DRE

= 9° Réfection du plancher périnéal. — Sera facile à réaliser très rapidement en suturant l’un à l’autre les releveurs de l’anus et leur aponévrose par leur bord interne. Pour ce faire, on charge, à l’aide d’une grande aiguille d’Emmet ou de Doyen, une grande quantité de tissu musculo-aponévrotique en ayant soin de faire remonter l'aiguille jusqu'au sommet du décollement recto-vaginal pour ne pas laisser d'espace mort. On passe ainsi d’arrière en avant plusieurs points (3 ou 4) de gros catgut ou même de catgut chromé qui, une fois noués, seront laissés dans le périnée. Le premier de ces catguts intéresse le rectum pour solidariser celui-ci au releveur; le dernier intéresse le vagin pour bien fixer cet organe au plancher périnéal

En outre, certains auteurs conseillent d'ajouter, soit un ou deux fils de bronze qui perforeront la peau et seront serrés à la fin de l'intervention sur un bourdonnet, de façon à tout unir en un seul bloc, soit un ou plusieurs crins doubles faisant le même office. On aura reconstitué de la sorte très solidement le plancher pelvien. On veillera soigneusement, au moment de placer les fils les plus antérieurs, à ne pas trop re-

fermer l’orifice vulvaire pour ne pas avoir d’accident au cours d’accouchements ultérieurs.

Il ne reste plus alors qu’à terminer l’intervention par la suture minutieuse des plans superficiels : la peau au crin, le vagin au catgut, en ayant soin de ne pas laisser d'espaces morts pour éviter les hématomes.

Si l’on a mis des fils de bronze, on les serrera sur un bourdonnet.

CERN] à TL À ; A

Nous avons décrit là la technique de beaucoup la plus employée. È

PHANEUF (de Boston) décrit, pour la suture du rectum, un procédé personnel. 2

1° Il suture la muqueuse rectale à l’aide de fils de lin perforants dont le nœud est tourné vers la lumière du rectum;

2° Par-dessus cette suture, il fait, du côté du périnée, un surjet au catgut sur les espaces péri-rectaux.

3° Recouvrant ce surjet, il place deux ou trois points dont les inférieurs sutureront le sphincter anal.

Éd

3% Discussion

Les différents procédés décrits précédemment sont tous liés par un point commun : la suture du rectum que celle-ci soit pratiquée après avivement ou après dédoublement, le chirurgien répare toujours la breche rectale en pratiquant une suture perforante ou non à l’aide de fils de soie, de lin ou de catgut.

Y a-t-il avantage à pratiquer une suture sur le rectum lui-même, et quels résultats peut-on attendre de ce procédé ?

La suture du rectum présente à notre avis un gros avantage sur l’abaissement et la plastie type Warren.

C’est un procédé parfaitement anatomique, c’est-àdire où la reconstitution de l’anus et de la paroi rectale est due, non pas à un artifice plus ou moins heureux, mais à une réfection plan par plan des organes et à leur reposition logique à l’endroit que normalement ils doivent occuper. :

RD IREE

= On procède ainsi de façon beaucoup plus rationnelle, en sorte que le résultat obtenu doit être pleinement satisfaisant au double point de vue : anatomique et physiologique. Ce procédé présente encore un avantage important : il peut être utilisé dans tous les Cas : anciens ou récents; restreints ou étendus.

Il est en effet facile de comprendre que la suture du rectum peut s’étendre aussi loin qu’il est nécessaire. Il n’en est pas de même du procédé de Warren ou de Pabaissement.

S’opposant aux avantages précédemment énumérés, nous trouvons une complication très importante qui peut être le point de départ de sérieux échecs : c’est l’infection de la plaie opératoire, infection dont on est averti par ces signes cliniques : température, douleur légère, œdème du périnée, écoulement séropurulent fétide, enduit diphtéroïde de la plaie opératoire. Il est indispensable de faire sauter un ou plusieurs fils pour donner issue au pus. L'état local el général s’améliorent rapidement, mais bien souvent le succès de l'intervention est compromis, les sutures

ont lâché et tout est à recommencer. C’est en raison de cette complication que de nombreux auteurs ont voulu abandonner la suture du rectum au profit des procédés d’abaissement ou de plastie, mais là encore ils ont vu, dans certains cas, l’infection apparaître, quoiqu'’ils n’aient pas placé de points perforants.

Classiquement, en effet, c’est le fait de placer des points perforants sur la muqueuse rectale qui entraîne l'infection du périnée par le mécanisme suivant. Les germes septiques qui pullulent dans la cavité rectale se trouvent entraînés par les fils de suture qui font drain d'aspiration vers la profondeur du périnée. Ils

remontent le long de ces fils et, venant à rencontrer des conditions favorables à leur développement, ils se multiplient et provoquent l’ensemble des accidents décrits précédemment.

Au cours de Pétude que nous avons faite des différents procédés de suture du rectum, nous avons eu soin de préciser la qualité de fils qu’emploient les différents chirurgiens. C’est là un fait important à ne pas négliger. En effet, quand on place un point perforant, en plus du fait de créer une solution de continuité dans la muqueuse, s'ajoute le fait d'introduire dans l’orifice fait par l’aiguille un corps étranger qui va être plus ou moins favorable au développement microbien. Or, qu'emploie la majorité des chirurgiens pour la suture du rectum?

Catguts, fils de soie ou fils de lin, c’est-à-dire des

fils poreux aspirant par capillarité les liquides septiques du rectum pour les drainer vers le périnée. En outre, la majorité des chirurgiens ajoute, pour renforcer la solidité du périnée, de nombreux points perdus au catgut qui vont se résorber de façon variable, quelquefois même vont faire corps étranger ou vont s’infecter à leur tour et être ainsi cause d’échecs graves.

Quant à vouloir soutenir que les points sous-muqueux rectaux, même placés côte à côte, constituent une barrière presque infranchissable à l'infection, c’est vouloir nier l’évidence. Aussi serrée soit-elle, la suture sous-muqueuse est incapable d'empêcher le passage des microbes vers l’intérieur du périnée. Elle donne au chirurgien une sécurité illusoire ainsi qu’en -font foi les échecs observés avec cette variété de suture.

NT, jar