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® Substratum anatomique. — C'est d’abord au palper un utérus gros, volumineux, plutôt mou, le plus souvent ptosé, soit en antéflexion, le plus souvent en rétroflexion. Les annexes sont sensibles, sans être augmentées de volume, et répondent au point de vue anatomo-pathologique à l’ovarite sclérokystique que l’on rencontre d'une façon presque constante; parfois elles sont prolahées, le plus souvent dans le Douglas, se traduisant au toucher par un point douloureux exquis à la palpation du cul-de-sac postérieur.

Mais c’est surtout l’examen du col qui est important : le toucher dans ces cas rendant souvent plus de services que l'examen au spéculum. Le col est soit court avec des culs-desac extrêmement brefs, soit au contraire, et beaucoup plus souvent, long et dur, beaucoup plus long et dur que normalement, effilé, avec un orifice très petit, parfois punctiforme. Les lèvres supérieure et inférieure sont différentes, la lèvre supérieure plus longue, plus dure que l’inférieure, et contre laquelle souvent le doigt vient buter en premier lieu. Le segment intravaginal est long, les culs-de-sac ont une forme ogivale. Le type clinique parfait en est réalisé par ce que Siredey décrit sous le nom de « col en museau de tapir », disposition anatomique que l’on peut considérer soit comme un trouble tro: phique s’accompagnant de sclérose, soit comme un manque de développement utérin, un état en quelque sorte infantile, du segment cervical du corps utérin. La malade de notre observation IT est un exemple typique de cet aspect clinique.

Dans un second groupe, le plus important puisqu'il comprend sept de nos observations sur neuf, il s’agit de femmes ayant eu plusieurs enfants, dont les accouchements se sont passés de facon tout à fait normale, mais qui, à leur deuxième ou troisième grossesse, ont vu apparaître des troubles doulaureux survenant par crises, qui sont allés en s’exagérant aux grossesses suivantes. D’abord menstruelles, ces douleurs ont persisté dans les périodes intermenstruelles et ont fait de ces malades des impotentes ou des infirmes.

Les signes fonctionnels sont à peu près les mêmes : les dou-

leurs seules ont été plus tardives que chez les malades du groupe précédent, elles sont peut-être plus aiguës et n'ont pas la chronicité désespérante des malades précédentes. D'autre part, la dysménorrhée est moins marquée. Enfin, et surtout l'examen anatomique donne des résultats différents.

: Les ännexes, surtout à droite, sont douloureuses et, dans les périodes d’exacerbation, on peut se demander si le point douloureux accusé par la malade est un point annexiel ou un point appendiculaire, d'autant plus que ces malades ‘présentent d’une façon constanté de la constipation chronique. D'autre part, l’utérus est gros, mou, dépassant d’une façon parfois assez notable la symphyse pubienne, et, en règle générale, ptosé en rétroflexion,; enfin, le col a un orifice de multipare déchiqueté, parlois entr'ouvert.

En résumé, au point de vue clinique, d’après l’examen fonctionnel et physique, on peut répartir ces malades en trois grandes classes

1° Malades n'ayant eu ni grossesse ni accouchement, el présentant des troubles fonctionnels intenses;

2 Malades n'ayant eu ni grossesse ni accouchement, mais dont les troubles fonctionnels, aussi intenses, s’accompagnent de signes manifestes d'insuffisance ovarienne, avec, à l’examen, des signes de sclérose cervicale utérine ou d’infantilisme utérin : antéversion; allongement du col; col en museau de tapir; |

3° Malades ayant eu plusieurs enfants, à douleurs s'exagérant progressivement, avec relativement peu de signes de dysménorrhée, présentant des troubles des tissus : paroi ptosique; paroi chiffon, ptose avec bascule utérine; légère tendance au prolapsus.

Comment expliquer chez ces malades n'ayant pas les mémes lésions anatomiques un syndrome douloureux à peu près identique, et doit-on admettre que les divers groupes de ces malades ressortissent, au point de vue thérapeutique, d’une même intervention : la sympathectomie de l’hypogastrique ?

II nous semble que non, et sans chercher à vouloir faire

intervenir la physiologie normale du sympathique, soit isolé, soit associé aux autres glandes, comme veut le faire Laignel-Lavastine, chose encore bien obscure, il semble que nous puissions donner une explication différente dans chacun de ces CAS :

Dans le premier groupe, troubles fonctionnels purs sans aucun substratum anatomique, il semble bien que là le facteur sympathique seul sôit en jeu. Par quel mécanisme ? Nous tâcherons de le voir dans un prochain chapitre.

