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gastrique, soit du ganglion lui-méme. lis abordent l'utérus au niveau de l’isthme, en arrière de l’utérine et de ses branches cervicales et remontent le long de l’utérus, rétro-artériel, perdus au milieu des plexus veineux utérins postérieurs, Ils donnent des branches sur toute la hauteur jusqu'au ligament rond.

Nous voyons, d’après ces dispositions anatomiques, que le nerf présacré mis à part, il s’agit, dans l’ensemble, de branches extrêmement ténues noyées dans le tissu conjonctif de soutien de la région, d'accès difficile. C’est à grand peine qu'une dissection soignée avec artifice de préparation et de coloration est arrivée à les grouper en faisceaux qu'il estpour ainsi dire impossible de retrouver sur le vivant dans les conditions opératoires normales. C’est pourquoi Jaboulay avait fait porter ses premières interventions sur le sympathique sacré en passant par la voie périnéale. L'expérience a montré que c'était une voie insuffisante, et surtout aveugle, causant des lésions graves de la vessie et du rectum.

D'autre part, d’après l'étude des rapports des branches afférentes et efférentes, et de ce que l’on a individualisé comme -ganglion sympathique hypogastrique, nous voyons qu'il s’agit là plutôt d'un vaste feutrage engainant tous les vaisseaux parti de l'artère principale hypogastrique, il se répand sur 4+ous les vaisseaux de la région utérine et autres artères secondaires. Leriche a fait plusieurs interventions portant à diverses hauteurs sur ce piexus sympathique périvasculaire. l Il signale des observations de sympathectomie pratiquées sur l’utérine, sur l’hypogastrique, sur la portion terminale même de l'aorte. L’indication essentielle paraît être de rompre cette -continuité nerveuse. L'intervention sur l’hypogastrique paraît la meilleure, car, au point de vue opératoire, la découverte et la dénudation de l’artère est plus facile. De plus, la dénudation aortique paraît plus délicate, plus dangereuse, .et enfin semble rompre sur une trop grande étendue la chaîne sympathique, puisqu'elle interrompt tout l’influx nerveux sur

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les branches afférentes des deux côtés, interruption qui pourrait ne pas être sans dangers.

Enfin, par cette étude, on voit la multitude des branches de ce plexus qui tient sous sa dépendance tous les organes du petit bassin, organes urinaires, organes génitaux. Toute modification intrinsèque des nerfs par lésions névritiques vraies ou par lésions de voisinage, se traduira par un syndrome fonctionnel. Toute sclérose, compression, modification de statique des organes pelviens, amenant un étirement ou une élongation, pourra amener des troubles douloureux pelviens. Leriche a dernièrement utilisé la rupture de ces bran ches et a utilisé la sympathectomie comme traitement palliatif des douleurs dans les cas de tumeurs pelviennes inopérables (cancers du col, cancers de la prostate). Ceci nous amène à essayer de présenter les quelques théories pathogéniques essayant d'expliquer ces phénomènes et le mode d’action de la sympathectomie. |

ETUDE PATHOGENIQUE

La physiologie normale du sympathique pelvien, malgré les publications de Laignel-Lavastine et les récents travaux expérimentaux reste encore assez floue, Petit-Dutaillis, dans son artiele Le facteur sympathique dans les troubles fonctionnels et trophiques en gynécologie, envisage bien plutôt la physiologie pathologique que la physiologie normale,

Le sympathique pelvien préside non seulement à la sensihi- LS {réflexe d'Albertin), mais aussi aux fonctions physiologiques des organes génitaux, Cest ainsi que, d'après Cotte {Lyon médical, 10), ces sions peuvent retentir sur n'importe quel organe de la sphère génitale par plusieurs mécanimes,

1 — D'abord par lésion directe : Nous avonsevu l'extrême richesse des mmeaux afférents et elérents du plexus hypogastique, Il suit done d'une lésion locale quelconque sur le lajet de ces nerfs, causant une irritation locale, pour amener des douleurs et les troubles menstruels. C'est certainement là une cause des plus fréquentes qu'on admet Hs facilement pour peu que l'on pratique des opérations gynécologiques, Combien de fois, au cours d'une laparotomie pour troubles douloureux, u'est-on pas frappé de l'importance des douleurs par rapport aux Isions anatomiques présentées; un péritoine en quelque sorte lavé, un peu dépoli, un peu d'épanchement sérsax dans le cul-de-sao postérieur, c'est tout. Pourquoi ne pas admettre

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que les lésions siègent dans l'intimité des tissus : ligament large et ligaments utéro-sacrés extrémement riches, comme nous | avons vu, en fibres nerveuses, C'est ce que paraît adinettre Violet, qui rattache ces troubles à de la paramétrite chronique, lésion qu'il traite par ce qu'il appelle la dissociation du ligament large; cette intervention aménerait l'éongation . des branches efférentes du plexus hypogastrique; cette opération -agirait par un processus en quelque sorte analogue à celui qu'avait déjà-décrit Jaboulay dans ses premières interventions sur le sympathique.

