SECTION XIV

Des manifestations cutanées symétriques dans le mal perforant plantaire.

Le premier en 1852, le professeur Nélaton signaiait, dans une leçon clinique, une affection singulière des pieds, à laquelle sa nature ulcéreuse, sa. marche lentement envahissante et surtout sa tendance aux récidives semblaient assigner une place à part dans le cadre nosologiqueh Quelque temps après, Vésigné d’Abbeville rapportait trois observations semblables et désignait l’affection, d’après son expression symptomatique, sous le nom de mal perforant. En 1855, un interne de Paris, M. Leplat, fait du mal perforant plantaire le sujet de sa thèse inaugurale.. Cinq ans plus tard, M. Péan présente à la Société de Chirurgie des pièces pathologiques, relatives à un mal perforant, et rattache hardiment l’affection à une lésion athéromateuse des artères. Ces idées théoriques sont développées plus tard par DelsoP, Montaignac,^ et Massaloux".

Dans un travail plus récent, Maurel rejetant les théories jusqu’alors admises, ne voit dans l'affection de Vésigné qu’un symptôme d’une maladie toute locale des parties organiques qui constitue la plante du pied, et propose de réserver le nom de mal perfo-

‘ Nélaton, Gazette des Hôpitaux, 1352, p, 13.

^ Delsol. Thèse de Paris, 1866, n» 39

Montaignac. Ulcère artério-athéromatheux, 186 .

^ Massaloux. Thèse Paris, i868.

■' Maurel. Thèse Paris 1873.

rant plantaire aux cas où les lésions sont la conséquence d’une ostéite raréfiante des phalanges.

Cependant les faits se multiplient, et l’étude du mal plantaire se complète : à une étude approfondie des parties ulcérées, révélant une destruction progressive des filets nerveux par des éléments embryonnaires, nous devons l’hypothèse hardie de l’identité du mal perforant et de la lèpre anesthésique, soutenue par Poucet ^ et Estlander.^

Signalons enfin l’important mémoire de Duplay et Morat, publié dans les Archives générales de 1873, dans lequel l’affection ulcéreuse du pied se trouve rattachée à une lésion dégénérative des nerfs de la région. Cette opinion avait déjà été entrevue par M. Lucain, qui, dans sa thèse inaugurale, soutenue à la faculté de Montpellier, avait admis trois classes de maux perforants ; 1° ceux qui par leur nature se rattachent aux ulcères proprement dits ; 2° ceux qui se lient à un trouble fonctionnel du système nerveux ; 3° ceux enfin qu’on doit rattacher à une lésion vasculaire.

Dans ces dernières années, le mal perforant plantaire a inspiré les travaux de Joly^, GautieP, SoulageSg, Bernard®, et une leçon clinique du professeur Sonnemburgh

‘ ^neet. Gaz. bebd. 1872.

^ E>laTiàev.Deustcbe Klinîk, 1871 n» 17.

® Joly. Thèse de Paris, 1872, no 458 .

"^Gauthier. 18‘2. Thèse de Paris, nq 105.

^ Soulage, 1874. Thèse de Paris, n» 488.

® Bernai'd, 1874. Thèse de Paris, n» 329.

^ Sonnemburg, 1874 Deutsche Zeitschrift,, Leipzig, oclober 403.

Altérations de la peau dans le mal perforant.

Au début, le mal perforant plantaire diffère peu, par son aspect, de l’affection qu’on désigne vulgairement sous le nom de cor ou durillon. C’est une plaque épidermique, à contours plus ou moins irréguliers, présentant de un à trois centimètres de diamètre, d’une coloration jaune pâle, ou d’un blanc mat; il n’est pas rare de rencontrer, sur un point toujours voisin du centre, un petit point noir, indice d'une hémorrhagie ancienne, qui a eu probablement pour siège la face superficielle du derme. La surface du durillon est généralement unie, plus rarement elle est fendillée et comme crevassée.

Cette période, que l’on peut appeler latente, parce que l’affection s’annonce alors par une apparence de bénignité peu en rapport avec les symptômes qui la caractérisent plus tard, peut rester stationnaire des mois et des années. Un jour, à la suite d’une longue course, d’une station trop prolongée sur les pieds, des douleurs intolérables se déclarent, l’attention du malade est appelée sur le prétendu durillon, et l’instrument tranchant, enlevant couche par couche les stratifications épidermiques, met à découvert, entre les deux membranes de la peau, une petite cavité remplie le plus souvent d’un liquide séro-sanguinolent, et qui persiste malgré tous les traitements employés : fulcère est ainsi constitué.

L’ulcère perforant est ordinairement circulaire; ses bords sont taillés à pic, à travers des masses cornées, qui se régénèrent au fur et à mesure qu’on les enlève; son fond, constitué par des papilles dermiques, est

presque toujours pâle et légèrement fongueux. Si on pénètre, avec le stylet, dans la plaie, on reconnaît facilement que son extrémité peut être promenée circulairement au-dessous du couvercle épidermique. Cette circonstance, signalée pour la première fois par Leplat^ et que nous avons pu retrouver sur quelquesuns de nos malades, montre nettement que le derme est malade dans une étendue plus considérable que l’ouverture extérieure ne semblerait l’indiquer.

De cet espèce de cloaque s’écoule, mais en quantité peu considérable, tantôt un pus sanieux, tantôt une sérosité presque transparente, tantôt quelques gouttes de sang. Nous avons suivi pendant longtemps, dans le service de M. le professeur Oré, à l’hôpital Saint- André, un malade porteur d’un ulcère perforant dont la surface ulcéreuse était presque constamment sèche : A peine trouvait-on, chaque matin, une gouttelette de pus sur les pièces du pansement.

Ce qui caractérise surtout le mal perforant, c’est sa marche lente, mais toujours progressive. Il se mont e rebelle à tout traitement ; les prétendus succès de la cautérisation, des pommades au styrax, de l’iodoforme, du pansement ouaté s’expliquent suffisamment par le repos auquel ont été soumis les malades.

Aucun mode de traitement, si ce n’est peut être l’hydrothérapie et l’électricité , ne ramèneront à ses conditions physiologiques la nutrition si profondément troublée dans les membres frappés de l’affection qui nous occupe.

Le mal gagne en profondeur, il creuse, perfore les tissus et arrive sur les os. La scène change ; Ou

Leplat. Loc. cit., p. 22.

voit survenir des caries, des nécroses, se cicatrisant rarement, récidivant toujours, et finalement une gangrène envahissante, le marasme, la mort.

Siège du mal perforant. — Le mal perforant se rencontre presque toujours à la plante du pied, et dans cette région on l’observe surtout, au niveau des points qui sont le plus directement soumis à la pression.

Sur trente-deux cas qu’il fpu réunir, Massaloux^ l’a constaté: »

A. — Sur la face inférieure du pied droit :

Au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du gros or¬

teil. 10 fois.

Au niveau des phalanges du gros orteil. 5 —

Au niveau des articulations métatarso-phalangiennes

des premier et deuxième orteils. 2 —

Au niveau des articulations métatarso-phalangiennes

des troisième et quatrième orteils. 2 —

Au niveau des articulations phalangiennes du cinquième

orteil. 5 —

Au niveau du talon. 2 —

B. — Sur la face inférieure du pied gauche :

Au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du

gros orteil. 3 fois.

Au niveau des phalanges du même orteil. 3 —

Au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du

cinquième orteil. 5

Au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du deuxième orteil. 2 —

Les observations ultérieures confirment pleinement les conclusions qui découlent du tableau de Massa-

Loc. cit., P, 11,

loux. Mais le mal perforant a été observé sur d’autres régions que la plante du pied. Bertrand a rapporté l’observation remarquable d’un jeune homme qui présentait l’aflection aux deux mains et aux deux pieds. Richard a observé un ulcère perforant à la face postérieure de la jambe chez une jeune fille de treize ans. Nous trouvons enfin dans la thèse de Lécorché^ l’observation remarquable d’une femme de vingt-deux ans présentant, sur la bosse pariétale gauche, une ulcération que nous n’hésitons pas, à ^ause de son aspect, de sa marche et des troubles nerveux concomittants, à regarder comme un cas de mal perforant.

Mal perforant double symétrique.

L’ulcère perforant s’est-il montré des deux côtés et en des points symétriques ? Les observations rapportées par les auteurs, nos observations propres nous permettent de répondre affirmativement. Nous avons eu la bonne fortune d’en recueillir quatre observations pendant nos deux premières années d’internat à l’hôpital Saint-André. Nous les dégagerons de bien des détails, qui n’ont ici qu’une importance secondaire, nous réservant de les publier plus tard in extenso.

1 24® pBSERYATION

Mal perforant plantaire situé des deux côtés en des points exactement symétriques 1814. — Service de M. Lanelongue, salie 11^ ‘ n® 30.

X..., domestique au lycée de Talence, d’une quarantaine d’années environ, entre à l’hôpital Saint-André, service de

^ Thèse deLécorché, 1869; p. 6'.

M. le D' Lanelongue, Cet homme, d’une constitution en apparence robuste, n’a jamais éprouvé de maladies graves. On cherche vainement chez lui d’antécédents syphilitiques ou scrofuleux ; i est sobre et n’a jamais fait d’excès de boissons.

Il jiorièd. puis longtemps, au-dessous de la première phalange du gros « rteil, des deux côtés, deux petites masses épidermiqm-s iju’d appelle vulgairement des durillons ; le plus souvent indolentes, elles deviennent parfois le siège de douleurs lancinantes intolérables.

Le jour de son entrée à l’hôpital, je constatai nettement tous les symptômes du mal perforant de Vésigné. La lésion siégeait des deux côtés en deux^oints exactement symétriques.

1“ A droite, sous la première phalange du gros orteil, existait une plaque dure, d’un blanc mat, faisant légèrement saillie ; elle était assez régulièrement arrondie et présentait un diamètre de deux centimètres environ. Pas d’ulcération ; pas d’ecchymose périphérique. Au centre, un petit point noir apparaissait au-dessus des lamelles épidermiques qui le laissaient voir par transparence.

2° A gauche, l’évolution du mal était plus avancée. Au centre d’une plaque épidermique identique à la première se voyait une petite ulcération en forme de puits ; ses bords étaient cornés, sa face reposait sur le derme. Sop apparition, datant de trente jours, avait coïncidé avec un abrasion des lames cornées. Il laissait écouler chaque jour quelques gouttes d’un hquide séro-sanguinolent.

Sensibilité .—Elle est émoussée des deux côtés sur tout le pied et la partie inférieure de la jambe ; presque absente au niveau de la face plantaire du gros orteil. Au pourtour de l’ulcère, une aiguille enfoncée profondément dans le derme est à peine sentie. J’ai noté en outre un retard considérable dans le phénomène encéphalique de la perception. Il s’écoule ainsi trois secondes entre la piqûre de l’aiguille et l’arrivée de cette sensation au sensorium.

Cette anesthésie locale était plus marquée le matin que le soir.

Ce malade n'a jamais eu de myélite, jamais de traumatisme

du rachis. Il n’accuse aucune douleur lombaire. Il éprouve parfois des picotements et des engourdissements dans les extrémités inférieures ; ces phénomènes s’accompagnent habituellement d’une sensation de froid dans les mêmes régions.

Je n’ai pu mesurer la température comparative des pieds et des creux axillaires.

Le pouls radial, pris au sphygmographe ne présente point le plateau caractéristique de l’athérome artériel.

J’ai le regret de n’avoir pu revoir ce malade. Troublé pai* l’examen minutieux que j’avais fait de ses membres inférieurs, et craignant une opération à laquelle personne n’avait songé, il ne put résister à cette inquiétude intempestive et sortit de la salle 17 le lendemain de son arrivée.

125e Pbseryation

Mal perforant symétrique des deux pieds,

(Service de M. DENUCÉ, salle 18, n» 33.)

J’ai vu pendant ma première année d’externat, en juin 1869, dans le service de M. le professeur Denucé (salle 18, n“ 33), un homme de cinquante ans environ, atteint de deux ulcères perforants situés sous l’articulation métatarso-phalangienne de chaque gros orteil. Lacère était un peu plus étendu à droite qu’à gauche. Le mal remontait à plusieurs années. Sous l’influence du repos, les ulcères s’étaient quelquefois fermés, mais pour se rouvrir lorsque le malade recommençait à marcher. La face plantaire du gros orteil était insensible. L’anesthésie s’étendait sur toute la plante du pied, diminuant au fur et à mesure qu’on se rapprochait du tronc.

Tous les modes de traitements employés par M. Denucé restèrent sans effet sur la marche de l’affection. Le métatarsien fit bientôt saillie dans la plaie ; l’articulation métatarso-phalangienne s'ouvrit en dehors. Le chirurgien, bien persuadé que la maladie n’était pas locale, mais qu’elle existait déjà en puissance dans tout le pied et peut-être même dans les parties inférieures de la jambe, proposa au malade l’amputation de la jambe au lieu d’élection.

Celui-ci refusa l’opération et rlemanrla son exeat. Nous apprîmes plus tard que des plaques de sphacèle s’étaient montrées sur le pied d’abord, puis sur la jambe, et que le malade, probablement athéromateux, avait succombé à des accidents de septicémie grangréneuse.

126® pBSERVATlON

Mal perforant plantaire symétrique. — Késection du métatarsien du pied gauche.

(Service de M. le D'^ LANELONGUE, salle 17, n» 33.)

M... (Jean), né à Angoulême (Charente), âgé de cinquantesix ans, charpentier, entre à l’hôpital le 25 mai 1874, Il n’a jamais eu d’accidents syphilitiques; il a été soldat et a contracté dès l’âge de vingt ans, dans la vie de caserne, des habitudes alcooliques qui n’ont fait qu'empirer depuis.

Dans le courant de l’année 1870, il a vu survenir, au-dessous de ia partie moyenne du premier métatarsien du pied gauche, un durillon qui s’est ulcéré à son centre et a nécessité au bout de quelques mois la résection de l’os. La plaie a mis longtemps à se cicatriser. Au commencement de janvier de cette année, il a remarqué sous le deuxième métatarsien du côté droit, en un point exactement symétrique, une petite masse épidermique, creusée à son centre d’un petit pertuis par lequel s’écoulait chaque jour une ou deux gouttes de pus. L’affection d’abord indolente est devenue plus tard fort gênante pour la marche et l’a conduit à l’hcpital. Je le vis pour la première fois le 28 mai et constatai les symptômes suivants :

1° Pied gauche. — Trace cicatricielle provenant de l’opération ci dessus mentionnée. Il n’y a pas eu de récidive encore.

2» Pied droi/. — Au-dessous du premier métatarsien, ulcération arrondie, profondément excavée, limitée par des bords durs et légèrement décollés, à fond rougeâtre et sec. Le stylet ne rencontre nulle part de parties osseuses. L’ulcère est entouré d’nne zone épidermique d’un bleu sale dont le maximum d’i'paisseur correspond au bord de l’ulcère, dont la circonférence.

de moins en moins épaisse, se confond peu à peu avec l’épiderme sain.

Les deux pieds et les deux jambes sont amaigris, racornis on dirait que la peau est plus mince qu’à l’état normal, surtout sur la face dorsale du pied ; elle laisse la main explorer très nettement par la palpation les surfaces osseuses et circonscrire pour ainsi dire les irrégularités, les saillies et les dépressions. Les parties molles sous-cutanées sont manifestement atrophiées : on dirait une portion du squelette recouverte d’une mince membrane. Sur la face plantaire du pied, sur la face dorsale, sur le tiers inférieur de la jambe, on remarquait une teinte violacée générale. Les orteils, au contraire, surtout sur la face dorsale, étaient pâles et anémiés. Les ongles étaient incurvés dans le sens longitudinal et dans le sens transversal.

Examen de la sensibilité. — Le malade n’accuse aucune douleur spontanée. La sensibilité est très émoussée sur les deux pieds ; l’anesthésie est presque complète au niveau du premier métatarsien et du gros orteil. Il faut en effet, sur cette région, enfoncer profondément une épingle pour déterminer chez ce malade une sensation de douleur ou même de contact (analgésie).

Les pointes du compas de Weber appliquées sur la face plantaire, malgré un écartement de huit centimètres, ne déterminent la sensation que d’une seule piqûre. Sur la face dorsale du pied et la partie inférieure de la jambe, la sensibilité existe, mais elle est considérablement affaiblie.

