REFLEXIONS GENERALES

sur les Observations qui précèdent.

De l'étude clinique que nous venons de faire découle un double fait :

V La localisation possible de certaines affections de la peau sur des régions exactement similaires;

^ L'existence des troubles nerveux accompagnant, sous des formes variables, la plupart de ces affections.

Nous avons pu faire rentrer dans notre cadre presque tous les genres des affections cutanées : érythème sous ses diverses formes, eczéma et herpès, impétigo, pemphigus, prurigo et lichen, dermatorrhagie €t hématidrose, psoriasis et autres formes d'épaississement épidermique, etc.; puis, à côté de ces formes simples, sont venus se placer : Téry thème acrodynique et pellagreux, l'ulcère perforant avec les diverses éruptions qui raccompagnent, enfin les déterminations cutanées du mal antonin.

Dans ces dernières affections, les éruptions cutanées ne constituent sans doute qu'un épisode dans les manifestations essentiellement polymophes d'un état morbide général grave; qu'importe? Elles se rapprochent toujours des formes simples par leur

aspect clinique ; elles n'en diffèrent probablement pas, comme processus et comme cause.

Quant au caractère symétrique de ces affections, il ressort, nous l'espérons, de la lecture de nos observations. A l'exemple de M. Maurice Raynaud, dans sa description de la gangrène symétrique des extrémités, nous ne prétendons pas donner à la symétrie le sens géométrique du mot. Elle comporte du plus ou du moins comme tous les phénomènes organiques. Nous avons recueilli bien des fails cependant, où la similitude des lésions était particulièrementfrappante; ce qu'on observait d'un côté du corps relativement à l'étendue, à l'âge et jusqu'à la conliguration de l'éruption, était exactement reproduit du cùté opposé. Que de couperoses de la face, que d'éruptions lichénoïdes et eczémateuses sont dans cocas! Rappelonsnous encore ce jeune homme dont nous avons rapporté l'histoire, qui présentait un érythème douloureux localisé, des deux côtés, à la paume de la main et aux trois derniers doigts, les deux premiers conservant leur couleur et leur chaleur naturelles.

Nous avons rencontré des. éruptions symétriques sur toutes les parties du corps. Mais il faut bien reconnaître qu'elles siègent le plus souvent sur les extrémités : les pieds et les jambes, les mains et les avant -bras, le nen, les oreilles. Cette sorte de prédilection n'a rien qui nous étonne, si nous songeons que les affections trophiques des téguments, coninif nous le démontrerons plus tard, relèvent, en principe, de troubles circulatoires. Les extrémités en effet, toujours dénudées, s'offrent constamment par ce seul fait aux irritations des causes morbides extérieures ; leurs appareils d'irrigation sanguine sont sans cesse

sollicités à des déviations en plus ou en moins; et, d'autre part, n'est-ce pas sur les extrémités que se fait sentir au minimum l'action régulatrice du coeur? Considérées maintenant au point de vue de leur évolution, les affections cutanées symétriques présentent quelques variétés cliniijues qu'il est important do signaler.

Llans un premier groupe de faits, l'affection apparaît en même temps des deux côtés, suit dans son développement sur place, comme aussi dans son extension, une marche constamment parallèle ; elle rétrocède enfin avec la même régularité ; les deux régions homologues, qu'on nous permette cette expression , opèrent ensemble, et leur souffrance de même nature et de même intensité revêt une forme extéricui'e absoilument identique.

C'est là le cas le plus ordinaire.

D'autres fois, l'affection cutanée reste plus ou moins longtemps unilatérale ; elle est déjà ancienne quand apparaît l'éruption homologue. A cette modalitéappartienaent plusieurs cas de mal perforant plantaire. Plusicui s années peuvent aussi séparer les débuts des deux affections.

Dans des cas plus rares enfin, une affection trophique jusque là unilatérale disparait, et aussitôt après upparait sur le point symétrique du coté opposé une affection identique.

II. - Dans un grand nombre des obsen'ations qui précèdent, se trouve relatée la coïncidence de troubles nerveux portant principalement sur les divers modes de la sensibilité. Ces troubles nerveux ne sonl bien souvent que des symptômes classiques d'uaa

lésion bien connue de l'axe cëri^bro-spînal ou' des cordons périphériques, lésion qui a précédé el délerminé l'éi'uplion. D'antres fois ils sont purement locaux, ayant pour limites les limites même de l'éruption cutanée. Ce sont ces derniers que nous avons surtout en vue.

