CHAPITRE IV Technique opératoire de la craniectomie

et de la cranioplastie primitive

L'opération complète actuelle d’une plaie cranio-.

cérébrale comporte les trois temps principaux sui-

vantis :

. Craniectomie ;

Désinfection chirurgicale ;

Cranioplastie primitive.

Il est admis aujourd'hui d’une manière absolue que l’on doit intervenir dans tous les cas. La simple tache ecchymotique, la plus minime érosion du périoste, à plus forte raison l'existence d’une fissure, commandent la trépanation exploratrice, car ces lésions, légères en apparence, recouvrent souvent des lésions étendues de la table interne.

Mais ces cas ne renirent pas dans le cadre de la

cranioplastie primitive, car la brèche osseuse est alors de trop faibles dimensions pour qu’il y ait nécessité de la combler.

Nous aurons seulement en vue les lésions du crâne ou cranio-cérébrales, dues aux embarrures ou aux plaies tangentielles, et les plaies pénétrantes qui,

provoquant une perte de substance étendue, relèvent de la cranioplastie.

L’anesthésie locale est suffisante dans l'immense majorité des cas. MM. De Martel, Tuffier, Aboulker la préconisent. Elle présente entre autres avantages de faire asseoir le malade, la tête appuyée sur les bras. La position assise diminue l’hémorragie et fait : diminuer le volume du cerveau et du cervelet, l’anesthésie locale permet enfin de faire tourner le malade, ce qui favorise l'expulsion de la bouillie cérébrale et de lui faire prendre les positions d'inclinaison laté- rale les plus favorables à l'acte opératoire. La novotaïne adrépalinée semble être alors l’anesthésique de choix.

Le cuir chevelu sera totalement et soigneusement rasé, lavé à l’éther et à l’alcool puis désinfecté à la teinture d’iode. |

Avant toute intervention, la résection de la ou des plaies cutanées sera pratiquée.

Il a été beaucoup discuté au sujet des différents procédés d’incision qui peuvent être employés : incision cruciale, taille de lambeaux, enfin, incision longitudinale utilisant l'excision nécessitée par l’exérèse de la plaie cutanée. C’esi cette dernière méthode qui semble être la plus simple et la plus ralionne! le; elle permet de tomber de suite sur le foyer cranien ei donne un jour très suffisant en prolongeant l’excision par des débridements appropriés.

L'hémostase des parties molles sera facilement assurée par l'emploi des pinces à lambeaux de de

ar

Martel. Le périoste sera récliné à la rugine, la brèche

osseuse sera élargie à la pince gouge coudée ; ses ô bords seront régularisés et devront dépasser les lé- 7 sions dure-mériennes sous-jacentes. L'emploi du a marteau et du ciseau sont à prohiber formellement à cause de l’ébranlement considérable de la substance

à cérébrale, déjà traumatisée, qu'ils provoquent. Les ) corps étrangers superficiels, esquilles, débris vestie mentaires, projectiles, cheveux auront été enlevés à la pince au fur et à mesure de leur rencontre. |

Une fine curette glissée circulairement, entre la dure-mère et le crâne, permettra de ne pas oublier les esquilles de la vitrée qui auraient pu se cacher entre ces deux plans.

A ce stade de l’intervention,le chirurgien se trouve en présence de la dure-mère. Plusieurs éventualités sont alors à envisager. Si la dure-mère est intacte ou

ne présente qu’une- perforation punctiforme, avec

issue de liquide céphalo-rachidien, l'exploration ne sera pas poussée plus loin et la cranioplastie primitive sera effectuée. Mais si la dure-mère ne bat pas, présente une coloration anormale, doit-on l'ouvrir ? En l'absence de symptômes nerveux, beaucoup de chirurgiens sont partisans de l’abstention, car on sait à quel point l'ouverture de la dure-mère augmente la gravité du pronostic. Dans ce cas, la cranioplastie primitive pourra être exécutée, comme dans l’observation [.

Par contre, l'hématome sous-dure-mérien peut sé compliquer de phénomènes nerveux de compression

mm Àf et d'accidents généraux ; dans ce cas, ainsi que le font beaucoup de chirurgiens, l'incision de la duremère suivie de l'évacuation de l’hématome paraît indiquée. L'ouverture des méninges sera sans danger si l’opération est faite aseptiquement et terminée par la suture primitive qui écarte,la possibilité de l’infeclion secondaire.