Locomotion. — Le malade a des mouvements réguliers, mais il croit quelquefois marcher sur un sol peu résistant et fuyant sous ses pas. Pour employer une de ses expressions, « il lui semble avoir quelquefois sous ses pieds des surfaces élastiques. »

Vision. — Atrophie de l’œil droit, suite d’un traumatisme. Au premier examen, l’œil gauche paraît sain, mais la vision de ce côté est très faible. Le malade distingue à peine les grands objets, alors même qu’ils sont placés à quelques mètres devant lui. Il ne peut pas, par exemple, compter les barreaux d’une fenêtre devant laquelle il se trouve. Il lui est impossible de lire

l’écriture ordinaire. Si on lui présente une page d’un livre, il ne distingue que les grosses lettres.

Circulation. — Mouvements du cœur normaux. Le tracé sphygmographique, pris sur la radiale, présente un plateau très prononcé, révélant ainsi une dégénérescence athéromateuse du système artériel.

Traité par l’iodoforme et surtout le repos, l’ulcère perforant s’est à peu près cicatrisé. Aujourd’hui, 21 août 1374, on ne rencontre plus sous le métatarsien du côté droit qu’une petite dépression à fond grisâtre et sec. Elle est entourée d’une lamelle cornée excessivement dure et compacte, d’un centimètre de rayon environ.

Les altérations de la sensibilité persistent.

Les traits de cet homme trahissent une décrépitude prématurée. Ses joues sont creuses, ses orbites excavées. Les poils de sa barbe et ses cheveux sont blancs et rares. Il accuse cinquante-six ans. On lui en donnerait volontiers soixante-quinze.

Les facultés intellectuelles sont paresseuses, manifestement affaiblies ; il a connu autrefois l’arithmétique ; il est incapable aujourd’hui du plus simple calcul. Tout ce qui demande un travail réfléchi, une combinaison d’idées, un rappel de souvenirs un peu lointains, le gêne et le surpasse. Son apathie est si grande qu’il séjourne à l’hôpital avec un certain plaisir et ne demande plus à retourner à un travail qu’il a probablement oublié.

127® pBSERYATIOK

Traumatisme de la région lombaire. — Symptômes d’irritation spinale. — Mal perforant plantaire symétrique.

D. :. (Marie), âgée de soixante ans, journalière, entre le 16 juin 1874 à la salle 2.

Cette femme a toujours joui d’une santé excellente ; pas d’autres maladies antérieures qu’une entérite grave remontant à vingt-cinq ans. Tempérament nerveux; quelques convulsions hystériques complètement disparues aujourd’hui.

En 1863, chute sur la région lombaire ayant nécessité un séjour de trois semaines à l’hôpital Saint-André. Cette femme,

journalière de son état, s’occupe bien souvent de laver des parquets, travail qu’elle trouve fort pénible et qui la fatigue beaucoup. Elle souffre presque constamment de la région lombaire. Elle a été obligée, l’année dernière encore, d’abandonner son travail et de rentrer à l’hôpital, où les frictions, les bains sulfureux et surtout le repos la remirent sur pied.

Elle transpire beaucoup, et souvent ces sueurs surviennent sans être provoquées par un travail extraordinaire. Elles sont froides et presque toujours localisées à une partie du corps.

Depuis deux ans, elle ressent des fourmillements très incommodes dans les deux membres inférieurs ; ils existent surtout aux pieds, diminuent en se rapprochant des genoux et disparaissent à la cuisse. Ces fourmillements surviennent par accès, plus souvent sans cause provocatrice connue. Ils atteignent quelquefois la proportion de doulem’s lancinantes. Crampes fréquentes. Tous les phénomènes nerveux sont plus marqués à gauche qu’à droite.

Il y a environ un mois, elle cautérisa avec de l’acide nitrique une callosité épidermique située à la face plantaire du pied gauche, et contre laquelle elfe avait vainement essayé depuis deux ans tous les remèdes empiriques connus.

Cette cautérisation détermina une inflammation périphérique et finalement un petit abcès sous-épidermique qui s’ouvrit spontanément. Le jour de son entrée à l’hôpital, je constatai une petite ulcération et un peu de rougeur qui a rapidement disparu sous l’influence de cataplasmes émollients. L’ulcération a persisté sans s’agrandir, en prenant de plus en plus les caractères du mal perforant.

Mais l’état morbide de cette femme ne se réduit pas à cette seule ulcération. En examinant les diverses régions du pied, on rencontre des deux côtés de nombreuses traces de l’ischémie atrophique, des ulcérations en imminence. Voici les résultats de mon examen pratiqué le 22 juin 1874.

Pied gftucbe. — Un peu en dehors de la ligne médiane, à quatre centimètres du pli digito-plantaire, on trouve une petite ulcération irrégulièrement circulaire de un millimètre sur deux, présentant une première bordure blanchâtre de deux millimètres d’épaisseur, à laquelle fait suite une callosité épidermique de deux centimètres d’étendue. Cette première bordure blanche,

que limite Tulcère, ressemble assez à des concrétions purulentes mais elle est fortement adhérente. Quant à ru cfralion, elle est peu profonde et repose sur le derme que l’on aperçoit avec une coloration rouge-bleuâtre. Les boials en sont décollés; on peut enfoncer et promener une épin^-ie dans tout le pourtour de l’ulcère dans une profondeur d’un demi-millimètre environ. Au dessous se trouve une nouvelle callosité hlatichàtre semi-transparente, portant sur son milieu un point blanc sale, ramolli, qu’on soulève avec l’épingle, en formant ainsi audessous d’elle une ulcération en miniature. Autour de ces callosités existe une teinte ecchymotique irrégulière.

Sur la face plantaire du gros orteil, très ra[iprochée de sa base et de son bord interne, se trouve une troisième callosité épidermique dure, transparente, et présentant à sa partie moyenne une teinte noirâtre due très probablement à un épanchement sanguin dont la partie liquide serait résorbée.

Cette femme nous a assuré, et je l’ai fait insister sur ce point, qu’elle n’avait jamais appliqué à ce niveau la moindre goutte d’acide. Autour de la callosité épidermique se trouve une teinte ecchymotique peu apparente, tranchant cependant assez bien sur la coloration bleu pâle du reste des téguments.

Pied droit. — Sur la face plantaire du gros orteil, en un point exactement symétrique, se trouvent des callosités épidermiques dont la forme est assez singulière pour mériter d’être décrite. Dure et semi-transparente comme la précédente, elle s’excave en son point culminant pour former une légère dépression, du fond de laquelle s’échappe un véritable cy indre corné qui dépasse la sujface de l’épiderme d’un demi-millimètre environ. Autour de cette callosité on aperçoit une zone ecchymotique irrégulière bien plus marquée que du côté opposé.

Les orteils des deux côtés sont relativement petits. Les quatre derniers se trouvent dans une direction normale Sur les deux gros orteils, au contraire, la dernière phalange est en extension forcée sur la première. Leui“s ongles sont tranformés en deux masses cornées d’une coloration jaune sale et d’une configurai ion très irrégulière. Ils présentent comme une disposition foliacée.

La face dorsale des pieds et toute la surface cutanée des

jambes présentent de petites marbrures veineuses dont l’ensemble donne aux téguments une teinte légèremet,t ecchymotique.

Il n’existe pas d’œdème, mais la malade nous apprend que les pieds gonflent parfois sous l’influence de la moindre fatigue.

Anesthésie à peu près complète autour des callosités épidermiques. La sensibilité est fortement altérée à la plante du pied; elle l’est moins à la face dorsale et sur les jambes.

Les auteurs nous ont fourni de nombreux exemples de mal perforant se manifestant à la fois sur les deux pieds et en des points homologues. Désireux d’être complet, nous avons parcouru tous les mémoires et articles de journaux qui ont été écrits sur cette affection.

Voici le résultat de nos recherches ;

1852 — Néiaton : Clin., Gaz, Eôp. 1852, p. 13..

1852 - VÉsiGNÉ ; Gaz. Eôp. 1852, p. 58.

1855 — L p'ai : Th. ParislS55, n» 214.......

1857 - RiCHAto : Gaz. Eôp. 1857, p. 384.

1860 — Mobei.-Lavali.ée : Soc. chirarg.

1803 - PÉAN : Gaz. Eôp. 1863, p. 116, Th. Mas-

salous, p. 32 ..

1844 — Delsol : Th. Paris.

18rt5 — Sbbi loi : Gaz Eôp. 1865, p. 497 .

1855 — Bboca : Gaz. Eôp. 1855, oct.

