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OBSERVATION IV

Docteur Vrannay. (Inédite).

S..., 61 ans, cultivateur à Bussières, d’une santé robuste, présente depuis quelques mois les petits signes du prostatisme, mais ne s’en est point inquiété. Il se soumet pour la première fois, à un examen médical, le 20 juin 1921, au soir, à l’occasion d’une crise de rétention aigüe, apparue le matin Le Docteur Mazade, de Roanne, appelé, n’ayant pu réussir le cathétérisme, pratique une ponction hypogastrique de la vessie et adresse le malade à Saint-Etienne, où le Docteur Viannay l’examine, le 21, à 11 heures du matin. |

On note: globe vésical dur et tendu, remontant jusqu’à lombliic; prostate volumineuse et bosselée contenant un gros adénome dans chacun de ses lobes latéraux ; température, 38°; langue rouge, mais humide.

En raison du traumatisme qui a été fait la veille: au niveau de l’urètre prostatique par les tentatives de cathétérisme et au niveau de l’hypogastre par la ponction, M. Viannay estime que la prostatectomie s'impose d’urgence. L'état de distension de la vessie se prêterait à la taille par transfixion ; mais comme la ponction hypogastrique a été faite un peu haute et que le trocart a dû passer près du cul-de-sac péritonéal, comme il ya de ce fait une raison de plus de débrider correctement le trajet du trocart, M. Viannay préfère pratiquer une taille hypogastrique en incisant plan par plan.

Intervention séance tenante, sous éthérisation.

Incision hypogastrique médiane. Après traversée de l’interstice des grands droits, on aperçoit le cul-de-sac péritonéal, qui ne paraît pas avoir été blessé par le trocart. Sous le relief transversal de ce cul-de-sac, on voit sourdre un peu d’urine louche et il y a déjà une infiltration du tissu cellulaire pré-vésical. L’orifice de ponction de la vessie par le,

‘trocart apparaît nettement. Partant de cet orifice, on incise

JP =

de haut en bas la paroi vésicale antérieure sur une hauteur de quatre-centimètres. On laisse la vessie se vider d’urine et l’on procède à la prostatectomie. Enucléation facile de trois adénomes qui siègent l’un à gauche, l’autre à droite du col vésical, le troisième en arrière. Ces adénomes enlevés, il en reste un tout petit, profondément enchassé dans le tissu de la prostate, en arrière de l’urètre. Ce dernier adénome (grain de raisin) est très adhérent et son énucléation

demande deux minutes d'efforts.

Suspension de la plaie vésicale à la paroi, par quatre points au catgut placés à raison de deux sur chaque lèvre de l’incision vésicale qu’ils fixent à la lèvre correspondante de l’incision cutanée.-On place, sans le serrer, un cinquième point au catgut au niveau de la commissure inférieure de l'incision vésicale: ce point sera serré le jour de la fermeture de la vessie et amorcera le plan de suture vésicale.

Lavage de la vessie à l’eau très chaude. Comme il se produit une hémorrhagie assez abondante, on pratique un tamponnement serré de la loge prostatique et l’on place le tube de Freyer.

. Suites assez bonnes; le pansement a été souillé abondamment d’urine un peu teintée de sang. Température: 38° le soir de l'intervention; 38° 3 le lendemain soir.

23 Juin: On pratique ce matin la suture de la vessie et de la paroi hypogastrique, après avoir retiré le tube de Freyer et le timponnement, et avoir lavé la vessie et placé une sonde à demeure.

Grâce au catgut d’attente mis en place avant-hier sur la commissure inférieure de la plaie vésicale, la suture se trouve considérablement facilitée. On arrive à faire aisément trois plans de suture: un plan vésical (4 points séparés au catgut); un plan musculo-aponévrotique (3 points séparés au catgut) ; un plan cutané aux crins de Florence,

30 Juin : Jusqu’à hier, la vessie était parfaitement étanche, mais la sonde s’est bouchée et un peu d’urine passe

par la suture. On change la sonde.

Les indications de la suture primitive retardée sont plus nombreuses que celles de la suture primitive immédiate, et l’on peut dire que chaque fois que l’on peut faire la prostatectomie en un temps, cette opération peut être suivie de suture primitive retardée de la vessie.

On peut donc, dans le choix des malades, être un peu plus large que pour la suture primitive. D'ailleurs, comme nous le disions plus haut, cette suture primitive retardée doit trouver son indication pour les cas

où l’on avait envisagé la suture primitive, mais où une

hémostase insuffisante à empêché la fermeture immédiate. Elle présente l’avantage de permettre le tamponnement de la loge prostatique. Si au bout de quarante-huit heures ou ee trois jours, le tamponnement a été efficace, si la loge ne saigne plus, on peut suturer la vessie. |

Nos observations ne sont pas nombréuses, mais nous y voyons des urinaires infectés à urine trouble, présentant, le soir et le lendemain de leur prostatec-

tomie, une élévation thermique assez considérable. Le premier malade a eu 38° 5 et le second 39°. Mais la

température qui suit l'intervention n’est pas une contre indication à la fermeture de la vessie. En effet, dans les observations, la suture primitive retardée s’accompagne d’une chute très nette de la fièvre, ou, tout au moins, ne fait pas monter la température. Ce fait paraît paradoxal, mais il s’éclaire de ce que nous a appris l’évolution des plaies de guerre. On sait qu'une articulation, une séreuse correctement débarrassée des caillots qui l’encombrent, des projectiles ou des débris de vêtements qui l'ont souillée, s’infecte fatalement quand on la laisse ouverte, tandis qn’elle réunit per primam » quand on la ferme. D'où la règle de suturer les plaies articulaires, les plaies de tête, les plaies de poitrine. Pourquoi n’en serait-il pas de même pour la vessie des prostatiques, du moins des prostatiques à urine à peu près claire, de ceux chez qui l’on peut pratiquer la prostatectomie en un temps ?

Il n’y a pas lieu, non plus, de craindre d’enfermer dans la plaie des germes capables de donner naissance

nee

à une infection redoutable. Pendant la guerre, on a pu pratiquer la suture primitive retardée de plaies qui n'étaient pas rigoureusement aseptiques, et dont l’examen bactériologique montrait encore trois, quatre ou cinq bactéries par champ. Les microbes, ainsi enfermés, étaient rapidement phagocytés, et la plaie, mise à l’abri de linfection secondaire, se cicatrisait-par seconde intention.

Les seules contre-indications de la suture primitive retardée sont la persistance de l’hémorragie qui néces-. siterait des tamponnements renouvelés, ou une infection qui se présenterait avec des caractères de gravité particulière.

La sonde à demeure est suffisante dans cette méthode ; elle l’a été dans les cas que nous rapportons pour assurer le drainage vésical, surtout si l’on prend

soin de pratiquer, plusieurs fois dans la journée, des

pelits lavages vésicaux antiseptiques. On a reproché à

la sonde à demeure, après la prostatectomie, d’être la > AP P ;

cause d’orchite. Dans aucun des cas que nons avons

vus, cette complication ne s’est produite. M. Muller

place mème une sonde à demeure au premier temps et

n’a jamais rencontré non plus cette complication. Il

semble donc que ce reproche ne soit pas fondé.

Voici la technique de M, Viannay.

L'intervention se fait en deux temps:en un premier, cystostomie, soit avec le couteau à transfixion, dans les cas où les conditions requises pour lapplication de ce procédé se rencontrent, soit incision plan par plan, et énucléation de la masse adénomateuse.

On fixe, par quatre points de suture, chaque lèvre