CHAPITRE VIII

Origine nerveuse du mal perforant plantaire.

Entrevue par Lucain, dès 1868, l’origine nerveuse du mal plantaire a été soutenue avec beaucoup de talent par Duplay et Morat, dans un important mémoire publié en 1873 dans les Archives de médecine.

Les plaques d’anesthésie, plus ou moins étendues, mais constantes, qui entourent l’ulcère, les modifications trophiques manifestes qui surviennent dans les parties avoisinantes, les douleurs fulgurantes accusées par quelques malades dans les membres inférieurs et coïncidant parfois avec de la faiblesse musculaire et de l’incertitude dans la marche, dénotent déjà la participation active du système nerveux à la symptomatologie de cette affection.

La vérité de cette assertion trouve une confirma-

tion bien nette dans les autopsies de M. Poncet “ Duplay et Morat ®, Estlander etc. Les cordons nerveux présentent une teinte grisâtre, comme s’ils étaient séparés de la moelle et frappés de la dégénérescence wallérienne. Leur consistance paraît augmentée : il est très difficile de les isoler, au milieu des tissus lardacés qui les entourent et avec lesquels ils paraissent se confondre ; il n’en est rien cependant ; Duplay et Morat ont pu les suivre jusqu’au voisinage immédiat de l’ulcération.

Le microscope, appliqué à l’examen des filets nerveux ainsi dégénérés, révèle des ulcérations que l’on rapporte au processus scléreux : le névrilème est épaissi, et ses éléments cellulaires augmentent en nombre et en volume ; le tissu fibreux interstitiel présente également une quantité considérable de cellules et de noyaux libres, indices non équivoques d’une prolifération très active. Pressés de toutes parts par un tissu qui tend à gagner de l’espace, les tubes nerveux eux-mêmes s’altèrent, quelques-uns sont simplement diminués de volume et irréguliers dans leurs contours; d’autres, plus nombreux, sont granuleux, mais conservant encore leur cylinder-axis ; chez d’autres, enfin, le cylinder-axis a complètement disparu ; le tube nerveux est réduit à la gaine de Schwann, renfermant encore çà et là quelques granulations de myéline.

‘Poncet. bebd. 1872. *

*Arci. gên. de tnéd., 1873, t. I, p. 414. — Duplay et Morat ont étudié les lésions des nerfs sur 6 pièces : quatre fois sur des orteils amputés, une fois dans un cas d’amputation de la jambe au dessus des malléoles; enfin, une fois chez un sujet qui a succombé à l’envahissement du canal rachidien par une tumeur hydatique, qui comprimait l’origine du sciatique et avait amené un ulcère perforant du talon.

•'Estlander. Deut. Klinik., 1871, n» 9.

Interrogeons maintenant les faits cliniques : cette subordination du mal perforant plantaire à une lésion nerveuse ressort nettement des conditions étiologiques qui entourent parfois Taffection.

Un terrassier est pris dans un éboulement de terrain et se fracture le fémur. La cicatrisation s’opère lentement et au moyen d’un cal difforme. L’atrophie envahit le membre, des fourmillements continuels se font sentir, le pied se déforme, et deux ulcères perforants apparaissent au niveau des têtes des quatrième et cinquième métatarsiens. A quelles circonstances rattacher l’affection plantaire, si ce n’est à l’irritation permanente du nerf sciatique par le cal ? Cette interprétation nous paraît logique, et elle est d’autant plus permise ici, qu'une,pression exercée sur le milieu de ce cal déterminait des irradiations douloureuses dans toute la portion du membre située audessous. ^ •

Dolbeau, dans sa clinique chirurgicale, cite un cas de maL plantaire, consécutif à une fracture de la colonne dorsale et qui reconnaissait évidemment pour cause une compression de la moelle épinière.

Dans un cas rapporté par M. Sonnemburg, une paysanne avait eu, à l’âge de quatorze ans, le nerf tibial, le nerf saphène et le nerf cutané plantaire du côté droit divisés par un coup de faux : la plante du pied resta insensible, et à quarante ans, un ulcère, présentant tous les caractères du mal perforant, se produisit à la région du talon du côté droith Les deux faits suivants de Duplay et Morat ne sont pas moins instructifs : le premier est relatif à un sol-

‘Sonnemburg. 2 falle von Malum perforans pedis (Deutsche Zeitsch chirurgie, IV, 1874, p. 408), cité par Vulpian, Vas. mot., p 40?.

dat français frappé au combat de Nuits d’une balle qui traversa de part en part la cuisse droite, en intéressant le nerf sciatique ; le blessé fut atteint d une paralysie immédiate qui résista plus tard à l’électrothérapie : il vit survenir, au mois de janvier 1871, à la partie externe du talon, un ulcère perforant qui persista pendant dix mois avec les caractères du début, bien que le malade ait gardé le repos.