1860 — Cabïille : Th. Lucain, p. 35.

18 5 — Beiitband : Journ.méd. etehir. mil...

1867 — Go^sel n : Gaz- Eôp., p. 339 .

1837 — Dolbeao : Clin., p. 414.

1868 — Massalobï : T«. Far.s.

1868 — MoNfAiGN c : Th. Paris.. ...

1868 — Ldcain : Th. Monii.e!.

1669 - Picot -. Gaz. Hôp.. p. 413.

1871 — Maobel : Tli. Paris.

1873 — J. UoPLAï et MaHAi ; Arch, méd., mars

1872 — JOLLY : Th. Paris, n« 458... .

1872 — Gaotieb ; Th Pari.s. u« 105.

1874 — BiiaNAKD : Th. Pa s, n° 329 ..

1874 — SooLAGES : Th. Par s. n- 488 ..

1875 — Rendu : Annale Dermaiologie ..

Sur 1 obs. mal perf., 1 bilatér. et symétriqu» -4-1 -

Au total, sur quatre-vingt-dix-sept observations de mal perforant que nous avons analysées; quarante fois nous voyons l’affection siéger à la fois sur deux régions symétriques du corps. Si nous ajoutons à ce nombre nos quatre observations personnelles, nous arrivons au chiffre bien respectable de quarante-quatre cas. Et que de faits encore n’ont pas été publiés, enfouis qu’ils sont dans la mémoire des praticiens modestes qui les ont observés.

Voici, avec les indications bibliographiques qui les concernent, le résumé succinct des observations que nous venons de signaler :

128e pBSERYATION

Malade de ISélaton. — L’affection débute au niveau de la tête du cinquième métatarsien ; M. Ricord enlève un séquestre. Deux ans après, M. Blandin enlève un séquestre au niveau de la première phalange du deuxième, urteil du même pied. Quelque temps après, l’affection se montre sm* le pied droit, et Nélaton enlève un séquestre au niveau de la première phalange du cinquième orteil. Plusieurs autres ulcérations se sont manifestées depuis et ont nécessité de nouvelles ablations d’os cariés. Sur les points où elles ont apparu, les ulcérations ont débuté par une phlyctène ; au-dessous d’elle, le derme était à nu et ne tardait pas à s’ulcérer lui-même. (Nélaton, Gazette des Hôpitaux^ 1852, p. 13.)

129e pBSERYATION

J... (Vitalis), vingt-deux ans, jardinier. Mal perforant sous la saillie métatarso-phalangienne du gros orteil da pied droit. Vingt ans plus tard, apparition d’une nouvelle callosité au niveau du point où s’attache le cinquième orteil. Mais depuis trois ans, \\ ewsXe sur le pied gauche deux ulcères perforants, l’un à la plante des pieds, l’autre à la face dorsale.(Vésigné, Gazette des Hôpitaux, 1852, p. 58.)

129® PBSERYATION

J... (Jacques), maçon, quarante-deux ans, entre le 12 février 1852 à l’hôpital Bon-Secours, pour deux ulcères perforants siégeant de chaque côté, au niveau de l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil. L’apparition de l’affection remonte à 1845 pour le pied droit, à 1851 pour le pied gauche. (Leplat, Thèse de Paris, 1855, p. 9.)

130® peSEI^VATION

P... (Jean), entre à l’hôpital Bon-Secours, le 8 mars 1852, pour un mal perforant des deux pieds (Leplat, Thèse de Paris,

B... (Charles), entre le 23 juin 1852 | l’hôpital Bon-Secours, salle Saint-Charles, pour un mal perforant des deux gros orteils droit et gauche. (Leplat, Thèse de-Paris, 1855, p. 15.)

132® pBSERYATION

1... (Jacques), entre à l’hôpital Bon-Secours le 14 juillet 1852, salle Saint-Charles, lit n“ 7, pour un mal perforant des deux pieds. (Leplat, Thèse de Paris, 1856, p. 17.)

133® pBSERYATION

L... (Jacques), quarante-cinq ans, entre à l’hôpital Bon- Secours, salle Saint-Charles, pour un mal perforant siégeant au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du pied gauche, datant de six mois. Ce malade avait eu le cinquième orteil c?u pied droit enlevé par Blandin, pour la même affection (Leplat, Thèse de Paris, 1855, p. 18.)

134 ® PBSERVATION

I. ,., âgé de cinquante-cinq ans, chanteur, a été amputé en 1852 par M. Huguier, pour une carie d’un ou de plusieurs métatarsiens, probablement consécutive à un ulcère perforant. En 1860, Morel-Lavallée constatait, du côté droit Qi sur le moignon, une ulcération profonde qui ne pouvait dater que de cinq à six mois ; sur le pied gauche^ au niveau de la première articulation métatarso-phalangienne, une ulcération profonde, déchirée sur les bords, et exhalant une odeur fétide. Au fond de cette ulcération le stylet découvrait l’os. (Morel-Lavallée, Bulletin de la Société de chirurgie, 1860, p. 472.)

135® pBSERVATION

Homme de quarante ans, entre à l’hôpital des Cliniques, dans le service de M. Nélatoq| pour un mal perforant des deux pieds. « Aux pieds, dit Péan à propos de cette observation, épiderme épais d’un blanc mat, avec fissures profondes par places ; taches ecchymotiques d’un brun noirâtre, sensibilité généralement diminuée. Sueurs plantaires supprimées complètement ; pas.de douleurs. » (Péan, Gazette des Hôpitaux, 1866.)

136® pBSERVATION

J. .. (Jean), cinquante ans, journalier, entre, le 4 décembre 1868, dans le service de M. Morel-Lavallée. Ce malade raconte qu’il y a quatre ans, il lui est survenu à la face plantaire du gros orteil gauche un mal qu’il compare à un clou, qui s’est percé, et qui a guéri après six semaines de repos. Quinze jours après que le premier pied a été pris, il lui est survenu un mal analogue au gros orteil du pied droit. Ces deux ulcères ont guéri en même temps. Ce malade avait repris son travail depuis deux semaines, lorsque ses pieds sont redevenus malades, comme aupàravant, après avoir souffert pendant cinq ou six jours. Depuis cette époque, c’est-à-dire depuis près de deux

mois, l’état des pieds semble le même et n’a aucune tendance à la guérison. Voici ce qu’on observe à son entrée à l’hôpital ;

A. — Pied gauche. — La face plantaire du gros orteil présente au centre une ulcération circulaire, à bords épais, taillés à pic, et doublés d’une couche d’épiderme de plus de deux millimètres. Au fond de la perte de substance épidermique on voit le derme ulcéré, percé d’une ouvertoe plus petite que celle de l’épiderme.

B. — Pied droit. — Ulcération de même forme et ayant les mêmes caractères que celle du pied gauche et siégeant également à la face plantaire du gros orteil ; elle est moins profonde et ne paraît pas perforer la peau. Pas de gonflement de l’orteil. (Delsol, Thèse de Paris, p. 42.)

137® PbSERYATIOH

B..., âgé de quarante ans, nègre de la tribu des Ouled-Ali- Fouaga, entré à l’hôpital de Sidi-bel-Abbés le 15 janvier 1859. Mal perforant du pied droit remontant à 1855. Perte des cinq orteils dans l’espace de deux ans. Cicatrisation.

En 1857, début du mal sur le pied gauche et phénomènes identiques sur ce membre*

Le mal envahit ensuite les deux mains. (Bertrand, Journal de médecine et de chirurgie militaire^ année 1865.)

138® pBSERVATION

Homme de cinquante ans. Depuis de longues années, ü est incommodé de durillons sous le gros orteil de chaque pied. Il y a six mois, une petite ouverture s’est formée au centre des durillons et a laissé écouler du-pus. Au pied gauche se trouve une petite solution de continuité sur la face plantaire du gros orteil. Tout autour on sent par la palpation une induration considérable de l’épiderme. Au pied droit on observe les mêmes lésions, mais bien plus prononcées. Elles correspondent, pour ainsi dire, à une phase plus avancée de la maladie.

139® pBSERYATION

W... (Jean), quarante-deux ans, entré le 30 septembre 1868 à rhôpital Saint-Louis, service de M. Guérin. En janvier 1868, cet homme remarqua, au niveau de l’articulation métatai’so-phalangienne du gros orteil du pied gauche, une petite ulcération entourée d’une zone cornée. Depuis, elle a constamment augmenté en profondeur et a laissé couler un liquide purulent.

