OBSERVATION I

Prise à l’hôpital des Cliniques, dans le service de M. le professeur Broca, suppléé par M. Polaillon, professeur agrégé de la Faculté de médecine.

Suture des tendons des extenseurs de l’annulaire du médius de l'index et de l’extenseur

propre de l’index.

Le nommé Dounin (François), âgé de 23 ans, garçon de magasin, demeurant rue de Charenton, n° 143, né à Orgibette (Ariége), est entré à l’hôpital des Cliniques, le 13 septembre 1872, pour se faire soigner d’une plaie qu’il poriait à la face dorsale de la main droite, plaie qui se compliquait delà section des tendons extenseurs de l’index du médius et de l’annulaire.

Nous suivrons jour par jour l’historique de ce malade depuis le moment de sa blessure.

12 septembre, 1er jour. La main droite du malade, appuyée sur le brancard d’une voiture à bras, a été projetée par une violente secousse dans une vitrine d’échantillons. Il en est résulté deux plaies à la face dorsale de la main ; l’une, supérieure, à bords nets, transversale, d’une longueur de 3 centimètres, située sur la partie moyenne d’une ligne tirée de l’extrémité supérieure du cinquième métacarpien au milieu du premier; l’autre, correspondant à la moitié inférieure du deuxième métacarpien, dirigée suivant une ligne courbe, a une cavité externe de 1 à 2 centimètres de longueur.

Hémorrhagie abondante, au moment de l’accident, qui cesse spontanément au bout de cinq à dix minutes, douleurs vives, voilà les premiers effets ressentis. Un médecin, appelé auprès de lui, met deux points de suture à la peau de la plaie supérieure et prescrit des lotions de teinture d’arnica.

Le 13, 2e jour. Le lendemain, à la consultation de l’hôpital Saint- Antoine, on lui enlève une épingle de la suture et on réunit les bords de la plaie inférieure avec une bandelette collodionnée, puis on le renvoie faute de lits pour le recevoir.

Le 14, 3e jour. Entré dès la veille au soir à l’hôpital des Cliniques,

1873. — Barbaste, 3

voici l’examen auquel il donne lieu. On constate que l’index, le médius et l’annulaire ne peuvent être étendus, sauf ce dernier, incomplètement; les mouvements du petit doigt et du pouce sont conservés. Après l’avoir fait venir à l’amphithéâtre, M. Polaillon, chef suppléant du service, s’assure en écartant les lèvres de la plaie, déjà un peu adhérentes, que le tendon de l’index est sain au niveau de la plaie inférieure, et que quatre tendons sont coupés au niveau de la plaie transversale, (le sont ceux de l’extenseur commun de l’index, du médius et de l’annulaire, et celui de l’extenseur propre de l’index.

On arrive facilement à saisir les bouts inférieurs, non sans avoir un peu d’hémorrhagie veineuse, que l’on fait cesser en supprimant la compression circulaire préalablement établie dans le but de s’opposer à la rétraction des bouts supérieurs des tendons. Ceux-ci, en effet, ne peuvent être atteints qu’à la faveur d’un débridement de 3 centimètres et après des recherches assez laborieuses.

Le chirurgien est alors engagé à faire la suture par la netteté de la section, la rétraction qui venait d’avoir lieu et qui pouvait se reproduire, à cause de la position fermée de la main au moment de l’accident, cause principale de la rétraction première.

Les parties supérieures et inférieures des bouts correspondants des tendons furent suturées avec trois fils d’argent. L’un des fils comprit dans son anse, outre les bouts de l’extenseur commun de l’index, ceux de l’extenseur propre de ce doigt. L’un des chefs des fils fut coupée dans le fond de la plaie, et l’autre fut amené à l’extérieur par un coin de la plaie.

Les lèvres de la plaie longitudinale, résultat du débridement, furent réunies par deux points de suture, et l’on enveloppa le tout dans un pansement à la ouate.

Le 14, soir. Douleurs vives, un peu calmées par le desserrement du bandage. P. 70°, température dans l’aisselle, 38°. — Régime : bouillon, potages.

Le 15, 4e jour. On refait la partie superficielle du pansement,

sans enlever le coton, afin de le serrer davantage. P. 75, T. 38°, 2.

Le 16, 5e jour. Fièvre. P. 82, T. 39°, 4. Douleur assez vive, surtout pendant la nuit ; adénite épitrochléenne et axillaire, langue un peu blanche, humide. Prescription: le malade se plaignant de ne pas dormir, on lui donne pilules d’opium et sirop d’éther; le soir, T. 39°, 2.

Le 17, 6e jour. P. 76, T. 38°, 6. Douleur modérée, peau chaude. On enveloppe le pansement de taffetas gommé et on le refroidit au moyen d’une vessie pleine de glace reposant par-dessus.

Le 19, 8e jour. P. 76. T. 37°, 8. Douleur modérée.

Le 20, 9e jour. P. 68. T. 37°, 4.

Le 21, 10e jour. P. 64. T. 37°, 2.

