INDICATIONS

Des distinctions cliniques que nous avons établies daus le premier chapitre de notre travail et d’après la critique des résultats obtenus, essayons de distinguer les modalités et les indications du traitement opératoire.

Quelles sont d’abord les contre-indications ?

1° Absolues : Nous croyons qu'il n’en existe pas. Il s’agit le plus souvent de malades en bonne santé apparente, sans tare organique. L'état d’affaiblissement, d’asthénie physique et morale de ces malades n’est jamais tel qu'elles ne puissent supporter pareille intervention. De même, l’anesthésie générale à l’éther où au chloroforme, selon les préférences de chacun, est la seule anesthésie à pratiquer.

2° Relatives : La question est plus délicate. Le mode d’action de la sympathectomie est encore insuffisamment élucidé. I nous semble que la sympathectomie pure et simple présente des contre-indications relatives dues :

À la position sociale de la malade; Au groupe clinique dans lequel rentre cette dernière; Aux lésions rencontrées à l'intervention.

D'après la position sociale de la malade. — I est évident que chez une femme de la canipagne qui a besoin de travailler, de se livrer à deS travaux pénibles, qui n’a guère le temps de s'occuper de ses misères quotidiennes, la sympathectomie pure isolée ne devra être faite qu'à bon escient, après un examen particulièrement attentif des organes pelviens. Pour éviter une pération grave ou trop mutilante, il

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ne faut pas tomber dans l'excès contraire, et faire une opération insuffisante qui laissera la malade diminuée et toujours souffrante.

Cette question mise à part, voyons d’après les autres indications relatives

a) Quand faut-il faire la sympathectomie seule ?

b) Quand faut-il faire la sympathectomie associée à des interventions complémentaires ?

c) Quelles interventions complémentaires pouvons-nous pratiquer ?

À. — QuanD FAUT-IL FAIRE LA SYMPATHECTOMIE SEULE ?

La sympathectomié seule sera indiquée

4° D’après les antécédents et l’histoire de la maladie; 2° D’après l'examen de la cavité abdominale.

D'après les antécédents : C'est-à-dire quand la malade aura présenté ces troubles douloureux d’une façon très précoce, dès le début de sa vie génitale; quand l’examen montrera des modifications structurales : col atrophié, col en museau de tapir; quand enfin il n’y aura dans son histoire aucun antécédent de grossesse qui, amenant parfois un état latent (d’infection, pourrait modifier complètement l’étiologie possible de ces accidents. |

D'après l'examen de la cavité abdominale : C’est là le temps capital de l'intervention. Dès l’époque où l’on pratiquait des opérations radicales : hystérectomies, oosalpingectomies, on a été frappé de l'intégrité apparente des organes pelviens en discordance marquée avec l’intensité des signes fonctionnels, et l’on s’est attaché à déceler la moindre’ lésion organique apparente, susceptible de devénir l'épine irritative cause des douleurs. C’est pourquoi l’on devra pratiquer un examen approfondi et particulièrement minutieux. Le résultat de cet examen“guidera le chirurgien pour savoir s’il doit ou non pratiquer une intervention complémentaire.

B. — Quanp FAUT-IL FAIRE LA SYMPATHECTOMIE ASSOCIÉE A DES INTERVENTIONS COMPLÉMENTAIRES

Cette décision sera basée :

1° Sur l’état de l'utérus : L’utérus basculé en arrière, cas le plus fréquent, indiquera une intervention associée : raccourcissement des ligaments ronds par le procédé de Baldy, ou hystéropexie. Nous prélérons le Baldy qui donne de bons résultats éloignés, assure une bonne suspension utérine, et surtout laisse l'utérus libre, ne risquant pas de faire courir à la malade des risques de dystocie au cas d’une grossesse future possible.

2° Sur l’état de l’appendice : Nous avons vu, dans un chapitre précédent, l’explication donnée par Masson des signes douloureux de l’appendicite dans l’appendicite chronique. Très souvent ces malades accusent un point douloureux appendiculaire : chez elles, la coexistence à l'examen des points ovariens et appendiculaires est fréquente : nous savons, au point de vue clinique, la fréquence des associations douloureuses appendiculo-annexielles. Pourquoi à ces rapports anatomiques ne s’ajouterait-il pas des anastomoses sympathiques, retentissant d’un organe sur l’autre, et indiquant l’appendicectomie ? Certains chirurgiens, parisiens surtout, pratiquent systématiquement l’appendicectomie dans toute hystérectomie pour fibromes ou lésions annexielles. Ils déclarent n'avoir pas d’accidents dans des cas où l’appendicectomie paraît certes moins indiquée ou même plus dangereuse. Nous croyons donc que, dans les cas où la malade accuse un point douloureux appendiculaire, où l’appendice macroscopiquement sain, paraît un peu plus vascularisé, un peu plus long que d'habitude, on est autorisé à pratiquer l’appendicectomie. L'examen microscopique montre d’ailleurs souvent, dans ces cas, des lésions d’irritation chronique qui pourraient parfois justifier l’intervention isolée.

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3° Sur l'état des ovaires : C’est à que l’on doit pratiquer l'examen avec le plus de soin. Plus l’on intervient pour ces syndromes douloureux pelviens, plus les auteurs rapportent de cas où, à un examen attentif, on a trouvé au niveau des ovaires la lésion organique cause possible des troubles présentés, et plus la théorie de l’ovarite scléro-kystique, cause de ces douleurs, prend de l'importance. C’est ainsi qu’on trouvera un petit kyste minuscule siégeant au niveau du hile, une oblitération partielle de la trompe, un petit kyste du pavillon de la trompe : toutes lésions qui, peut-être, ne paraissent anodines que parce que nous les connaissons mal. Enfin, il faut se rappeler (Forgue et Massabuau) que, dans la maladie kystique des ovaires, il existe des kystes microscopiques inctus dans le parenchyme.