CHAPITRE V

Origine nerveuse de l'ischémie et de l'aa phyxie locale symétrique des extrémités.

L'affection alaquelle M Maurice IlHynaud aatlaclio son nom, et qui se réduit à une simple perturliation apportée dans l'irrigation sanguine des extrémilcs,' s'observe surtout de dix-Uuit à trente ans. priiicijïu-' lement chez des femmes h pré<lominance lymphatique et nerveuse. Dans plusieurs cas, on a pu accuser avec raison les troubles de la menstruation.

Ces circonstances éliologiques nous fournissoul déjà d|) fortes présomptions en faveur d'une intlueiice, nerveuse sur le développement de l'ischémie locale symétrique; et, en effet, les dannëes EéGenAiaeiil:ao-'|

quises à la science sur l' innervation vaso-motrice nous donnent (It! ce phénomène l'explication la plus nette et la plus précise. Les artérioles et les veinules, en raison des éléments musculaires qui entrent dans la constitution de leurs parois, sontsusceptiblesde se resserrer ; ce resserrement peut être même poussé jusqu'à l'anniliilation complète du calibre des vaisseaux. La subordination do cette propriété à l'aclion des filets du grand sympathique, les effets opposés produits par la section ou l'excitation de ces filets sont des faits aujourd'hui vulgaires, sur lesquels il est inutile de s'arrêter.

Que se passe-l-il lorsqu'une excitation s'exerce sur les nerfs vaso-moteurs destinés aux extrémités? Les fibres lisses des artères et des capillaires qui en sont pourvus entrent en contra3tion; les vaisseaux diminuent ainsi de calibre ; le sang artériel cesse d'affluer dans des canaux trop rétrécis, ou même qui n'existent plus ; les téguments se refroidissent el prennent une teinte pâle; les expansions terminales des nerfs sensitifs, privés du sang artériel dont elles ont besoin pour leur fonctionnement, se paralysent.

■ C'est là le tableau de l'ischémie locale, qui se réduit, comme on te voit, à un spasme des artérioles et probablement aussi des veinules.

Dans les conditions ordinaires, ce spasme ne dure que peu de temps ; les vaisseaux, en vertu de cette loi physiologique qui veut que toute fibre musculaire se relâche après s'être contractée, reprennent leur caUbre ; le liquide sanguin reprend son cours, et l'on voit disparaître, un à un, de la surface cutanée, tous les troubles fonctionnels que nous avons constatés tout à l'heure. ..iii

Il peut fie faire i|ue cette réaclioii ne soiL qu'incompléte ; les vaisseaux qui revieiiuent alors à leur calibre primitif sont naturelle menl ceux qui présentent dans leur structure le moins d'éléments contractiles, c'est-àdire les veinules. Au moment où celles-ci se dilatent, les artérloles restant encore oblitérées par le I spasme, le sang veineux reste dans les grosses veines, ' 'reflue vers les capillaires, et les extrémités prennent "alors une teinte variant du bleu au noir ; c'est ['asphyxie locale, qui n'est qu'un état plus avancé de {'ischémie. Mais l'un et l'autre de ces états morbides trouvent une explication rationnelle dans un trouble ' de l'innervation vaso-motrice.

La physiologie autorisait assurément cette interprétation ; elle avait néanmoius un caractère hypotliéli- (lue. Or, une hypolliése, même lorqu'ullo concorde avec le plus grand nombre de faits qu'elle tend à expliquer, ne saurait être acceptée comme une preuve tant qu'elle n'a pas reçu sa démonstration. Il y avait là une lacune qui demandait à être comblée. C'est encore M. Raynaud qui s'est charge de cette lâche en constatant de visu ce spasme vasculatre sur lequel reposait toute sa théorie.

Au mois d'avril 1872, il rei;iit, dans son service de l'hôpital Lariboisière. un homme de cinquante-neuf ans. atteint d'asphyxie locide symétrique et cliez lequel des troubles oculaires coïncidaient avec les troubles circulatoires des extrémités. Le malade affirmait que sa vue était boime aux deux yeux, pendant l'accès, mais que pendant la période qui suivait et tandis que les doigts revenaient progressivement à leur coloration normale, la vue, surtout celle de l'œil

gauche, devenait Iroultlc el confuse pour s'éclaircir de nouveau quand survenait uu nouvel accès.

Il était du plus grand intérêt de voir si l'examen ophlhalmoscopique donnerait l'explication de ce singulier phénomèn.'. Voici le résuUal de cet examen: la pupille étant dilatée par l'atropine, on constatait du côté de l'œil gauche, pendant une période de réaction, que l'artère centrale de la rétine et les artères qui en naissent, présentaient dans toute leur étendue des contours très clairs; de plus, elles étaient manifestement plus étroites dans leur portion originelle, au niveau de la papille, qu'à la périphérie. La papille elle-même était d'une teinte très claire. L'oeil droit (le moins malade) présentait des phénomènes analogues, mais à un moindre degré. L'élroitesse des artères y était un peu moindre qu'à gauche et la diminution relative de l'artère centrale, par rapport à ses branches, moins appréciable.

Ce fait n'est pas resté isolé : dans plusieurs autres cas d'asphyxie locale dont on pourra lire la relation dans les Archives de 1874', M. Raynaud a constaté de nouveau cette coiîncidence des troubles oculaires liés à un spasme des artérioles rétiniennes, spasme qui s'observait en même temps que celui des artérioles des membres ou qui lui était consécutif.

Ces résultats ne laissent plus aucun doute sur la nature intime des phénomènes qui, selon le degré auquel ils se présentent, portent le nom de syncope locale, asphyxie locale, gangrène symétrique des extrémités.

• Jusqu'ici, dit M. Raynaud à la suite de l'observation que nous venons de résumer, on pouvait bien

' a» Périe, I. xxin, p, 1.

soupçonher que l'asphyxie locale était liée ù un état spasinoilique des vaisseaux. Mais quelque fondée que fût cette supposition, comme l'exploration des troncs artériels accessibles au toucher ne révèle dans ce cas rien de particulier, on était obligé d'admettre par induction un trouble fonctionnel, localisé aux avtérioles précédant immédiatement les capillaires. Oi', voici un fait dans lequel l'asphyxie locale marche de pair avec la lésion oculaire. Les deux affections sont si bien liées ensemble qu'elles n'en font, à vrai dire, ((u'une seule. Où voil la contraction spasmodique de l'artère centrale de la rétine, artère qui par son calibre méiîte assurément le nom d'arlériole, on voil, dis-je, cette contraction s'effectuer sous les yeux de l'observateur. Comment ne pas admettre que c'est un phénomène identique qui se passe aux extrémités des membres t Ici l'induction acquiert une telle certitude qu'elle équivaut, je pense, à une démonstration directe.-

Nous devons ajouter que cette théorie vaso-motrice trouve une consécration nouvelle de vérité dans les' effets curatifs qu'ont presque toujours les courants galvaniques sur les phénomènes asphyxiques des extrémités.

CH.MMTItE VI

Influence du système nerveux sur certaines bémorrbagies cutanées.

Lorsque, sous l'influence d'une cause quelconque, sang afflue vers un point de la surface cutanée, les isseaux se dilatent; ils opposent Ih résistance de

leur lunique ù la Lensioii du liciuide qui leiiil sans cesse à les écarter encore; et s'ils succoinbeiit dans une lijtte iuégale, ils se rupturent, te sang s'épanche dans les mailles du lissu cellulaire et Diémorrhagie cutanée est constituée. Les mêmes phénomènes s'observent dans la dilalalion primitive. Mais de toutes les causes qui amènent cette dilatation primitive ou secondaire, active ou passive des vaisseaux, la plus puissante est sans contredit l'action des nerfs vaso-moteurs.

Cette inlluence du système nerveux sur la dilatation vasculaire et la production des hémorrhagies est démontrée |)ar un grand nombre de laits empruntés à la physiologie expérimentale et à la pathologie.

— M. Brown-Séquard sectionne les corps rcsties chez un cobaye et détermine ainsi l'apparition de points liémorrliPgiques sous la peau de l'oreille du côté lésé. Dans une auti'e expérience, il sectionne une des moitiés latérales de la moelle, saciùlle l'animal et rencontre, à l'autopsie, des hémorrhagies circonscrites dans l'une ou l'autre capsule surrénale ou même dans les deux. On renconti'e fréquemment des hémorrhagies pulmonaires à la suite de la section du nerf v*ague ou de la simple piqûre de la moelle allongée. Pincus et Samuel, cités par Bouchard, après f'extirpation du plexus solaire et du ganglion semilunaire chez le chien, le chat et le lapin, ont noté l'injection vive lie la muqueuse stomacale et de la partie supérieure de la muqueuse de l'intestin. Dans certains cas, l'hyperémie a été poussée jusqu'à l'hémorrhagie. Notons cncoi'e les hémorrhagies qui suivent les lésioîis expérimentales des couches optiques (Schiff),

les cas dV-pislaxis observés à la suite lU- In sectiuii du sympathique cervical (Cl. Bernard).

