I. — liésions des nerfs périphériques — Ges

lésions peuvent être traumatiques ou spontanées, et, dans ce dernier cas, elles sont constituées par une altération qui tombe sous les sens (lésions organiques), ou par une altération purement fonctionnelle, comme dans certains cas de névralgies.

A. — Traumatisme des nerfs. — Les deux premières observations appartiennent à M. Gharcot : Dans la première, nous voyons un homme qui reçut, pendant les affaires de juin 1859, une balle à la partie inférieure et postérieure de la cuisse. Quelque temps après la guérison de la plaie, le malade éprouva dans la jambe des douleurs fort vives presque continues, mais s’exaspérant par accès.Gette névralgie, qui

avait apparemment son origine dans l’irritation du nerf par un tissu de cicatrice, s’accompagna à plusieurs reprises d une éruption de vésicules d’herpès, disposées par groupes, comme dans le zona, et siégeant sur la peau des parties douloureuses.

La deuxième observation présente avec la première une analogie frappante : il s’agit encore d’un nerf (branche cutanée du nerf radial) compris dans l’épaisseur d’un tissu inodulaire, qui le comprimait et l’irritait. Gomme conséquence de cette compression, on vit survenir sur la surface cutanée, exactement dans la sphère de distribution du nerf radial (face dorsale de l’index, du médius, de Tanniilaire), une éruption de bulles analogues à celles du pemphigus. Voici comment Charcot décrit cette éruption : « Ces bulles se montrent le plus souvent au voisinage d’une •jointure; elles apparaissent successivement, une à une, à des intervalles très inégaux. Une bulle se forme tout à coup, en quelques heures, et acquiert rapidement le volume d’une noisette. Après sa rupture et l’écoulement de la sérosité, reste une ulcération qui marche assez vite vers la cicatrisation. L’apparition des bulles n’est pas accompagnée de douleurs ; elles ne sont jamais entourées d’une auréole inflammatoire ; leur évolution complète et la cicatrisation des ulcérations qu’elles laissent après elles se font dans l’espace de quinze à vingt jours. Les cicatrices sont superficielles, ovalaires, d’une couleur plus rose que celle de la peau, luisantes, légèrement déprimées. »

A ces deux observations sont venues s’ajouter beaucoup d’autres faits analogues : Rouget ^ a vu

* Journal de Physiologie, de Bro-wn-Sequart, 1859.

survenir, à la suite d’une contusion du brachial cutané interne, par un coup de feu, une éruption d’herpès sur le territoire de la branche postérieure de ce nerf, à l’avant-bras. M. Raynaud parle, dans sa thèse inaugurale ^ d’une blessure du nerf cubital, à la suite de laquelle apparut une éruption vésiculeuse sur tout le trajet de ce nerf.

Earl a rapporté l’histoire d’une femme de trente-deux ans qui se piqua, avec une fourchette, le nerf cutané externe au milieu de son trajet à Tavant-bras. Cet accident fut suivi de douleurs très violentes, s’irradiant le long des branches périphériques du nerf ; il survint, en outre, une inflammation très considérable dans le voisinage de la plaie. Trois semaines après, en essayant de faire un mouvement, la malade fut prise immédiatement de violentes douleurs et ressentit une sensation brûlante à l’endroit de la piqûre. Une rougeur érysipélateuse se répandit sur la face extérieure de l’avant-bras, s’accompagnant de grandes bulles de pemphigus. La température de l’avant-bras était considérable. De semblables accidents se reproduisirent quatre fois dans des circonstances analogues. La dernière fois, on vit apparaître, au lieu de bulles, une sorte d’urticaire ^

L’observation peut-être, qui met le plus hors de doute l’influence des nerfs sur l’apparition des éruptions cutanées, est celle de Paget, que l’on trouve citée partout. Un homme était traité à Guy’s-Hospital pour une fracture de l’extrémité inférieure du radius, avec formation d’un cal volumineux, comprimant le nerf

' Raynaud, Thèse, Paris, 186?, p. 156.

Cilé par Mougeot. Loc. cjt., p. 39.

médian. Il présentait, en outre, sur la peau du pouce et des deux premiers doigts de la main, des ulcérations chroniques qui se montraient rebelles à tout traitement. Seule, la flexion du poignet, faite de manière à relâcher les parties molles de la face palmaire et à éloigner le nerf du cal osseux, qui l’irritait, avait toujours pour effet, au bout de quelques jours, d’amener une guérison des ulcères. Mais venait-on à cesser ce mouvement de flexion, le nerf était de nouveau comprimé, et l’on voyait les ulcérations reparaître \

C’est surtout dans le savant traité des lésions des nerfs de Weir Mitchell, que nous voyons signalé l’eczéma comme conséquence des lésions traumatiques des nerfs. Nous avons emprunté à cet ouvrage le fait intéressant d’eczéma symétrique des mains, consécutif à une blessure des nerfs de l’aisselle. Il fait le sujet de notre trente-troisième observation. Nous rapprocherons de ce fait les trois observations suivantes :

1° Un soldat, blessé dans la région du grand nerf sciatique, présentait, toutes les semaines, une éruption eczémateuse sur la jambe du côté correspondant.

2° Kilian Grim, eut la cuisse traversée par une balle, à Fréderiksbury, au mois de décembre 1862. Il présentait, en 1863, une chaleur brûlante de la face dorsale du pied : elle s’accompagnait d’une congestion et d’une éruption d’eczéma, sans amincissement de la peau, mais avec des ulcérations sur les bords des ongles.

3° Le soldat Wiston, blessé, le 5 mai 1864, par une

Paget, îa Charcot, a//, du syst. nerv.

balle qui entra à trois pouces et demi au-dessus du condyle internede l’humérus et lésa le nerf cubital, vit apparaître au bout de quelque temps, sur la face dorsale de la main, une teinte marbrée et une éruption eczémateuse.

B. —Lésions organiques des nerfs— Névrite.— M. Leudet, de Rouen, a publié, en 1865, l’histoire de plusieurs malades qui,après avoir échappé à l’asphyxie par les vapeurs de charbon,avaient offert la coïncidence de troubles nerveux périphériques avec des éruptions cutanées. Ges éruptions affectaient presque toujours la forme vésiculeuse, et, chose remarquable, elles suivaient dans leur distribution le trajet de certains nerfs. C’est ainsi que nous voyons, chez l’un de ces malades, un zona se développer au onzième jour.de la maladie, sur le trajet facial des branches terminales du trijumeau. Chez un autre, une vingtaine de groupes d’herpès, reposant sur une base légèrement rouge, s’échelonnaient sur le trajet du nerf sciatique droit, puis remontaient, sous forme d’une bande verticale,sur la fesse, en suivant très probablement la direction du nerf fessier supérieur.

Ce mode de distribution des vésicules le long des filets nerveux plaidait déjà en faveur d’une dépendance quelconque entre l’affection de la peau et une lésion nerveuse. Il restait à déterminer la nature de cette lésion. Le savant clinicien de l’Hôtel-Dieu de Rouen avait noté, à plusieurs reprises, chez la plupart de ses malades, et dans les régions qui devaient plus tard se recouvrir de vésicules, un gonflement douloureux el présentant, à bref délai, des alternatives de diminution et d’augmentation. L’ensemble de

ces symptômes n’indiquaient-ils pas une névrite locale ? Frappé du reste de l’analogie frappante qui existait entre ses observations et les cas de névrite traumatique, M. Leudet n’hésita pas à conclure à l’existence d’une névrite, qui se serait développée sous l’influence de l’asphyxie.

La seule autopsie qui fut faite devait confirmer pleinement cette vue à priori : un homme de cinquante et un ans, qui avait voulu se suicider, fut apporté dans son service avec tous les symptômes de l’empoisonnement par les vapeurs de charbon. Dix jours plus tard, il accusait une douleur gravative et, par moments, lancinante, dans la région de la fesse droite, immédiatement au niveau du point où le nerf sciatique émerge de la grande échancrure. On remarquait en ce point une plaque rouge elliptique reposant sur une peau légèrement soulevée et ridée. Le malade ayant succombé au progrès d’une paralysie ascendante, on constata, à l’autopsie, que le nerf sciatique droit était d’un tiers plus volumineux que le gauche ; sa gaine celluleuse et son névrilemme, fortement injectés, étaient manifestement plus épais et plus durs que du côté opposé. Le microscope révéla une prolifération du tissu conjonctif du nerf {névrite interstitielle).

Voici quelques-unes des conclusions dont l’auteur fait suivre son mémoire : .

1“ L’asphyxie par les vapeurs du charbon en combustion détermine, dans certains cas, des troubles divers dans les nerfs périphériques ;

2“ Les nerfs moteurs, sensitifs et vaso-moteurs peuvent être affectés simultanément ou isolément;

3“ Ces troubles périphériques donnent lieu, pendant la vie, aux symptômes locaux de la névrite, à la rougeur et au développement d’éruptions bulleuses et herpétiques que l’observation moderne a rattachées cliniquement et anatomiquement aux lésions des nerfs vaso-moteursh

Les tumeurs de nature diverse, qui se développent sur le trajet d’un nerf, peuvent également amener, dans la sphère de distribution du cordon lésé, entre autres lésions trophiques, des éruptions cutanées vésiculeuses ou bulleuses. L’observation suivante nous en fournit un exemple.

Névrome fibro-sarcomateux du nerf médian.—Apparition de bulles sur la face palmaire du pouce, de l’index et du médius.

Largeteau (Louise), née à Bourg (Gironde), âgée de trente ans, avait été opérée le 27 septembre 1873, par le docteur Lanelongue, d’une tumeur fibro-sarcomateuse du nerf médian, siégeant au tiers inférieur du bras gauche. La tumeur avait pu être énucléée sans que le couteau intéressât le tronc nerveux. Quelques filets seulement éparpillés sur la face antérieure du néoplasme, avaient dû être sacrifiés.

Les désordres nerveux qui suivirent l’opération du côté de la main furent peu étendus. La flexion persista dans tous les doigts, à l’exception de l’index, qui se fermait lentement et difficilement. La sensibilité, presque entièrement éteinte sur la face palmaire de l’index, était seulement émoussée sur le médius, à peu près intacte sur le pouce et la face dorsale de la main.

La tumeur ne tarda pas à récidiver sur place, déterminant dans les trois premiers doigts de la main des fourmillements

‘ Leudet. Archives générales de médecine, mai 1865, 6a série, t. V,

presque continuels, faisant place parfois à de véritables douleurs lancinantes.

Dans les premiers jours de février, la malade vit survenir à la face palmaire de la troisième phalange de h index des bulles du volume d’un gros pois, renfermant un liquide transparent ; elles se rompirent, le jour même de leur apparition, laissant audessous d’elles une surface rouge et légèrement ulcéreuse.

Le surlendemain, apparition de bulles analogues, mais, plus grosses sur la face palmaire du médius, au niveau des deuxième et troisième phalanges ; elles subirent la même évolution que les premières. Les ulcérations qui suivirent restèrent huit à dix jours à se cicatriser.

Cette éruption bulleuse, indice manifeste d’un trouble survenu dans l’innervation vaso-motrice, ne s’accompagna d’aucun phénomène nouveau du côté de la sensibilité et de la mobilité.

Un fait de M. Verneuil tend à démontrer que les névromes terminaux, dont la science possède aujourd’hui plusieurs exemples sous le nom de névromes plexiformes, peuvent également s'accompagner d’éruptions vésiculeuses ; cette observation est importante et mérite d’être rapportée ici :

* M. P., quarante et un ans, tempérament nerveux, éprouve de temps à autre quelques névralgies faciales ou autres et des manifestations cutanées qu’on peut rapporter à l’eczéma. Il y a quatre ans, il éprouva des douleurs passagères au prépuce et remarqua un peu de rougeur vers l’orifice du repli ; démangeaisons insupportables. Une véritable éruption suivit, qui tantôt s’apaisait, tantôt s’exaspérait, mais en tout cas ne disparaissait pas d’une façon complète. Souvent à l’éruption succédaient des croûtes qui recouvraient une zone assez étendue du prépuce ; elles laissaient suinter en abondance un liquide séreux ou séro-purulent, quelquefois du pus et du sang. Le prépuce conservait.

dans l’intervalle des poussées éruptives, sa sensibilité; mais bientôt de nouveaux boutons, suivis de nouvelles croûtes, envahissaient la région susdite. »

MM. Ricord, Gullerier, Ruche, Velpeau, Duchesne reconnurent un herpès préputialis chronique et l’idée d’une syphilis fut toujours écartée.

La pression sur les limites du prépuce était si douloureuse, le simple frottement du pantalon réveillait de si horribles souffrances que M. Verneuil se décida à pratiquer l’ablation circulaire de la moitié antérieure du prépuce. Au bout-de huit jours, la cicatrisation était complète. La guérison se maintint.

L’exanien microscopique fut fait avec le plus grand soin : M. Verneuil trouva sur le bord libre du prépuce une sorte d’anneau plexiforme, constitué par un réseau nerveux. Les filets nerveux qui formaient le plexus terminal étaient restés cylindriques, sans bosselures ni inflexions permanentes. Uenveloppe était très épaissie, et augmentait souvent d’un quart, d’un tiers, de moitié et plus le volume total des faisceaux nerveux.

Dans un grand nombre de filets plus grêles, l’altération allait plus loin; l’enveloppe n’était pas seule épaisse ; il semblait que le tissu qui la forme s’était hypertrophié également dans l’interstice des tubes primitifs, de manière à écarter ceux-ci, les uns des autres et à les tenir à distace. Malgré cette hypertrophie de leur tunique adventice, les tubes primitifs avaient en général conservé leurs caractères histologiques; quelques-uns d’entre eux cependant paraissaient de distance en distance comme étranglés, amincis et atrophiés ; d’autres, en très petit nombre, étaient même réellement interrompus.

Quant à la structure de la substance qui dissociait les centres nerveux, elle a paru à M. Verneuil très simple, grisâtre, homogène, offrant quelques stries, et çà et là des noyaux interstitiels imparfaits. Elle était véritablement anhiste \

Nous devons signaler encore ici cet état lisse de la peau et ces éruptions pemphigoïdes qu’on a fréquemment observées,dans la lèpre anesthésique.Rattachées à tort par quelques auteurs au seul effet de l’anesthésie, ces éruptions cutanées trouvent une explication plus plausible dans; les altérations profondes que présente dans cette affection le système nerveux périphérique. Nous savons, en effet, depuis les travaux de Virchow, que le processus morbide initial consiste en une périnévrite lépreuse, caractérisée ' par une prolifération cellulaire spéciale, siégeant dans l’intérieur même des tubes nerveux, dont elle détermine lentement la destruction.

c. — Névralgies. — L’Muence des névralgies sur la nutrition locale a été signalée en premier lieu par Romberg ^, Hasse ^, Notta ^, Axenfeld ® . « Ce que l’on observe le plus souvent, nous dit ce dernier, est une injection ou hypersécrétion passagère et limitée à la durée de l’accès. Mais on voit aussi, dans certains cas, des érythèmes plus persistants, ayant la forme d'urticaire, et même de véritables inflam-

* Arcb. gêûêr. de médec. 1861, t. II, p. 537.

^ Rornherg. Trophîscben nerven.

* Hasse, Nervenkrankheiten, p. 62.

^ Notta. Mémoire" sur les lésions fonctionnelles qui sont sous la dépendance des névralgies. Arcb. gênér. 1854.

® Axenfeld. Traité des névroses 1863, p. 172.

mations vésiculeuses et pustuleuses de la peau se former au niveau des parties endolories. »

Nous avons eu l’occasion d’observer, il y a quelques années, dans le service de M. le professeur Mabit, un homme d’une trentaine d’années, atteint d’une sciatique, et chez lequel un accès plus violent qu’à l’ordi- , naire avait amené à la face postérieure de la cuisse, et à la saillie du mollet du côté correspondant, une douzaine de pustules, entourées chacune d’une zone inflammatoire. Quelques mois plus tard, chez un deuxième malade entré à l’hôpital Saint-André pour une névralgie de la face, nous avons assisté à l’apparition d’une éruption d’herpès sur le trajet du nerf sous-orbitaire. Voici cette dernière observation :

166® pBSERYATION

Zona sous-orbitaire, consécutif à une névralgie de la face.

(Service de M. OBÉ.)

B... (Jean), âgé de trente-neuf ans, Journalier, entre le 25 Juin 1873 dans le service de M. le professeur Oré (salle 10, no 29.)

Cet homme est d’une constitution robuste et n’accuse aucune maladie antérieure grave.

Le 17 juin dernier, il a été pris de douleurs violentes dans la moitié gauche de la face. Les parties les plus douloureuses étaient le front et la région sous-orbitaire. Cet homme n’avait reçu aucune contusion ; il n’avait point de dent cariée ou même douloüreuse. La névralgie était spontanée.

Les douleurs faciales persistèrent trois jours avec des alternatives d’amélioration et d’exacerbations.

Au quatrième Jour, l’œil gauche devint rouge et plus sensible que celui du côté opposé à l’action de la lumière : ces phénomènes oculaires firent chaque Jour de nouveaux progrès ; la vue

devint trouble, et le malade, qui jusqu’ici n’avait suivi aucune médication, se décida enfin à demander les secours de l’art.

Je l’examinai pour la première fois, le jour même de son entrée à l’hôpital Saint-André, le 25 juin : sa névralgie quoique moins forte peut etre que dans les premiers jours, se traduisait pourtant de temps à autre par de violents accès douloureux : la pression avec le doigt, au niveau du trou sous-orbitaire, âu-dessus de l’orbite, à l’angle interne de l’œil, au-devant de l’oreille, ne pouvait être supportée par le malade et lui arrachait un cri.

Du côté de l’œil je notai une hypérémie assez marquée de la conjonctive oculaire et palpébrale, une inhibition très nette de la cornée qui avait perdu son poli normal, du larmoiement de la photophobie, et comme troubles visuels, une vue trouble, une grande fatigue dans la fixation des petits objets.

On prescrivit au malade une pilule de belladone et un collyre à l’atropine.

Le lendemain 26 juin, on constate sur la joue gauche, à trois centimètres environ du bord adhérent de la paupière inférieure six vésicules d’herpès, irrégulièrement groupées sur une surface rouge et douloureuse. Un peu au-dessous se trouve une deuxième plaque un peu plus petite que la première, mais sans vésicules. Le malade a éprouvé pendant la nuit un accès horriblement douloureux.

Le 27 juin, les vésicules d’herpès se sont rupturées ; il ne reste plus que quelques croûtes blanchâtres ; la peau qui en est le siège est encore rouge.

Le 3 juillet, toute trace d’éruption a disparu ; sous l’influence de la belladone, les phénomènes névralgiques se sont calmés ; les lésions oculaires ont elles-mêmes rétrocédé rapidement. Le malade a demandé son exeat le 10 juillet.

Il suffît de parcourir les auteurs modernes qui ont écrit sur un point quelconque de l’histoire pathologique des nerfs pour rencontrer des faits analogues. Paget a observé une névralgie du maxillaire supérieur chez un malade dont la lèvre supérieure, le nez, la joue, se couvrirent de vésicules d’herpès. L’éruption

s’étendit même à la muqueuse du voile du palais et des gencives du même côté‘.

Romberg, cité par Proust, a observé une éruption à!acné occupant un côté de la face atteint de névralgie.

Mougeot* rapporte dans sa thèse deux observations recueillies dans le service de M. Charcot, d’éruptions d’herpès survenues à la suite de névralgie de la cinquième paire.

Plus récemment encore, cette coïncidence du zona avec la névralgie a été notée par A. Hybord, qui a vu cinq fois la névralgie faciale se compliquer de zona ophthalmique®.

Mais c’est surtout au thorax que l’éruption de zona est parfois horriblement douloureuse. Ici la névralgie d’une des branches intercostales est si fréquente que quelques auteurs la font entrer, dans la définition du zona, comme une condition clinique nécessaire. « L’éruption, dit Rayer, s’accompagne de la névralgie des nerfs intercostaux dans le zona du thorax, ou de la névralgie des troncs nerveux de la partie où il se développe. »

Romberg, frappé de cette dépendance, hésite pour classer le zona dans les maladies de la peau ou dans les névralgies.

Nous ne saurions admettre cependant avec ParrotV que le zona est nécessairement subordonné à l’existence d’une névralgie et ne se montre que comme une manifestation toujours secondaire. Nous possédons

' Gazette hebdomadaire, 1867, no

® Mougeot, Thèse, Paris 1867, p. 114 et 115.

* A. Hybord. Thèse, Paris, 1872, p. 14.

^ Considérations sur le zona, Unioa médicale, 1850.

bon nombre d’observations authentiques qui démontrent, d une part, qu’il existe des zonas, sans complication de phénomènes douloureux, à évolution constamment silencieuse ; d’autre part, que l’éruption a pu être le phénomène clinique initial, la névralgie ayant été consécutive.

Aussi il nous paraît indispensable, d’après l’analyse d’un nombre considérable de faits, d’établir les distinctions suivantes :

1° Dans la première série de faits, la névralgie durait déjà depuis quelque temps, quand est survenue l’éruption de zona (un mois, Traube; trois mois, Mackensie).

2° Dans une deuxième série, la douleur névralgique ne précède l’éruption que d’un temps relativement très court (un, deux, trois jours); très variables en intensité, les phénomènes douloureux siègent toujours sur le trajet du nerf, dont le territoire cutané deviendra bientôt le siège de l’éruption.

3° Dans une troisième série, les vésicules apparaissent d’abord, et ce n’est que quelques jours après qu’elles s’accompagnent de névralgie, qui persiste souvent après elle. L’observation suivante de Gohnet Jackseh est concluante à cet égard : Un jeune homme de dix-sept ans vit apparaître, le 30 novembre 1868, sur la moitié gauche du front, subitement et sans aucun phénomène précurseur, des vésicules d’herpès, que le toucher lui fit découvrir. Ce n’est que les jours suivants qU’il éprouva, au point où siégeait l’éruption, des douleurs brûlantesk

> Hyborl. Loc. cit., p. 149.

4“ Dans quelques cas plus rares, enfin, le zona apparaît brusquement, n’éveillant jamais la moindre douleur et constituant à lui seul toute l’affection. Hardy admet cette possibilité de zonas non douloureuxS Bœrensprung, Oppolzer, Thomas, Hutchinson en rapportent des exemples®.

IL Lésions des centres nerveux. — Les nerfs périphériques, exerçant sur la nutrition une influence incontestable, il est rationnel d’accorder les mêmes propriétés trophiques aux centres nerveux où les nerfs viennent prendre leur origine et puiser, comme dans un réservoir commun, le principe encore peu connu de leur fonctionnement soit intermittent soit continu.

L’observation clinique confirme pleinement cette manière de voir :

Les lésions traumatiques de la moelle épinière ont surtout amené des eschares au sacrum et aux régions trochantériennes. Les cas d’affections vésiculeuses et pustuleuses sont relativement fort rares. Couyba mentionne cependant des faits d’éruptions pemphi-

* Hardy. Leçons élém. sur les maladies de la peau.

* Voici, d’après Hybord, le résumé des deux observations d’Hutchiuson :

I. — Garçon de douze ans, atteint de zona ophthalmique. Aucune douleur n’accompagnant l’éruption. Urticaire quelques jours avant; l’éruption siégeait à la moitié droite du front.

II. — Homme de quarante-neuf ans. Eruption de zona sur la moitié droite du front, survenu sans douleur; précédé seulement d’une légère irritation; l’œil était rouge, irritable et baigné de larmes.

’ Couyba. — Thèse inaugurale, Paris, 1868, p. îO.

goïdes consécutives à des traumatismes médullaires. Nous voyons de même, dans le mémoire de W. Mitchell, Morehouse et Keen, un soldat pensylvanien, blessé au cou par une balle, qui atteignit probablement la moelle cervicale, présenter d’abord des symptômes paralytiques du côté des membres supérieurs et inférieurs,, et quelques mois après une éruption eczémateuse des mieux caractérisées sur la face palmaire de la main.

Les éruptions cutanées, survenant comme conséquence d’un trouble de l’innervation spinale, s’observent plus fréquemment dans les affections spontanées que dans les lésions traumatiques. Charcot, qu’il faut toujours citer quand ü's’agit de troubles trophiques, a étudié ces éruptions dans l’ataxie locomotrice, et nous ne saurions mieux faire que de rapporter textuellement ses paroles : « Il n’est pas rare de voir la peau des jambes et des cuisses se couvrir temporairement d’une éruption papuleuse et licbenoïde plus ou moins confluente, à la suite des accès de douleurs fulgurantes, spéciales à l’ataxie locomotrice. Chez une femme, actuellement en traitement à la Salpêtrière, d’énormes plaques d’urticaire se produisent, à chaque accès, au niveau des points où siègent les douleurs les plus vives. Chez une autre, la peau de la région fessière droite s’est couverte d’une éruption de zona, limitée au trajet des filets nerveux, que suivaient les fulgurations douloureuses. Une troisième malade, enfin, a présenté, dans des circonstances analogues, des phénomènes encore plus remarquables. Cette femme, âgée de soixante et un ans, admise, il y a huit ans, à l’hospice, comme aveugle (atrophie scléreuse des nerfs optiques), est actuellement atteinte d’ataxie loco-

motrice bien caractérisée. Chez elle, la maladie a évolué d’une manière très rapide ; les premiers accès de douleurs fulgurantes datent du mois de mars 1865, et déjà, en juillet 1866, l’incoordination était assez prononcée pour rendre la marche difficile. Un de ces accès, qui eut lieu en juin 1867, présenta une intensité exceptionnelle. Les douleurs qui étaient vraiment atroces parurent fixées, pendant plusieurs jours, sur le trajet des rameaux cutanés des nerfs petit sciatique et releveur de l’anus du côté droit. Pendant ce temps, les parties correspondantes de la peau se couvrirent de très petites pustules analogues à l’ecthyma, dont quelques-unes devinrent le point de départ d’ulcérations profondes. De plus, une ‘eschare arrondie, ayant environ cinq centimètres de diamètre, et qui intéressait le derme dans la plus grande partie de son épaisseur, se produisit dans la région sacrée du côté droit, à quelques centimètres de la ligne médiane, immédiatement au-dessous de l’extrémité du coccyx. La cicatrisation de la plaie, qui persista après l’élimination des parties sphacélées, ne fut complète qu’au bout de deux mois.

Daiis un autre accès, les douleurs fulgurantes suivirent la direction de la branche verticale du nerf saphène interne gauche, et une éruption pustuleuse se produisit bientôt sur la peau des régions ou se distribue ce nerf.

Un caractère commun à toutes ces éruptions, c’est qu’elles se montrent, de concert avec certaines exacerbations, exceptionnellement intenses et tenaces, des douleurs spéciales, en quelque sorte pathognonomiques de la sclérose fasciculée des cordons posté-

rieurs, et que l’on a coutume de désigner sous le nom de douleurs fulgurantes*. »

Nous avons observé nous-même éans le service du D' Garat, un cas d'éruption vésiculo-pustuleuse, qui apparut à la face postérieure des deux cuisses chez un jeune garçon atteint de myélite chronique. Cette observation sera rapportée plus loin.

Les lésions de l’encéphale peuvent-elles, au même titre que les lésions de l’axe spinal, faire naître des éruptions cutanées? Quelques observations sembleraient le démontrer. Duncan rapporte l’histoire d'une vieille femme atteinte d’hémiplégie, qui vit survenir sur la cuisse, du côté paralysé, une éruption de zona®. Payne a observé un cas semblable chez un enfant de seize ans : le zona occupait encore le même côté que la paralysie®.

On pourrait peut-être multiplier ces faits ; ils seraient encore trop peu nombreux pour légitimer une induction générale. Il faut attendre qu’autour d’eux viennent se grouper des observations nouvelles plus riches de détails, et bien se garder de toute conclusion prématurée.

§ 3. — Epaississement de l’épiderme

Il n’est pas rare, à la suite des lésions nerveuses, de voir l’épiderme de la région où se distribue le nerf lésé s’épaissir et se détacher, tantôt en de larges

t Charcot. Loc., cit., p. 68.

* journal of Cut. Méd. — Octobre 1868.

5 British Méd. tournai, 1871.

écailles, tantôt en petites lamelles furfuracées. A la suite d’une blessure du nerf cubital, chez un soldat du Massachusset, la peau de la main devint érythémateuse et se recouvrit d’un épiderme considérablement t'paissi \ E. Home, chez une jeune dame de vingt ans, à laquelle Hunter avait enlevé une tumeur du nerf musculo-cutané, remarqua que la peau dans la sphère de distribution de ce nerf, était raide et sèche, et que l’épiderme se changeait en petites écailles.