En face d'une dure-mère déchirée et d’une lésion cérébrale provoquée par la pénétration d’esquilles : résection des bords de la brèche dure-mérienne et désinfection chirurgicale du foyer cérébral. Une partie de la bouillie cérébrale s'échappe déjà par la brèche durale sous l'influence des battements du cerveau . | les mouvements d'expiration forcée et la toux, que l’anesthésie locale permet de demander au blessé, faciliteront cette expulsion spontanée.

L’évacuation totale de la bouillie cérébrale, des esquilles, sera alors complétée à l’aide d’une fine curette introduite avec une grande douceur le long du trajet projectilaire.

Le curetlage peut être jugé suffisant quand il ne ramène plus que de la substance cérébrale blanche exempte de caillots.

Le petit doigt finement ganté introduit de mes centimètres dans le foyer cérébral est souvent d’une grande utilité pour la découverte de projectiles ou d’esquilles peu pénétrantes.

L'intervention pourra être terminée par la cranioplastie primitive, à moins qu'une hémorragie d’un Vaisseau cérébral, comme dans observation IL, ne

‘vienne la contre-indiquer. Examinons maintenant le ‘as où le projectile est pénétrant. Nous ne discute-

-rons pas les indications de l'extraction primitive ou

secondaire des projectiles, nous nous contenterons d'examiner les trois hypothèses suivantes :

1° Ce projectile a pu être enlevé.

Le blessé est alors justiciable de la cranioplastie primitive; | “NOR

2° Le projectile doit, mais ne peut être enlevé primitivement. En raison de conditions matérielles défectueuses où peut se trouver le chirurgien, l’extraction primitive est souvent contre-indiquée. Seule la suture primitive des parties molles sera exécutée.

Dans ces conditions, l'évacuation du blessé sera rendue beaucoup moins dangereuse, car il sera mis ainsi à l'abri de l'infection secondaire.

On peut envisager le cas particulier d’un projec-

tile dont la localisation commande, pour son extrac-

tion secondaire, l’emploi d'une voie d’accès plus directe que celle créée par la brèche eausée par l’entrée du projectile.

Il pourrait y avoir lieu dans ce cas d’exécuter la cranioplastie primitive ;

3 Le projectile ne doit pas être extrait.

Cetteextractionest en effet souvent contre-indiquée,

soit par la faible dimension du projectile, soit à cause

de sa situation rendant dangereuse une intervention. Dans cette éventualité il paraît normal de pratiquer la cranioplastie primitive.

La craniopiastie ne favorisera nullement l’appari-

tion d’accidents tardifs possibles, qui heureusement ne surgissent pas dans beaucoup de cas. De toute façon, leur traitement ne serait pas rendu plus difticile par la cranioplastie primitive qui aurait été exécutée.

On pourrait reprocher à la cranioplastie primitive de favoriser l'apparition de phénomènes d’hypertension, mais comme le faitremarquer M. Tanton «outre que ces phénomènes d’hypertension sont loin d’être constants et qu’ils sont surtout fonction de l’infection méningo-encéphalique, il est,en outre, facile, au moyen de la ponction lombaire, de remédier à ces phénomènes toujours passagers lorsque la plaie évolue aseptiquement. ;

On peut enfin ajouter qu’en présence d’une hernie cérébrale primitive, la cranioplastie primitive peut être exécutée après réduction ou résection de la partie herniée quand elle est reconnue indispensable,

La contre-indication la plus importante de la cranioplastie primitive est l’hémorragie des vaisseaux centraux, dans ce cas, seule la cranioplastie primosecondaire sera de mise.

Parmi les nombreux procédés actuellement employés pour la réparation des pertes de substance osseuse de la voûte cranienne, il semble que certains doivent mieux s'adapter au cas spécial de la cranioplastie primitive. D’emblée, les procédés empruntant à une partie voisine du crâne une greffe ostéopériostique sont à écarter à cause du traumatisme local supplémentaire qu’ils nécessitent.