En 1869, M. Bouchard arrache à un lapin jeune et bien portant le ganglion cervical du cùté gauche. Aussitôt après, on constate une augmentation dans la vascularisation de l'oreille du côté opéré, un létrécissement de la pupille, et une légère rétraction du globe de l'œil du même coté. Un quart d'iieui-e après, l'excès de vascularisation et de chaleur de l'oreille était des plus accusés, mais il n'y avait point encore trace d'ecchymoses. M. Rouchard porte alors une ligature sur l'aorte abdominale au-dessous des rénales, et il voit aloi's apparaître sur lu peau de l'oreille énervée des points hémorrliagiques exti'émement petits, mais très nets. Une injection de cinquante gi-ammes d'eau tiède poussée dans le système artériel, élève encore la tension sanguine, et les hémorrliagies augmentent en uombie et en surface sur l'oreille congestionnée.

II. — Que disent les faits cliniques? Une observation recueillie dans le service deBi'echet, et publiée dans les Archives de Médecine de 1831', nous montre une lésion de la moelle, déterminant une hémorrhagie rénale. Moiiod a publié, dans les Dallolins de la Société a natouiique, l'histoire d'un malade, atteint d'hématoniyélie, chez lequel il trouva, à l'autopsie, des caillots sanguins dans les bassinets et lesui'Ctères* Rostan et Duplay rapportent un cas d'apoplexie cérébrale qui fut suivi d'une liémorrhagie intestinale très abondante et rapidement mortelle. Goutagne a signalé en 1863 des hémorrliagies gastriques et intes-

linales, survenant sous Tinfluence d'une lésion de l'encépliale.

Les névralgies peuvent, au même titre que les lésions des centres nerveux, déterminer des hémorrhagies : nous trouvons signalé dans la thèse remarquable de Bouchard (p, 83), un cas de névralgie faciale, qui s'accompagna d'une congestion tellement intense qu'il y eut rupture des vaisseaux ot formation d'ecchymoses spontanées au niveau des régions douloureuses.

L'ensemble des faits que je viens de signaler mettent hors de doute la réalité des hémorrhagies par action nerveuse. Cette intlueuce des vaso-moteurs éclate encore dans ces hémorrhagies qui surviennent à la suite d'émotions morales, d'une peur, d'un accès de colère, de l'action du froid ; dans ces hémorrhagies intermittentes, dont Rayer' et Dufonr, de Saint- Sever*, nous ont laissé des exemples, et dans ce cas intéressant d'épistaxis dont M. Simon a rapporté l'histoire:! qui avait résisté à tout tiaitement, et que M. le professeur Verneuil, guidé par des vues théoriques aussi justes que profondes, traita avec succès par l'administration du sulfate de quinine.

Pourquoi ne rapprocherions-nous pas de ces faits ' les observations de purpura symétrique que nous avons rapportées dans la première partie de notre travail et qui nous présentent, pour la plupart, des altérations si manifestes du système nerveux? (Obs. 112, 113, etc.)

Sans doute, il v a des cas où une altération des

' Bayer, Traité rfss roalâdies des * Durour, Atcb. géû. de Méd., \. '■ ■ Simon, Ihise Paris, 1974.

parois vasciilaiies, peul-ètie mùrae des inoilificalions moléculaires du liquide sanguin doivent olre mises en ligue de compte ; mais il faul bien reconnaître qu'on perdrait bien souvent son temps à cherclier dans le purpura, une altération appréciable des liquides et des solides. A une époque où la physiologie de l'innervation artérielle était peu connue, on qualifiait ces derniers faits de purpura essenliel. .\m"ourd'hui que cette influence des nerfs vasculaires sur les variations du calibre des vaisseaux et sur la tension sanguine est nettement définie, nous devons rejeter ce mot d'essentiel, qui n'a servi jusqu'ici qu'à couvrir noire ignorance sur un fait qui paraissait inexplicable, et rattacher la plupart des tiémorrhagies cutanées à un trouble de l'innervation vaso-motrice.

Cette théorie expli(|ue les succès d'Henoc', qui traite le purpura parle seigle ergoté, substance qui, comme ou le sait, agit sur la contraction des petits vaisseaux.