L'étude des altérations de la sensibilité dans les affections de la peau a été faite avec le plus grand soin par M. Rendu. L'auteur a consigné ses recherches, souvent très minutieuses, mais toujours très précises, dans un intéressant mémoire que nous avons déjà eu l'occasion de citer et dont nous devons résumer ici les points principaux :

Landi-y a restreint les modalités de la sensibilité à trois principales : le sens du contact, de la température et de la douleur. C'est sur chacune de ces modalités que doit porter l'examen dans une analyse bien faite. Dans ses recherches sur la sensibilité taclile, M. Rendu a employé concurremment le compas de Weber et l'épingle vulgaire. Il donne même la préférence à cette dernière pour tout ce qui est de perception délicate à apprécier. Il est bien difficile d'apprécier les modifications de la sensibilité à la douleur. On n'ignore pas en effet qu'elles ne reposent que sur les allégations des malades eux-mêmes, et qu'elles trouvent bien souvent leur raison d'être dans la pusillanimité ou le courage individuel. Les nuances doivent fatalement échapper; l'exploration ne saurait porter que sur des variations considérables. Un détail de pratique que M. Rendu a toujours eu présent à l'esprit, c'est qu'il faut se servir d'une pointe fine et enfoncer l'aiguille brusquement. L'oubli d'une pareille piécau-

lion exposerait le clinicien à confondre la sensibilité à la pression avec la sensibilité à la douleur.

Pourl'appréGiation de la sensibilitéàla température, M. Rendu, après avoir rejeté l'emploi d'un corps chauffé à une température donnée, corame un procédé trop compliqué et par cela même peu pratique, s'est arrêté à un agent toujours le même, le contact d'un corps froid métallique à la température ordinaire ; la cueiller des malades en a fait habilueileraent tous les frais.

Voyons quels sont les résultats obtenus par M. Rendu:

A. — Dans l'érytlième, la sensibilité n'offre dans certains cas (]ue des modifications insignifiautes. Quelques affections éiytliémateuses subissent régulièrement leur évolution, sans qu'à aucune de leurs pbasQs la peau cesse de sentir d'une façon normale. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi ; ou rencontre fréquemmeni, dans ces sortes d'éruption, une légère exaltation du sens tactile, en même temps qu'un prurit plus ou moins intense. En revanche, la sensibilité à la douleur est bien souvent émoussée :'il eslcerlains malades, atteints d'érylhèmemarginé, chez lesquels on peut implanter une épingle dans les couches superficielles de la peau sans déterminer autre chose qu'une sensation de pression.

Nous avons assez insiste sur le prurit de certaines affections érythémateuses, sur les douleurs violentes qui se lient à l'érythème acrodynique, sur les phénomènes ancsthé-siques de rérythème pellagieux pour n'avoir pas besoin d'y revenir ici.

B. — Dans les eczémas, les troubles de la sensibilité varient beaucoup avec la nature même de l'éruption. S'agit-il des eczémas professionnels et artificiels, la recherche de la sensibilité dans ces cas donne en général des résultats négatifs ; le contact, la douleur, la température sont appréciés le plus souvent de la façon la plus normale. A peine constate-t-on dans quelques cas d'eczémas rubram un peu d'hypéresthésie et d'hyperalgésie.

Dans les eczémas variqueux au contraire, les squames une fois tombées et lasurfaco eczémateuse délergée, il est de règle d'observer une augmentation non douteuse de la sensibilité tactile et douloureuse ; quant à la sensibilité thermique, elle est peu modifiée. , Mais c'est surtout dans les différents groupes d'eczémas arthritiques et dartreux que les modifications de la sensibilité sont nettement marquées, et on pourrait dire caractéristiques. « Je ne crains pas d'affirmer, ditReudu, que chez des individus atteints d'eczémas symétriques, nummulaires. on trouvera la sensibilité modifiée presque toutes les fois qu'on la cherchera » . Ces modifications sont constituées le plus souvent par une diminution dans la sensibilité tactile; il faut, en général, un écart deux fois plus considérable à l'esthésiomètre pour une égale perception sur tes parties malades et sur les parties saines; et il ne faut pas rapporter cette aneslhésie à la présence des croûtes ou des lamelles épidermiques qui recouvrent l'éruption ; M. Rendu, avant de faire ses expériences avait toujours soin de faire tomber ces croûtes par un cataplasme. Notons encore que dans ces eczémas diathésiques la sensibilité thermique éprouve des modifications parallèles à celles du tact; elle est constamment

diminuée, du moins pour l'appréciation des objets froids.

D. — Dans les affections papuleuses, le symptôme nerveux dominant est le prurit, véritable perversion de la sensibilité. La démangeaison est incessante ; elle torture les malades et la nuit et le jour ; on en a vu perdre presque entièrement leur sommeil. Avec le prurit presque toujours très intense coïncide, ce qui a lieu de nous étonner au premier abord, une diminution de la sensibilité tactile et de la sensibilité tliermique ; celle-ci est presque nulle ; la sensibilité à la douleur ne subit aucune modification. La ])lus petite impression, même superficiel le, de la pointe de l'aiguille, est perçue aussi douloureusement que sur la peau la plus normale.

E. — Le pityriasis s'accompagne plus rarement que les affections précédentes d'altérations de la sensibilité. M. Rendu a noté cependant dans deux observations un peu d'hypéresthésie tactile au niveau des plaques. Le contact de l'aiguille déterminait alors une sensation de chatouillement as.sez prononcée qui réveillait le prurit. Dans l'observation 80 que nous lui avons empruntée, il existait au conti'aire de l'analgésie limitée exclusivement aux plaques éruptives. Elle disparut avec l'affection; par suite, il n'est pas douteux qu'elle n'ait été sous sa dépendance.

V. — Pour le psoriasis, M. Rendu distingue des catégories différentes, suivant les allures que revêt l'éruption : il est d'aboi'd toute une classe de psoriasis dans lesquels il n'a jamais constaté que '

des allérations insignifiantes de lu sensibilité. Ce sont ces cas otites éicmenis squameux sont dispersés, sous forme de gouttes discrètes sur toute la surface du corps, sans former de groupes figurés,

A côté du psoriasis discret à forme gattata^ se trouve ces cas de psoriasis en plaques, disposé le plus souvent, suivant la loi de symétrie, aux coudes et aux genoux ; ici la sensibilité tactile et la sensibilité thermique deviennent plus ou moins obtuses , tandis que les perceptions douloureuses se maintiennent dans leur intégrité ou ne subissent que de faibles variations. 11 est enfin une dernière classe d'éruptions psoriasiques(/3. Circiné). qui s'écartant absolument des types précédents s'accompagnent au contraire d'un degré plus ou moins appréciable d'analgésie.

G. — Je ne m'arrêterai pas à l'énumèrationdes troubles nerveux qui accompagnent le zona. Lesaltcrations de la sensibilité dans cette affection sont aujourd'hui des faits vulgaires qu'on trouve signalés dans tous les traités classiques, et sur lesquels nous aurons du reste à revenir.

111. — Existe-t-ii des modifications de la sensibilité dans les hémorrliagies de la peau? M. Rendu n'hésite pas à répondre par l'affirmative. • Constamment , dit-il , au moment où se fait l'œdème fluxionnaire qui précède l'apparition des pétéchies, on trouve une hypéresthésie et une hypéralgésie évidentes sur une étendue toujours bien supérieure à celle de l'exhalation sanguine. On ne peut donc admettre que ce soit la distension et le tiraillement de la peau par les quelques globules infiltrés dans le derme, qui donnent lieu à cette hypéresthésie ; mais

cequi me parait Texpression de la vérité, o*e&t que dans le purpura, le phénomène accessoire estréruption ecchymo tique, tandis que le fait dominant est l'impression nerveuse de Tœdème actif qui raccompagne. »*

! Nous pouvons donc conclure que des altérations de la sensibilité tactile, thermique et douloureuse accompagnent la plupart des affections de la peau. Le nerf souffre en même temps que le département organique où il se distribue. Cette coïncidence fréquente, qu'on rencontrerait constamment peut-être si on la cherchait avec plus de soin, ne nou3 fournit-elle, pas déjà de fortes présomptions en faveur de Tinfluence des nerfs sur la nutrition des téguments? Elle nous ouvre ainsi un terrain tout ,préparé à l'avance pour la démonstration que nous allons maintenant entreprendre : l'origine nefveuse des affections trophiques de la peau.

. * RendUi Joe. tîL, p. 136.