SECTION VIII

Epaississement symétrique de l’épiderme.

Sclérodermie symétrique des extrémités

Nous décrirons, sous le titre d’épaississement symétrique de l’épiderme, une affection singulière caractérisée par la formation incessante de plaques épidermiques aux pieds et aux mains, chez un garçon de dix-neuf ans. Nous n’avons jamais rencontré de cas analogue. Cette affection s’accompagnait de troubles trophiques du côté des ongles, de troubles dans la circulation et la sécrétion sudorale ; il existait en outre, du côté de la moelle, quelques symptômes morbides qui n’étaient pas sans doute sans influence sur l’affection si complexe des extrémités.

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Epaississement symétrique de la couche épidermique aux mains et aux pieds. — Troubles de la circulation locale. — Sécrétion exagérée de la sueur. — Troubles trophiques des ongles des trois derniers doigts.

F... (Albert), âgé de dix-neuf ans, entre à la clinique de M. le professeur Mabit le 24 novembre 1874, pour une affection de la peau siégeant aux pieds et aux mains et caractérisée par des callosités épidermiques.

Cette affection remonte à six mois ; elle est survenue spontanément ; aucune influence professionnelle ne saurait l’expliquer chez ce jeune homme, qui est garçon de café et qui ne touche journellement que du verre et de la porcelaine. Elle s’est montrée tout d’abord à la face plantaire des deux pieds ; ce n’est que quatre jours plus tard qu’elle a envahi les mains.

D’après les renseignements qu’il fournit, l’épiderme se serait détaché au début par petites lamelles, qu’il compare luimême à des morceaux de papier à cigarette ; une deuxième lamelle suivait bientôt la première, d’autres paraissaient encore toujours de plus en plus épaisses, et survenaient enfin ces callosités fixes, lisses ou fendillées, que nous observons aujourd’hui.

L’évolution du mal s’est accompagnée de douleurs assez violentes, limitées, comme les plaques calleuses, à la face palmaire des mains et à la face plantaire des pieds ; elles s’exaspéraient la nuit, sous l’influence de la chaleur du lit, pour faire place le jour à de simples picotements.

Au reste, pas d’inflammation; la pression, exercée avec le doigt sur les parties malades n’a jamais été douloureuse.

Quand il est entré à l’hôpital Saint-André, il présentait les symptômes suivants :

1° Mains. — Les callosités épidermiques s’étendent, sur la face palmaire du pouce et des quatre autres doigts, en une nappe continue, plus épaisse au niveau des plis articulaires, et à l’extrémité libre des doigts, qui paraît renflée. Sur la main nous trouvons trois plaques isolées : la première, au-dessous de la racine du médius, présentant deux centimètres et demi de diamètre ; la deuxième, plus petite, irrégulièrement arrondie et située à un centimètre environ de la racine de l’annulaire ; la troisième, correspondant au pli articulaire de l’articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt.

Sur le bord interne de la main et sur l’éminence hypothénar nous ne trouvons pas de callosités, mais la peau, à ce niveau, est manifestement hypérémiée et épaissie. Cet épaississement est un peu plus marqué à gauche.

La peau est encore épaissie à la base de l’éminence thénar.

Dans le creux palmaire, la peau est lisse et rosée comme à l’état normal.

Rien à signaler à la face dorsale de la main et sur les avantbras.

La même description s’applique exactement aux deux mains, l^affection se présentant des deux côtés avec une symétrie parfaite. Sur l’une comme sur l’autre, les doigts sur lesquels l’affection est le plus développée sont le pouce, l’index et le mé-

dius. Les deux petits doigts sont presque sains. Nous devons encore signaler, pour montrer combien la symétrie est ici frappante, un cordon épidermique de huit millimètres de largeur environ, parallèle au pli palmaire inférieur et réunissant, des deux côtés, les deux premières plaques calleuses dont nous avons parlé.

Sensibilité. — Intacte dans le creux palmaire, elle est un peu émoussée peut-être sur lès points malades, mais cette diminution est assez peu marquée; pour que nous croyions devoir la rattacher à l’existence, sur la papille nerveuse, d’un épiderme épaissi, plutôt qu’à une lésion spéciale des tubes nerveux périphériques ou des cellules centrales.

Nutrition des musc/es,—Les saillies thénar et hypothénar sont intactes ; la motilité, est conservée ; les muscles ne paraissent pas avoir souffert,

Ongr/es.—Fortement incurvés dans le sens longitudinal et dans le sens transversal, sur le pouce, l’index, et le médius ; ongles sains sur l’auriculaire et le petit doigt. Les trois premiers sont très pâles, les deux autres, manifestement plus rouges, témoignent d’une circulation plus active à leur face profonde.

CiFculation.— WiQ ne présente aucune particularité sur la face palmaire. Sur la face dorsale et sur la moitié interne de cette face, la peau est rouge ; elle est pâle sur la moitié externe. Ces deux zones d’hyperémie et d’anémie sont assez régulièrement séparées par une ligne fictive qui suivrait le troisième espace intermétacarpien. De plus, sur la moitié interne, la peau est couverte de sueurs, elle est sèche sur le côté externe. Ce phénomène singulier, que nous avons très manifestement constaté tant sur la main droite que sur la main gauche, se reproduit toutes les fois que le, jeune malade s’approche du feu ou place ses mains dans un endroit chaud, ses poches par exemple.

2o'P ieds, —L’épaississement épidermique est limité à la face plantaire. Ce sont des callosités épaisses, identiques à celles que nous avons signalées à la main, étendues en une nappe presque uniforme sous le talon, sous le premier, et le cinquième métatarsien, sous le gros orteil; disséminées en petites saillies irrégulières sur la face plantaire des autres orteils.

Une plaque très épaisse et irrégulièrement circulaire, située à un centimètre au-dessous de la racine du second orteil du côté gauche, n’est représentée à droite et en un point correspondant que par un léger épaississement de l’épiderme. Sauf cette légère différence, l’affection présente des deux côtés, une disposition symétrique.

Ici comme à la main, la sensibilité, la motilité et la nutrition musculaire sont à peu près intactes. La circulation et la sécrétion de la sueur qui en dépend paraissent être uniformes sur toute la surface cutanée du pied.

Nous n’avons pu soumettre les plaques calleuses à l’examen microscopique ; mais leur aspect tantôt transparent, tantôt d’un blanc mat, leur analogie avec l’affection qu’on désigne vulgairement sous le nom de cor ou de durillon, nous permet d’affirmer qu’elles étaient constituées parles éléments celluleux de l’épiderme.

Le malade qui fait le sujet de cette observation est d’un tem»» pérament faible et lymphatique ; il n’accuse aucune maladie antérieure. On ne trouve chez lui aucune trace de syphilis héréditaire ou acquise. Son visage pâle, ses membres amaigris, l’attitude de son corps, qui a une tendance à s’incurver en avant, attestent suffisamment que chez lui la nutrition générale est en souffrance.

En outre, depuis trois ans, il éprouve des douleurs sourdes et continues, parfois assez violentes au niveau des cinquième, sixième et septième vertèbres cervicales, première, deuxième et troisième dorsales.

Ne pourrait-on pas rapprocher de ce fait l’affection de cette jeune couturière dont parle GerdyS qui présentait à la paume des mains et à la plante des pieds un épiderme tellement épais que la sensibilité et les mouvements en étaient gravement altérés ? Les. détails font malheureusement défaut, et nous ne saurions, avec les quelques notes qui précèdent, établir un parallèle entre cette observation et la nôtre.

* Gerdy, thèse, Paris, 1837, no 128 , p, 19.

Giiitrac* décrit, d’après Stulli, sous le nom lie Pachulosis, uneaffectionderépidermequi, héréditaire et endémique, sévissait en 1826 dans un village,de Tîle de Malte. On l’observait chez les nouveau-nés : elle était constituée par un épaississement de l’épiderme, et c’est encore sur les mains et les pieds qu’elle semblait se localiser.

L’épiderme de la peau des mains, de la plante des pieds et des talons constituait des surfaces raboteuses et inégales, que sillonnaient des fissures plus ou moins profondes. Au coude, on observait un épaississement analogue. Ces surfaces ne jouissaient d’aucune sensibilité ; la sécrétion de la sueur n’était nullement exagérée, mais un suintement infect se produisait par les fentes de l’épiderme de la plante des pieds.

, Quelques faits de, sclérodermie, symétriquement limitée aux extrémités, trouvent ici leur place.