En mars 1868, le pied droit a été à son tour atteint de la même façon et dans le même point, c’est-à-dire au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. La marche de ce côté a du reste été la même à droite qu'à gauche. Des deux côtés, l’ulcération a constamment grandi. (Massaloux, Thèse de Paris, 1868, p. 107.)

140e peSERVATION

G... (Jean), trente-cinq ans, entre dans le service de M. Tillaux, à l’hôpital Saint-Antoine, le 20 janvier 1868. Cet homme, ancien militaire, raconte qu’il y a quelques mois il a enlevé deux durillons situés de chaque côté, au-dessous dé l’articulation métatarso-phalangienne dii cinquième orteil. On constate aujourd’hui dans les mêmes points deux ulcérations arrondies qui laissent écouler une petite quantité de liquide séro-purulent. On arrive avec le stylet jusqu’à l’articulation du métatarsien avec la phalange correspondante, qui paraît cariée. (Massaloux, loc. cit., p. 13.)

141e pBSERVATION

E... (Alexandre), quarante-quatre ans, homme de peine, entre le 10 novembre 1868 à Thôpital Saint-Louis, service de M. Trélat. En 1865, il fut atteint pour la première fois d’une ulcération du pied gauche qui resta longtemps stationnaire. Au commencement de 1867, le pied gauche était presque guéri, quand le pied droit fut atteint à son tour. Peu après, le pied

gauche se cicatrisa tout à fait. Le malade traite alors l’ulcère du pied droit comme il avait traité celui du pied gauche. Il guérit à la fin de cette même année 1867, et presque aussitôt le pied gauche est repris de nouveau. (Massaloux, loc. cit., p. 15.)

142® pBSERVATION

^M... (Félix), quarante-quatre ans. En 1853, début du mal perforant sous la pulpe du gros orteil adroit.

9 février 1863, amputation de la phalangine du gros orteil droit (Gosselin). Récidive : Le gros orteil de chaque pied, dit l’auteur, était fortement rejeté en dehors. Cette disposition des doigts de pied est pour ainsi dire particulière à ce genre d’affection. En outre, il existait au point symétrique et correspondant de l’autre pied, c’est-à-dire sous la première phalange du gros orteil, un durillon qui s’était ulcéré et avait guéri de lui-même. (Montaignac, Thèse de Paris, 1868, p. 29.)

145e pBSERVATION

N... (François), quarante-trois ans, atteint de mal perforant des deux pieds. L’ulcère existe au pied droit, sous le talon. Au pied gauche, on le rencontre sous la rangée métatarso-phalangienne des quatrième et cinquième orteils. (Montaignac, loc. cit., p. 32.)

144® pBSERVATION

C... (Joseph), présente depuis trois ans un ulcère perforant au niveau de l’articulation de la première phalange avec la deuxième du gros orteil droit. Ce malade a les deux gros orteils très développés et les doigts de pied rejetés en dehors. Le pied gauche, moins gravement atteint, présente plutôt une légère fissure qu’une ulcération dans le point symétrique. (Montaignac, loc. cit., p. 84.)

145 ® pBSËRVATION

G... (Jean), vingt ans, atteint d’atrophie musculaire progressive, avec déformation des pieds. Il y a deux ans, formation de deux durillons, l’un sur le bord externe du pied droit, l’autre au niveau de la saillie métatarso-phalangienne du gros orteil gauche. Ces durillons s’ulcérant, il se forme alors un mal perforant qui reste stationnaire jusqu’à ce Jour. Mort par septicémie gangréneuse. (Lncain, Thèse de Montpellier, 1868, p. 23.)

146* pBSERYATION

B... (Louis), cinquante-huit ans, raconte que l’affection a débuté, il y a trois ans, par quatre durillons, deux à chaque pied, l’un au niveau de la tête du gros orteil, l’autre à la tête du cinquième des deux côtés. Peu de temps après, ces durillons s’ulcèrent, il s’écoule des plaies un liquide ichoreux et fétide ; guérison momentanée. Un mois après, les quatre ulcérations primitives se reproduisent aux lieux sus-indiqués et subsistent encore aujourd’hui. Elles sont entourées d’excroissances épidermiques abondantes. (Lucain, loc. cit., p. 31.)

147® pBSËRVATION

X..., âgé de soixante-deux ans, est atteint de mal perforant double au niveau des têtes des premiers métatarsiens de chaque pied. L’ulcération ne date que de trois mois, elle présente un aspect grisâtre. La suppuration est considérable et fétide. Athérome artériel. (Lucain, loc. cit., p. 36.)

148e pBSËRVATION

G... (Joseph), trente-six ans, forgeron, entre à l’hôpital Necker, service de M. Guyon, en 1869. Ulcération du pied droit siégeant au niveau de la première phalange du gros orteil. On observe un durillon au point correspondant du pied gauche. (Picot, Gaz. Hôp., 1869, p. 413.)

149 ® Peseryation

L... (Pierre), charretier, dix-huit ans, entre le 18 janvier 1870 dans le service de M. Guyon. Il y a deux ans, il vit survenu*, au niveau de la partie interne de la deuxième phalange du gros orteil du pied droit, un durillon très peu douloureux," au niveau duquel se formait de temps en temps, sous l’influence de la marche, une ampoule contenant un liquide séro-sanguinolent ; peu à peu une ulcération entourée d’un rebord très épais se forma à la place qu’occupait le durillon. Au mois de juin 1869 il vit survenir, dans une position exactement symétrique à celle qu’occupait le premier ulcère sur le pied droit, un ulcère sur le pied qauebe. Celui-ci a subi les mêmes phases que le premier. (Maurel, Thèse de Paris, 1871, obs. 1.)

150® PbSERVATION

D... (Benoît), âgé de quatorze ans, entre à l’hôpital Sainte- Eugénie le 7 juin 1867. Dans le mois de septembre 1863, sans cause déterminante appréciable, il vit se développer, au niveau de l’articulation phalango-phalanginienne du gros orteil droit, un épaississement épidermique suivi de la formation de phlyctènes et d’ulcère perforant. En même temps il se formait sous le gros orteil gauche, dans une position exactement symétrique, une affection identique. (Maurel, loc. cit., p. 29.)

151® Peseryation

H... (Henri), trente-cinq ans, hôpital Necker, 1870. L’affection qui l’a conduit à l’hôpital aurait débuté, il y a deux ans et demi. Elle a commencé par un épaississement épidermique, situé symétriquement à la face plantaire du gros orteil de chaque pied, au niveau de l’articulation de la phalangine et de la phalange. Le malade coupait, de temps en temps, l’épiderme qui était soulevé de temps à autre, sous forme d’ampoule, par un liquide séro-sanguinolent. Peu à peu la partie centrale s’est excavée et a présenté l’aspect d’un ulcère perforant. Nulle part on ne sent d’os à nu. (Maurel, loc. cit., p. 49.)

152e pBSERYATION

B... (Gustave), quarante-quatre ans, 1870, hôpital Necker. Il y a dix-huit mois, au niveau de l’articulation phalango-phalanginienne du petit orteil da pied gauche, épaississement épidermique non douloureux, souvent soulevé par des ampoules remplies d’une sanie rougeâtre ; puis excavation, entourée d’un cercle dur.

Il y a cinq mois, nouvelle manifestation du mal plantaire au niveau de l’articulation de la première et de la deuxième phalange du gros orteil du pied droit. Elle présentait tous les caractères de l’ulcération du pied gauche. (Maurel, loc. cit., p. 40.)

1538 peSERVATION

L... (Désiré), cinquante ans. Hôpital Necker, 1870. Durillons et ulcère perforant au niveau et au dehors de l’articulation métatarso-phalangienne du petit orteil du pied gauche. Le pied droi/présente des lésions extrêmement intéressantes : au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil et à sa face plantaire, au niveau et au-dessous de l’articulation m*étatarso-phalangienne du petit orteil, au niveau et au dehors de l’articulation du cinquième métatarsien et du cuboïde, on observe des accumulations épidermiques, je dis accumulations épidermiques et non durillons, car, en grattant même légèrement avec l’ongle, on les fait tomber, et cela sans déterminer de douleurs et sans provoquer d’effusion sanguine. Cet épiderme est teinté de sang. Au-dessous, lorsqu’on l’a enlevé par le raclage, on trouve la surface du derme recouverte de son épiderme, sans saillie, sans dépression, et en apparence normale. Seulement, en examinant attentivement les parties, on constate, au point correspondant au centre de l’accumulation épidermique, une tache violacée. Insensibilité complète de la région. (Maurel, loc cit., p. 48.)

154 ® Pbseryation

I,.. Bas..quarante-neuf ans, ébéniste, couché au n® 2 de la salle Saint-Bernabé (hôpital Saint-Antoine), service de.M. Duplay. Il porte depuis huit ans une ulcération au niveau de l’articulation de la première avec la deuxième phalange du gros orteil droit. Il aurait eu, dit-il, une semblable ulcération, il y a douze ou quatorze ans, au gros orteilgauche, sur un point tout à fait symétrique, et la guérison de cette première ulcération a coïncidé, à quelques mois près, avec le début de la nouvelle. (Duplay et Morat, Arch. de méd., 1873.)

155® pBSERVATION

G... (Benoît), cinquante-deux ans, charretier. Ulcère perforant sur la face plantaire du gros orteil ’du pied gauche, ayant nécessité l’entrée du malade dans divers hôpitaux, et en dernier lieu à Saint-Antoine, où Jarjavay lui ampute le gros orteil. Deux ans plus tard, la maladie se montre au pied droit, exactement dans le même point où l’affection avait débuté à gauche; puis, au bout de six mois, une nouvelle ulcération paraît sous l’extrémité du premier métatarsien gauche. (Duplay et Morat, Joe. eit.)

156® Pbseryation

G... (François), âgé de dix-huit ans, emballeur, est atteint de mal perforant aux deux pieds.

A gauche, l’ulcère siège au niveau de l’extrémité antérieure du troisième métatarsien ; l’insensibilité est ainsi répartie : elle s’étend dans une longueur de huit centimètres, dont trois centimètres en arrière de l’ulcère et cinq centimètres en avant, et ya même jusqu’à l’extrémité du troisième orteil. En largeur elle occupe un espace de deux centimètres.

A droite, l’ulcère siège au niveau de l’extrémité antérieure du deuxième métatarsien. Quant à l’insensibilité, elle existe dans une longueur de quatre centimètres, dont deux en avant et deux en arrière de la plaie. Sa largeur est de deux centimètres. (Joly, Thèse de Paris.)

157® pBSERVATION

B... (Frédéric), trente-cinq ans, cuisinier, entre le 10 janvier 1872, salle Saint-Gôme, n® 24. Habitudes alcooliques. Les pieds sont bien conformés. Pied droit : un durillon siège à la face plantaire du gros orteil, au niveau de l’articulation de la phalange avec la phalangette. Pied gaacbe : au niveau de l’ai’ticulation de la phalange avec la phalangette du gros orteil et à la face plantaire, on voit une ulcération circulaire de neuf millimètres de diamètre. Ses bords sont d’aspect blanchâtre et déprimés vers le centre. (Gautier, Thèse de Paris, 1872, p. 14.)

158® pBSERYATION

M... (Henri), cinquante-sept ans, charretier, entre le 20 janvier 1872, à l’hôpital Beaujon. Cet homme a des habitudes alcooliques. On remarque des épaississements épidermiques à la face supérieure des affections phalango-phalangiennes.

Au pied gauche, on observe une ulcération au niveau de l’articulation de la première avec la deuxième phalange du gros orteil. Cette ulcération de la face plantaire du gros orteil a une forme ovalaire, à grand diamètre antéro-postérieur de un centimètre et demi d’étendue.

Au pied droit, on constate à la face plantaire, exactement au même endroit qu’an pied gauche, une ulcération caractéristique de mal perforant à surface sèche, mais moins étendue. (Gautier, loc. cit., p. 15.)

L..., quarante-cinq ans, boucher — Hôpital Saint-Louis, service de M. Tillaux. — Il y a cinq ans, il remarqua à la face plantaire du gros orteil droit une plaque épidermique ; après l’avoir enlevée, il a continué de marcher et alors apparut une ulcération.

On remarque aujourd’hui au pied gauche, au niveau de Tarti-

culation métatarso-phalangienne du gros orteil, une deuxième ulcération de la grandeur d’une pièce de un franc, complètement occupée par des couches épidermiques sèches, jaunâtres et superposées (Gautier, loc. cit,, p. 17.)

I 6 O® pSSERVATION

J... (François), soixante-neuf ans, chiffonnier, est atteint d’un double mal perforant. — Pied droit: Au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, à la face dorsale, existe une tumeur ulcérée à fond blafard et laissant écouler un liquide clair et filant comme la synovie. M. Bernard considère cette affection comme un exemple de mal dorsal des orteils. — Pied gauche : Au point correspondant, on constate la même altération, seulement elle est moins avancée. (Bernard, Thèse de Paris, 1874, p. 22.)

161 ® Peser vATioN

G... (Mathurin), cinquante ans, entre à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Côme, le 13 novembre 1871. L’histoire de ce malade se trouve dans lés trois thèses de Joly, Gautier, Soulages. Il était porteur d’un ulcère perforant qu’on a longtemps améhoré par le pansement compressif.

Il est rentré de nouveau à la salle Saint-Gôme et cette fois avec un mal perforant aux deux pieds. (Soulages, Thèse, 1874,

162® pBSERYATION

B... (Emile), vingt-huit ans, entre dans le service de M. Guérin, à l’Hôtel-Dieu, pour un mal perforant des deux pieds.

A la suite d’une chute, ce malade ^présenta une paraplégie complète de la motilité et de la sensibilité avec rétention d’urine, puis incontinence. La motilité et la sensibilité revinrent peu à peu, d’abord dans le membre inférieur droit, puis dans le gauche. Au bout de deux ans environ, vers le milieu de 1871, le malade avait pu abandonner les béquilles ;et marchait en s’appuyant sur une canne.

Un point douloureux survient bientôt à la face plantaire du pied droit ; le pied gauche se prit à son tour, la douleur augmenta et B... rentra à l’hôpital, où l’on reconnut les symptômes d’un mal perforant double. Les ulcérations siégeaient au niveau de l’articulation du cinquième métatarsien avec la première phalange du doigt correspondant. « Elles se présentaient aux deux pieds, dit l’auteur, dans une situation symétrique. » (Soulages, lac. oit. p. 41,)

163* pBSERVATION

V... (J...), vingt-cinq ans, entre le 6 octobre 1874 dans le service de M. Demarquay. En 1866, un ulcère perforant qu’il avait déjà en 1864 reparaît à l’extrémité antérieure de la plante du pied gauche, très près de la racine du cinquième orteil. Peu de temps après, le pied droit présente au même siège une lésion semblable. (Soulages,/oc. cit. p. 45.)

164® pBSERVATIOK

G... (Gabriel), vingt et un ans, natif de l’île Bourbon, entre le 19 février à l’hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Lallier ; il est atteint de la lèpre maculeuse anesthésique.

Les muscles des deux mains sont en totalité atrophiés, les doigts sont incurvés en griffe, les phalanges sont fléchies les unes sur les autres, mais la première phalange est en extension sur les métacarpiens. La main gauche est complètement analgésique ; la sensibilité tactile persiste, sauf sur la face dorsale des doigts, encore y est-elle obtuse. La sensibilité thermique est presque abolie. A la main droite, les désordres sont les mêmes, mais moins prononcés.

Les pie,ds offrent des lésions de même ordre. Le pied droit, sans être atrophié, est notablement amaigri. La région plantaire a conservé sa sensibilité, mais la région dorsale est particulîè • rement anesthésique; et, comme pour les mains, c’est le sens du tact qui est le mieux perçu. Sous l’extrémité antérieure du premier métacarpien, des deux côtés, se voit symétriquement une ulcération profonde à bords durs et comme fibreux, un vé-

ritable mal perforant. (Rendu : Eecbercbes sur les altérations de la sensibilité dans les affections de la peau; Annales de dermatologie, 1874-1875, n” 1, p. 34.)

Des éruptions cutanées dans le mal perforant plantaire.

Il n’est pas rare de voir les membres atteints de mal perforant plantaire devenir le siège d’affections cutanées persistantes ou fugaces, mai s-se rattachant le plus souvent à une prolifération exagérée de l’épiderme. Nous avons suivi pendant longtemps un malade chez lequel la face dorsale des pieds et la portion inférieure des jambes étaient continuellement recouvertes de petites lamelles furfuracées, qui rappelaient celles du^'pityriasis. Chez un de leurs malades, Duplay et Morat ont observé, au niveau du coude-pied, une éruption eczémateuse des mieux caractérisées. Cette région était le siège d’exulcérations multiples, très rapprochées les unes des autres, laissant suinter à leur surface un liquide qui se concrélait en croûtes jaunâtres. Cette éruption, qui persista environ un mois et demi, était mal délimitée sur ses bords. La peau qui l’entourait avait perdu sa souplesse et son extensibilité.

Les altérations de nutrition des ongles ont été notées par la plupart des observateurs. Le plus souvent ils ont subi une incurvation dans le sens longitudinal ou transversal. Tantôt ils sont amincis et atrophiés ; tantôt, au contraire, ils sont épaissis et transformés en des masses irrégulières de substance cornée. Chez la femme qui fait le sujet de l’observation 127, les ongles du gros orteil, des deux côtés, présentaient l’aspect de deux blocs irrégulièrement cuboïdes, dé-

passant de plusieurs millimètres, le niveau de la face dorsale de la derniere phalange^ et constitués par une série de plaques cornées superposées et séparables une à une.

La sécrétion de la sueur subit également des modifications remarquables. Dans quelques cas rares, elle augmente ; mais le plus souvent elle est diminuée ou totalement supprimée. Que' de malades signalent d’eux-mêmes cette suppression et établissent même des relations de causalité entre ce phénomène et le développement de leur affection!

Ces troubles divers d’ordre trophique, portant sur la peau, les ongles, la sécrétion sudorale, qui dans la maladie de Vésigné viennent s'ajouter à la lésion primordiale, l’ulcération, rapprochent cette singulière affection des diverses maladies de la peau que nous avons étudiées jusqu’ici et justifient la place’ que nous avons donnée, dans notre travail, au mal perforant plantaire.

Nous pourrions signaler enfin, en terminant cette longue énumération des affections symétriques de la peau, les déterminations cutanées du mal autonin ou lèpre anesthésique^ que M. Poucet a le premier fait connaître en Franceh Elles siègent presque toujours aux extrémités et s’accompagnent fréquemment d’ulcérations plantaires qui rappellent, par leur aspect, leur marche, leur gravité et la zone anesthésique qui les entoure, l’ulcère perforant de Vésigné. Cette coïncidence fréquente a même conduit, on le sait, Poncet et Estlander à assimiler complètement les deux affections.

Poncet. Gaz. bebdom. 1872.

Voici le tableau sommaire dans lequel M. Poncet a cru devoir résumer l’analogie du mal perforant et de Yulcère de la lèpre anesthésique^ :

Ulcère perforant. Ulcère de la lèpre anesthésique.

Anesthésie.

Constatée dans plusieurs cas Coustante, symptôme initial,

et probablement souvent négli- existant surtout à la face dorsale gée dans les observations. des membres, au visage; de là,

un masque spécial aux antùnins, des paralysies des interosseux, des brûlures, non ressenties par les malades; des kératites.

Bourrelet Epithélial.

Constant, Constant.

Ulcère gangréneux en puits.

Analogie absolue. Analogie absolue.

Transformation fibreuse des parties osseuses et molles.

Constatée par les recherches Permettant au malade de flé-

modernes. chir les doigts dans tous les

sens, puis passant à l’atrophie • qui fait disparaître, une, deux,

trois phalanges et des métacarpiens — en conservant l’ongle qui vient s’appliquer contre la tête des métacarpiens. Le fait a lieu souvent sans la moindre ulcération.

Hérédité.

Eencontrée dans quelques ob- Caractère des plus constants servations. dans la lèpre.

1 Poneet. Gaz. bebd., 1872,

Nous ne nous arrêterons pas plus longtemps sur la lèpre anesthésique. C’est une affection exotique que nous n’avons jamais observée nous-même. Nous renvoyons le lecteur aux deux intéressants mémoires de M. Poncet.

RÉFLEXIONS GÉNÉRALES sur les Observations qui précèdent.

De l’étude clinique que nous venons de faire découle un double fait :

1° La localisation possible de certaines affections de la peau sur des.régions exactement similaires ;

2“ L’existence des troubles nerveux accompagnant, sous des formes variables, la plupart de ces affections.

. Nous avons pu faire rentrer dans notre cadre presque tous les genres des affections cutanées : érythème sous ses diverses formes, eczéma et herpès, impétigo, pemphigus, prurigo et lichen, dermatorrhagie et hématidrose, psoriasis et autres formes d’épaississement épidermique, etc.; puis, à côté de ces formes simples, sont venus se placer : l’érythèmeacrodynique et pellagreux, l’ulcère perforant avec les diverses éruptions qui l’accompagnent, enfin les déterminations cutanées du mal antonin.

Dans ces dernières affections, les éruptions cutanées ne constituent sans doute qu’un épisode dans les manifestations essentiellement polymophes J.’un étai morbide général grave; qu’importe?. Elles se rapprochent toujours des formes simples par leur

aspect clinique ; elles n’en diffèrent probablement pas, comme processus et comme cause.

Quant au caractère symétrique de ces affections, il ressort, nous l’espérons, de la lecture de nos observations., A l’exemple de M. Maurice Raynaud, dans sa description de la gangrène symétrique des extrémités, nous ne prétendons pas donner à la symétrie le sens géométrique du mot. Elle comporte du plus ou du moins comme tous les phénomènes organiques. Nous avons recueilli bien des faits cependant, où la similitude des lésions était particulièrement frappante; ce qu’on observait d’un côté du corps relativement à l’étendue, à l’âge et jusqu'à la configuration de l’éruption, était exactement reproduit du côté opposé. Que de couperoses de la face, que éruptions lichénoïdes et eczémateuses sont dans ce.cas ! Rappelonsnous encore ce jeune homme dont nous avons rapporté rhistoire, qui présentait un érythème douloureux localisé, des deux côtés, à la paume de la main et aux trois derniers doigts, les deux premiers conservant leur couleur et leur chaleur naturelles.

Nous avons rencontré des éruptions symétriques sur toutes les parties du corps. Mais il faut bien reconnaître qu'elles siègent le plus souvent sur les extrémités : les pieds et les jambes, les mains et les avant-bras, le nez, les oreilles. Cette sorte de prédilection n’a rien qui nous étonne, si nous songeons que les affections trophiques des téguments, comme nous le démontrerons plus tard, relèvent, en principe, de troubles circulatoires. Les extrémités en effet, toujours dénudées, s’offrent constamment par ce seul fait aux irritations des causes morbides extérieures ; leurs appareils d’irrigation sanguine sont sans cesse

sollicités à [des déviations en plus ou en moins ; et, d’autre part, n'est-ce pas sur les extrémités que se fait sentir au minimum l’action régulatrice du cœur?

Considérées maintenant au point de vue de leur évolution, les affections cutanées symétriques présentent quelques variétés cliniques qu’il est important de signaler.

Dans un premier groupe de faits, l’affection apparaît en même temps des deux côtés, suit dans son développement sur place, comme aussi dans son extension, une marche constamment parallèle ; elle rétrocédé enfin avec la même régularité ; les deux régions homologues, qu’on nous permette cette expression , opèrent ensemble, et leur souffrance de même nature et de même intensité revêt une forme extérieure absolument identique.

C’est là le cas le plus ordinaire.

D’autres fois, l’affection cutanée reste plus ou moins longtemps unilatérale; elle est déjà ancienne quand apparaît l’éruption homologue. A cette modalité appartiennent plusieurs cas de mal perforant plantaire. Plusieurs années peuvent- aussi séparer les débuts des deux affections.

Dans des cas plus rares enfin, une affection trophique jusque là unilatérale disparaît, et aussitôt après apparaît sur le point symétrique du côté opposé une affection identique.

II. - Dans un grand nombre des observations qui précèdent, se trouve relatée ja coïncidence de troubles nerveux portant principalement sur les divers modes de la sensibilité. Ces troubles, nerveux ne sont bien souvent que des symptômes classiques d’une

lésion bien connue de l’axe cérébro-spinal ou des cordons périphériques, lésion qui a précédé et déterminé 1 éruption. D autres fois ils sont purement locaux, ayant pour limites les limites même de l’éruption cutanée. Ce sont ces derniers que nous avons surtout en vue.

L’étude des altérations de la sensibilité dans les affections de la peau a été faite avec le plus grand soin par M. Rendu. L’auteur a consigné ses recherches, souvent très minutieuses, mais toujours très précises, dans un intéressant mémoire que nous avons déjà eu l’occasion de citer et dont nous devons résumer ici les points principaux :

Landry a restreint les modalités de la sensibilité à trois principales : le sens du contact, de la température et de la douleur. C’est sur chacune de ces modalités que doit porter l’examen dans une analyse bien faite. Dans ses recherches- sur la sensibilité tactile, M. Rendu a employé concurremment le compas de Weber et l’épingle vulgaire. Il donne même la préférence à cette dernière pour tout ce qui est de perception délicate à apprécier. Il est bien difficile d’apprécier les modifications de la sensibilité à la douleur. On n’ignore pas en effet qu’elles ne reposent que sur les allégations des malades eux-mêmes, et qu’elles trouvent bien souvent leur raison d’être dans la pusillanimité ou le courage individuel. Les nuances doivent fatalement échapper ; l’exploration ne saurait porter que sur des variations considérables. Un détail de pratique que M. Rendu a toujours eu présent à l’esprit, c’est qu’il faut se servir d’une pointe fine et enfoncer l’aiguille brusquement. L’oubli d’une pareille précau-

tion 6XposGr8it 1g cliniciGn 9 coiifondrG Ib. SGiisibilitc 9 la prGSsion 9vgc Ib sensibilité à Ib douleur.

Pourl’BppréciBÜon de 1b sensibilité à 1 b tempérBture, M. Rendu, après avoir rejeté l’emploi d’un corps chauffé à une température donnée, comme un procédé trop compliqué et par cela même peu pratique, s’est arrêté à un agent toujours le même, le contact d’un corps froid métallique à la température ordinaire ; la cueiller des malades en a fait habituellement tous les frais.

Voyons quels sont les résultats obtenus par M. Rendu:

A. — Dans l’érythème, la sensibilité n’offre dans certains cas que des modifications insignifiantes. Quelques affections érythémateuses subissent régulièrement leur évolution, sans qu’à aucune de leurs phases la peau cesse de sentir d’une façon normale. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi ; ■ on rencontre fréquemment, dans ces sortes d’éruption, une légère exaltation du sens tactile, en même temps qu’un prurit plus ou moins intense. En revanche, la sensibilité à la douleur est bien souvent émoussée : il esteertains malades, atteints d’érythème marginé, chez lesquels on peut implanter une épingle dans les couches-superficielles de la peau sans déterminer autre chose qu’une sensation de pression.

Nous avons assez insisté sur le prurit de certaines affections érythémateuses, sur les douleurs violentes qui se lient à l’érythème acrodynique, sur les phénomènes anesthésiques de l’érythème pellagreux pour n’avoir pas besoin d’y revenir ici.

B- — Dans les eczémas, les troubles de la sensibilité varient beaucoup avec la nature même de l’éruption. S’agit-il des eczémas professionnels et artificiels, la recherche de la sensibilité dans ces cas donne en général des résultats négatifs ; le contact, la douleur, la température sont appréciés le plus souvent de la façon la plus normale. A peine constate-t-on dans quelques cas d’eczémas rubrum un peu d’hypéresthésie et d’hyperalgésie.

Dans les eczémas variqueux au contraire, les squames une fois tombées et la surface eczémateuse détergée, il est de règle d’observer une augmentation non douteuse de la sensibilité tactile et douloureuse ; quant à la sensibilité thermique, elle est peu modifiée.

Mais c’est surtout dans les différents groupes d’eczémas arthritiques et dartreux que les modifications de la sensibilité sont nettement marquées, et on pourrait dire caractéristiques. « Je ne crains pas d’affirmer, dit Rendu, que chez des individus atteints d’eczémas symétriques, nummulaires, on trouvera la sensibilité modifiée presque toutes les fois qu’on la cherchera ». Ces modifications sont constituées le plus souvent par une diminution dans la sensibilité tactile ; il faut, en général, un écart deux fois plus considérable à l’esthésiomètre pour une égale perception sur les parties malades et sur les parties saines; et il ne faut pas rapporter cette anesthésie à la présence des croûtes ou des lamelles épidermiques qui recouvrent l’éruption ; M. Rendu, avant de faire ses expériences avait toujours soin de faire tomber ces croûtes par un cataplasme. Notons encore que dans ces eczémas diathésiques la sensibilité thermique éprouve des modifications parallèles à celles du tact ; elle est constamment

(J u, iiioilis pour 1 upprociâtioii clos objots

froids.

D. — Dans les affections papuleuses, le symptôme nerveux dominant est le prurit, véritable perversion de la sensibilité. La démangeaison est incessante ; elle torture les malades et la nuit et le jour ; on en a vu perdre presque entièrement leur sommeil. Avec le prurit presque toujours très intense coïncide, ce qui a lieu de nous étonner au premier abord, une diminution de la sensibilité tactile et de la sensibilité thermique ; celle-ci est presque nulle ; la sensibilité à la douleur ne subit aucune modification. La plus petite impression, même superficielle, de la pointe de faiguille, est perçue aussi douloureusement que sur la peau la plus normale.

E. — Le pityriasis s’accompagne plus rarement que les affections précédentes d’altérations de la sensibilité. M. Rendu a noté• cependant dans deux observations un peu d’hypéresthésie tactile au niveau des plaques. Le contact de l’aiguille déterminait alors une sensation de chatouillement assez prononcée qui réveillait le prurit. Dans l’observation 80 que nous lui avons empruntée, il existait au contraire de l’analgésie limitée exclusivement aux plaques éruptives. Elle disparut avec l’affection; par suite, il n’est pas douteux qu’elle n’ait été sous sa dépendance.

F. — Pour le psoriasis, M. Rendu distingue des catégories différentes, suivant les allures que revêt l’éruption : il est d’abord toute une classe de psoriasis dans lesquels il n’a jamais constaté que

des altérations insignifiantes de la sensibilité. Ce sont ces cas où les éléments squameux sont dispersés, sous forme de gouttes discrètes sur toute la surface du corps, sans former de groupes figurés.

A côté du psoriasis discret à forme guttata] se trouve ces cas de psoriasis en plaques, disposé le plus souvent, suivant la loi de symétrie, aux coudes et aux genoux ; ici la sensibilité tactile et la sensibilité thermique deviennent plus ou moins obtuses, tandis que les perceptions douloureuses se maintiennent dans leur intégrité ou ne subissent que de faibles variations. Il est enfin une dernière classe d’éruptions psoriasiques (j). Circiné), qui s’écartant absolument des types précédents s’accompagnent au contraire d’un degré plus ou moins appréciable d’analgésie.

G."—Je ne m’arrêterai pas à l’énumération des troubles nerveux qui accompagnent le zona. Les altérations de la sensibilité dans cette affection sont aujourd’hui des faits vulgaires qu’on trouve signalés dans tous les traités classiques, et sur lesquels nous aurons du reste à revenir.

III. — Existe-t-il des modifications de la sensibilité dans les hémorrhagies de la peau? M. Rendu n’hésite pas à répondre par l’affirmative. « Constamment , dit-il, au moment où se fait l’œdème fluxionnaire qui précédé l’apparition des pétéchies, on trouve une hypéresthésie et une hypéralgésie évidentes sur une étendue toujours bien supérieure à celle de l’exhalation sanguine. On ne peut donc admettre que ce soit la distension et le tiraillement de la peau par les quelques globules infiltrés dans le derme, qui donnent lieu à cette hypéresthésie ; mais

ceaui me parait l’expression de la vente, c est que

dans le purpura, le phénomène accesso.re est 1 éruption ecchymotique, tandis que le fait dominant est l’impression nerveuse de l’œdème actif qui 1 aecompa-

^ Nous pouvons donc conclure que des altérations de

la sensibilité tactile, thermique et douloureuse accom-

pament la plupart des affections de la peau. Le nerf souffre en même temps que le département organique où il se distribue. Cette coïncidence fréquente, qu’on rencontrerait constamment peut-être si on la cherchait avec plus de soin, ne nous fournit-elle pas déjà de fortes présomptions en faveur de l’influence des nerfs sur la nutrition des téguments ? Elle nous ouvre ainsi un terrain tout préparé à l’avance pour la démonstration que nous allons maintenant entreprendre . 1 origine nerveuse des affections trophiques de la peau.

Rendu, loc. cH., p. 136.