Le 22, 11e jour. Douleur nulle, état général bon, appétit. Le malade semble reprendre des forces. Rien d’important à noter jusqu’au 7 octobre.

7 octobre, 26° jour. Tout allant bien, on se décide à défaire le pansement. On trouve que la couche de ouate voisine de la plaie transversale y adhère en formant une croûte noirâtre qui s’enlève en même temps que l’épiderme macéré par le pus. La main est amaigrie, aplatie, et une douleur vive est réveillée par la pression et par les mouvements communiqués à l’annulaire et au petit doigt , douleur qui ne s’explique que par un état névralgique, vu l’absence complète d’inflammation. En effet, toutes les plaies sont cicatrisées et l’on ne trouve plus que deux orifices étroits ; l’un à l’extrémité supérieure de la section, l’autre à l’extrémité externe de la plaie transversale ; ces fistules sont entretenues par le passage des fils. On enlève complètement le fil du milieu et on laisse les fils latéraux qui résistent à une traction légère. La possibilité de faibles mouvements d’extension fait espérer que la soudure des extrémités des tendons a pu s’opérer, mais on n’y peut encore compter d’une façon certaine. On lave la plaie avec de l’eau phéniquée tiède et on refait le pansement ouaté, moins abondant néanmoins que la première fois, à cause de l’absence de suppuration.

Le 8, 27e jour. Bon état local et général.

Le 9, 28* jour. Le malade se plaint d’avoir passé une mauvaise nuit ; il a eu un frisson hier au soir ; il a eu un moment la fièvre. P. 96. T. 39°, 6. Douleurs vives dans la main et l’avant-bras, la peau de ce dernier est rouge et tuméfiée près du coude, les ganglions épitrochléens et axillaires sont engorgés.

Le 10, 29e jour. A l’aspect du bras on pense à l’érysipèle ou à l’angioleucite. |P. 80, T. 38,4, pas de nouveaux frissons. La rougeur de la peau est plus sombre, plus diffuse, la douleur moindre ; état saburral de la langue. On prescrit un vomitif (ipéca) et deux verres d’eau de Sedlitz.

Le 11,30e jour. P. 80, T. 37,6; vers le matin, douleurs, même rougeur du bras ; un peu d’appétit.

Le 12, 31e jour. Nous constatons qu’il y a encore du gonflement au niveau du coude. Le malade ressent dans la main des douleurs traduites tantôt par des élancements, tantôt par des crispations, mais la douleur la plus vive paraît se localiser dans le petit doigt; état général assez bon.

Le 13, 32' jour. Langue bonne et peu chargée; pas de fièvre, de temps à autre le matin des douleurs dans le bras; les ganglions ne sont pas engorgés, l’appétit revient.

Le 14, 38e jour. Fièvre, P. 104; douleur, sensation de brûlure au niveau de la plaie, réapplication de la glace sur l’appareil ouaté, comme réfrigérant. Perte d’appétit, insomnie, pas de frissons; pourtant état général moins bon que la veille.

Le 15, 34e jour. On a combiné la réfrigération avec l’appareil ouaté; il est un peu mieux depuis hier, néanmoins il souffre toujours au niveau de l’articulation du coude; l’appétit est un peu revenu, il a un peu mangé.

Le 16, 35e jour. Langue blanche, peu d’appétit, il a toujours des élancements dans la main et souffre au niveau du pli du coude. — Purgation.

Le 17, 36e jour. Etat général assez bon, le malade se plaint de n’avoir pas dormi jusqu’à quatre heures du matin environ, à cause des douleurs qu’il a ressenties dans le bras. Pas de fièvre. On donne pour la nuit suivante une potion avec chloral, 2 gr.

Le 18, 37e jour. Dans la nuit, douleurs très-vives dans l’avantbras, s’arrêtant au pli du coude. P. 90. Le chloral prescrit la veille n’a pas produit d’effet. On donne une potion avec sirop diacode 30 gr.

Le 17, 38e jour. Rien de particulier; même état.

Le 21, 40e jour. Même état que la veille, Le chirurgien hésite à enlever l’appareil. 11 espère qu’en attendant les douleurs se calmeront.

Le 22, 41e jour. Le malade dort un peu la nuit, souffre moins; il n’a pas eu de frissons, le bras est toujours chaud au toucher. — Prescription; julep diacodé et sulfate de quinine.

Le 23, 42e jour. Le malade se plaint d’avoir eu un frisson et souffre davantage au niveau de la plaie renfermée dans l’appareil. Ce dernier est alors enlevé. On constate une fusée purulente du côté des extenseurs; contre-ouverture des parties supérieures avec le bistouri. Les incisions de la plaie étaient cicatrisées. On ne sait à quoi attribuer ces fusées purulentes. Les deux fils de suture des tendons tiennent encore. En faisant remuer les doigts, on constate que la plaie se trouve réunie sur les bords. On fait baigner le bras du malade dans deux bains successifs d’eau additionnée de chlorure de zinc. L’eau du premier bain a été souillée par une assez grande quantité de pus émané de l’incision supérieure.