Cette affection est de date récente, à moins qu’on ne veuille, avecM. Gobez, remonter jusqu’à Hippocrate et reconnaître un cas de sclérodermie chez cet Athénien dont « on ne pouvait pincer la peau indurée. » C’est en 1847 que Forget publia, avec un certain fracas, la première observation de cette maladie, qu’il avait recueillie chez une femme de trente-trois ans. Quatre mois après, le savant auteur du Trailé de Pathologie interne et de Thérapie médicale, exhume quatre observations nouvelles que l’on peut lire dans la thèse deM. Horteloup, en 1865. Nous devons signaler encore le travail de M. Lasègue publié dans les Archives générales de médecine en 1861 ; les communica-^

‘ Ginlrac, loe. cit., § V p. 169.

lions de Bail, Dufour et Charcot à la Société de biologie et à la Société médicale des hôpitaux ; la thèse inaugurale de M. Coliez; enfin, l’article si complet de M. Meillet (thèse de 1874), où se trouvent reproduits les deux faits nouveaux de Liouville et d’Hallopeau. , ■

Nous n’avons pas à décrire ici les symptômes divers de la, sclérodermie ; nous renvoyons pour cela aux intéressants mémoires que nous venons de citer. Ce qui importe à notre sujet, c’est de signaler la localisation possible de cette affection sur des régions symétriques, comme nous l’observons dans les deux faits qui vont suivre :

Déjà M. Horteloup avait attiré Fattention sur cette symétrie qu’un retrouve dans l’induration et même dans la disposition des taches brunes que l’on observe fréquemment dans la sclérodermie. « 11 n’y a pas un malade, dit-il, dont un membre seul ou même un côté seul du corps ait été atteint ; chez tous, les parties symétriques du corps ont été envahies alternativement ou en même temps. »

Cette symétrie se constate aussi bien à la face qu’aux membres ; nous citerons à cet effet le cas de Thirial, où la partie médiane était seule respectée à la face; celui de M , Billet, où les deux bras seuls étaient atteints ; le fait de M. Hillairet, où les mains ont été épargnées ; enfin, Tobservation de M . Mirault, où la symétrie se retrouve jusque dans l’envahissement des doigts.

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Sclérodermie symétrique des extrémités digitales. — Accidents moins prononcés aux extrémités inférieures.

(Fait de M. BAIL, Soc. méd. des hôptaux 1871'.)

La nommée H... ;(Const...), marchande de lingerie, née à Toul, célibataire, quarante-sept ans, entrée à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Antoine, lit n“ 30, le 17 mars 1871.

A toutes les époques de sa vie, la malade avait constaté que, sous l’influence du froid, en plongeant les mains dans l’eau, la circulation s’engourdissait aux extrémités des doigts, qui devenaient bleus, froids, insensibles, et ne se réchauffaient que difficilement.

En 1853, elle aurait eu les doigts gelés, et à partir de cette époque elle a été plus sensible que jamais à l'action du froid.

En 1860, elle eut un procès qui lui causa des émotions vives et pénibles.

L’hiver suivant (1860 et 1861), l’extrémité du doigt annulaire de la main droite est devenu le siège d’une plaque jaunâtre dure et insensible ; il se formait une desquamation épidermique sans cesse répétée sur ce point; en même temps, douleurs rhumatoïdes dans les bras et les jambes.

La plaque indurée est entrée en résolution au printemps de l’année suivante; mais, vers le mois de mai 1861, le doigt médius du même côté a été pris des mêmes accidents, avec plus d’intensité. Des douleurs extrêmement vives se sont montrées sur les points envahis. Au bout de trois mois, le doigt est revenu à l’état normal. L’hiver suivant, les deux mains ont été prises. Pendant l’été les doigts se guérissaient, mais au retour de la saison froide les mêmes accidents reparaissaient, et tous les doigts ont fini par être envahis.

Il y a quatre ou cinq ans, phénomènes analogues aux membres inférieurs.

’ Emprunté à la thèse de Meillct. — Des déformations permanentes de la main. — Paris, 1874, p. 77.

Entrée à l’hôpital Saint Eloi, à Montpellier, service de M. Bouisson : amélioration ; l’hiver suivant, retour des mêmes accidents à la main gauche, avec intensité plus grande de la maladie. C’est vers cette époque que des déformations permanentes ont commencé à se manifester. Auparavant, les doigts revenaient à leur état normal après la cessation des phénomènes aigus.