Dans le deuxième groupe, l'examen au spéculum et surtout le toucher fournissent déjà une explication plus plausible. Jean-Louis Faure et Siredey, dans leur Traité de gynécologie, consacrent tout un long chapitre à ce qu'ils appellent troubles fonctionnels et dystrophiques. Ce mot de « dystrophie » paraît s'appliquer remarquablement bien à nos cas. Employé déjà souvent pour la glande thyroïde, ne serait-il pas logique de l’employer pour l'utérus ? Nous savons que l'équilibre physiologique est dû à un équilibre endocrinien qui, chez la femme, réunit thyroïde, glande mammaire et organes génitaux; nous savons aussi l'importance du sympathique pour maintenir ce qu'on à appelé l'équilibre endocrinosympathique. L'examen clinique montre cette dystrophie utérine; des protocoles opératoires montrent la fréquence de l’ovarite scléro-kystique que certains aussi ont considérée comme amenant des troubles fonctionnels ovariens. |

Il nous semble qu'il ne serait pas illogique de considérer ces troubles comme d’origine sympathique. Le sympathique, on ne sait encore par quel mécanisme, n'assurerait pas une coordination normale des différentes sécrétions endocriniennes. Cette coordination serait, sinon rectifiée, du moins améliorée par la sympathectomie. Ce n'est qu'une hypothèse tant que nous ne serons pas plus renseignés sur de fonctionnement normal du sympathique, mais l'importance de la coordination des diverses sécrétions internes se traduit d’une façon nette, comme dans notre observation, par l’amélioration qu'a amenée d’une part l'administration du suc ovarien, d’autre part l’action de la sympathectomie.

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En résumé, dans ce deuxième groupe, on peut expliquer la symptomalologie présentée et l’action de la sympathectomie: de la façon suivante

1° Dystrophie des organes génitaux;

2° Manque de coordination des diverses sécrétions internes;

3° Possibilité d'action de la sympathectomie sur l’amélioration de la coordination des diverses sécrétions internes.

. Beaucoup plus délicate est l'interprétation thérapeutique de la sympathectomie dans le troisième groupe.

En effet, il s’agit de malades ayant toujours présenté plusieurs grossesses, sans infection consécutive apparente; plusieurs de ces malades ont fait un ou deux avortements. L'intégrité des organes génitaux prête donc beaucoup plus à discussion que dans les autres cas. Il a très bien pu se produire un peu de réaction inflammatoire banale et bénigne, dont le reliquat explique les phénomènes douloureux. Ces phénomènes peuvent d’ailleurs avoir retenti à distance, ce qui s’explique étant donné le nombre de fois où l’on a jugé utile de pratiquer en même temps l’appendicectomie.

Enfin, nous avons dit aussi qu'il s’agit dé femmes ayant eu plusieurs enfants, ayant de mauvais tissus, avec ptose plus ou moins marquée, rétroflexion, et dont les modifications de statique de l'utérus doivent bien avoir leur importance. Il semble donc que, dans ces cas, l’action de la sympathectomie isolée est beaucoup moins nette que dans les deux autres groupes. Il semble qu'il faille faire intervenir plusieurs facteurs, aussi bien dans la cause de ces troubles douloureux que dans le traitement à leur appliquer. Nous verrons plus loin, au chapitre des indications opératoires, toute l’importance de cette division des malades en plusieurs classes répondant chacune, croyons-nous, à des indications thérapeutiques spéciales.

Examinons maintenant l’anatomie normale de ce plexus hypogastrique, qui est le but de notre intervention, et voyons en quel point il se prête le mieux à notre exploration.

LE PLEXUS HYPOGASTRIQUE

Latarjet et Rochet donnent une description complète du plexus hypogastrique. Schématiquement, il se compose de trois parties essentielles :

1° Branches afférentes; 2° Ganglion hypogastrique; 3° Branches efférentes.

Les branches afférentes s’organisent de la façon suivante À la bifurcation de l'aorte, en iliaques primitives, la chaîne: sympathique prévertébrale située au-dessous du ganglion mésentérique inférieur donne quelques filets nerveux qui suivent ces vaisseaux. Ces filets sont peu importants et peu nombreux; la plus grande partie de ces troncs nerveux se continuent sur la face antérieure de la colonne formant le nerf présacré, cordon nerveux assez volumineux visible par transparence sous le péritoine. Il passe en avant de la veine iliaque primitive gauche et franchit le promontoire. Situé sur la ligne médiane, il est en rapport :

1° A gauche, avce les vaisseaux mésentériques inférieurs; :

2° En arrière, avec le squelette et l’artère sacrée moyenne:

3° En avant, avec le péritoine postérieur. FRE

Sitôt après le promontoire, ilkse divise en deux troncs latéraux ou neris hypogastriques. Ceux-ci vont obliquement de haut en bas et de dedans en dehors vers l’espace latéro-rectal. Ils sont en rapport :

1° En dehors, avec les vaisseaux hypogastriques, auxquels ils donnent quelques rameaux: