TECHNIQUE

Voies D'ACCÈS. — Certains auteurs (Cotte) préconisent l’incision de Pfannenstiel. Certes au point de vue esthétique chez les femmes jeunes, elle peut être parfois indiquée, mais en général nous préférons l’incision médiane sous-ombilhicale qui a toujours été pratiquée dans nos observations, et ce pour plusieurs raisOns

1° La difficulté d’hémostase des plans superficiels, et 2° le manque de jour : cette objection a moins d'importance que dans les cas où il faut pratiquer une intervention pour lésions adhérentes ou volumineuses, mais avec le Pfannenstiel l’on est gêné pour faire une exploration attentive de tout le petit bassin et surtout, même en position déclive, pour remonter assez haut pour découvrir et dénuder le trone de l’hypogastrique.

Deuxième temps : Après ouverture, la malade en position déelive, les anses intestinales réclinées en haut, le temps principal est l'exploration attentive des organes du petit bassin. L'utérus sera le plus souvent un peu gros, basculé en arrière, mais toujours facilement réductible. Beaucoup plus importante sera l’exploration des annexes : c'est l’état des ovaires et des trompes qui doit décider de l'intervention à pratiquer.

Troisième temps : La sympathectomie décidée, la recherche de l’hypogastrique sera le plus souvent assez facile, surtout chez les femmes maigres. On incise le péritoine postérieur à 1 ou 2 centimètres du détroit supérieur, cette incision étant d’ailleurs plus facile à gauche qu’à droite, où le colon ascendant vient souvent obstruer le champ opératoire. Le feuillet

= Me | interne du péritoine est récliné en dedans, amenant avec lui l’uretère accolé à sa face postérieure. L'accès sur l'artère est parfois gêné par la présence de la veine iliaque interne volumineuse, et qui recouvre en partie l'artère.

Une fois l'artère découverte, on saisit à la pince mousse la paroi adventice de l'artère. C’est là le temps le plus délicat de l'intervention. Cette paroi, extrêmement mince, se déchire facilement sous la pince et ne vient guère que par lambeaux, La dénudation ne peut guère se faire qu'avec la pince mousse et la longue sonde cannelée, l'emploi de ciseaux à cette profondeur étant dangereux. Elle porte sur une étendue variable d'environ 2 centimètres. Relativement aisée à la partie antérieure, elle devient beaucoup plus difficile à la partie postérieure. En effet, dans plusieurs observations, cette dénudation s’est accompagnée d’une légère hémorragie provenant de minuscules branches collatérales, déchirées par la traction sur le vaisseau et la manœuvre de la sonde cannelée, qui sont très difficiles à lier. Dans un cas, cette hémorragie a été suffisante pour, vue la difficulté à placer des ligatures, nous obliger à nous arrêter et nous contenter ainsi d'une opération incomplète. Cotte, de Lyon, pour remédier à cette difficulté, préconise la manœuvre suivante : Après avoir pratiqué la dénudation sur la face antérieure, il isole l'artère sous les côtés et glisse sous elle une compresse que l’on tire. Cette traction douce amène une rotation du vaisseau sur lui-même qui rend superficielle et antérieure cette face postérieure. Nous n'avons jamais pratiqué cette manœuvre.

“Dans une autre de nos interventions, il a été nécessaire de pratiquer la ligature bilatérale de l’hypogastrique, pour un cas où l’hémostase de la face postérieure de l’hypogastrique était impossible. Les suites opératoires immédiates et tardives ont été parfaites. C’est là le seul incident opératoire que nous ayons eu à noter dans nos observations.

La sympathectomie pratiquée, on constate sur le vaisseau des phénomènes analogues à ceux qui avaient attiré l'attention de Leriche en 1916 : l’artère se contracte immédiatement,

diminuant de volume parfois de moitié. Nous n’avons pu constater les modifications thermiques signalées dans les SyMmpathectomies pratiquées sur les membres. Après hémostase, quelques points de catgut séparés ou en surjet ferment le péritoine. La fermeture se fait en trois plans, sans drainage. | Dans nos neuf cas, les suites opératoires, au point de vue vital, ont toujours été parfaites. S

OBSER V ATIONS

OBSERVATION Î (Résumée).

Due à l’obligeance de M. le professeur Guxor. L... (Jeanne), épouse C..., 37 ans, cultivatrice, Bazas.

Entre à l'hôpital pour douleurs abdominales empêchant tout travail et augmentant au moment des règles.

Antécédents héréditaires. — Parents morts, pas d’hérédité. Antécédents personnels. — Rien dans l’enfance, réglée à 13 ans,

mariée à 23. Trois grossesses normales, accouchements normaux, le dernier remontant à un an.

La maladie remonte à deux ans : quelques pertes, quelques douleurs, augmentées lors du dernier accouchement. Accouchement normal, règles normales. Leucorrhée abondante, Soignée par injectiéns sans résultat.

Examen. — Palper abdominal négatif.

Toucher combiné : col normal comme siège et comme consistance, un peu béant.

Culs-de-sac libres.

Corps un peu gros, mou, déplacé à droite, mobilisable.

Excellent état général.

. Opération le 18 juillet 1924. — Gros utérus ptosé; annexes saines. A droite, sympathectomie, dissection et isolement sur 2 centimètres. - L'hémostase de la paroi postérieure étant impossible, on est obligé de faire la ligature de l'artère. Fermeture en bourse du péritoine. - A gauche, recouverte par la veine, qui est très volumineuse; isolelement et épluchage sur 2 centimètres. Les mêmes difficultés se reproduisant, ligature de l'artère. Fermeture sans drainage.

Guérison per primam. |

UE Pro

Revue deux mois après. Grosse amélioration.

Revue le 7 juin 1926. Mauvais résultat éloigné : douleurs persistantes. La malade ne peut faire plus d’un kilomètre sans souffrir; règles toujours douloureuses; douleurs à la miction; l'examen phy

sique montre des signes de métrite du col.

OBsERVATION II.

Service de M. le professeur CHAVANNAZ.

CH 28 ans;

Entre à l'Hôpital Saint-André, service du professeur Chavannaz, le 28 janvier 1926, pour douleurs abdominales siégeant surtout à droite.

Antécédents héréditaires. — Père mort au front en 1916. Mère bien portante, opérée d’appendicite; métrite post abortum.

Antécédents personnels. — Maladie de l'enfance. Rougeole bénigne à l’âge de 6 ans. Pas d’affection pulmonaire. Pas d'autre passé pathologique. |

Réglée à 12 ans. Aménorrhée pendant trois mois, puis règles nor- . males. Règles régulières, abondantes (huit jours), avec caillots, douloureuses au début.

Mariée à 18 ans. Mari bien portant. Deux grossesses, pas de fausses couches.

Première grossesse à l’âge de 18 ans. Fille bien portante, âgée de 5 ans actuellement. Accouchement normal sans déchirure. Levée au bout de trois jours. Suites de couches normales.

Deuxième grossesse à l’âge de 20 ahs : garçon bien portant, âgé de 3 ans. Accouchement normal. oi au bout de douze jours. Suites de couches normales. Allaitement au sein des deux enfants. .. Depuis le dernier accouchement, douleurs sous formes de coliques utérines; douleurs dans les reins et le bas-ventre, surtout à droite, sans irradiation; maximum au moment des règles; règles non modi- .fiées, non douloureuses, régulières.

Ces douleurs continues, chroniques, persistantes, n’ont jamais été assez vives pour arrêter la malade. Pas de grandes crises doulou-

reuses, ni vomissements, ni nausées, En même temps, pertes blanches abondantes, suriout après les règles. Pas de métrorragies, sauf en mars-avril 1925, où la malade perd perdant tout le mois un peu de sang rosé. Pas d’autres troubles. Bon état général persistant. Appétit conservé. Pas de troubles urinaires. Constipation chronique.

La malade est de plus en plus gènée pour faire son travail des champs, Dans les efforts, le port d’objets lourds, elle éprouve une « sensation de quelque chose qui Lui tombe dans le ventre ».

En juin 1925, amélioration par le port d’une ceinture. Peu après, reprise des douleurs, non calmées par le repos et les injections. Envoyée pour avis à M. le professeur Chavannaz.

Entre dans le service le 28 janvier 1926. Bon état général. Rien aux divers appareils.

Appareil génital : Dernières règles normales (quatre jours), le 30 janvier.

Ventre un peu flasque; léger prolapsus; cystocèle et rectocèle; col abaissé.

… Utérus un peu gros, rétrofléchi, difficilement réductible : réduction douloureuse,

Ovaire droit un peu gros et douloureux; ovaire gauche normal. Léger point appendiculaire.

Ântervention le 3 février 1926 sous anesthésie générale à l'éther (Prof. Chavannaz). — L'’utérus, gros, est basculé en arrière en rétroflexion dans le Douglas, qui est très profond. Annexe gauche normale. Annexe droite un peu congestionnée, ainsi que l’appendice.

Intervention conservatrice complexe : Oosalpingectomie droite.

Raccourcissement des ligaments ronds (Baldy-Dartigues).

Sympathectomie iliaque gauche rendue difficile par la profondeur du bassin. Ligature d’une petite branche collatérale. Sympathectomie complète sur toute la circonférence artérielle.

Suites opératoires normales, Métrorragie peu abondante pendant deux jours après l'opération, Pas de rétention d'urine.

Etat actuel (mai 1926). — La malade n’a pu être revue, mais nous transerivons ici sa réponse à notre lettre : « Je ne souffre plus du

tout. J'ai repris mes travaux dans les champs, tout en craignant beaucoup la fatigue. J'ai toujours beaucoup de pertes blanches, mais plus de douleurs. »