Le 24, 43e jour. Bains de bras dans l’eau chlorurée deux fois par jour, cataplasmes. L’eau chlorurée ne le picote pas. Le phlegmon n’augmente pas ; il laisse écouler beaucoup de pus. Etat général meilleur. On lui supprime le sulfate de quinine qu’on lui administrait depuis le 21 .

Le 25, 44e jour. Dans la nuit, il a dormi un peu, l’appétit revient. Etat général meilleur. On lui donne toujours deux bains de bras par jour. La suppuration, de bonne nature, se fait par l’incision pratiquée sur l’avant-bras.

Le 26, 45* jour. 11 commence à faire aller ses doigts tout seul, il les relève un peu ; le pus s’écoule toujours, il dort et mange.

Le 27, 46e jour. L’union par la suture paraît accomplie; pas de fièvre, appétit, l’avant-bras se dégonfle, l’inflammation diminue, les mouvements commencent à se faire.

Le 28, 47e jour. On retire l’un des fils aboutissant à la plaie inférieure, l’autre tenant encore, on le laisse. Etat général bon.

Le 29, 48' jour. L’inflammation a beaucoup diminué. La palpation détermine pourtant de la douleur. On supprime les cataplasmes que l’on remplace par de l’huile phéniquée et de la ouate pardessus. Le malade allant difficilement à la selle, on lui administre 1 gramme de rhubarbe.

Le 30, 45e jour. On essaye de tirer le dernier fil, mais le malade souffrant encore à la traction on le laisse en place. L’appétit va bien, l’état général est bon, on prescrit toujours deux bains de bras par jour.

Le 31, 50e jour. Etat général bon.

Le 1er novembre 51e jour. Le malade se lève pour la première fois, il commence à faire plus de mouvements avec les doigts, l’ avant-bras est bien dégagé.

Le 3, 53e jour. Il souffre un peu de l’avant-bras ; on réapplique les cataplasmes.

Le 4, 54* jour. On découvre une nouvelle fusée purulente.

Le 5, 55e jour Le malade souffrant toujours du bras, et une fusée purulente existant sur la partie externe et postérieure de l’avantbras, on fait une contre-ouverture au niveau du soutien inférieur, et l’on fait passer un drain entrant par l’ouverture supérieure faite par Polaillon et sortant parla plaie inférieure pratiquée par M. Broca, qui a repris son service.

Le 7, 57e jour. 11 s’écoule par le drain une assez grande quantité de pus ; le malade se plaint de ressentir toujours une douleur au petit doigt, ainsi que des fourmillements dans les bras.

Le 8, 58e jour. Petite ponction au tiers inférieur et postérieur de l’avant -bras, qui donne issue à une petite quantité de sang et de caillots; bain de bras avec eau simple.

Le 9 et le 10, 60e jour. Le malade va toujours de mieux en mieux, le drain en place donne très-peu de pus, l’inflammation diminue peu à peu.

Les 11, 12, 13 et 14, rien d’extraordinaire à noter, le malade continue toujours ses bains de bras.

Le 16, 65® jour. Par de petites tractions, l’interne du service fait tomber le dernier fil ; il est facile de voir après son extraction que les mouvements quoique difficiles encore à exécuter, sont intacts, ce qui confirme la réussite complète de la suture.

Le 17. La petite plaie, de laquelle a été enlevé le dernier fil est à peu près cautérisée.

Le 21. M. Polaillon, qui a de nouveau remplacé M. Broca, retire le drain placé par ce dernier.

Le 28. Les mouvements des doigts reviennent peu à peu ; cependant le chef du service croit utile de tonifier le bras, et il remplace à cet effet les bains d’eau simple par des bains d’eau sulfureuse. L’état général est bon.

Le malade reste encore un mois à l’hôpital ; on continue à lui donner des bains d’eau sulfureuse. Enfin il sort le 31 décembre, conservant ses mouvements, mais ayant encore une certaine difficulté à les exécuter, difficulté qui du reste tend à disparaître peu à peu. Nous constatons à sa sortie que la peau de la face dorsale de la main est adhérente au niveau de la cicatrice et qu’elle se déplace avec les mouvements accomplis par les doigts.

Nous voyons dans cette observation la suture réussir malgré les accidents qui sont venus entraver la marche de la plaie vers la guérison.

On nous objectera peut-être que le fil a été pour quelque chose dans le développement de ces complications. Ce n’est point là notre opinion, car dans ce cas nous aurions vu éclater les accidents beaucoup plus tôt, et certainementils n’auraient pas attendu le trentième jour pour faire leur apparition; de plus, la plaie elie-même aurait eu un tout autre aspect que celui que l’on a vu lorsqu’on a enlevé l’appareil ouaté.

Ce fait est un grand enseignement pour le chirurgien ; il lui monrte que la suture peut réussir malgré les complications qui peuvent surgir autour d’une plaie, ces accidents sont rares; on peut même dire que c’est là l’exception, car dans toutes nos autres observations nous ne trouvons pas un seul fait présentant une complication de plaie par une inflammation locale.