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2° En dedans, avec les parois postéro-latérales du rectum;

93° En arrière, avec l'artère et la veine sacrée latérale.

Ces rameaux envoient quelques branches anastomotiques vasculaires et, d’une façon inconstante, un long rameau nerveux, dit nerf urétéral principal, et vont se terminer dans la corne postéro-supérieure du ganglion hypogastrique.

Le ganglion hypogastrique est difficile à isoler par sa situation profonde masqué par l’utérus et par son orientation frontale entre utérus et rectum, rendant son isolement encore plus difficile. D'autre part, il se trouve noyé au milieu du tissu cellulo-conjonctif de la région, des lames de la gaine hypogastrique qui sous-tendent tous les vaisseaux. Ce n’est que par des artifices de préparation que l’on pourra avoir une idée nette des rapports de ce ganglion. Latarjet précise la technique suivante :

Faire quatre sections de la ceinture pelvienne;

Deux en arrière au niveau des grandes échancrures sciatiques;

Deux en avant, à l’union des branches ischio et ilio- pu bienne avec le pubis.

En attirant da symphyse pubienne en avant, on étale, on déploie en éventail, en quelque sorte, les éléments profonds de la cavité pelvienne, qui viennent tous se mettre sur un plan horizontal. L’imprégnation des nerfs à l’acide azotique à 4 p. 500 ou à l’eau oxygénée facilitera encore la préparation.

Après isolement soigné au scalpel, ou mieux à l'aiguille, d’avec les éléments voisins : ramifications de la gaine hypogastrique et des aponévroses sacro-recto-génito-pubiennes, on distingue deux plans fenêtrés, grisâtres, réunis par des anastomoses transversales, courtes et résistantes, chaque plan paraissant avoir une individualité assez nette.

Le plan interne le plus volumineux continue le nerf hypogastrique; c'est le plan le plus intéressant pour nous. Il donne des branches au rectum, à l’utérus et à la vessie dans sa portion médiane. |

Le plan externe, moins important, est dans le prolonge-

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ment des anastomoses venues du plexus sacré et donne des branches pour le vagin, le dôme vésical et la face externe de la vessie, "

Ainsi formé d'un feutrage extrêmement léger, ténu, situé ès prolondément, ce qui rend déjà son isolement pénible, l'accès vers de ganglion hypogastrique est rendu encore plus difficile par ses rapports avec les organes de la région proonde du bassin. Précisons dès maintenant que la portion intéressante au point de vue, chirurgical est celle dont nous venons de donner la description anatomique.

Ces rapports se font :

1 Avec le péritoine et les parois pelviennes.

Il se trouve au-dessous du péritoine, au-dessus et en dedans du releveur de l'anus avec son aponévrose d’enveloppe. I appartient à l’espace pelvi-rectal supérieur, près de la ligne médiane, Dans le sens frontal, il se trouve à la partie postérieure de l'excavation, à laquelle il envoie des branches anastomotiques assez fortes.

2 Avec les viscères, il se trouve

a) Sur la face externe de l’ampoule rectale à laquelle il donne des branches;

b) En arrière de l'utérus et du vagin. À cet endroit, il répond par sa face antérieure aux ligaments utéro-sacrés; cette lame de tissu cellulaire condensé recouverte de péritoine serait formée, pour Latarjet, par des vaisseaux et par un feurage très épais de fibres sympathiques. Ces fibres iraient à Uisihme utérin. La couche la plus épaisse se trouve à la partie iniérieure et à la base de ce ligament utéro-sacré.

3° Avec les vaisseaux, il se trouve situé en dedans des vaisseaux hypogastriques et de leurs branches qui cheminent entre lui et la face supéro-interne du releveur de l’anus. Les rapports les plus intimes se font avec l’hémorroïdale moyenne qui, parlais, traverse la lame nerveuse ganglionnaire, et avec les plexus vasculaires urétéro et vésico-vaginaux.

4 Avec l'uretère et le paramètre. L’uretère, avant d’arriver dans le ligament large, croise en X le bord supérieur du

, on

ganglion hypogastrique pour atteindre la corne vésicale après avoir traversé le paramètre.

Branches anastomotiques et efférentes. Ces branches anastomotiques vont :

1° Vers la chaîne sympathique latéro-vertébrale. Ces branches peu importantes vont de la chaîne sympathique sacrée au nerf hypogastrique et du dernier ganglion lombaire au nerf présacré. Ces filets anastomotiques gagnent les faces latérales du rectum formant un plexus pour l’innervation de la face postérieure de l’ampoule rectale.

2° Avec les nerfs sacrés :

Plus nombreuses et plus importantes, elles proviennent des troisième et quatrième racines du plexus sacré.

Les branches efférentes forment trois groupes :

1° Nerfs rectaux, trois groupes : supérieur, moyen et inlérieur, partant de la face postérieure du ganglion et allant vers le rectum;

2° Des nerfs génito-vésicaux venant du bord antérieur du ganglion; ils forment deux groupes :

a) Nerfs vagino-vésicaux,; disposés en plexus à leur origine sur la paroi externe du dôme vaginal. Plus loin, émergeant de ce plexus, partent plusieurs nerfs, ou nerfs inférieurs de l’uretère, dont l’un remonte jusqu’à l’uretère pelvien;

b} Nerfs utérins, divisés en deux groupes

Groupe principal, entrant dans l'utérus à la face postérolatérale de l’isthme, épais, résistant, très apparent quand on tire sur l’utérus; ils font partie des ligaments utéro-sacrés en limitant la partie supérieure du Douglas; ils pénètrent dans l'utérus, sans anastomose, d'un côté à l’autre.

Au point de vue rapports, ils se trouvent :

En dehors des ligaments utéro-sacrés, auxquels ils sont fixés ; Te FA (EE

En dedans de l’uretère: |

En dedans et en arrière de. l’utérine.

Groupe secondaire, formé par quelques fins rameaux venus dés nerfs vagino-vésicaux. Ils proviennent soit du nerf hyÿpo-

Lescale 2