HISTORIQUE

Nous empruntons à un article de Mondière ( Archives de médecine, t. XIV, page 57, année 1837.) les détails suivants à propos de l’historique de notre question. Nous citons textuellement les recherches de l’auteur :

« La suture, abandonnée par Galien, fut de nouveau pratiquée dans le xvne siècle par Yeslingins, Severinus (1), Félix Wurtzius et ensuite par d’autres chirurgiens plus ou moins célèbres, parmi lesquels on cite Mainard, Biennaise, Purmau, etc., etc.: mais énumérons les faits.

Wurtzius paraît avoir pratiqué cette opération (2), Moinichen rapporte qu’il a vu, chez un chirurgien habile nommé Mainard, les tendons des doigts qui avaient été coupés avec un couteau, réunis par le moyens d’une aiguille courbe et un fil, et que les doigts conservèrent leur mouvement ordinaire (3). Weslingius, professeur d’anatomie à Padoue, relate quelques observations de tendons entièrement coupés et réunis par la suture avec un plein succès (4); Lamswerde, pour éclairer la question, a fait des expériences sur des chiens, et les résultats ont été aussi favorables (5); Nuck, qui les a répétées, est arrivé au même point.

En 1677, Job Baster pratiqua, sur un jeune paysan, la suture du tendon du grand supinateur qui avait été coupé avec une hache. Au bout de quatorze jours, la guérison était complète. Dans deux cas de division de tendons delà main, il obtint un pareil résultat en trois semaines. Dans ces deux cas, il resta une petite tumeur au tendon à l’endroit de la suture. Le même médecin ajoute qu’à Paris il avait vu une fois cette suture pratiquée avec succès.

Valentin (Michel-Bernard), professeur en médecine à Giessen, en fait un éloge trop pompeux pour qu’il n’ait pas vu pratiquer ou pratiqué lui-même avec succès cette opération. Nous en dirons autant

(1) De effic. med., lib. If, cap. 123.

(2) De vulnerum curât., lib. IV, p. 123.

(3} Observ. med. chirurg., n° XXIV. Hafniæ 1665, in-8.

(4) Obs. anatomicæ et posthumæ epistola 73. Hafniæ 1665, in-8, obs. 15, p. 90.

(5) Append. ad arnient. Scultetet Vau der Wiell. Obs. de med. et bibl. de planque. Paris, 1758, in-8, t. II, p. 440.

de LaVauguyon qui en fait une apologie outrée (1). Purmau iMathias- Geofroy) assure, dans sa Chirurgie curieuse, qu’il a vu faire heureusement jusqu’à douze fois la suture des tendons avec une aiguille courbe (2). Wepfer rapporte des expériences tentées sur des chiens et dans lesquelles on pratiqua la section des tendons, puis leur suture, les animaux guérirent très-bien ; seulement, à l’endroit de la réunion opérée par la suture, il resta un point saillant comme l’avait déjà observé Baster (3). Délaissé a guéri par la suture, en y comprenant la peau, une division complète de tendons des extenseurs du pouce (4). M. A. Petit dit que, bien que depuis longtemps la chirurgie eût proscrit la suture, il a osé l’employer deux fois. Dans un cas la plaie datait de vingt-quatre heures, la réunion fut pratiquée par la suture et fat parfaite ; dans l’autre, la plaie était ancienne. Une incision pratiquée à la peau sur le trajet du tendon montra ses deux extrémités séparées l’une de l’autre de près de deux pouces et terminées par un tubercule arrondi. Petit les réséqua, puis en fit la suture et, au bout de vingt-cinq jours, le doigt avait recouvré ses mouvements perdus depuis longtemps (5). Verduc et Leclerc avaient déjà professé l’opinion, que la suture des tendons pouvait être pratiquée même après la cicatrisation de la plaie. Dionis était d’un avis tout opposé.

Gensoul, de Lyon, a également pratiqué avec succès la suture du tendon de l’extenseur de l’annulaire de la main gauche, et le Dr Acher, qui rapporte ce fait (6), l’a pratiquée lui-même dans un cas de divi-

(1) Traité complet des opérations de chirurgie. Paris, 1698, in-8, p. 172.

(2) Chirurgica curiosa Franc. 1699, in-4, p. 540.

(3) Historia cicutæ aquaticae. Leyde, 1733, in-8, p. 119.

(4) Recueil d’obs. de chirurgie. Paris, 1753, in-12, obs. 32, p. 148.

(5) Discours sur les maladies principales observées dans l’Hôtel-Dieu de Lyon, dans méd. du cœur. Lyon, 1806, in-8, p. 340.

(6) Recherches sur les moyens propres à procurer la réunion des tendons après leur section. Thèses de Paris 1834, no 112. p. 9 (Acher).

sion du tendon du doigt médius, division qui fut suivie d'un écartement de près de trois pouces entre les deux extrémités coupées. Le quinzième jour, quelques gouttes de suppuration se firent jour à travers la plaie, et le fil sortit en même temps. Une semaine plus tard, le malade se servait de sa main comme auparavant. Le tendon, que l’on sentait à travers la peau, offrait une petite nodosité à l’endroit de la réunion. Blandin (1) a eu occasion de voir un ancien militaire, auquel cette opération avait été pratiquée pour réunir les deux bouts de l’un des tendons des fléchisseurs de la main divisés par un coup de sabre, et il s’est assuré que cet homme avait conservé la liberté de tous ses mouvements. Ici encore il en résulta une nodosité très-apparente et de plus des adhérences avec la peau ; celle-ci était entraînée par le tendon et s’enfoncait en formant une cavité digitale chaque fois que le muscle se contractait. » (Mondière, médecin de l’hôpital de Loudun (Vienne.) »

A toute cette énumération d’hommes célèbres, nous ajouterons Guy de Ghauliac qui, au xive siècle, s’exprime ainsi à propos de tendons : « J’ay veu et ouy dire que en plusieurs, les nerfs et tendons coupez ont esté si bien restaurez par cousture et autres remèdes, que depuis on ne pourrait croire qu’ils eussent esté coupez. » Ambroise Paré (2) raconte dans son livre des monstres et prodiges au chapitre 18, intitulé : « Dé plusieurs autres choses étranges, » une observation de suture de tendons qui témoigne de l’étonnement que ce fait avait laissé dans son esprit. « Estienne Tessier, dit-il, maistre barbier, chirurgien demeurant à Orléans, homme de bien et expérimenté en son art, rn’a récité que depuis peu de temps avait pansé et médicamenté Charles Verignel, sergent demeurant à Orléans, d’une plaie qu’il avait reçue au jarret partie dextre avec incision totale des deux tendons qui fléchissent le jarret, et pour l’habiller

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XIII, p. 234.

(2) Follin. Traité de pathologie externe, t. II, p. 188.

1873.— Barbaste. S

luy fit fléchir la jambe, en sorte qu’il cousit les deux tendons bout à bout l’un de l’autre, et la situa et traita si bien que la playe fut consolidée sans estre demeuré boiteux; chose digne d’estre bien notée au jeune chirurgien afin que lorsqu’il luy viendra entre ses mains telle chose il en fasse le semblable. »

En mai 1839, nous trouvons dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales, l’histoire d’un jeune sculpteur qui avait eu anciennement les tendons de l'index et du médius de la main droite coupés par accident. Sans autres ressources que son art, ce jeune homme supplie tellement Charles Robert que ce chirurgien se laisse entraîner et pratique sur lui l’opération de la suture. Après bien des accidents, on voit les tendons se réunir tout en contractant des adhérences avec les téguments.

En 1845, X Encyclographie médicale publie les observations de deux opérés de Bertherand, en même temps que le résultat d’expériences faites par lui sur des animaux. « Si l’on coupe, dit-il, sur les deux membres abdominaux d’un animal les tendons des deux muscles correspondants, que l’on réunisse les deux bouts de l’un par la suture, et que l’on abandonne l’autre à lui-même, après avoir un peu écarté ses extrémités saignantes, l’on remarquera, au bout d’un certain temps, que le premier reprend beaucoup plus vite ses fonctions. Le membre auquel il appartient reste toujours beaucoup plus fort et doué de mouvements plus énergiques. »

Nous avons encore Roux, Chassaignac, Sédillot, Syme qui se sont occupés de cette méthode, et qui l’ont appliquée dans des circonstances que nous rapporterons dans nos observations.

Dans le Compendium de chirurgie (Bérard, Denonvilliers, Gosselin) on recommande de faire la suture chaque fois qu’il existera un grand écartement dans les deux bouts d’un tendon sectionné.

Jobert (de Lamballe) a pratiqué la suture des tendons, mais il ne croyait pas à leur rénnion constante. « 11 n’y a de réunion à attendre, dit-il, dans son ouvrage sur la réunion en chirurgie, que pour les tenions vasculaires et pourvus d’une enveloppe cellulaire. »

Enfin, plus récemment, Follin, dans son Traité de pathologie externe, consacre plusieurs pages à la suture.

Dans toute cette énumération, nous n’avons parlé que des chirurgiens qui préconisaient la suture, nous allons maintenant citer ceux qui en ont été les détracteurs. C’est à la thèse de M. Bodier; (Paris 1865) que nous empruntons cette partie de notre historique.

Parmi les détracteurs de cette méthode, nous citons Heister, chirurgien allemand et Pibrac. Le premier, qui consacre plusieurs chapitres de son livre à la question, condamne cette opération sans autre raison que la crainte qu’inspirait de son temps la blessure tendineuse.

Pibrac rejeta fortement la suture, invoquant à l’appui de son opinion le témoignage de Fabrice d’Aquapendente, de Belloste et de Paracelse. Ce dernier surtout va jusqu’à s’indigner contre les partisans de la suture. « La nature, dit-il, qui procède à la guérison d’une manière douce et exempte de douleurs, a horreur d’être entre les mains de ces barbares qui cousent les plaies. La suture est étrangère à l’art; c’est une cause de douleurs, d’inflammation et d’accidents fâcheux. » Cette prévention est tellement enracinée dans l’esprit des chirurgiens d’alors, que toute l’autorité d’Haller, loin de la faire disparaître, suffit à peine pour l’affaiblir.

Structure et texture des tendons.

On appelle tendons des cordons ou faisceaux fibreux plus ou moins longs, destinés à transmettre aux os l’effet des contractions musculaires. Leur forme est tantôt aplatie, tantôt ronde ; leur coloration blanche. Ils sont constitués par des fibres très-minces formant une variété de fibres lamineuses plus étroites, à bords plus foncés et plus roides que les fibres lamineuses proprement dites (M. Robin). Ces fibres sont en faisceaux aplatis, polyédriques, larges de quelques dixièmes de millimètre à i et même 2 millimètres. On trouve entre

ces faisceaux quelques rares fibres élastiques, réunies en faisceaux parallèles, ainsi que des cellules plasmatiques (M. Morel). Outre les fibres élastiques, certaines régions de tendons renferment des cellules cartilagineuses et des cellules adipeuses ordinaires ; ces dernières se rencontrent spécialement dans les tendons peu denses, comme le sont ceux des muscles intercostaux du triangulaire (Kœlliker). Ils sont enveloppés de tissu larnineux qui envoie des prolongements entre les faisceaux des fibres du tendon, et c’est dans ces prolongements que siègent les vaisseaux capillaires.

D'après M. Sappev, ces capillaires des cloisons sont toujours accompagnés de petits faisceaux nerveux à tubes minces.

Les tendons sont tantôt cachés dans une gaîne synoviale dans laquelle ils glissent, tantôt ils sont plongés au sein d’un tissu cellulaire. Les premiers sont longs et grêles, les seconds plus courts et généralement aplatis.

Ils s’unissent d’une part aux muscles, de l’autre aux os.

Du côté des muscles, l’union se fait de deux manières; ou bien les fibres musculaires se continuent directement avec les fibrilles tendineuses, ou bien la surface d’insertion étant oblique, le mode de connexion est différent; les faisceaux musculaires se terminent en cônes, pour pénétrer dans les dépressions correspondantes de la surface tendineuse.

Du côté des os, l’extrémité des fibres adhère à la substance osseuse par juxtaposition moléculaire immédiate, sans interposition d’aucun autre tissu.

Genèse. — Les fibres des tendons passent chez l’embryon par l’état de corps fibro-plastiques fusiformes, parallèlement disposés comme les autres fibres lamineuses, fait qui prouve que ces corps fibro-plastiques ne sont pas des fibres élastiques en voie d’évolution, mais bien des fibres lamineuses (M. Robin).

Régénération. — Nous allons à ce propos citer l’opinion de Jobert

(de Lamballe) exprimée dans son traité de la Réunion en chirurgie et les conclusions de la thèse de M. Feltz de Strasbourg sur la régénération des tendons. (Thèse de Strasbourg, 1868.)

11 y a pour Jobert (de Lamballe) quatre périodes distinctes dans la régénération :

1° Période liquide très-courte;

2° Passage de l’état liquide à l’état de caillot;

3° Transformation du caillot en fibrine organisée ;

4° Transformation tendineuse.

Voici maintenant les conclusions plus récentes de M. Feltz :

1° Après la section du tendon d’Achille, il y a un épanchement sanguin, le plus souvent abondant ;

2° La gaine s’infiltre, s’épaissit par un exsudât; cet exsudât se fait également près du bout des tendons, sans que ceux-ci se gonflent;

3° Au bout du troisième ou du quatrième jour, il se développe dans l’exsudât des cellules fusiformes qui ne dérivent ni des globules blancs ni des cellules plasmatiques ;

4° Ces cellules se transforment en fibres, en même temps que la petite quantité de sang épanché disparaît ;

5* Il se forme du véritable tissu tendineux.

Ces conclusions nous paraissent justes, car nous ne trouvons rien à reprocher aux expériences que M. Feltz cite dans sa thèse et qui l’ont amené à ce résultat.

Indications de la suture.

Avant de décrire les règles à suivre pour pratiquer la suture, nous allons dire un mot des indications de cette opération.

Pour que la suture puisse être pratiquée dans le cas de section de tendons, il faut que la division ait été faite d’une façon nette, par un instrument tranchant. 11 serait en effet, sinon impossible, du moins inutile, de placer un fil sur des parties contuses destinées à se mortifier, à s’exfolier. L’indication de cette opération se trouve surtout

dans les circonstances où le tendon est rétracté au fond de la plaie, accident qui survient facilement pour les tendons grêles qui glissent aisément dans leurs gaines synoviales. Pour les tendons larges et aplatis, on pourra aussi employer la suture, qui présente sur les autres méthodes des avantages que nous ferons ressortir à la fin de notre travail.

Et pour les plaies anciennes, on tentera de remédier par la suture aux cicatrisations vicieuses toutes les fois que la gêne occasionnée par celles-ci sera si considérable que le malade aura perdu une partie des fonctions de son membre. Il importera d’examiner l’état des parties avant d’entreprendre aucune tentative d’opération.. Il ne faut point que leur délabrement soit tel que des incisions auraient pour résultat d’ajouter de nouveaux inconvénients à ceux existant déjà.

L’âge du malade, sa constitution, son état général, donneront au chirurgien des indications précises sur sa règle de conduite.

On opérera un jeune homme, tandis qu’on restera dans l’abstention pour un vieillard.

L’état de santé, la force du tempérament, en un mot, tout ce qui est pris en considération pour les autres opérations, le sera aussi pour celle-ci.

Procédé opératoire.

Nous tracerons maintenant quelques règles de conduite pour la pratique de cette opération.

Le chirurgien emploiera la suture, soit comme traitement des plaies récentes, de tendons, soit pour remédier à leurs cicatrisations vicieuses.

Voici d’abord quelle devra être d’une manière générale sa façon d’agir dans le cas d’une section récente.

« Il faut donner à la partie blessée une position qui corresponde au mouvement produit par le muscle dont le tendon est coupé et rechercher avec une pince le bout supérieur du tendon rétracté dans

les gaines tendineuses. Quand on a sous les yeux les deux bouts, on les eamine pour savoir s’ils sont dans un état propre à la réunion des parties et, au cas contraire, on les avive légèrement. On passe ensuite un fil dans le bout supérieur à 2 ou 3 millimètres au moins de la surface de section ; après cela, on traverse avec l’autre chef du fil le bout inférieur ; on affronte alors les bouts du tendon et on fixe par un double nœud.

Quant aux chefs du fil, on en coupe un à ras au fond de la plaie, et on fait ressortir l’autre par un des angles de la plaie cutanée et par le plus court chemin possible.

S’il s’agit d’un tendon très-peu large, de deux lignes environ, un seul point de suture suffit; deux points de suture sont utiles pour chaque tendon de trois lignes de diamètre transversal.

Si, au lieu d’une simple section, il y avait perte de substance du tendon, on pourrait, comme l’a fait Missa dans une observation très-curieuse, fixer les bouts par un fil aux tendons voisins.

On laisse en place la suture jusqu’à ce que le fil se détache de luimême. On ne doit permettre des mouvements que vers le vingt-cinquième jour. On ira en les augmentant progressivement, et plus tard, il faudra chercher à donner de la mobilité et de la souplesse au membre par des frictions huileuses, des massages, quelques douches et des exercices répétés des muscles.

Pour le cas de plaies anciennes, ayant amené avec la guérison des cicatrisations vicieuses, on devra mettre à nu les tendons mal cicatrisés, en pratiquant une incision suivant leur longueur et à quelques millimètres en dehors d’eux. Les lèvres de cette incision seront tirées très-fortement d’un côté ou de l’autre, de façon à pouvoir rechercher les bouts des tendons. Le but de cette incision longitudinale et en dehors de la ligne tendineuse est d’éviter une nouvelle cicatrice qui pourrait plus tard être adhérente aux tendons.

On va ensuite à la recherche des extrémités tendineuses qu’on dégage de la cicatrice à laquelle elles adhèrent. On aura soin de ne pas

trop dépouiller le tendon du tissu cellulaire qui lui sert de gaine, et sans laquelle il pourrait se mortifier. On ravivera ensuite légèrement les extrémités tendineuses et on les mettra en rapport exact à l’aide d’un ou de deux fils, et l’on continuera comme dans le cas de section récente.

Il peut arriver que l’un des bouts du tendon soit adhérent à la cicatrice et l’entraîne avec lui dans les mouvements qu’on lui fait exécuter. On peut dans ces circonstances fixer l’autre bout à la cicatrice elle-même; ce procédé a été suivi par Chassaignac dans un fait que nous exposerons plus loin.

Nous conseillerons de se servir pour cette opération de fils d’argent, parce qu’ils ont l’avantage d’être serrés au degré voulu, de couper plus tôt les tissus, et d’être enfin plus facilement placés.

Nous n’entrerons pas dans une discussion à propos du pansement, nous ne passerons pourtant pas outre sans recommander celui qui donne le moins de prise à l’inflammation et à la suppuration, nous voulons dire le pansement ouaté. Par ce moyen, en effet, on limitera l’irritation que pourrait produire sur les lèvres de la plaie la présence des fils de suture. L’état du pouls et de la température sera le guide du chirurgien pour sa façon d’agir, et selon les indications qui se Drésenteront, il enlèvera ou laissera la ouate.