IE — Dans d’autres cas, Ja lésion siège à distance eb agirait par voie réflexe, comme dans les asthmes symptomatiques, Ces réflexes seraient, pour Leriche et pour Laignel-Lavastine, de deux ordres : |

a) Réflexe mécanique de siège variable, respiratoire nasal, ou pouvant siéger en n'importe quelle autre partie de l’organisme. Leriche admet parfaitement ce mécanisme et s'appuie sur une obsérvation assez probante, où une sympathectomie péri-humérale unilatérale pour une maladie de Reynaud à amélioré non seulement le syndrome de Reynaud des deux côtés, mais a encore amené la disparition d’une dysménorrhée ancienne;

b) Réflexes endocrino-sympathiques : La dysménorrhée et les troubles douloureux proviendraient d’un trouble des glandes à sécrétion interne par viciation de l'équilibre qui, à l'état normal, existe entre les diverses glandes : thyroïde, ovaires, glande mammaire.

III. — Enfin, ces troubles sympathiques peuvent #'expliquer encore par une cause d'ordre général : par une névrite -d origine soit toxique, soit infectieuse. Cette idée s'appuie sur les troubles fréquents des fonctions menstruelles dans les infections et les intoxications.

Voici donc une explication des causes susceptibles d'agir sur

le sympathique. Pour elle, tous ces troubles douloureux ou fonctionnels sont causés par le sympathique et sont fonction

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de L'importance de ces lésions, Mise à part l'origine toxique où :

infectieuse, l'intervention sur le sympathique apparaît comme parlaitement logique. En dissociant ou en rompant les fibres sympathiques périartérielles, on agit sur les lésions locales par élongation ou dissociation des fibres; dans les cas de troubles sympathiques d'ordre réflexe, cette dissociation rompt Le réflexe.

Certes, l'on peut faire à la sympathectomie pure de l'hypogastrique un grave reproche : on n'agit que sur un segment bien isolé du sympathique pelvien. Certains vont même jusqu'à dire que e'est À la branche alférente la moins importante que l'on traite.

D'autres y ont ajouté la difficulté de l'intervention due, d'une part, à la profondeur à laquelle on est obligé de travailler et, d'autre part, à l'importance du vaisseau en cause et à la diffieulté que L'on a à l'isoler. Cette objection est vraie aussi, et l'on cherche actuellement des opérations paraissant plus effionees, €'est-à-dire portant sur une branche sympathique plus importante et aussi moins difficile. Elles sont nombreuses :

1° Résection du nerf présacré;

> Diociation du hgament large.

Leur étude et leurs indications nous entraîneraient ais pe notre sujet.

Enr, pour certains auteurs, cette explication : origine purement sympathique, réflexe des troubles douloureux et menstrueks, est Fausse. Is n'accordent au sympathique qu'un rôle tout à fait secondaire. D'autres lui dénient même toute action; ik se basent sur les faits suivants :

LE Echecs iréquents de la sympathectomie seule;

> Fréquence à l'opération des lésions anatomiques microscopiques où mMacroscopiques des ovaires. Pour eux, ce sont les seuls organes en cause, et, à la faveur des dernières recherches amatomo-pathologiques dues en particulier à Masson, de Strashours, de nouvelles théories déniant au sympathique toute action dans là production de ces For douloureux se sont

it jour.

Théorie de Berger.

Ce dernier, élève de Masson, a repris pour son compte, en les appliquant aux pièces opératoires d'ovariotomie, les recherches de son maître sur le rôle des névromes sympathiques dans l’appendicite oblitérante.

Examinant toute une série d'appendices enlevés, Masson constata la présence dans la paroi appendiculaire, au niveau de la museularis mucosae, de filets nerveux, plexiformes, entremêlés de fibres musculaires lisses. Dans tous les appendices examinés, l’histoire clinique était fort nette : crise aiguë d'appendicite, mais aussi, et beaucoup plus souvent, petites crises à répétition réalisant le tableau de l’appendicite chronique. d'emblée. Ces filets nerveux seraient la signature microscopique de l’inflammation de l’appendice. Voici l'explication qu'il en donne :

« L’inflammation, puis l’ulcération de la muqueuse appendiculaire au moment de la crise amènent la destruction des filets sympathiques. Au cours de la cicatrisation, la régénération de la muqueuse doit logiquement s'accompagner de régénératien nerveuse. avec prolifération conjonctive et prolifération de neurites.- Au niveau de la lésion nerveuse, il se formerait, comme aux membres, un névrome en tout comparable aux névromes banaux d'amputation et qui se trouvent plus ou moins comprimés par le tissu conjonctif cicatriciel de voisinage. Cette compression amènerait l'irritation de ces filets nerveux et provoquerait les troubles douloureux réflexes si fréquents dans les appendicites chroniques ».