Etat actuel des extrémités supérieures : la maladie siège exclusivement aux phalanges ; la troisième est la plus compromise ; la deuxième est à peine touchée. Les extrémités des doigts sont blanches et froides; leur teinte est jaunâtre, au dire de la malade. Aujourd’hui Pextrémité terminale des doigts ressemble à de la cire blanche, tandis qu’à la portion située immédiatement au-dessous, et qui correspond à la deuxième phalange de chaque doigt, la teinte est jaunâtre et ressemble à la cire vieillie. Le bout des doigts est crochu, renversé dans le sens de la flexion. Toutefois, cette disposition est plus prononcée à l’index et à l’annulaire de chaque main qu’aux autres doigts ; les pouces ont moins souffert que les autres doigts, et ils conservent la liberté de leurs mouvements d’extension et de flexion. L’extrémité terminale du médius, surtout du côté gauche, est comme atrophiée, et le doigt se termine en pointe conique, Les doigts ont subi, du reste, une atrophie qui porte sur chacun d’entre eux, tant dans le sens de la longueur que dans celui de l’épaisseur; mais cette atrophie est plus prononcée aux extrémités, ce qui leur donne une apparence effilée ; et le médius de chaque main est beaucoup plus atrophié que les autres.

Les ongles des quatre doigts sont considérablement déformés, bosselés, uniformes ; les ongles des pouces ont conservé leur conformation normale. Toutes ces lésions sont parfaitement symétriques : les deux pouces se ressemblent ainsi que les deux index, etc.

Sur divers points, on rencontre les traces de petites ulcérations qui se développent de temps en temps. Lorsqu’un des doigts entre dans une période aiguë de souffrance, le doigt alors rougit, se tuméfie et s’ulcère sur quelques points ; à ce moment on croirait avoir affaire a un panaris ; puis, au bout de quelques

Jours, les phénomènes aigus se calment et la maladie reprend sa marche chronique.

•; Ankylosé complète, aux quatre doigts des deux mains, de la troisième phalange sur la deuxième dans la flexion; demi ankylosé de la deuxième sur la première dans l’extension. Les extrémités des doigts sont très froides ; au niveau du poignet, le membre reprend sa température normale.

La peau, est dure et roide au contact. La sensibilité est un peu diminuée aux extrémités digitales, inais elle est bien loin d’être abolie. Les mouvements des articulations métacarpo-phalangiennes sont parfaitement conservés. Les mouvements du pouce sont normaux. Pendant^les crises, aiguës, la malade éprouve de très vives douleurs qu’elle compare aux douleurs d’une brûlure avec élancements. Quand les phénomènes sont rentrés dans la période chronique, la malade éprouve une sensation de malaise et de gêne avec des fourmillements pénibles inais sans douleur aiguë. D’une manière générale, la malade se plaint d’une sensation de froid, et Cela surtout aux extrémités malades,; elle est d’ailleurs très sensible à tous les changements de température.

Aux extrémités inférieures, les accidents sont infiniment moins prononcés : quelques ulcérations; jamais les orteils ne sont devenus jaunes et durs comme les doigts de la main.

11 n’a jamais existé sur aucun point du corps de. lésions analogues à celle que présente la peau des doigts. Sur le front, la malade porte des taches qui seraient, d’après elle, la marque de sa grossesse.

lOO® pBSERVATION

Sclérodermie symétrique avec atrophie des mains; asphyxié locale et bulles pemphigoïdes sur les mains et les pieds.

(Fait de DUFÔUR; — Soc. (îe 6î0%îe, 1871, T. III, p. 171.)

Il s’agit d’une femme de trente-neuf ans, quifut prise en 1856 de douleurs dans les cous-de-pied et puis d’une sorte d’œdème dur qui, des pieds, remonta jusqu’aux genoux. Dans l’hiver ;^uivant (1856-1857), les orteils deviennent violets et restent .-ilerni-fléchis ; ils ne peuvent être redressés que difficilement. La

malade accuse en même temps une sensation de grand froid aux mains.