Dans la deuxième, nous trouvons également une blessure du nerf sciatique par coup de feu. Quelques jours après le traumatisme, il se produisit des trémulations dans les muscles de la cuisse ; les mouvements du pied et de la jambe étaient en partie conservés; quelques douleurs se faisaient sentir dans la partie inférieure de la jambe, sur le dos du pied et dans le premier et le deuxième orteil. Au mois de juillet 1871, il se développait sous la deuxième phalange une ulcération qui présentait tous les caractères du mal plantaire ; elle était elliptique, un peu évidée plutôt que taillée à pic, limitée par des bords cornés et entourée, enfin, d’une zone d’insensibilité qui s’étendait en haut jusqu’au pli correspondant à l’articulation métatarso-phalangienne. La sensibilité n’était que diminnée sur la face dorsale.

Le mal plantaire peut-il apparaître dans le cours d’affections spontanées du système nerveux?

Les auteurs en rapportent quelques cas ; Sézary a observé dans le service de M. Laroyenne un jeune homme de vingt ans présentant, depuis quelques années, les symptômes les plus nets de l’atrophie musculaire progressive. Les pieds et les mains étaient déformés, lorsque apparurent, sur le bord externe du pied droit et au niveau de la saillie métatarso-phalan-

gienne du gros orteil gauche, deux durillons qui ne tardèrent pas à s’excaver, se transformant ainsi en deux petites ulcérations qui persistèrent deux ans. Le malade ayant succombé à des accidents ataxo-adynamiques, les nerfs du pied furent trouvés gonflés, noirâtres, ramollis et complètement désorganisés.

M. Duplay a également observé, en 1871, dans son service de l’hôpital Baujon, un cas de mal perforant multiple chez un ataxique. Les ulcérations siégeaient sur plusieurs orteils du pied gauche. Des douleurs spontanées, vives et fulgurantes, des phénomènes amblyopiques très marqués, une marche incertaine et mal assurée ne laissaient aucun doute sur l’existence d’une sclérose des cordons postérieurs.

A côté de ces observations, où aq)paraissent si nettement l’affection plantaire, la lésion nerveuse et les liens de causalité qui les unissent, il en est d’autres, et la plupart des nôtres sont dans ce cas, où l’altération protopathique du système nerveux ne se traduit aux investigations par aucun phénomène appréciable. Vainement cherchons-nous alors des symptômes d’irritation spinale, vainement interrogeonsnous les malades sur des traumatismes antérieurs qui n’existent pas : à part la zone d’anesthésie peri-ulcéreuse, nous ne trouvons aucun trouble de la sensibilité ou de la motilité.

Existe-t-il alors une classe de mal perforant d’origine vasculaire ? ou bien faut-il admettre quand même, forçant un peu l’analogie, une lésion nerveuse, muette, insaisissable encore, mais qui se révélera tôt ou tard, durant la vie du malade ou à l’autopsie ?

La dégénérescence athéromateuse des artères est la compagne fréquente du mal plantaire. Nous l’avons

constatée, soit par le sphygmographe, soit par l’examen direct des vaisseaux, chez la plupart des malades que nous avons eu l’occasion d’observer. Constituées par des tissus sclérosés ou même calcifiés, les parois artérielles perdent leur élasticité et leur contractilité, éléments auxiliaires de premier ordre pour l’intégrité de la circulation. Ce n’est pas tout ; le calibre des artérioles et des capillaires contractiles étant considérablement réduit, annihilé peut-être par place, le liquide sanguin est diminué dans son apport, et sa vitesse se ressent parfois fatalement de l’impuissance du moteur. On comprend ce que deviennent alors les échanges nutritifs ; les tissus languissent et subissent la dégénérescence fibreuse ; les'produits cornés s’épaississent ; les nerfs s’altèrent et se refusent peu à peu soit à transporter à fencéphale les impressions qu’ils collectent à la périphérie, soit à transmettre aux muscles périphériques les mouvements voulus par les cellules encéphaliques. Les parties sont dans cet état de déchéance organique que nous pouvons désigner, avec Jaccoud, sous le nom de mort imminente ; l’état d’opportunité pour aine mortification locale est constituée ; vienne alors une cause occasionnelle insignifiante et qui resterait sans effet sur des tissus normaux, une pression exagérée, par exemple, la piqûre d’un clou de soulier, une embolie ou une thrombose vasculaire, et l’on verra apparaître alors une plaqiie de sphacèle ; petite comme la surface sur laquelle agit la cause, la plaie se ferme, la réparation se fait lentement ou même ne se fait pas du tout, sur un terrain où félément réparateur est si rare ; et se trouve ainsi constitué le processus ulcéreux toujours lent dans sa marche, qui caractérise le mal plantaire.

Cette interprétation toute théorique peut être soutenue; mais elle demande encore l’appui de nouveaux faits ; elle n’a pas encore pour elle la netteté et la valeur de la théorie nerveuse, et nous sommes autorisé pour le moment à admettre les conclusions suivantes que nous empruntons au mémoire de MM. Duplay et Morat :

1“ Le mal perforant est une affection ulcéreuse du pied liée à une lésion dégénérative des nerfs de la région ;

2“ La dégénérescence des nerfs, qui tient sous sa dépendance immédiate rulcération, peut elle-même reconnaître les causes les plus diverses :les lésions de la moelle ou des ganglions spinaux, section, compression des gros troncs nerveux, altération des extrémités nerveuses.