Reprenant ces recherches ‘au niveau des ovaires, Berger découvre et décrit au niveau du hile de l’ovaire, dans le rete ovarii, des amas cellulaires auxquels il a donné le nom d’organes sympathicotropes. Ces organes, ainsi nommés par lui en raison de leurs réactions histochimiques, pourraient, dit-il, être considérés comme analogues aux névromes de l’appendicite oblitérante décrites par Masson. Nous devons ajouter, d'ail-:

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leurs, que cette théorie n’est pas encore au point et que Berger se livre à de nouvelles recherches. Dans son premier mémoire, qui est une étude purement anatomique et histologique, il se contente de signaler l’analogie possible, sans conclure fermement, et fait même de ces cellules une partie des tissus normaux de l’adulte.

Théorie de Lhermitte et Dupont. EE,

: À l'opposé, la théorie soutenue par Lhermitte et Dupont s'appuie non seulement sur des faits anatomiques, mais encore sur des faits opératoires suivis.

ANATOMIE. — Ces auteurs ont fait une étude de 1 anatomie microscopique des nerfs ovariens. Pour eux, dans l'ovaire normal, le hile ovarien est extrêmement riche en filets mrveux. Les fibres nerveuses se groupent en faisceaux longs et flexueux ‘répartis d’une façon régulière dans le hile

Deux groupes très importants dans la région moyenne;

Un groupe externe, ou pelvien, moins important;

Un groupe interne, ou utérin, tout à fait secondaire.

De là, ils pénètrent dans l'ovaire, où ils cheminent au voisinage des vaisseaux, mais sans être Jamais à leur contact ni compris dans leur adventice : nerfs et vaisseaux gardent chacun leur individualité.

Dans l'ovaire pathologique, et surtout l'ovaire scléro-kystique, les lésions portent au niveau du hile et surtout au niveau du parenchyme. Il existe là une sclérose péri et inter-fasciculaire ‘: les faisceaux de fibres sont dissociés, .fragmentés, irrégul'ers, avec çà et là disparition de la gaine de Schwann. Enfin, ils signalent comme lésions typiques la présence en certains points de fibres fines, en toufles, orientées en tous sens, rappelant un névrome en voie de pénétration par kes neurites.

Se basant sur ces faits anatomiques, ils pensent que les douleurs de l’ovarite scléro-kystique sont dues à la compression dés filets nerveux par le tissu fibreux et préconisent l’énerva-

tion de l’ovaire, énervation rendue facile et sans danger par :

leur systématisation assez prononcée el par leur individualité d'avec les vaisseaux, qui permet d'intervenir sur eux tout en assurant une vascularisation suffisante. Cette technique, encore trop récente pour pouvoir être jugée, leur aurait donné dans neuf cas des résultats encourageants.

Entre ces deux groupes d'hypothèses pathogéniques, hypothèse sympathique pure d’un côté, théorie ovarienne pure de l’autre, où se trouve la vérité?

Là, comme ailleurs, elle est d'importance, car de l’origine des lésions dépendent l'indication opératoire et le résultat thérapeutique.

La sympathectomie pure de l'hypogastrique n’amènera certainement aucun résultat si la cause des douleurs siège au niveau de l’ovaire. |

Inversement, si les lésions siègent au niveau des diverses branches du plexus hypogastrique, l’énervation de l'ovaire, ou même l’ovariotomie, n empêchera pas la persistance des troubles douloureux. Cette question ne pourra être tranchée que plus tard, au fur et à mesure de La publication d'observations de l’une ou de l’autre intervention. Nous nous réservons, d’ailleurs, d'y revenir plus tard au chapitre des indications et des résultats.

Enfin, peut-être que la vérité se trouve dans une solution intermédiaire qui nous semble s’harmoniser assez bien avec les divisions cliniques que nous avons établies au début de notre travail et qui admet les deux théories contradictoires.

La théorie sympathique pure pourrait s'appliquer aux malades du groupe I : troubles sensitifs et fonctionnels sans substratum anatomique. Peut-être est-ce là le eas le plus rare.

Par contre, semble-t-il, il faut reconnaître une double cause aux troubles présentés par les malades des groupes IT et IT : une cause sympathique. et une cause organique vraie, plus importante, dont le rôle s'explique par

La fréquence des petites lésions ovariennes constatées;

Les bons résultats des opérations associées.