A partir de ce moment (hi\er 56-57), les doigts commencent à se recourber un peu ; ils deviennent souvent violacés ; de petites bulles se montrent sur une surface rouge, au niveau des articulations, au niveau de la matrice des ongles. Ges petites bulles crèvent au bout de peu de temps et restent à l’état d’ulcérations très peu profondes, n’intéressant qu’une partie du derme. Ges ulcérations finissent par se cicatriser ; mais à leur place pousse, aux points exposés à dés frottements, un épaississement de l’épiderme, un véritable durillon. Dans les autres endroits, aucun épaississement de l’épiderme ne se montre. Jamais ces ulcérations ne donnent lieu à une suppuration abondante. Jamais d’esquilles ne sortent. Jamais de poussière osseuse. Les mains arrivent graduellement au point où elles sont maintenant en dix ans. Elles sont stationnaires depuis. Les ulcérations, depuis cinq ans, s’éloignent de plus en plus. Ge sont les mains qui ont commencé à se prendre d’abord ; ensuite, dans les six mois suivants, des phénomènes de sclérodermie se sont montrés d’abord sur le corps, et ce n’est que vers la fin de 1853 que lés phénomènes sclérodermiques ont apparu au visage.

Depuis cinq ans environ, la figure et les mains sont stationnaires. Seulement, dans cette période de 1856 à 1866, de grandes variations ont existé dans la quantité de surface atteinte par l’endurcissement du tégument. Telle partie sclérodermisée le devenait moins quelque temps après, et peu à peu la malade est arrivée à voir diminuer le nombre des parties sclérodermisées.

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Sclérodermie symétrique des doigts. — Ulcères symétriques concomitants des deux avant-bras.

MIRAULT et VERNEÜIL. (Gaz. heUom. 1863. p. 113.)

A... (Marie), trente-huit ans, a été atteinte de rhumatisme en 1846. La sclérodermie dont elle est aujourd’hui atteinte débuta l’année suivante. \Jannulaire de la main droite fut pris le premier et dut être amputé quelques mois après.

A peine le premier doigt était-il affecté depuis six mois, qu’à la même main, le doigt voisin, c’est-à-dire le médius, avait été envahi à son tour. Même début, même marche continue, mêmes lésions anatomiques. En 1853, environ cinq ans après le début de cette seconde manifestation, M.., vaincue par la douleur, réclame d’elle-même une nouvelle mutilation. La plaie de cicatrisation mit deux ans à se cicatriser.

En 1856, alors que depuis une année environ la main droite était guérie, \q médias delà main gaucheîui pris, à son tour, d’une manière identique. •

L’année suivante, ce fut le tour de Vannalaire de la même main. Les symptômes, quoique fort analogues, n’y acquirent cependant pas autant de gravité.

En 1859, l’affection retourna à la main droite et sévit sur l’indicateur ; elle suivit les phases avec tant d’opiniâtreté qu’il fallut l’amputer le 3 avril 1862. Le jet de sang fourni par les collatérales a paru un peu plus petit qu’à l’ordinaire; l’externe seule a dû être liée.

Un renseignement complémentaire aidera peut-être à éclairer la question de nature. Outre l’affection des mains, j’ai observé successivement chez M... deux ulcères siégeant à la face inférieure des avant-bras : l’un, du côté droit, occupait la partie moyenne du membre et mesurait environ dix à douze centimètres de diamètre ; l’autre avait envahi la moitié infériem’e de Vavant-bras gauche et la portion attenante de la main.

Tous deux ont débuté, par un soulèvement de l’épiderme simulant une blessure ou un large vésicatoire volant, avec

rougeur diffuse à toute la circonférence.Accompagnés

d’une inflammation assez vive, ils étaient le siège de douleurs continues, violentes, tout à fait comparables à celles des doigts; à deux ou trois reprises, ils semblèrent en voie de réparation, et se couvrirent d’une mince, couche cicatricielle ; mais sous l’influence d’une recrudescence soudaine, cet épiderme rudimentaire, qai attestait la tendance à la guérison, était soulevé par du fluide, puis par la couche de substance plastique dont il a été question plus haut.

L’un et l’autre de ces ulcères ont duré trois ans : le premier, de 1850 à 1853 ; le second, né en 1858, vient à peine de se fermer.

A différentes époques, que je ne puis préciser, les ganglions épitrochléens, à droite comme à gauche^ ont été douloui*eux et engorgés.

Quelques auteurs, Geliez entre autres* ont signalé la coïncidence de troubles circulatoires avec la sclérodermie. La malade de M. Dufour, dont les doigts devenaient souvent violacés et qui vit survenir de petites bulles au niveau des articulations nous en offre un exemple frappant. C’est un lien de transition toute naturelle à l'a maladie de Maurice Raynaud.

