire est plus solide que celle-de laponévrose dans un fait clinique. La cicatrice de l'utérus incisé dans la césarienne résiste à la distension par les grossesses postérieures, tandis que la cicatrice de la ligne blanche cède aisément.

Storer, Abel, Pasquali, Baldy, Le Dentu, Ferrari, Bouilly, Muller, Baker, etc., etc., intéressent les mus+ cles droits dans leur incision.

La Torre termine en disant qu'il ne suffit pas de suturer le muscle mais qu’il faut encore réséquer l’aponévrose de la ligne blanche qui pourrait se laisser distendre à la suite de grossesse, ascite, etc.

À l’appui de cette thèse, il donne des expériences faites sur le chien, qui donnent un meilleur résultat avec l’incision en plein muscle, quelle que soit la suture employée.

Alors que les sutures en étages, pratiquées sans incision de l’aponévrose, donnent 5 guérisons et 1 hernie, sur 6 cas, les mêmes, pratiquées après excision de l'aponévrose, donnent 6 guérisons.

De même pour les sutures en masse. Sur 6 cas on trouve 5 guérisons lorsque l’aponévrose est incisée, tandis qu’on à 5 éventralions après la suture en pleine aponévrose.

Nous dirons cependant que l’incision en pleine apo-

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névrose présente deux avantages, elle est beaucoup plus rapide et beaucoup moins sanglante. D'où plus grande netteté du champ opératoire, moins de pinces, moins d’'éponges, moins de changements de compresses, et comme conséquence moins de chance d'infection.

L'aponévrose est incisée. Il est bon de la saisir à l’aide de pinces à forcipressure pour empêcher la rétraction et ne pas confondre les plans au moment de la suture.

On distingue de même à mesure qu'on les incise le feuillet postérieur de la gaine des droits et le péritoine.

Le ventre est ouvert avant de commencer l'opération proprement dite; il est utile de protéger les lèvres de l’incision à l’aide de compresses aseptiques. On évitera ainsi les traumatismes causés par un écarteur, une pince. De plus la paroi sera mise à l'abri des produits septiques qui pourraient s’écouler de la cavité abdo-

minale.