L’influence des nerfs sur le développement de ces troubles trophiques ne saurait être mise en doute ; Fischer, dans des observations à peu près semblables, a vu l’exfoliation épidermique suivre en lignes fines le trajet des nerfs irrités.

Gomment ne pas voir une analogie frappante entre ces desquamations de l’épiderme, épaissi sous l’influence d’une lésion nerveuse, et le psoriasis dont nous avons»rapporté quelques observations? On connaît les vives démangeaisons qui accompagnent parfois les éruptions de cette nature ; Harvey regarde comme un phénomène constant, chez les psoriasiques,un certain degré d’hyperesthésie cutanée; nous avons signalé nous-même, d’après les observations de M. Rendu, les altérations diverses de la sensibilité que l’on constate, dans la plupart des cas, au niveau des surfaces malades. Aussi nous rangeons-nous entièrement à l’opinion de cet auteur allemand, qui regarde le psoriasis comme une maladie du système nerveux.

§ 4. — Affections des ongles

L’influence exercée par le système nerveux sur la

‘ Couyba. Thèse de Paris, p. 59.

nutrition des ongles est un fait nettement établi aujourd’hui ; « Les ongles, dit Mitchell, éprouvent des modifications singulières à la suite de lésions nerveuses. Lorsque la section a été complète, les ongles sont susceptibles de s’incurver et d’être altérés parle développement de panaris indolents. Je ne suis pas en état de décider si la croissance de l’ongle est arrêtée immédiatement par la section du nerf ; mais il a été constaté maintes fois qu’après quelque temps elle se ralentissait, de façon à être moins rapide que du côté sain. Jamais je n’ai observé un arrêt complet. Dans les cas où se manifeste l’affection cutanée, caractérisée par l’aspect rouge et luisant, les ongles eux-mêmes présentent certaines dispositions qui méritent d’être décrites. Lorsque les troubles de la nutrition ont déjà duré quelques mois, le système pileux disparaît dans le doigt affecté et les ongles s’altèrent, mais seulement dans les parties qui correspondent au nerf atteint. C’est ainsi que les doigts innervés par le nerf médian peuvent offrir des ongles déformés, tandis que le petit doigt restera indemne.

« L’altération de l’ongle consiste dans une incurvation en longueur, dans une arcqûre plus ou moins marquée d’un côté à l’autre avec un épaississement de la couche épidermique qui recouvre son extrémité. D’autres fois, les modifications affectent un aspect plus particulier et qui, pour nous, était tout à faitnouveau. La peau, à l’extrémité de l’ongle, au voisinage de l’articulation de la petite phalange, était rétractée en arrière et laissait aussi la matrice exposée à ciel ouvert. En même temps, à Tunion de l’ongle avec la peau, au lieu d’un bord régulier et uni, on apercevait des dentelures et des irrégularités. Le malade qui manifesta-

celte disposition au plus haut degré présentait bien une courbure latérale de 1 ongle, mais non pas l’incurvation longitudinale. C’était, du reste, un cas dans lequel les douleurs étaient atroces. Il y avait sensation de cuisson dans les mains, compliquée de névralgie dans l’avant-bras. En dehors de ces changements curieux, les ongles éprouvent encore, à la suite des blessures nerveuses, d’autres modifications qui n’ont été décrites nulle part. Souvent, dans des cas suivis de névralgie simple, sans cuisson ni état luisant de la peau, j’ai vu les ongles épaissis en forme de massue ou bien desséchés, squameux et fragiles. D’autres fois, ils étaient amincis, comme atrophiés et douloureux. »

Nous ferons suivre cet intéressant passage du livre de Mitchell, de deux observations personnelles qni mettent en évidence cette influence des filets nerveux sur la nutrition des ongles.

167* pESEÏ^VATION

Plaie du nerf médian, au-dessus du poignet. — Altération de la sensibilité. — Déformation des ongles.

(Observation recueillie dans le service de M. DENTJCÉ.)

M.... (Catherine), née à Ribérac (Dordogne), âgée de soixantedeux ans, entre à la Clinique de M. le professeur Denucé le 22 mai 1874.

La veille, elle avait fait un faux pas et était tombée. Une bouteille qu’elle portait de la main droite s’était brisée dans cette chute, et un éclat de verre était entré dans la paume de la main, faisant au niveau du carpe une plaie transversale et profonde. Il s’ensuivit une hémorrhagie assez considérable et une perte immédiate de la sensibilité dans le pouce, l'index, le médius et la peau de la région palmaire.

M. Denucé fit placer et immobiliser la main de la malade sur une-planchette et obtint au bout de quelques jom’s une cicatrisation complète de la plaie.

Les accidents nerveux persistent et amènent des désordi-es tropmques gagnant chaque jour en étendue et en netteté.

J’examinai la malade dans les premiers jours d’octobre et je constatai les phénomènes suivants ;

A* — Position des doigts. —La première phalange est en extension forcée sur le carpe, la deuxième et la troisième sont fléchies sur la première, à angle de 60° environ.

B — Motilité. — Les mouvements sont consèrvés ; mais ils sont très limités, à cause d’ankyloses incomplètes des articulations des phalanges.

G. — Sensibilité. — Petit doigt, la sensibilité est intacte. Annulaire, la sensibilité, intacte sur la moitié interne, est fortement émoussée sur la moitié externe. Médius ei index, sensibilité conservée à la face dorsale, diminuée sur la face palmaire de la première et de la deuxième phalange, complètement abolie sur la face palmaire de la troisième. A ce niveau on peut impunément enfoncer des pointes d’épingle dans la peau, la malade ne les sent pas. Pouce, sensibilité intacte sur la face dorsale, un peu diminuée sur la face palmaire. La paume de la main est le siège d’un engourdissement presque continuel.

D. — Nutrition. — Atrophie assez marquée des muscles de l’éminence thénar. Les ongles de l'index et de l'annulaire sont manifestement épaissis et irrégulièrement, incurvés. Ils paraissent plus saillants que du côté sain et sont comme formés de deux pièces, ajoutées l’une à l'autre, dont l’une correspondant au bord libre de l'ongle et plus petite s'implantait sur la seconde, en formant un angle ouvert en arrière.

E. — Circulation. — Cyanose très marqué des extrémités de l’index et du médius. Sur le médius la teinte cyanique est limitée à la troisième phalange. Sur l’index, elle remonte sur la deuxième et même la première phalange. La sécrétion de la sueur est diminuée sur les trois derniers doigts. La malade

accuse une sensation de froid dans toute la main gauche, mais principalement au niveau des doigts paralysés.

La température du deuxième espace interdigital est de 4° inférieure à celle du quatrième espace, ou la circulation est normale.

l68e pBSERVATION

Tumeur blanche du coude avec irritation du nerf cubital par les parties enflammées. — Ischémie locale. — Altération de nutri-

(Observation recneuilUe dans le service de M. DENÜCÉ, salle 2. n» 34.)

Th (Joséphine), née à Saint-Lô (Manche), trente-cinq

ans, couturière, entre à la Clinique de M. le professeur Denucé le 24 juillet 1874, pour une tumeur blanche du coude droit datant de deux ans. Cette malade est fortement scrofuleuse, et les accidents articulaires n’ont fait que progresser malgré tous les modes de traitements qu’on a mis en usage ; révulsifs locaux, hydrothérapie, immobilisation, etc.

Les extrémités osseuses qui, par leur réunion forment l’articulation du coude sont tuméfiées et douloureuses à la pression.

Deux trajets fistuleux, donnant continuellement issue à un pus séreux et d’odeur infecte, dénotent une carie déjà ancienne. Mais le mal ne s’est pas limité à la région articulaire, et il est facile de constater, à l’avant-bras et à la main, des troubles fonctionnels qui doivent ici plus spécialement nous occuper.

Les muscles de l’avant-bras sont considérablement atrophiés; il y a quelque temps déjà que le coude, immobilisé par la douleur, et même une ankylosé, a rendu le fonctionnement de ces masses musculaires complètement inutile. C’est à cette inertie qu’il faut rattacher sans doute la dégénérescence profonde dont les muscles sont atteints.

Du côté de la main, l’attention est d’abord attirée par des troubles circulatoires localisés aux deux derniers doigts ; le petit doigt et l’auriculaire sont en effet très pâles ; cette teinte ischémique tranche manifestement sur la coloration des parties voisines, qui est normale. La malade raconte que cette pâleur.

qui était primitivement intermittente, apparaissant le plus souvent le matin a son lever, était bientôt devenue permanente. Ces deux doigts sont en outre le siège de fourmillements continuels et très incommodes. La sensibilité y est très émoussée 5 les piqûres pratiquées avec la pointe d’une épingle font à peine naître une sensation de simple contact.

Sur ces deux doigts, la nutrition est profondément atteinte ; ils sont secs et amaigris ; la peau paraît amincie et laisse facilement explorer les surfaces osseuses, sur lesquelles elle semble immédiatement étendue. Les ongles de ces doigts sont beacoup plus volumineux que ceux des doigts yoisins ; ils ont perdu leur forme lamelleuse et ressemblent à des masses grossières, constituées par plusieurs lames irrégulièrement stratifiées. .

L’ongle du médius, sans être aussi malade, est également épaissi et fortement incurvé dans le sens longitudinal. Les ongles de l’index et du pouce ne présentent aucune particularité.

§ 5 — Influencé des lésions nerveuses sur la