Voici d’abord une observation, où nous trouvons, nettement signalée, cette association de l’asphyxie locale et de la sclérodermie. Nous l’empruntons à M. Maürice Raynaud lui-même :

102® pBSERYATION

Sclérodermie symétrique des rnaias coïncidant avec lés symptômes

d’asphyxie locale et des plaques de purpura symétrique des

jambes.

M. BATNAUD. (Thèse de M. Horteloup, 1865, p. H2].

Le nommé G..., âgé de trente ans, cultivateur, est originaire de la Savoie, où il réside ordinairement. C’est un homme d’une haute stature, d’une taille élancée, d’une constitution moyenne. Il a joui d’une excellente santé jusqu’à l’âge de vingt-trois ans. A cette époque, se trouvant dans le département du Loiret, il fut pris d’une fièvre intermittente à type tierce, qui dura environ trois mois, et fut coupée par le sulfate de quinine. C’est de là, dit-il, que date la maladie qu’il présente aujourd’hui. Mais ses souvenirs sont assez confus, et il est difficile de savoir de lui dans quel ordre les accidents se sont enchaînés. Des sueurs, qu’il éprouvait habituellement aux mains et aux pieds, se supprimèrent; elles se sont rétabhes depuis environ deux ans. Il eut des palpitations de cœur qui n’ont jamais entièrement dis-

’ Coliez, thèse de Paris, 1873.

paru, mais qui ont notablement diminué. Il éprouva du gonflement des mains et surtout des pieds, et il se rappelle que ceuxci gardaient l’empreinte du doigt ; depuis trois ans ce phénomène a disparu II a pris des quantités considérables de digitale.

Dès le début de ces accidents, il co mmença à ressentir de l’engourdissement des extrémités supérieures. Il s’en est aperçu surtout à partir du deuxième hiver qui suivit les premiers troubles de sa santé. L’été se passe généralement assez bien ; puis les mains sont devenues dures. En même temps, les personnes qui l’entourent se sont aperçues que sa peau jadis claire avait pris une teinte plus foncée.

Voici son état actuel (octobre 1863) :

L’aspect extérieur de cet individu est remarquable par une pâleur prononcée portant sur la peau, sur les muqueuses, et particulièrement sur la lèvre inférieure. La peau présente une coloration jaunâtre due à une accumulation de matière pigmentaire, laquelle occupe notamment le front et est irrégulièrement répandue sur le tronc et sur la face externe des membres. Sur la partie latérale gauche du cou existe une large plaque à bords irréguliers présentant une coloration d’un blanc mat comme celle du vitiligo. La peau du ^ûsage paraît légèrement épaisse et rigide.

Mais c’est surtout sur l’état des extrémités que l’attention se fixe tout d’abord. Les bouts des doigts offrent une forme arquée qui affecte, dans un léger degré, l’apparence dite hippocratique. Dans l’espace d’une heure, on voit les doigts changer plusieurs fois de couleur ; celle qui domine est une teinte d’un gris verdâtre pâle. Mais, par moments, par exemple le matin, -lorsque le malade vient de se lever, ou sous l’influence du froid, les mains et les poignets prennent une couleur noirâtre que le malade compare, avec un peu d’exagération sans doute, à la couleur de son habit. En outre, et ceci est tout à fait caractéristique, les doigts et le dos des mains sont le siège d’une sorte de selérème avec épaississement deïenveloppe cutanée; aux doigts, il est absolument impossible de plisser la peau. On dirait un morceau de carton. Sur le dos de la main, il est très difficile de faire seulement plisser la peau sur les parties sous-jacentes. Les doigts restent constamment demi-fléchis ; impossible au malade, même aidé par une main étrangère, de les ouvrir ou de

les fermer entièrement. En touchant les extrémités, on a la sensation d’un froid considérable. Lorsque les mains sont noires, elles sont en même temps engourdies et insensibles. En dehors de ces moments, la sensibilité paraît intacte.

Aux pieds, même sensation de froid éprouvée par le malade et par le médecin. On trouve, symétriquement disposées sur le dos du pied et jusqu’à la partie moyenne de la jambe, de larges plaques de purpura, recouvertes çà et là de croûtes.