PROCEDE AMERICAIN DIT DU «TABLIER DE WARREN

Complètement différent des procédés classiques, le procédé dit du «Tablier de Warren >» cherche aussi à éviter la suture du rectum à l’aide de points perforants ou non. Il est caractérisé par le découpage d’un lambeau de muqueuse vaginale qui, après retournement avec sa base comme charnière, doit servir à aveugler la brèche recto-vaginale. Celle-ci étant comblée, on procède alors à la réfection du plancher périnéal selon une technique voisine de la technique classique.

L'intérêt de ce procédé tout à fait original réside dans le fait suivant : la brèche recto-vaginale est aveuglée par périnéoplastie, sans que l’on ait besoin de placer un seul point perforant sur le rectum, en sorte que l’infection que l’on observe d’une façon si fréquente au cours des périnéorraphies et qui, pour certains, reconnaît comme point de départ les points perforants, semble devoir être nulle quand on emploie ce procédé.

C’est en 1876 que J. Collins Warren publie son premier article dans le Boston Medical Journal. En 1882, il publie un second article à l'American Gynecological Society, où il précise sa technique. Par la suite, différents auteurs américains reprennent sa méthode avec quelques variantes. C’est surtout Lilian Farrar de New-York qui met au point le procédé de Warren en lui apportant quelques modifications très heureuses.

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Opération de Warren modifiée par Farrar

On commence par placer une pince fine sur chaque bout libre du sphincter anal, de façon à bien présenter la cloison recto-vaginale. Au besoin, on s’aidera d’une valve pour récliner la paroi antérieure du vagin. La déchirure apparaît alors triangulaire, à pointe supérieure, la base répondant à la lumière de l'anus.

On va alors tracer le lambeau. Celui-ci est triangulaire, à pointe supérieure, parallèle à la déchirure. Le.sommet du triangle remonte d’autant plus haut vers le col, que la déchirure est plus grande. La distance entre le sommet de la déchirure et le sommet du lambeau, doit être égale à la distance entre le sommet de la déchirure et le sphincter anal une fois qu'il sera réparé. De ce point partent deux incisions divergentes en V renversé, descendant jusqu’à un point situé nettement en dessous de la partie supérieure de la déchirure, jusqu’à la muqueuse ano-rectale.

On introduit alors un doigt dans le rectum, ce qui facilite grandement la manœuvre de décollement du lambeau et permet d'éviter la perforation de la muqueuse rectale, surtout au niveau de langle supérieur de la déchirure.

Le lambeau étant disséqué, on le retourne autour de sa base comme charnière et on l’abaisse de façon telle que le sommet du triangle arrive au niveau et même plus bas que le sphincter anal. On suture alors au catgut la tranche vaginale du lambeau en allant du point le plus élevé au point le plus bas et en veillant à ne pas laisser d'espace décollé.

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Cette suture finie, on va reconstituer le périnée et le sphincter.

Par lintermédiaire des incisions se prolongeant presque jusqu’à l’anus, on recherche les releveurs qui ont été séparés par la déchirure et qui sont situés de chaque côté du champ opératoire.

On saisit les muscles à l’aide de pinces et on les accole sur la ligne médiane, où ils sont suturés l’un à l’autre par deux ou trois catguts passés profondément avec une grande aiguille courbe et chargeant beaucoup de tissu musculaire.

On peut passer en outre deux ou trois crins à travers les deux muscles releveuts en plus des catguts. Ces crins qui, dans un temps postérieur, seront passés à travers la peau du périnée, seront noués soit directement sur la peau, soit sur un bourdonnet, de facon à suturer en masse les plans superficiels et profonds périnéaux. | Le plancher pelvien est ainsi solidement reconstitué. :

On recherche alors les extrémités libres du sphincter anal rompu qui est plus ou moins rétracté dans sa loge: on les libère autant que possible et on les suture par un ou deux points de catgut N° 1.

Quant au plan cutané, il sera suturé à l’aide de deux ou trois crins profonds déjà passés dans le releveur dont les chefs libres vont être passés à tra-

vers la peau du périnée et noués soit directement sur

cette peau, soit sur un bourdonnet, soit enfin, comme le conseille Farrar, sur un tube de caoutchouc, afin d'éviter les hématomes. S’il le faut, on peut ajouter un ou deux crins superficiels pour parachever l’affrontement cutané. |