-Le caractère nerveux du purpura, dit M. Rendu*, s'accentue encore si l'on envisage les phénomènes douloureux qui accompagnent l'éruption. Conslainnieiit, en effet, au moment où se fait l'œdème tluxionnaire qui précède l'apparilion des pétéchios, on trouve une hy|)eresthésie et une liyperalgésie évidentes, sur une étendue toujours bien supérieure à celle de l'exhalation sanguine. On ne peut donc admettre que ce soit la distension et le tiraillement de la peau par les quelques globules infiltrés dans la derme qui donnent lieu à cette hyperesthésie ; mais ce qui me parait l'expression de la vérité, c'est que dans

ïe purpura le phénomène accessoire osl l'éruptiou ecchymolique, tandis que le fait dominant est l'impression nerveuse de i'œdèine actif qui l'accompagne. <

Il est même des cas où le purpura peut être considéré comme une véritable névrose. Mitchell Weiss a donné à celle assertion l'appui de son autorité dans un article publié dans le journal américain Des Sciences médicales (1869, p. 50). Cet observateur a eu roccasion de voir des pétéchies sui-venir dans le cours d'accès de névralgies, chez des femmes anémiques. Les douleurs coïncidaient avec des crampes dans les muscles de la région affectée. Pour lui, il n'iiésile pas à rattacher les liémonhagies cutanées à nue affection des nerfs, aussi bien que l'atrophie de la peau et des ongles qui a été signalée en pareille circonstance, et il émet l'opinion que lepiirpiira, communémetit rattaché au vice rhumatismal, esi, dans bien des cas, la conséquence d'une névrose (cité par M. Rendu).

Toutes ces données, touchant l'intluence prépondérante de l'innervation vaso-motrice sur la production des hémorrhagies cutanées, s'appliquent, de tous points, aux hématidroses et tout particulièrement aux dermalorrhagies des extatiques. C'est surtout ici que riiemorrhagie cutanée apparait avec une importance purement secondaire et que l'on voit, dominant la scène, les névralgies fugaces ou tixes, les convulsions et les contractions, les émotions morales de tout genre, les manifestations en un mot les plus bizarres de l'hystérie, de la manie et du mysticisme poussé au delà de ses dernières limites ; mais nous ne saurions mieux faire que de rappeler ici le sconclusions que

M. Parrol a formulées à la fin de son important mémoire et auxquelles nous nous rangeons entièrement :

• Quel que soit le point de vue sous lequel on envisage l'iiématidrose, qu'on l'étudié dans ses causes et ses manifestations, dans sa marche et son traitement, on constate une analogie puissante entre elle et les troubles nerveux de toute sorte, auxquels elle est associée; dans un grand nombre de cas, elle semble n'en constituer qu'une dépendance ; entre tous ces phénomènes pathologiques, réunis sur le même sujet, l'esprit saisit, presque malgré lui, les rapports les plus intimes ; c'est un groupe de symptômes homogènes, ayant souvent même siège topographique, présentant mêmes allures morbides capricieuses ; mêmes apparitions soudaines et mêmes disparitions imprévues. Si la sueur de sang, par la nature et les fonctions des organes où elle se produit, dépend forcément du délire, des convulsions, des spasmes, de la paralysie, ce n'est pas là une raison pour lui dénier une signification analogue à celles de toutes ces perturbations diverses. Malgré la dissemblance de la forme qui masque une parenté incontestable, l'identité de la cause se révèle d'elle-même et autorise à proclamer la nature essentiellement nerveuse del'hématidrose. Pour nous, c'est l'un des modes de manifestation de l'état névropalliique, c'est un phénomène de même valeur que la convulsion, par exemple. On sue du sang comme on a du Irismus, des battements de cœur, du spasme, de la glotte, comme on a un paroxysme de douleurs névralgiques. Dans bien des cas, l'iiématidrose ne constitue qu'un accident d'une importance secondaire qui se trouve perdu dans un ensemble pathologique plus ou moins compliqué. Mais s'il est vrai qu'on ne

saurait alors, sans erreur, l'origer eu entilé morbide, en faire une maladie distincle, il faut reconnaître qu'il n'en est pas toujours ainsi. Il peut arriver : 1° que la sueur de sang soit le phénomène dominant dans un ensemble de symptômes nerveux ; 2° qu'elle se manifeste isolément hors de toute connexion avec des symptômes névropathiques.

• La lecture des observations que nous avons citées à l'appui de la réalité de ces derniers faits fait irrésistiblement songer aux cas si nombreux on intervient la puissance palhogénique de la terreur, cette grande cause des maladies convulsives : ici, c'est le sang qui jaillit de la peau, comme ailleurs ce sont les symptômes caractéristiques des névroses les plus graves que l'on voit éclater. On est bien tenté de dire, en pareil cas , que suer du sanff c'est avoir une attaque de nerfs, et de ranger l'hématidrose à côté do l'épilepsie, de la chorée et de la passion hystérique. ■